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GIHTAD (2020) 13:Suppl. 1
Articolo originale

Getting Higher Value Healthcare – ValueCare

“HIGH VALUE DIABETES CARE”

LA GESTIONE DEL DIABETE SECONDO L’APPROCCIO DELLA VALUE BASED HEALTH CARE: POLITICHE SANITARIE, GOVERNANCE DELLE RISORSE E GESTIONE DEI PAZIENTI

Andrea Silenzi1, Emanuela M. Frisicale2, Pasquale Cacciatore2, Carlo Favaretti1

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1 Centro di Ricerca e Studi sulla Leadership in Medicina, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

2 Istituto di Sanità Pubblica – Sezione di Igiene, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Corresponding author:

Andrea Silenzi, MD, MPH, PhD

Centro di Ricerca e Studi sulla Leadership in Medicina, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

e-mail: andrea.silenzi@unicatt.it

Note degli autori e ringraziamenti

Il progetto “High Value Diabetes Care (HVDC) è stato promosso da Astrazeneca.

Gli autori ringraziano la guida e il contributo dei professionisti che hanno fatto parte del Tavolo di Esperti “HVDC” avendo beneficiato delle loro conoscenze e competenze in tutti i momenti di condivisione previsti dalle fasi progettuali.

Il Tavolo di Esperti “High Value Diabetes Care” è stato composto da:

  • Prof.ssa Raffaella Buzzetti, Professore Ordinario di Endocrinologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Responsabile Unita Operativa Dipartimentale di Diabetologia, Policlinico Umberto I – Referente Società Italiana di Endocrinologia (AIE)
  • Dott. Fiorenzo Corti, Vicesegretario Nazionale Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG)
  • Dott. Claudio Cricelli, Presidente Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie
  • Prof. Andrea Giaccari, Direttore del Centro per le malattie endocrine e metaboliche della Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” – IRCCS – Referente Società Italiana Diabete (SID)
  • Dott. Giovanni Gorgoni, Direttore Generale dell’AReS Puglia
  • Prof. Francesco Saverio Mennini, Direttore Area Economic Evaluation & HTA, CEIS, Facoltà di Economia, Università degli studi di Roma “Tor Vergata”
  • Prof. Giovanni Sartore, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova – Referente Associazione Medici Diabetologi (AMD)
  • Dott.ssa Rita Lidia Stara, Vicepresidente di Diabete Forum e Vicepresidente di Diabete Italia

Un particolare ringraziamento va agli esperti che hanno partecipato all’High Level Health Policy Workshop (Roma, Montecitorio Meeting Centre 19 luglio 2018) fornendo elementi preziosi per il completamento del presente rapporto.


Indice

1. Inquadramento della patologia e modelli di trattamento del diabete in Italia

2. Value Agenda e prospettive di trasformazione per il SSN italiano

2.1 Definizione e contenuti

2.2 Primary health care e gestione delle cronicità secondo i dettami della value based
healthcare

2.3 Valore e diabete

3. Comparazione internazionale delle buone pratiche relative al diabete

3.1 Definizione di integrated care e modelli applicativi sul diabete

3.2 Iniziative value-based per la gestione della malattia diabetica applicate a livello
nazionale ed internazionale

4. La gestione del diabete oggi con prospettiva di domani: analisi di scenario e prospettiva
del Servizio Sanitario Regionale della Puglia 

4.1Gestione attuale delle patologie croniche in Puglia con particolare focus sul diabete

4.2 Relazione tra il piano Puglia Care 3.0 e i modelli value-based: quale impatto nella gestione
del diabete? 

4.3 Risultati di un’intervista telefonica ai decisori regionali del SSR della Puglia 

4.3.1Materiali e metodi

4.3.2Risultati

4.4Analisi SWOT

5. Risultati

6. Raccomandazioni a decisori, professionisti e cittadini

7. Bibliografia di riferimento


1. Inquadramento della patologia e modelli di trattamento del diabete in italia

Al pari della maggior parte dei Paesi sviluppati, in Italia le malattie metaboliche sono tra le principali cause di mortalità, con un impatto assolutamente rilevante sul sistema sanitario e sulla comunità. In particolare, tra le malattie cronico-metaboliche, il diabete è causa di 73 decessi al giorno in Italia, quasi 750 in Europa (International Diabetes Federation – IDF, 2017). Un ulteriore dato allarmante è rappresentato da una prevalenza di diabete pari all’8% della popolazione adulta in Unione Europea (32 milioni), con un trend costantemente crescente nei prossimi decenni anche a causa dell’invecchiamento della popolazione. Difatti, si stima che nel 2035 la popolazione affetta da diabete raggiungerà i 38 milioni in Europa e i 592 milioni nel mondo, di cui più della metà sarà affetto da diabete mellito di tipo 2. Pertanto, l’elevata prevalenza delle malattie cronico metaboliche e nella fattispecie, del diabete, rappresenta un problema assistenziale di particolare rilevanza che non può essere ignorato.

Anche in Italia i dati appaiono allarmanti. Si stima, infatti, che il 5,4% della popolazione sia affetto da diabete (3,6 milioni di soggetti) e che tale percentuale raddoppierà nel 2050 (Italian Barometer Diabetes Observatory – IBDO, 2018). Inoltre, in Italia si stima siano presenti più di 2,5 milioni di diabetici all’interno della popolazione ultrasessantacinquenne. Tale dato permette di collocare l’Italia tra i primi 10 Paesi al mondo con il carico di malattia diabetica elevato tra gli ultrasessantacinquenni (IDF, 2017). Allo stesso tempo, la prevalenza della malattia non è uniforme sull’intero territorio italiano. Esiste un gradiente Nord-Sud con le Regioni del Sud (Calabria, Basilicata, Lazio, Sicilia, Campania e Puglia) che presentano una più elevata prevalenza rispetto a quelle del Nord (IBDO, 2018).

Tali dati sono corroborati anche da quelli derivanti dal database Health Search, creato ed utilizzato dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) per raccogliere dati provenienti dai medici di medicina generale aderenti all’iniziativa. Precisamente, nel 2016 i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 in cura presso gli 800 medici di medicina generale, attivi e censiti nel network Health Search, sono stati 83.238 con una prevalenza pari all’8%. Quello che si è osservato con l’analisi di questi dati è che esiste un trend in aumento correlato al crescere dell’età e un gradiente Nord-Sud già evidenziato dalla rielaborazione da parte di Osservasalute dei dati ministeriali (Osservasalute, 2017).

L’analisi di tali dati provenienti dal network Health Search ha messo alla luce come i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 hanno pesato per il 24,7% delle prescrizioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), per il 18,5% delle richieste per visite specialistiche, per il 18,2% degli accertamenti e per il 20,4% dei contatti con il medico di medicina generale, evidenziando come questi assorbimenti siano maggiori nelle Regioni del Sud Italia quali Campania, Puglia, Calabria e Sicilia (Osservasalute, 2017).

Le Regioni del Sud, allo stesso tempo, presentano valori più alti rispetto a quelle del Nord per quanto riguarda i tassi di ospedalizzazione, che comunque sono diminuiti di quasi due terzi (passando da circa 150 mila a meno di 50 mila) negli ultimi 15 anni. C’è però da notare un particolare: Regioni con i valori più alti, come Molise e Puglia, hanno fatto registrare la diminuzione più forte (IBDO, 2018).

Anche dal punto di vista economico, l’impatto della patologia diabetica è rilevante. I costi attribuibili al SSN e alla società si attestano intorno ai 20 miliardi di euro all’anno, di cui più del 50% sono rappresentati da costi indiretti legati alla perdita di produttività dei soggetti affetti da diabete. Si stima infatti che in Italia i costi per assenteismo, pensionamento anticipato e spesa per prestazioni sociali raggiungano i 12,6 miliardi euro l’anno (Marcellusi et al, 2016). Dei costi diretti più della metà sono imputabili alle ospedalizzazioni necessarie a trattare le complicanze che la patologia diabetica comporta. Difatti, in Italia si registrano più di 70.000 ricoveri per il trattamento del diabete e/o delle sue complicanze come ipoglicemie severe, eventi cardiovascolari, fratture, complicanze derivanti dall’insufficienza renale, etc, amputazioni agli arti inferiori, etc.. Per un maggior approfondimento sui costi del diabete in Italia si rimanda al box 1.

Box 1 – I costi del diabete in Italia
Nel 2016 è stata pubblicata la prima analisi dei costi del diabete in Italia che ha considerato dati real world per poter stimare il burden economico del diabete mellito e delle sue comorbosità all’interno del SSN italiano (1). Si è partiti da dati della Regione Marche relativamente alla farmaceutica, ai ricoveri ospedalieri e alla specialistica ambulatoriale, per poter stimare il dato nazionale. Per quanto riguarda i dati della farmaceutica, sono stati reperiti sia dati di costo specifici per farmaci contro il diabete che per farmaci somministrati per patologie concomitanti. Relativamente ai ricoveri ospedalieri sono stati considerati: 1) ricoveri per diabete; 2) ricoveri per diabete o comorbosità; 3) il totale dei ricoveri. Lo studio ha calcolato il peso economico delle comorbosità dimostrando come i pazienti con comorbosità costano molto di più rispetto a quelli affetti da solo diabete. I costi (in termini di farmaci, ospedalizzazione e assistenza specialistica) variano da 341 euro a paziente in un anno – per pazienti affetti da solo diabete – a 7085 euro a paziente in un anno- per pazienti affetti da diabete e 4 patologie concomitanti. La crescita esponenziale dei costi osservata è stata dovuta all’aumento dell’utilizzo di farmaci specifici per le comorbilità (in quanto l’utilizzo di farmaci contro il diabete è rimasto costante), e soprattutto all’aumento delle ospedalizzazioni per comorbilità e conseguentemente all’aumento delle ospedalizzazioni per diabete. Infatti, se per un paziente con solo diabete la spesa farmaceutica rappresenta il 32% della spesa totale e quella per ospedalizzazione il 59% (la spesa per l’assistenza specialistica si attesta intorno al 9%), per un paziente con una o più patologie concomitanti (fino a 4) la spesa per i farmaci diminuisce (16% di quella totale) e quella per le ospedalizzazioni aumenta fino all’80% (mentre la spesa per l’assistenza specialistica diminuisce fino al 2% della spesa totale). Stimando che in Italia i pazienti con diabete o con diabete e 1 o + comorbilità siano 3.484.860 (IC 95% 2.962.053 – 4.032.448) e assumendo a livello nazionale i costi identificati per paziente nelle Marche, si è stimato che in Italia la spesa totale per il trattamento della patologia diabetica sia di 8.1 miliardi di euro (IC 95% 6,91 miliardi di euro – 9,36 miliardi di euro). Di questi costi, circa 3,7 miliardi di euro (IC 95% 3,15 – 4,27 miliardi) sono strettamente associati al trattamento del diabete, mentre quasi 7 miliardi sono associati al trattamento del diabete e delle sue comorbosità. Gli stessi ricercatori hanno riportato nello stesso studio i risultati di un’analisi di scenario in cui veniva simulato l’impatto in termini di riduzione di costi, qualora venisse migliorato il management del diabete, tale da garantire un miglioramento della gestione terapeutica o della diagnosi precoce, della terapia medica e dell’assistenza e, quindi, dell’efficacia in termini di riduzione di comorbosità e ospedalizzazioni. Sono stati ipotizzati, sulla base dell’esperienza reale, quattro scenari, in cui specificatamente si monitorasse (1) l’emoglobina glicata, (2) l’emoglobina glicata e la microalbuminuria, (3) l’emoglobina glicata, la microalbuminuria e il colesterolo, (4) l’emoglobina glicata, la microalbuminuria, il colesterolo e la pressione arteriosa. Si è osservato che la riduzione di costo, qualora si implementasse uno dei quattro scenari sopra descritti, varierebbe dai 340 milioni di euro circa ai 980 milioni di euro. Lo studio, oltre ad effettuare, per la prima volta, una analisi del burden del diabete con dati real world, evidenzia come un miglior monitoraggio dei pazienti con diabete, ovvero un’assistenza migliore al paziente, caratterizzata da stratificazione del livello di rischio, diagnosi tempestiva, prevenzione delle complicanze e delle comorbilità, nonché integrazione tra sistema di assistenza primaria e assistenza specialistica, porterebbe ad un risparmio di costi notevole per il SSN e gioverebbe alla sua sostenibilità, migliorando la qualità di vita dei pazienti. L’impatto positivo di una simile strategia avrebbe effetti positivi anche sui costi sociali e previdenziali. Una recente analisi, condotta dal EEHTA del CEIS, ha calcolato una spesa per il diabete pari a 900 milioni di euro (nel periodo 2009-2015; ca.130 milioni di euro ogni anno) per Assegni Ordinari di Invalidità e Pensioni di Inabilità da parte dell’INPS (il 90% è per AOI).Una gestione del paziente diabetico più efficiente comporterebbe, quindi, una riduzione delle comorbosità, un miglioramento della qualità della vita accompagnate da una riduzione importante e conseguente anche delle prestazioni previdenziali.Il valore, infatti, di una diagnosi precoce risiede nella maggiore probabilità di prevenire o ritardare, con una terapia farmacologica instaurata tempestivamente, l’insorgenza delle complicanze cardiovascolari, oculari, renali e neurologiche che rendono temibile la malattia.

(1) Marcellusi A, Viti R, Sciattella P, Aimaretti G, De Cosmo S, Provenzano V, Tonolo G, Mennini FS Economic aspects in the managemnent of diabetes in Italy. BMJ Open Diabetes Research and Care 2016;4e000197.

Alla luce di questi dati appare evidente, pertanto, come il diabete rappresenti un problema di sanità pubblica rilevante e una minaccia alla sostenibilità dei sistemi sanitari se non lo si riuscirà a gestire in maniera adeguata e secondo un approccio olistico, multidisciplinare ed integrato.

A tal proposito, il Piano Nazionale della Malattia Diabete (Ministero della Salute, 2013) evidenzia la necessità di sviluppare all’interno della diabetologia nuove competenze per rispondere efficacemente ai bisogni di salute noti o emergenti, legati alla malattia diabetica, superando la burocrazia e la “atomizzazione” delle professionalità specialistiche che non hanno permesso sinora di ottenere una visione univoca nella governance di tale patologia da parte della comunità scientifica e dei decisori politici, sia in termini di allocazione delle risorse che nell’affermazione di percorsi di cura integrati, riproducibili e patient-centered. Difatti, il Piano Nazionale della Malattia Diabetica, nato con lo scopo di omogeneizzare e migliorare la qualità assistenziale nelle le diverse realtà locali, definisce una strategia nazionale che tratta delle problematiche relative alla malattia che vanno dalla prevenzione, alla diagnosi precoce, alla gestione della malattia e delle sue complicanze nonché al miglioramento degli esiti di salute. Tale piano, pertanto, presuppone che l’approccio ai soggetti con diabete sia multi-professionale e multidisciplinare, favorisca la proattività dei pazienti stessi e valorizzi il ruolo del medico di medicina generale come gatekeeper del sistema di assistenza primaria, promuova l’integrazione ospedale-territorio, responsabilizzi e formi in maniera continua i diversi professionisti coinvolti nel trattamento della patologia diabetica.

Si evince come tale approccio sia centrato sul paziente, sui suoi bisogni complessi, e teso a ridurre e prevenire le complicanze nonché la variabilità clinica, grazie all’applicazione della medicina basata sulle evidenze, e quindi in grado di promuovere un uso congruo delle risorse e di garantire servizi più efficaci ed efficienti. Oltre a fornire una strategia univoca per l’intero territorio italiano, il Piano Nazionale Diabete definisce le caratteristiche che i modelli assistenziali destinati a pazienti diabetici devono presentare:

  • Sinergia tra i professionisti formati;
  • Assistenza coordinata;
  • Utilizzo di sistemi informativi;
  • Realizzazione di PDTA personalizzati e specifici per il grado evolutivo della patologia;
  • Valutazione degli esiti clinici ed organizzativi;
  • Miglioramento della compliance del paziente e del rapporto operatore-paziente.

Allo stesso tempo, però, il Piano indica le aree in cui è necessario migliorare e potenziare l’assistenza diabetologica in Italia. Tra queste ricordiamo la prevenzione e la gestione delle complicanze, l’uso appropriato delle tecnologie sia come supporto ai pazienti che utili nella registrazione dei dati nonché l’empowerment e un coinvolgimento maggiore nel trattamento della persona affetta da diabete, della sua famiglia e della comunità in cui esso vive (ad esempio coinvolgimento maggiore delle associazioni di persone con diabete).

Nonostante la modalità organizzativa italiana, fondata sui centri diabetologici, distribuiti capillarmente in tutta Italia, sembri dare alcuni risultati incoraggianti in termini di efficacia (riduzione della mortalità e dei livelli di emoglobina glicata, nonché delle ospedalizzazioni) (Bonora et al, 2017; IBDO, 2018; Lipska et al, 2017), essa manca a tutt’oggi di alcune delle caratteristiche fondanti di un sistema di approccio integrato quali l’impiego di linee guida aggiornate e ampiamente utilizzate da tutti gli operatori; l’integrazione tra i diversi professionisti, la formazione continua degli stessi; il supporto formativo per l’empowerment del paziente; l’utilizzo di sistemi informativi, utili da un lato ad identificare e stratificare la popolazione target e dall’altro necessari alla valutazione di processo, alla condivisione delle informazioni tra i vari professionisti, e al richiamo dei pazienti per una maggior aderenza al trattamento (Progetto I.G.E.A, 2012).

Tale modello patient-centered e orientato al risultato (in termini di prevenzione, diagnosi precoce, trattamento patologie e relative complicanze, miglioramento degli outcome di salute, ma anche della qualità dell’assistenza) applicabile anche ad altre patologie croniche, è stato infatti descritto e proposto anche nel Piano Nazionale delle Cronicità (PNC) del 2016. Infatti, per trattare al meglio la patologia cronica andrebbe stratificata la popolazione sulla base del rischio, andrebbero previste attività di promozione della salute e pianificati interventi di prevenzione e diagnosi precoce, andrebbe effettuata la presa in carico del paziente nonché la sua gestione attraverso il piano assistenziale integrato, ovvero prevedendo interventi personalizzati, e alla fine andrebbe valutata la qualità dell’assistenza erogata. Appare evidente che il medico garante della presa in carico debba formarsi anche in termini di medicina di popolazione, sviluppando delle skill utili ad operare in un sistema complesso e multi-professionale come il sistema sanitario (Gray, 2013).

Inoltre, il PNC delinea specificatamente il ruolo cardine dell’assistenza primaria e, specificatamente, dei medici di medicina generale quali attori di primo contatto e parte di una regia operativa di un percorso socio-assistenziale che, naturalmente, si snoda dal territorio verso l’Ospedale, concepito come nodo ad alta specializzazione interagente con la specialistica ambulatoriale e l’assistenza primaria. Il PNC, inoltre, sottolinea la necessità di i) far evolvere la formazione continua, erogandola in forma attiva e partecipata da parte di tutti i professionisti coinvolti nel percorso assistenziale, ii) di instaurare diversi livelli di networking (digitale, informatico, organizzativo, etc.), iii) di valutare ed implementare nuove modalità di pagamento delle prestazioni, iv) di migliorare la raccolta dati e il coinvolgimento del paziente (empowerment) (Ministero della Salute, 2016).

Il PNC propone come modello di riferimento, integrato e che prevede un continuum delle cure, il Chronic Care Model (CCM), proposto nel 1997 da Wagner e colleghi per la gestione delle patologie croniche all’interno di un sistema di assistenza primaria e caratterizzato da sei componenti, ovvero:

  1. riprogettazione del sistema di offerta dei servizi;
  2. supporto all’autogestione delle patologie da parte del paziente;
  3. sistemi informatici per la gestione dei dati clinici;
  4. supporto alle decisioni;
  5. partnership con la comunità e utilizzo delle sue risorse;
  6. riorganizzazione del sistema sanitario.

Come si riscontra in letteratura, tale modello è stato implementato in maniera completa o parziale nel corso degli anni e sono stati riportate evidenze di impatto sia in termini di esiti di salute che di miglioramento dell’appropriatezza (sia per quanto riguarda l’effettuazione di esami di laboratorio che per la prescrizione di farmaci) (Bodenheimer et al, 2002).

Tali risultati sono corroborati anche da una recente meta-analisi che afferma come un modello assistenziale per i pazienti cronici si presenti come una soluzione efficace per il trattamento dei pazienti diabetici (Baptista et al, 2016). Un’ulteriore versione del CCM è rappresentata dall’Expanded Chronic Care Model (ECCM), approccio che tiene conto anche dei determinanti socioeconomici nella strutturazione di strategie di prevenzione primaria e di promozione della salute. Ciò che viene potenziato in questa versione di modello di trattamento del paziente cronico è la partnership con la comunità e, quindi, la formulazione di politiche sanitarie nonché la costruzione di reti tra i vari stakeholder per poter gestire al meglio i pazienti diabetici.

In aggiunta al CCM, il PNC, promuove un’ulteriore versione di strategia di governance proattiva e continuativa della patologia cronica: l’Innovative Care and Chronic Conditions (ICCC). Tale approccio prevede che in maniera intersettoriale si sviluppino politiche tese a rafforzare strutture e risorse di comunità (modifica degli ambienti di vita e lavoro, sviluppo di programmi preventivi integrati, etc.). Infatti, il Piano Nazionale delle Cronicità esplicita la necessità di riorganizzare l’assistenza sanitaria sulla base di un modello proattivo di gestione della patologia cronica che abbia come figura di coordinamento delle cure il medico di medicina generale – chiamato ad essere il leader del territorio -, che si estrinsechi attraverso diversi livelli di assistenza, che preveda una proattività degli specialisti e delle altre figure professionali operanti nei centri diabetologici (es. infermieri), diffusi in tutta Italia. Difatti, il Piano definisce l’intero processo assistenziale che dovrebbe portare ad un approccio integrato e personalizzato per il paziente cronico. Tale processo prevede 5 fasi che vanno dalla stratificazione della popolazione, alla promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce, alla presa in carico e alla definizione di un piano di cura che specifica gli interventi personalizzati da erogare, all’erogazione di questi ultimi sino alla valutazione delle cure ricevute dal paziente (Ministero della Salute, 2016).

Purtroppo, però, in Italia l’implementazione di un modello assistenziale omnicomprensivo e non frammentato, che preveda la figura del medico di medicina generale come gatekeeper, ed un’assistenza proattiva, basata sulla stratificazione del rischio e su diversi livelli di intensità assistenziale si sta realizzando solamente in questo ultimo periodo ed a macchia di leopardo.

Per tale motivo, appare necessario introdurre strategie value-based, atte a promuovere una gestione della patologia diabetica in maniera olistica ed integrata che miri e che mirino a garantire la sostenibilità del sistema.


 

2. Value Agenda e prospettive di trasformazione per il Servizio Sanitario Nazionale italiano

2.1 Definizione e contenuti

Una delle criticità comuni ai sistemi sanitari, senza distinzione di struttura e finanziamento, è legata alla persistenza delle variazioni ingiustificate, intese come la differenza negli esiti di salute per specifica condizione non dovute né alla gravità della malattia né alle preferenze del paziente. Le variazioni ingiustificate in sanità, tuttavia, non riguardano solo la gestione più o meno appropriata del carico di malattia, bensì anche le scelte di finanziamento dei vari servizi in quanto, analizzando gli esiti di salute con un approccio di popolazione, spesso si può dimostrare come questi possano non avere una diretta correlazione con il dato epidemiologico (Wennberg, 2014).

Nello scenario sopra descritto le Regioni, che esercitano l’onere indipendente della gestione e dell’organizzazione dei servizi sanitari, sono chiamate a garantire standard elevati e omogeneità di accesso e trattamento che, attraverso un approccio evolutivo del Servizio Sanitario Nazionale, nel­l’ottica della Value Based Healthcare, possono realizzarsi unicamente attraverso l’adozione di un quadro logico comune sul quale possano agire da garanti il Ministero e le agenzie nazionali.

Per affrontare tutte le sfide del nostro SSN, occorre riorganizzare il sistema tenendo in considerazione le esigenze di tutti gli stakeholder: dal cittadino al paziente, dal medico al direttore sanitario e generale, dal politico regionale a quello nazionale sino a considerare l’industria. Nonostante i punti di vista diversi, un unico aspetto accomuna le varie esigenze e va posto al centro. Tale aspetto è il valore, ed esso va conferito all’organizzazione del sistema sanitario che andrebbe pertanto considerata come una tecnologia da valutare. Il concetto di valore non deve riferirsi solo agli esiti di salute (outcome) relativi ai costi, così come definito dal Professor Michael Porter, ma deve tener conto di quanto bene le risorse sono distribuite a differenti gruppi di popolazione (valore allocativo), di quanto queste risorse sono appropriatamente usate per raggiungere risultati di salute, relativamente ad individui con specifici bisogni, presenti nella popolazione (valore tecnico), e di quanto questi risultati di salute siano allineati al sistema valoriale di ciascun individuo e alle sue preferenze (valore personale). Come si può notare le tre accezioni del valore rispecchiano le esigenze dei vari portatori di interesse riscontrati all’interno del Sistema Sanitario (Gray, 2016). Per aumentare il valore per popolazioni e individui, la strategia da adottare consiste nell’ottimizzare il valore allocativo, trasferendo risorse da budget dove vi è evidenza di servizi utilizzati in maniera eccessiva e di scarso valore a budget per popolazione in cui vi è evidenza di servizi sotto-utilizzati o non utilizzati ovvero di mancanza di equità nell’accesso o nell’utilizzo degli stessi. La metodologia per aumentare il valore per popolazioni e individui si basa sull’ottimizzazione del valore tecnico attraverso lo sviluppo di sistemi basati sulla popolazione che:

  • rispondano ai bisogni di tutti gli individui che li presentano, con i servizi specialistici rivolti a chi ne potrebbe beneficiare maggiormente;
  • implementino l’innovazione ad alto valore che si basa sulla riduzione della spesa o di interventi ad un più basso valore;
  • aumentino i tassi di interventi ad alto valore fondati sulla riduzione della spesa destinata ad interventi con valore più basso.

 

Figura 1 – Schematizzazione della “Value Agenda” per l’Italia Fonte: adattamento del modello di Porter ME a cura di Silenzi A. et al. (2018), Value Agenda for Italy.

Figura 1 – Schematizzazione della “Value Agenda” per l’Italia
Fonte: adattamento del modello di Porter ME a cura di Silenzi A. et al. (2018), Value Agenda for Italy.

 

L’ottimizzazione del valore personale dovrà invece basarsi sul fatto che ciascun individuo riceva informazioni esaustive sui rischi e i benefici dell’intervento a lui offerto. Ciò che pertanto occorre è riorganizzare i sistemi sanitari attorno ad un malattia/condizione per massimizzare il valore per quelle popolazioni e quegli individui a cui essi si rivolgono. Essi, infatti, saranno basati su popolazioni con bisogni comuni e non incentrati su istituzioni, specialità o tecnologie.

Una strategia di valore comporta lo smantellamento di unità operative basate sulla specializzazione a favore di modelli organizzativi centrati sullo specifico problema di salute dove la stessa remunerazione viene riconosciuta all’intero ciclo di assistenza, a fronte dell’analisi sistematica dei risultati, perseguendo l’espansione geografica delle buone pratiche ed altro ancora.

In questo senso, lavorare secondo l’approccio della Value Agenda è un’opportunità di trasformazione formidabile in quanto:

1. Gli esiti di salute per specifica condizione sono l’obiettivo reale dell’organizzazione e stabiliscono la direzione per la sua differenziazione/trasformazione/evoluzione.

Poche organizzazioni sanitarie hanno definito esplicitamente come proprio scopo quello di fornire esiti di salute eccellenti. Gli ospedali/aziende citano comunemente la qualità dell’assistenza, la ricerca o l’istruzione come obiettivi della propria mission, ma pochi misurano gli esiti di salute dei pazienti a seguito dei trattamenti o li rendono trasparenti e/o utilizzabili ai propri medici o al pubblico (es. public reporting in sanità).

Lavorare per aumentare il valore dell’assistenza erogata è possibile solo quando i provider allineano gli obiettivi e la strategia dei propri clinici al raggiungimento dei migliori esiti di salute, investendo risorse per misurarli sistematicamente e renderli comparabili.

2. Gli esiti di salute informano circa la composizione dei team multi-professionali di assistenza integrata.

La formazione medica è intrinsecamente orientata alla specializzazione di branca e, negli ultimi anni, all’iper-specializzazione. Tuttavia, l’assistenza sanitaria basata sul valore richiede l’integrazione attorno al paziente ed una prospettiva dinamica e multi-professionale. Questo cambio di paradigma non è facile né immediato per gli specialisti che non sono abituati a lavorare in collaborazione e coordinazione con i medici di medicina generale né, tantomeno, con infermieri e altri professionisti della salute. Tuttavia, proprio la definizione e la misurazione degli esiti di salute possono colmare il divario disciplinare in quanto i professionisti devono necessariamente collaborare per ottenere risultati migliori.

La pubblicazione e la comparazione dei dati spingono al miglioramento per via dello stimolo di emulazione comparativa e, in ottica di rete, sono un incentivo all’integrazione per raggiungere il miglioramento.

3. I risultati motivano i clinici a confrontare le loro prestazioni ed a imparare l’uno dall’altro.

Comparare gli esiti di salute significa, indirettamente, comparare le strategie ed i processi che hanno permesso di raggiungerli. Ciò è essenziale per diffondere le buone pratiche da un professionista all’altro, ovvero l’innovazione organizzativa da un’azienda sanitaria all’altra. Sfortunatamente, la maggior parte della misurazione della qualità si è concentrata in modo circoscritto e parziale sul rispetto dei processi evidence-based. Sebbene tale conformità sia fondamentale, l’aderenza all’EBM (evidence-based medicine) ed EBP (evidence-based practice) ha un impatto limitato sui risultati finali (si stima che meno di un quarto delle variazioni degli esiti dipenda dall’aderenza all’EBM) (Nuti, 2014). Un’attenzione più completa ai processi, che sottendono il raggiungimento di determinati esiti di salute e alla loro interazione, mostra sempre opportunità di miglioramento (es. riduzione dei tassi di mortalità, aumento dei tassi di sopravvivenza libera da malattia, riduzione delle complicanze, velocità di recupero, etc.).

Il confronto sistematico di questi tipi di risultati in modo trasparente e collaborativo può essere un potente volano per il miglioramento, in particolar modo se realizzato all’interno di sistemi socio-assistenziali per specifica patologia basati sulla popolazione.

4. L’analisi degli esiti di salute accompagna l’aumento del valore se accompagnata dalla ricerca di una migliore efficienza.

Oltre a influenzare gli esiti di salute, le decisioni cliniche determinano anche il costo dell’assistenza: scegliere quali e quanti farmaci prescrivere, quali procedure eseguire e in quali setting (es. attività ambulatoriale, attività domiciliare, ricoveri e dimissioni ospedaliere) sono singole decisioni che, nel complesso, generano un forte impatto a livello di sistema. Il problema è che i medici generalmente sovrastimano il beneficio delle proprie cure, il che significa che molte decisioni portano a costi elevati con un impatto minimo sui risultati.

Per tenere sotto controllo i costi, è necessario coinvolgere i medici attraverso la trasformazione del dato in informazione clinica rilevante capace di guidare le decisioni e aiutarli a capire quali attività e servizi possono essere ridotti o eliminati (es. clinical intelligence) senza compromettere l’ottenimento dei risultati.

5. Lavorare con il focus sugli esiti di salute consente di riorganizzare il finanziamento della sanità passando dal pagamento per prestazioni e volumi al pagamento per esiti di salute raggiunti

Finanziare i risultati di salute raggiunti, invece che le singole prestazioni sanitarie effettuate, può potenzialmente creare una dinamica di processo del tutto diversa. A livello internazionale le sperimentazioni per remunerare l’intero ciclo di assistenza si stanno moltiplicando, la sfida per tutti è di chiarire come le organizzazioni/provider devono adattarsi/integrarsi per intercettare la trasformazione. È chiaro, tuttavia, che senza una trasparente conoscenza e comprensione degli esiti prodotti per specifico problema di salute, nessuna organizzazione sarà in grado di avere successo con l’introduzione di contratti di pagamento dell’intero ciclo di assistenza come i bundled payment.

2.2 Primary health care e gestione delle cronicità secondo i dettami della value based healthcare

I servizi di assistenza sanitaria primaria sono bisognosi di investimenti. Nonostante tutte le evoluzioni e innovazioni in atto, i pazienti hanno difficoltà a sperimentare una continuità di cura che dovrebbe essere garantita dai servizi di assistenza primaria, sotto il coordinamento dei medici di medicina generale in primis, che faticano però a soddisfare bisogni sempre più complessi.

A tal proposito sembra opportuno ricordare che nell’ottica value based:

  • l’assistenza primaria dovrebbe essere organizzata attorno a sottogruppi di pazienti con esigenze simili;
  • i servizi del team multi-professionale dovrebbero essere forniti a ciascun sottogruppo di pazienti durante il completo ciclo di cura;
  • gli esiti di salute di ogni paziente e i costi reali dovrebbero essere misurati dal sottogruppo in modo sistematico e routinario come parte del trattamento;
  • il pagamento dovrebbe essere modificato per raggruppare il rimborso per ciascun sottogruppo e premiare l’aumento del valore;
  • gli assembramenti di sottogruppi di pazienti trattati in assistenza primaria dovrebbero essere fortemente integrati e coordinati con i centri specialistici.

Una causa fondamentale di questi problemi è l’assenza di un quadro organizzativo per le cure primarie collegato direttamente a qualsiasi strategia robusta tesa a collegare realmente incentivi alla promozione della salute della popolazione servita.

La strategia generale per trasformare l’assistenza sanitaria nel rispetto della sostenibilità dei sistemi e dell’apertura ad un accesso rapido dell’innovazione dovrebbe essere quella di migliorare il valore per i pazienti e le popolazioni, laddove il valore è definito come il rapporto tra gli esiti di salute raggiunti nel singolo paziente e/o nella popolazione rispetto alla quantità di denaro investito. Solo ottenendo esiti di salute migliori per i pazienti e le popolazioni, ovvero riducendo i costi necessari per conseguire tali risultati, sarà possibile unire gli interessi di tutti i principali portatori di interesse.

A meno che i servizi di assistenza primaria non vengano programmati e organizzati per fornire e dimostrare un valore misurabile, non si potrà mai ottenere né il riconoscimento del reale servizio svolto né gli investimenti necessari. Se, come diceva Galileo, ciò che non si misura non esiste, l’assistenza sanitaria primaria rimarrà sottovalutata, riconosciuta come necessaria ma non adeguatamente ricompensata.

Così come è disorganizzata oggi, l’assistenza primaria sembra una missione impossibile. La maggior parte dei servizi di cure primarie cerca di soddisfare le disparate esigenze di pazienti eterogenei con un unico approccio organizzativo e competenze non più appropriate. Ironia della sorte, l’unico modo per migliorare il valore dell’assistenza primaria è riconoscere che l’assistenza primaria è l’unità di analisi sbagliata. Dobbiamo decostruire l’assistenza primaria, che non è un singolo insieme di servizi bensì un gruppo di servizi forniti per soddisfare esigenze differenti di differenti sottogruppi di pazienti.

Anche se un’organizzazione serve alcuni o la totalità di questi sottogruppi, i servizi di cure primarie dovrebbero essere organizzati attorno a sottogruppi distinti di pazienti con bisogni omogenei di assistenza. Il successo nel servire questi sottogruppi – o “segmenti omogenei e stratificati di pazienti”, come vengono definiti in letteratura – richiederà nuovi e migliori metodi per misurare gli esiti di salute ed i costi, nuove competenze, nuovi modelli di pagamento e nuovi approcci per integrare le cure primarie con le cure specialistiche.

Per migliorare il valore è essenziale la misurazione sia dei risultati di salute sia dei costi. Senza questi dati i medici non dispongono delle informazioni necessarie per supportare adeguatamente le proprie scelte, guidare il miglioramento, imparare dagli altri e motivare alla promozione della collaborazione e del cambiamento. È inoltre necessaria la misurazione del valore per dimostrare il reale impatto delle innovazioni e giustificare nuovi investimenti aggiuntivi. Per condizioni specifiche come l’insufficienza cardiaca o il cancro della mammella, le esigenze dei pazienti sono spesso ben definite, così come le comuni complicanze. Per il loro trattamento il valore è spesso generato dall’azione di team clinici multidisciplinari, che agiscono come unità integrate e collaborano per soddisfare le principali esigenze dei loro pazienti durante l’intero ciclo di assistenza (compresa la gestione di comuni comorbosità) e non solo fornendo singole prestazioni.

Nell’assistenza primaria, tuttavia, non è usuale trovare unità funzionali multi-professionali. Il problema principale è che l’assistenza primaria è, per definizione, focalizzata sull’approccio olistico e i pazienti che necessitano di attenzione in questo setting sono eterogenei. La diversità dei loro bisogni crea l’enigma fondamentale dell’assistenza primaria ed è la causa alla radice della difficoltà nell’impostare strategie value based: non è pratico misurare gli esiti di salute conseguiti rispetto ai costi sostenuti per un insieme di pazienti altamente eterogeneo.

Pensare all’assistenza primaria come a un singolo servizio non solo ne mina il valore, ma crea anche un equivoco che rende il miglioramento del valore difficile, se non impossibile. Cercare di “migliorare le cure primarie” non è sufficiente, è necessaria una decostruzione e ridefinizione del lavoro che avviene all’interno dei servizi territoriali.

Il percorso per trasformare l’assistenza primaria nell’ottica del valore passa dalla gestione dei sottogruppi dei pazienti identificati per omogeneo bisogno di salute, ciò consta di quattro passaggi:

1. Basare le cure primarie sui bisogni dei pazienti

Il primo elemento, e il punto di partenza per l’assistenza primaria basata sul valore, consiste nell’identificare gruppi di pazienti con identico bisogno di salute; la sfida è, poi, di fornire rapide ed eque modalità di accesso alle cure migliori. Quindi si possono progettare team di assistenza e processi assistenziali per ogni sottogruppo di pazienti, si possono misurare i risultati e si possono comprendere i costi sostenuti per fornire assistenza al sottogruppo.

La divisione dei pazienti in sottogruppi non si basa sulla segmentazione della popolazione sulla base di malattie discrete come il diabete, l’ipertensione o lo scompenso. Piuttosto, la divisione si basa sui livelli omogenei di assistenza necessari, che riflettono le condizioni dei pazienti e la gravità di tali condizioni. I sottogruppi basati sulle malattie sono appropriati per le cure specialistiche e, sebbene siano allettanti per le cure primarie, sono realmente poco efficaci in quel campo. Ci sono così tante gravi condizioni mediche e possibili programmi di “gestione della malattia” nella maggior parte dei servizi di cure primarie che ognuno di loro coprirebbe solo una piccola percentuale dei pazienti. Tale frammentazione rende molto difficile il compito di sviluppare team integrati a livello territoriale, e la maggior parte dei servizi di assistenza primaria semplicemente si arrendono prima di iniziare.

Per ridisegnare l’assistenza primaria, il compito è quello di dividere l’intera popolazione di pazienti servita dal servizio in un numero relativamente piccolo di gruppi che catturano le principali differenze nei bisogni.

2. Integrazione dei modelli di presa in carico per sottogruppi omogenei di pazienti

Una volta che i servizi di assistenza primaria hanno definito i sottogruppi di pazienti omogenei, possono passare al secondo elemento essenziale: sviluppare team focalizzati sull’integrazione e il miglioramento dell’assistenza per ciascun sottogruppo.

3. Misurare il valore per ciascun sottogruppo di pazienti

Il terzo elemento dell’agenda per l’assistenza primaria consiste nel misurare i risultati ed i costi per ciascun paziente, per sottogruppo omogeneo. Le misure finali di successo sono gli esiti di salute “rilevanti per il paziente”, non le misure di processo che ora dominano la misurazione della “qualità” nell’assistenza primaria.

4. Allineare il pagamento al valore prodotto

Il quarto elemento dell’agenda per le cure primarie è allineare il pagamento con il valore. I progressi nella riforma dell’assicurazione di base sono stati paralizzati dall’attuale frammentazione dell’erogazione dell’assistenza sanitaria, che è un risultato naturale del pagamento della singola prestazione erogata dal servizio. L’analisi dello stato dell’arte in Italia, dove il pagamento si effettua per singola prestazione, rafforza l’idea che il lavoro delle organizzazioni di assistenza primaria dovrebbe essere guidato da strategie orientate al valore e dall’ottica della moderna medicina di popolazione.

Tabella 1 Potenziali misure di outcome per una Value Scorecard per pazienti adulti con malattie croniche (es. diabete):

Criterio Indicatore specifico
Sopravvivenza Mortalità
Grado di recupero o di salute Stato funzionale (fisico e mentale)Controllo delle complicanze della malattia cronica
Tempo di recupero (ritorno alle attività quotidiane) Tempo per accedere al trattamentoTempo per accedere alle cure specialistiche (per necessità gravi o urgenti)Giorni di assenza dal lavoro per mancata idoneità fisica o mentale
Danno arrecato dall’assistenza Dolore o ansia prima del trattamentoDolore o ansia durante il trattamentoComplicanze dell’assistenzaNecessità di ricovero ospedaliero o accesso al P.S.
Sostenibilità del recupero o della salute nel tempo Mantenimento del livello funzionaleFrequenza di assistenza a urgenze minoriFrequenza di assistenza a casi acuti maggiori
Conseguenze della terapia sul lungo periodo Effetti collaterali o danni subiti dal trattamento

Fonte: Porter ME et al. Redesigning Primary Care: a strategic vision to improve value by organizing around patients’ needs. Health Affairs 32, n.3 (2013): 516-525.

Le caratteristiche dell’approccio value based all’assistenza primaria, con particolare riferimento alla gestione del diabete e delle cronicità, possono essere riscontrate nell’esperienza dell’organizzazione statunitense “Oak Street Health”, sintetizzata nel box sottostante:

Box 2 – Il modello “Oak Street” quale esperienza per un’assistenza primaria basata sul valore
Il modello “Oak Street Health” viene citato a livello internazionale quale modello value-based di assistenza sanitaria primaria. Sperimentato negli Stati Uniti con l’obiettivo di fornire assistenza primaria comprensiva a residenti di aree caratterizzate da una scarsa disponibilità di servizi sanitari, è stato inaugurato nel 2013 con l’apertura della prima clinica in Oak Street (territorialità a nord di Chicago); sviluppato con il sostegno diretto di fondi di investimento (venture capital) il progetto si è espanso negli anni e, nel 2016, comprendeva 19 località differenti, con una copertura di 22 mila pazienti (gran parte anziani ed assicurativamente coperti dal programma Medicare, disponibile a tutti i cittadini e residenti fissi di età superiore a 64 anni). La percentuale di pazienti con diabete inclusi nel progetto nel corso degli anni è stata pari al 32%.A livello logistico, le varie strutture di Oak Street Health sono molto simili, con grandi spazi aperti per l’attesa dei pazienti che forniscono vari servizi (computer con accesso ad Internet, bevande, sessioni educative ed eventi social), aree per l’assistenza dei pazienti (incluse stanze per le visite, per gli incontri con le famiglie e con il team coinvolto nel processo di cura). Ogni clinica conta in media 30-40 persone come staff, proveniente principalmente dal territorio limitrofo alla sede della clinica, coordinato da un manager/amministratore. Il team è composto da “coordinatori di benvenuto”, uno specialista, un coordinatore esperto di medicina di popolazione ed un addetto alle relazioni con i pazienti. Ogni clinica dispone, inoltre, di un “team di sensibilizzazione” composto da “associati”, “coordinatori di comunità” e “manager per le relazioni di comunità”, figure che hanno l’obiettivo di gestire le relazioni con la comunità in cui la clinica ha sede (ad esempio, per l’organizzazione di eventi sociali). L’assistenza sanitaria è basata su team multidisciplinari (in genere quattro per clinica, ognuno responsabile dell’assistenza di 400-500 pazienti). Ogni team multidisciplinare è composto da un medico di medicina generale e da 2 specialisti, un internista ed un geriatra; membri aggiuntivi sono l’infermiere di comunità, attivo come care manager, e uno specialista informatico denominato “ninja” del team. Tra i team vengono condivise altre figure come specialisti comportamentali, assistenti sociali, psicologi o addetti ai prelievi.L’infermiere di comunità gestisce i pazienti con il supporto del medico o indipendentemente ed effettua gran parte delle visite preventive di routine. L’assistente medico supporta il paziente durante la visita e si occupava del reperire informazioni utili nelle cartelle cliniche. Il Care Manager coordina l’assistenza per i pazienti recentemente ospedalizzati e fornisce supporto comportamentale. Lo specialista informatico si occupa di smistare/trascrivere le informazioni registrate elettronicamente durante le visite e della manutenzione e continuo miglioramento della piattaforma informatica.Oak Street Health ha programmi progettati per educare i pazienti sul valore dell’assistenza primaria, al fine di mantenerli aderenti al percorso ed in stretta relazione con i loro clinici. Ogni clinica fornisce supporto “esterno”, come servizi di trasporto domiciliare per aiutare i pazienti a raggiungere le strutture o più di 500 eventi sociali programmati mensilmente (lezioni di informatica, proiezioni di film, partite di bingo, conferenze sulla copertura Medicare e così via).

La prima visita, considerata di “benvenuto”, dura 90 minuti e si svolge tra il paziente ed il team assegnato, includendo anche una visita medica di 40 minuti. Al termine, il team si riunisce e definisce un primo giudizio “etichettando” il paziente in base a 4 categorie di rischio. Tali livelli sono utilizzati per determinare la frequenza delle visite e l’allocazione delle risorse per la gestione assistenziale (ad esempio, l’assistenza di pazienti nel primo livello è essenzialmente correlata ad interventi di preventive care). La gestione continua dei pazienti include visite di routine, così come valutazioni geriatriche/neurologiche/etc. utili a definire precocemente il cambio di livello nello stato di salute del paziente.

A livello informatico, le strutture utilizzavano una specifica piattaforma ICT che integra le varie informazioni del paziente per creare report utili a guidare la gestione clinica (report geriatrici, checklist per il paziente e strumenti di guida per il team, etc.). A livello di misurazione della performance, nel 2016 Oak Street adottava tre indicatori di valutazione (Net Promoter Score*, qualità clinica e ricorso all’assistenza ospedaliera).

Dal punto di vista delle risorse umane e dell’organizzazione, i medici ricevono un salario con una parte fissa ed un bonus associato a score di qualità. La remunerazione variabile è comune a tutti i dipendenti delle cliniche e correlata alla performance totale dell’organizzazione, con focus su specifici obiettivi personali come il numero di pazienti trattati e la percentuale di pazienti coinvolti in strategie di prevenzione.

* Krol, M. W., de Boer, D., Delnoij, D. M., & Rademakers, J. J. (2015). The Net Promoter Score–an asset to patient experience surveys?. Health Expectations, 18(6), 3099-3109.

 

 

Box 2 – Messaggi chiave dall’esperienza di “Oak Street Health” per nuove strategie di gestione del paziente diabetico:
Comunicazione ed engagement Definire strategie di coinvolgimento del paziente (patient engagement) attraverso professionalità dedicate e competenze specifiche (es. coaching)
Visite di gruppo e interazione tra i pazienti Riduzione dei tempi di attesa ed aumento delle occasioni di condivisione per escludere i pazienti dall’isolamento, in particolar modo gli anziani (eventi sociali, ludico-ricreativi)
Inserire stabilmente “Care Coordinator” nel processo per favorire aderenza (es. infermiere o farmacista) Identificazione di figure di coordinamento che diventino guide ben riconoscibili da parte del paziente e deputate a diminuire l’effetto drop-out dal percorso
Utilizzare le potenzialità della e-Health e della m-Health Introdurre la tecnologia nei processi per favorire la partecipazione del paziente ed il monitoraggio costante
Proporre attività fisica in modo creativo (non solo palestra, sì a utilizzo app e wearable device o ad attività fisica indoor) Promozione della socialità e dell’attività fisica costante quale “terapia” per prevenire la patologia e migliorare l’engagement del paziente
Fornire educazione al paziente e al caregiver Favorire il processo di capacitazione del paziente per spostare il piano di trattamento sempre più verso la gestione appropriata a domicilio da parte di paziente e caregiver

Fonte: rielaborazione degli autori

2.3 Valore e diabete

Come in precedenza analizzato, i modelli assistenziali di presa in carico per patologia, caratteristici di una sanità basata sul valore, tipicamente coprono l’intera gamma di servizi e prestazioni necessarie alla gestione del percorso integrato di cura nel suo complesso, includendo le cure primarie, le ospedalizzazioni, i servizi ambulatoriali e la fase post-acuzie. Ad oggi, ciascuna di queste fasi è spesso in capo a erogatori differenti, traducendosi spesso in una duplicazione di servizi e in un’assistenza non integrata. Il diabete, appartenente all’ambito assistenziale a maggior consumo di risorse, cioè la gestione della cronicità, necessiterebbe invece di modelli assistenziali per percorso che favoriscano un trattamento complessivo e non più frammentato, coprendo in maniera integrata la fase diagnostica, la fase acuta e la fase di monitoraggio e follow-up della patologia cronica; tutto ciò attraverso una forte integrazione tra organizzazioni assistenziali o prevedendo centri specifici per patologia che possano seguire tutte le fasi necessarie alla cura di un paziente cronico in un unico setting.

Tuttavia, questa analisi poggia su una considerazione: la sanità, oggi, si caratterizza per essere organizzata in maniera opposta ad un sistema. Un sistema per essere definito tale dovrebbe raggruppare un gruppo di attività con finalità comuni, misurabili e confrontabili con standard che subiscono una revisione periodica a causa dell’evolversi delle conoscenze scientifiche. Tali finalità dovranno essere portati a termine da individui e strutture organizzative in rete tra loro, abbandonando pertanto la logica dei silos. Dunque, un paziente affetto da diabete, chiamato a ricevere una serie di interventi sanitari specifici per la propria patologia, dovrà ricevere le prestazioni seguendo uno specifico percorso all’interno di una rete formale, integrata e ben strutturata. Un insieme di sistemi con budget e cultura comuni andrà a costituire i programmi. A tale cambiamento organizzativo dovrà essere affiancato anche da un cambiamento della cultura, a partire dal lessico utilizzato per la definizione di assistenza. Non bisognerà più distinguere l’assistenza in primaria, secondaria e terziaria – ovvero sulla base di setting assistenziali e complessità di tecnologie da utilizzare –, ma dovendo essere centrata sul paziente caratterizzato dallo specifico bisogno di salute, dovremo distinguerla in: auto-trattamento, assistenza informale, assistenza non specialistica e assistenza specialistica. Inoltre, al fine di erogare assistenza ad alto valore, personalizzata e basata sulla popolazione, sarà necessario tener conto e raccogliere i frutti della rivoluzione digitale attualmente in atto, della codifica del genoma umano con tutte le sue implicazioni, della necessità di prendere decisioni basate sull’evidenza e di instaurare una cultura collaborativa tra i diversi professionisti sanitari (Gray, 2010).

Pertanto, i servizi sanitari per essere realmente capaci di fornire assistenza e cure ad alto valore devono essere organizzati attorno a sottogruppi distinti di pazienti con bisogni omogenei di assistenza. Come ricordato in precedenza, il successo derivante dal servire questi specifici sottogruppi – o “segmenti omogenei stratificati per bisogno di salute” – richiederà nuovi e migliori metodi per misurare gli esiti di salute ed i costi, nuove competenze, nuovi modelli di pagamento e nuovi approcci per integrare le cure primarie con le cure specialistiche.

Il diabete, come ricordato in precedenza, è una delle patologie croniche a maggior prevalenza e, a causa delle proprie caratteristiche eziologiche, offre diverse opportunità per ragionare secondo le strategie value-based: DM 2 il più importante fattore scatenante della malattia è altamente modificabile, le transizioni patogenetiche sono potenzialmente reversibili e l’autogestione svolge un ruolo fondamentale nella gestione della malattia. Pertanto, una strategia che dia priorità e valorizzi gli investimenti nella vita sana e nell’invecchiamento attivo sembra potenzialmente vincente per la prevenzione e la gestione del diabete. Ciò sarebbe particolarmente efficace ed avrebbe un profondo impatto sull’onere complessivo dovuto dalla multimorbidità (Kalache, 2002).

La figura 2 mostra, in uno schema semplificato, i gruppi target e gli obiettivi di salute ad essi riferiti, definiti in base al decorso della malattia diabetica. Con l’aumentare dell’età (ovviamente da considerare come variabile nei modelli real life) la conservazione e la riabilitazione delle capacità funzionali del singolo paziente acquisiscono un’importanza per il raggiungimento degli obiettivi sanitari.

Figura 2 – Modello sempli cato per la governance del diabete se- condo l’approccio del valore Fonte: Schliess F. (2018). Diabetes: a paradigm case for rewarding inno- vation in value-based healthcare


Figura 2 – Modello sempli cato per la governance del diabete se- condo l’approccio del valore Fonte: Schliess F. (2018). Diabetes: a paradigm case for rewarding inno- vation in value-based healthcare

 

Tuttavia, ancora non abbiamo a disposizione una terapia curativa del diabete che blocchi la patologia e prevenga condizioni di co-morbidità. Difatti, la chiusura del ciclo di azioni che intercorrono dalle valutazioni della glicemia al dosaggio e somministrazione di insulina dipende ancora troppo da come il paziente interpreta e convive con le fasi del proprio percorso. Le tecnologie basate su sensori per la raccolta di biomarker digitali e algoritmi predittivi possono facilitare l’identificazione precoce di pazienti ad alto rischio di condizioni di co-morbidità. Di recente, infatti, si sta sviluppando una tendenza verso l’integrazione della prescrizione di farmaci e dispositivi all’interno di schemi di assistenza basati sul valore per il trattamento del diabete (così come per le altre patologie croniche), nell’ottica di una gestione personalizzata ed integrata della malattia che faciliti una retribuzione per modelli di compensazione dell’intero ciclo di assistenza. Tale strategia mira a migliorare la raccolta di dati, in termini di qualità, tempestività ed accuratezza.

Nonostante i progressi fatti negli ultimi decenni, resta ancora incertezza in merito a quali dimensioni siano prioritarie da analizzare in un’ottica di misurazione degli esiti di salute, importanti per il paziente e capaci di fornire un cruscotto adeguato a governare le reti ed il percorso ottimale di governance della malattia. Il “glucocentrismo” così come la misurazione dei parametri tradizionali, difatti, non rispondono del tutto alla complessità che caratterizza il diabete e ciò limita l’efficacia dell’attuale trattamento del diabete (Martinez, 2011). Ad esempio, gli strumenti disponibili non differenziano efficacemente tra persone obese sane e persone obese metabolicamente a rischio. Inoltre, gli strumenti che affrontano la valutazione dello stato di fragilità (es. InterRAI frailty scale1) e morbilità degli anziani non sono ancora stati ben implementati.

Sono specificati a seguire una serie di misure che dovrebbero essere costantemente monitorate a livello di popolazione per poter garantire una governance value-based della patologia diabetica:

1 Disponibile su: http://www.interrai-it.org

Elenco di possibili Outcome da misurare per una governance value-based del diabete
1) RIDUZIONE DEL TASSO DI COMPLICANZE: Oftalmiche

  • Riduzione della percentuale di soggetti a rischio di compromissione della vista a causa del diabete
  • Riduzione della percentuale di persone con problemi alla vista derivanti dal diabete

Cardio-circolatorie

  • Riduzione della percentuale di persone con diabete con malattie cardiovascolari
  • Riduzione della percentuale di persone con diabete con sindrome coronarica acuta
  • Riduzione della proporzione di persone con diabete con problemi circolatori (malattia vascolare periferica)
  • Riduzione della proporzione di persone affette da diabete sottoposte ad amputazione

Neuropatiche

  • Riduzione della proporzione di persone affette da diabete che soffrono di intorpidimento, formicolio o dolore (neuropatia periferica)

Renali

  • Riduzione della percentuale di persone con diabete con malattia renale
  • Riduzione della percentuale di persone con diabete con insufficienza renale

Cerebrovascolare

  • Riduzione della percentuale di persone con diabete che sviluppano un Attacco Ischemico Transitorio (“TIA”)
  • Riduzione della percentuale di persone con diabete che sviluppano ictus

2) RIDUZIONE DEGLI EPISODI GRAVI DI

  1. Ipoglicemia
  2. Chetoacidosi

3) RIDUZIONE DEL TASSO DI MORTALITÀ PER DIABETE DI PAZIENTI UNDER 75

4) MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA NEI PAZIENTI DIABETICI (PREMs – PROMs)

  1. Sensazione di maggior controllo della propria condizione
  2. Sensazione di maggior supporto nella gestione della malattia
  3. Minor tempo speso nel trattamento della malattia

5) MIGLIORAMENTO DEI RISULTATI SOPRA RIPORTATI PER GRUPPI DIFFICILI DA RAGGIUNGERE/VULNERABILI

6) MIGLIORAMENTO DELLA FACILITÀ DI ACCESSO AD INFORMAZIONI AGGIORNATE E AFFIDABILI


3. Comparazione internazionale delle buone pratiche relative al diabete

L’analisi dello scenario internazionale può offrire numerosi spunti di riflessione su modelli di gestione del diabete che siano strutturati su elementi innovativi, supportati dalle logiche dell’integrazione e – in determinati casi – già orientati per determinati fattori ad una prospettiva value-based. Se, infatti, siamo ancora lontani dalla strutturazione sistematica ed estesa di esperienze totalmente fondate sulla VBHC, è pur vero che in molti modelli analizzati, implementati in vari contesti sanitari, è possibile individuare interessanti caratteristiche di innovazione che, integrate insieme in modo sinergico, possono certamente spianare la strada alla trasformazione di tali modelli in un’ottica di valore.

3.1 Definizione di integrated care e modelli applicativi sul diabete

Il concetto di integrated care può essere descritto come l’approccio strutturato ad una determinata condizione/problematica sociosanitaria che tenga in considerazione ed allo stesso tempo metta insieme vari elementi, tra cui gli input, la realizzazione, la gestione e l’organizzazione dei servizi e processi correlati a diagnosi, trattamento, cura, riabilitazione e promozione della salute. Nel corso degli ultimi anni l’integrazione si è dimostrata uno strumento (e nel contempo, in un’ottica più generale, una visione metodologica nella costruzione di modelli di assistenza sociosanitaria) capace di migliorare i servizi in relazione a caratteristiche di accesso, qualità, soddisfazione degli utenti ed efficienza. Le nuove metodologie e soluzioni di cura-assistenza progettate in modo integrato, tanto più nei contesti di gestione di pazienti complessi (multicronicità, multimorbidità, politerapia, etc), hanno permesso di superare la frammentazione dell’erogazione dei servizi, migliorando l’esperienza per il paziente, riorganizzando in modo coordinato metodi, strumenti e modelli di gestione di differenti condizioni. L’approccio “a rete” dell’integrated care (network interprofessionali, network di erogazione dei servizi, network di decision-making e così via) è già di per sé un processo che accresce il valore dell’assistenza e favorisce il processo di trasformazione verso sistemi value-based (l’integrazione della fornitura di servizi è, fra l’altro, uno dei pilastri del modello value-based proposto da Porter).

3.2 Iniziative value-based per la gestione della malattia diabetica applicate a livello nazionale ed internazionale

In questa sezione sono presentate, in modo schematico e sintetico, alcune buone pratiche relative al diabete individuate nell’analisi internazionale dello scenario relativo alla gestione e trattamento di questa patologia; tali pratiche sono state scelte in funzione delle caratteristiche di innovatività che le contraddistinguono. I modelli sottoelencati sono stati sperimentati e/o applicati in diversi Stati, caratterizzati da sistemi sanitari spesso molto differenti tra loro tra cui Stati Uniti, Italia, Gran Bretagna, Finlandia, Paesi Bassi, Germania, Australia.

Il fine ultimo di offrire spunti di riflessione per la trasformazione di modelli applicativi sul diabete verso la VBHC rende, a tal proposito, quasi superfluo indicare che, a causa dei differenti contesti socio-sanitari in cui le esperienze individuate sono state realizzate, è sempre opportuno filtrare evidenze e risultati in funzione delle caratteristiche intrinseche del sistema sanitario nel momento in cui si ipotizza la traslazione delle buone pratiche. Alla fine della sezione vengono ripresi alcuni elementi tratti dal Piano Nazionale Cronicità italiano e comparati con le buone pratiche descritte.

1) NHS Rightcare Pathway Diabetes (2017, Regno Unito)

Il nuovo percorso di gestione dei pazienti diabetici è stato sviluppato all’interno del programma Rightcare del National Health Service inglese, ha l’obiettivo di indirizzare gli investimenti sanitari in funzione delle evidenze ed è strutturato sui tre pilastri di intelligence, innovazione ed implementazione, con il supporto del NHS Diabetes Prevention Programme. L’obiettivo di NHS Rightcare Pathway Diabetes è indirizzare la progettazione di nuovi percorsi assistenziali o la revisione di percorsi già esistenti per pazienti diabetici, individuando le aree di criticità ed implementando elementi di high-value, al fine di offrire il miglior valore in termini di risultati e costi. La caratteristica innovativa di questo modello, strutturato in base alle logiche della integrated care, è l’identificazione di sette componenti core che comprendono l’intero processo di gestione della patologia (Valutazione del rischio, Diagnosi ed assessment iniziale, Programmi educativi strutturati, Progettazione annuale del piano personalizzato, Servizio specialistico per diabete di tipo 1, Servizi di consulenza specialistica, Identificazione e gestione dell’ospedalizzazione). Ogni componente è associata ad uno specifico outcome target; tali target, supportati dalle evidenze, sono esplicitati per componente e per ognuno sono suggeriti strumenti e meccanismi chiave affinché i commissioner ed i provider possano raggiungerli. Il monitoraggio e la raccolta di dati sono, dunque, in questo modello, fondamentali per mantenere un’assistenza di qualità e di valore. Un’altra caratteristica da evidenziare che è il Pathway Diabetes di NHS Rightcare incentra un intero componente chiave sulla Valutazione del Rischio e conseguentemente sulla necessità di intercettare precocemente i cittadini a rischio. Altri elementi di ispirazione value-based sono la promozione di una leadership a livello dell’assistenza primaria che limiti le variazioni ingiustificate negli esiti di salute, il coinvolgimento di figure multidisciplinari (anche in ambito educativo) per massimizzare il coinvolgimento del paziente nel percorso di assistenza.

2) Integrated Diabetes Service (2015, Liverpool – Regno Unito)

Con l’obiettivo di migliorare gli esiti di salute dei pazienti e gestire la sfida della sostenibilità dei servizi, il Clinical Commissioning Group (CCG) di Liverpool ha investito, a partire dal 2015, in un progetto per la promozione di una strategia integrata orientata al valore. Il Diabetes Programme Group (DPG), composto da vari attori del processo (tra cui medici ospedalieri e di comunità, rappresentanti dei pazienti e del gruppo committente) ha dato così origine ad un modello denominato “Integrated Diabetes Service”, che fra i vari elementi innovativi conteneva una proposta di contratto basato sui servizi erogati e sugli esiti di salute raggiunti nelle varie fasi del processo assistenziale. La struttura ibrida proposta ha due caratteristiche principali che allineano gli incentivi finanziari per i provider con il miglioramento degli outcome per i pazienti. In primo luogo, ai provider è corrisposta una certa quota al fine di erogare assistenza per pazienti diabetici lungo un ampio percorso di cura. La somma rimane identica indipendentemente dal volume o tipo di servizio erogato. I provider, dunque, hanno un incentivo finanziario ad investire nell’assistenza in stadi precoci della condizione del paziente, al fine di prevenire o ritardare lo sviluppo di complicanze e ridurre la necessità di ricorrere ad interventi più costosi nel futuro. In secondo luogo, gli outcome correlati al diabete sono costantemente monitorati nei pazienti secondo contratto, ed i provider sono pagati di più se tali outcome migliorano. L’identificazione delle aree specifiche sulla base delle quali strutturare i target è stata realizzata dal DPG, che ha incluso: riduzione nelle complicanze di diabete (eg: problemi cardiovascolari o renali), riduzione di episodi seri di ipoglicemia o chetoacidosi, riduzione di mortalità in pazienti <75 anni, miglioramento della qualità di vita dei pazienti e miglioramento focalizzato per i gruppi vulnerabili o difficili da raggiungere.

3) Chronic Related Groups (CrEG) (2011, Regione Lombardia – Italia)

Con l’obiettivo di migliorare la gestione del paziente cronico, favorendo l’integrazione dell’assistenza ponendo al centro il territorio, a partire dal 2011-2012 in Regione Lombardia è iniziata la sperimentazione dei Chronic Related Groups (CrEG; Gruppi correlati alla cronicità), un innovativo modello di presa in cura dei pazienti cronici, caratterizzato da alcuni pilastri strutturali (apparati tecnologici e strumenti organizzativi). Il CrEG si caratterizza per alcuni elementi di interesse: una logica di presa in carico fondata anche sul grado di stadiazione della patologia, una governance regionale (individuazione dei pazienti eleggibili, determinazione delle tariffe, etc.), trasformazione dei MMG in gestori attraverso spontaneo raggruppamento in cooperative, programmazione strutturata mediante Piano di Assistenza Individuale e nuovo modello di remunerazione. Quest’ultimo punto, in particolare, può rappresentare un importante spunto di riflessione. A fronte del pagamento di una quota predefinita di risorse, infatti, nel CrEG viene garantito al paziente l’accesso a tutti i servizi esterni (diagnostica, farmaceutica, assistenza domiciliare, etc.) necessari per una gestione organizzata delle malattie croniche. Il CrEG individua, dunque, un budget per consumi individuali continuativi. Tale modello può dunque promuovere una responsabilizzazione del consumo di risorse parallelamente alla diminuzione della variabilità assistenziale.

4) DiaReg (2013, Germania)

DiaReg è un registro innovativo dei pazienti con diabete di tipo 2 che ha l’obiettivo di esprimere nel modo più realistico (real world evidence), ed in un’ottica incentrata sul paziente, la realtà sanitaria degli affetti da questa patologia. Avviato a metà del 2013, il registro includeva all’inizio dati retrospettivi e prospettici raccolti da oltre cento strutture ambulatoriali (medici di medicina generale o diabetologi). L’analisi di DiaReg è basata su 6 diversi Patient-Reported Outcome (PRO), ognuno dei quali misurato utilizzando diverse scale validate: qualità di vita generale (SF-36); qualità di vita diabete-dipendente (ADDQoL), questionario sulla soddisfazione del trattamento diabetico (DTSQ); impatto del peso sulla qualità di vita (IWQoL-Lite); scala depressiva del Center of Epidemiological Studies (CES-D) e indice Five Well Being della OMS (WHO-5). I PRO sono inclusi a dati su eventi correlati alla patologia, dati sul comportamento dei professionisti sanitari e alle informazioni base del paziente, al fine di creare una scheda individuale per assistito che motivi e promuova le scelte ottimali nella gestione della patologia. La caratteristica innovativa di DiaReg è inoltre l’integrazione del registro in un più ampio sistema di raccolta, analisi ed elaborazione dei dati, che su scala nazionale permetta di ricavare informazioni granulari ed armonizzate sulla condizione di salute tra pazienti con DT2 (epidemiologia), pattern di trattamento, rapporto fra scelte terapeutiche ed outcome, qualità della vita e dell’assistenza, e così via.

5) Sistema regionale di integrated care “Gesundes Kin­zigtal” (2005, Regione Kinzigtal – Germania)

Gesundes Kinzigtal è un’azienda per la gestione di servizi sanitari fondata nel 2005 nella piccola città di Hausach, nella Foresta Nera, che opera un sistema di integrated care (Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal – IVGK) estesosi negli anni fino ad interessare l’intero livello regionale. Tale sistema rappresenta uno dei pochi approcci population-based attivi in Germania, con completa gestione dell’assistenza per tutti i settori e indicazioni sanitarie. Il sistema si avvale del supporto di una rete di medici, di una compagnia sanitaria ed è in partnership con due compagnie assicurative. Alla fine del 2014, il sistema regionale coordinava circa 160 partner, principalmente medici di medicina generale, così come ospedali, servizi di assistenza domiciliare, etc. Uno degli elementi chiave di tale modello è il modello di finanziamento innovativo basato sugli shared saving contract tra le controparti. In tali contratti sono stabiliti dei performance agreement tra contraenti, in modo che il profitto derivi esclusivamente dai risparmi realizzati nel costo medio di assistenza (aggiustato per rischio). Ai provider può essere inoltre corrisposto un pagamento aggiuntivo per il tempo speso in programmi destinati al coinvolgimento e partecipazione dei pazienti al percorso di cura o nell’aggiornamento delle infrastrutture tecnologiche.

6) Gruppo Zio (2008, Maastricht – Paesi Bassi)

Il gruppo Zio nella regione di Maastricht ha iniziato ad operare con un progetto pilota realizzato in collaborazione con il Maastricht University Medical Center nel 1996, utilizzando infermieri specializzati nella gestione di pazienti con diabete al fine di ridurre il numero di visite specialistiche in ambulatorio. Dimostrando gli effetti benefici in termini di misure di processo e di esito, il progetto pilota è stato successivamente sviluppato nel programma Matador nel 2000. Nel 2006 il programma copriva circa il 70% dei medici di medicina generale nella regione di Maastricht. Due anni più tardi Matador è divenuto Zio, gruppo di assistenza primaria destinato alla gestione e trattamento di un più ampio spettro di condizioni croniche, con il gruppo assicurativo VGZ ad agire come principale contractor per il programma di diabete di tipo 2, sulla base di contratti di pagamento stile bundle. L’approccio del gruppo di Maastricht è stato sin dall’inizio caratterizzato dal principio della sostituzione dei ruoli, delegando al medico di medicina generale (non più allo specialista, dunque) l’assistenza del paziente stabile, e a personale infermieristico adeguatamente formato il supporto alla gestione ambulatoriale e domiciliare. A livello di finanziamento, gli accordi del gruppo Zio sono racchiusi in Diagnosis-Treatment Combination (DBC), che definiscono l’esatta natura della prestazione da rimborsare, dalla diagnosi fino all’eventuale trattamento, assieme ai relativi percorsi assistenziali. Tutte le componenti assistenziali nel DBC sono coperte da una tariffa bundled, negoziata tra l’assicurazione ed il gruppo incaricato di erogare l’assistenza. Il gruppo può inoltre stipulare sub-contratti per determinate prestazioni e servizi che non sono inclusi nel contratto principale. Il DBC ed i sub-contratti includono performance agreement per incoraggiare l’erogazione di assistenza di alta qualità e costo-efficace.

7) Diabeter (2016, Paesi Bassi)

Diabeter è un network clinico olandese specializzato nell’erogazione di assistenza globale ed individualizzata per bambini e giovani adulti affetti da diabete di tipo 1. Fondato nel 2006, il network Diabeter ha incluso una popolazione sempre crescente, e oggi copre più di 1800 pazienti in 5 differenti regioni in Paesi Bassi. Il progetto di Diabeter è una delle poche buone pratiche ispirate sin dalla fondazione ad un’assistenza di valore, promuovendo un nuovo modello di assistenza focalizzato sui pazienti (approccio patient-centered), l’integrazione con soluzioni e-health value-based, dimostrando i risultati positivi in termini di miglioramento degli outcome senza incremento dei costi. Organizzato in Integrated Practice Unit, il team multidisciplinare in Diabeter si prende carico dell’intero ciclo assistenziale. Ogni paziente riceve un care manager che coordina il trattamento e funge da contatto per il paziente stesso e la famiglia. Nel corso del tempo, il team di Diabeter supporta i pazienti mediante e-mail, consulti video e via telefono per personalizzare continuamente il trattamento. Al fine di ottimizzare l’auto-gestione della propria condizione, Diabeter ha sviluppato il sistema VCare per raccogliere, misurare ed analizzare dati ed outcome in un modo standardizzato (più di 150 parametri di outcome misurati ogni notte).

8) Programma di sviluppo per la Prevenzione ed il Trattamento del Diabete (DEHKO) (2010, Finlandia)

Dal 2000 al 2010 la Finlandia ha sperimentato l’applicazione di un piano nazionale per la prevenzione ed il trattamento del diabete, DEHKO, caratterizzato da goal definiti da raggiungere entro il 2010 e 25 raccomandazioni. L’obiettivo principale era quello di accrescere la consapevolezza sul diabete ed i suoi fattori di rischio nella popolazione generale. L’innovatività di DEHKO risiedeva essenzialmente nel focus sul paziente, che veniva posto al centro dell’intero processo (dalla prevenzione al trattamento), e sul modello di politiche socioeconomiche integrate e coordinate per perseguire tre strategie in parallelo: strategia a livello di popolazione, strategia per pazienti ad alto rischio e strategia per l’identificazione e gestione precoce della patologia, tutte corredate anche da analisi di costo-efficacia. Il framework includeva pratiche di assistenza sviluppate con filosofia bottom-up, considerando le risorse e le iniziative locali. Il supporto a livello nazionale includeva lo sviluppo di modelli, metodi e strumenti per rafforzare la self-efficacy, il self-management e l’assistenza centrata sul paziente.

9) Diabetes Care Project (2012, Australia)

Il Diabetes Care Project è stato un trial multicentrico finanziato dall’Australian Government e dal Victorian Government e gestito da McKinsey and Company. Strutturato come un programma pilota di tre anni, il Progetto focalizzava la sperimentazione su nuovi modelli di erogazione di servizi sanitari per adulti con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 con il fine di accrescere la produttività nella gestione del diabete in setting di assistenza primaria (migliorando l’efficienza tecnica, l’efficacia allocativa e investendo in iniziative value-based) e migliorare l’erogazione dei servizi. Il progetto si caratterizzava per una serie di elementi innovativi: una piattaforma integrata informativa condivisa tra medici di medicina generale, specialisti e pazienti; un processo di miglioramento continuo della qualità guidato dai feedback continuamente provenienti dall’analisi dei dati; una forma di finanziamento flessibile allocato; supporto al quality improvement in funzione del raggiungimento di eventuali outcome predefiniti; finanziamenti per la facilitazione dell’erogazione dell’assistenza.

10) Geisenger Diabetes System of Care (2005, Pennsylvania – USA)

Sviluppato all’interno del Geisenger Health System, sistema sanitario a guida medica (physician-led), operante nell’area nordorientale e centrale della Pennsylvania, regioni caratterizzate da una bassa densità di strutture sanitarie. Nel 2005, Geisenger ha strutturato un gruppo di lavoro multispecialistico e multidisciplinare per ristrutturare il sistema di cura per pazienti con diabete. Il gruppo ha così elaborato un modello di pagamento bundle nell’ottica del tutto-o-niente (all-or-none) che comprendeva nove target (misurazione e controllo dell’emoglobina glicata, misurazione e controllo dei livelli LDL, misurazione della pressione arteriosa, test delle proteine urinarie, vaccinazione antinfluenzale ed anti-pneumococcia, abbandono dell’eventuale stato di fumatore). A questi nove parametri sono stati aggiunti successivamente altri target (esame podologico annuale, esame della retina annuale, utilizzo della combinazione ACE-inibitore/ARB nella nefropatia diabetica e per trattare l’ipertensione). Gli incentivi erano corrisposti al personale sanitario solo se i pazienti completavano tutti gli elementi descritti nel bundle. Il Diabetes System of Care includeva team in cui ogni membro aveva finalità predefinite (medico, specialista, infermiere, case manager, addetti al front-office ed addetti al call-center). L’adozione del bundle tutto-o-niente si è dimostrata capace di raggiungere alcuni outcome direttamente correlato alla patologia, come riduzione di incidenza di infarto del miocardio, ictus e retinopatia nel periodo di 3 anni a seguito dell’implementazione del modello nella regione.

Tabella 2 – Modelli e buone pratiche – Spunti e affinità rispetto al Piano Nazionale Cronicità del Ministero della Salute

Coinvolgimento e responsabilizzazione di tutte le componenti Ospedale come nodo di alta specializzazione; integrazione con assistenza primaria Persona affetta da diabete/malattia cronica e non solo “paziente/malato” Valutazione su esiti raggiungibili
NHS Rightcare
Integrated Diabetes Service
CrEG
Gesundes Kitzingal
Diareg
Zio
Diabeter
DEHKO
Diabetes Care Project
Geisenger
Oak Street Health

Tabella 3 – Sintesi e comparazione delle buone pratiche analizzate

Paese Nome Caratteristiche Fonte
Gran Bretagna NHS rightcare pathway diabetes Il percorso di gestione dei pazienti con diabete definisce i componenti principali di un servizio ottimale per le persone con o a rischio di sviluppare diabete di tipo 1 e di tipo 2 e che offre il miglior valore in termini di risultati e costi. https://www.england.nhs.uk/rightcare/wp-content/uploads/sites/40/2017/06/nhs-rightcare-pathway-diabetes-v2.pdf
Integrated Diabetes Service – Liverpool Integrated Diabetes (ID) Service rappresenta un progetto di contratto ibrido per la gestione del diabete ideato dal Diabetes Programme Group di Liverpool (2014). In tale modello, i provider ricevono una determinata somma di denaro per erogare servizi a pazienti diabetici in un ampio percorso di cura. La somma rimane la stessa indipendentemente dal volume o tipo di servizi erogati, cosicché i provider hanno un incentivo finanziario nell’investire nelle prime fasi della condizione del paziente. Inoltre, outcome del paziente correlati al diabete vengono monitorati durante il contratto, ed i provider vengono pagati di più in caso di miglioramenti di tali outcome. http://www.fticonsulting.com/insights/reports/an-outcome-based-contract-for-diabetes-care-in-liverpool
Italia CREG – (Chronic Related Groups)Regione Lombardia Il CREG si qualifica come un approccio più orientato a sviluppare un interesse forte da parte dei provider offrendo loro una remunerazione tariffata in base alla patologia trattata. A fronte del pagamento di una quota predefinita di risorse, viene garantito al paziente l’accesso a tutti i servizi esterni (diagnostica, farmaceutica, assistenza domiciliare, etc.) necessari per una gestione organizzata delle malattie croniche. Il CREG è quindi un budget per consumi individuali continuativi. http://www.epicentro.iss.it/igea/appuntamenti/pdf/VI/Zocchetti.pdf http://www.cergas.unibocconi.it/wps/wcm/connect/3a18bd43-fbed-45ff-bb28-a963ca478d23/CERGAS_Analisi_+modello_CReG.pdf?MOD=AJPERES&CVID=lPG30Tg&CVID=lPG30Tg&CVID=lPG30Tg&CVID=lPG30Tg
CARE Puglia 3.0 Il Modello CARE Puglia, implementato sin dall’inizio del 2012, si basa sulla presa in carico del paziente cronico e dei suoi problemi di salute, nell’ambito delle cure primarie, secondo il Chronic Care Model che vede il coinvolgimento di tutti gli “erogatori di assistenza” e l’introduzione di una nuova figura professionale, il Care Manager (CM). I CM (infermieri opportunamente formati) forniscono al paziente strumenti utili per l ’autogestione della malattia, si avvalgono di un sistema di supporto decisionale su web (Sistema Informativo Progetto Nardino) ed operano in stretto contatto con il paziente e con il team di operatori sanitari territoriali (MMG, Specialista e Infermieri Professionali) per mettere a punto un piano di assistenza individuale e far fronte ai problemi identificati. Già sperimentato nella ASL di Lecce con il “Progetto Leonardo – Disease and Care Management” che ne ha verificato fattibilità e ottima qualità dei risultati. In questa fase si è privilegiata l’individuazione e l’assistenza proattiva di pazienti affetti da Diabete, Scompenso cardiaco, Malattie CardioVascolare (MCV) conclamata e rischio di MCV.”, https://www.sanita.puglia.it/web/ares
Germania DiaReg – Diabetes Register including Patient Reported Outcomes L’approccio del registro del diabete denominato DIAREG è quello di mostrare la realtà sanitaria dei pazienti con diabete di tipo 2 (T2D) in Germania. Rispetto ad altri registri esistenti sul diabete, DIAREG analizza i risultati riferiti dal paziente (PROMs) al fine di illustrare la qualità della vita riferita dal paziente (QoL). https://pdfs.semanticscholar.org/11a9/7ecaf7a062ccf3aee3533e9c2244491a0377.pdf
Patient empowerment in diabetes education I programmi di educazione intensiva vengono forniti a tutta la famiglia del paziente diabetico. Il successo dell’empowerment del paziente diabetico in Germania può essere dimostrato attraverso gli esiti di salute: i valori medi di HbA1c negli adulti e nei bambini in Germania sono inferiori rispetto ad altri Paesi in Europa, incluso il Regno Unito; si registrano anche meno casi di complicanze. Dopo la diagnosi, i pazienti ricevono tre giorni consecutivi di formazione svolti da parte di un dietista e di un infermiere specializzato in gestione del diabete. https://jdrf.org.uk/wp-content/uploads/2015/10/APPG-Diabetes-Report-Education-Final-Report.pdf
Gesundes Kinzigtal integrated care initiative Gesundes Kinzigtal è coordinata e gestita da una società regionale di gestione delle cure integrata (“Gesundes Kinzigtal GmbH”) che riunisce la suddetta rete di medici locali e l’assistenza sanitaria. http://eprints.lse.ac.uk/68301/1/Nolte_mplementing%20integrated%20care_2016.pdf
Paesi Bassi Zio – Maastricht Il gruppo Zio nella regione di Maastricht ha iniziato ad operare con un progetto pilota del Maastricht University Medical Center nel 1996 e che ha utilizzato infermieri specializzati nella gestione di pazienti con diabete per ridurre il numero di visite specialistiche in ambulatorio. Dimostrando gli effetti benefici in termini di misure di processo e di esito, il progetto pilota è stato ulteriormente sviluppato nel programma Matador nel 2000 e nel 2006 circa il 70% dei medici di medicina generale nella regione di Maastricht ha partecipato al programma. Nel 2008, Matador è stato infine trasformato nel gruppo di assistenza primaria Zio, che copre un più ampio spettro di condizioni. Un’assicurazione, VGZ, è l’appaltatore principale del programma diabete di tipo 2 nella regione di Maastricht, sulla base di un contratto di pagamento stile bundle Klein-Lankhorst E and Spreeuwenberg C. The Netherlands. In: Nolte, E., & Knai, C. (2008). Managing chronic conditions: experience in eight countries (No. 15). WHO Regional Office Europe. 97-114Vrijhoef, H. J. M., Spreeuwenberg, C., Eijkelberg, I. M. J. G., Wolffenbuttel, B. H. R., & Van Merode, G. G. (2001). Adoption of disease management model for diabetes in region of Maastricht. BMJ: British Medical Journal, 323(7319), 983.
Diabeter (acquisito da Medtronic) Diabeter è un network patient-centered specializzato nel trattamento personalizzato di bambini ed adolescent con diabete di tipo 1, attraverso un modello value-based focalizzato sulle preferenze dei pazienti, l’utilizzo di tecnologie, soluzioni e-health. Organizzato in Integrated Practice Unit, il team multidisciplinare in Diabeter si prende carico dell’intero ciclo assistenziale. Ogni paziente riceve un care manager che coordina il trattamento e funge da contatto per il paziente stesso e la famiglia. Nel corso del tempo, il team di Diabeter supporta i pazienti mediante e-mail, consulti video e via telefono per personalizzare continuamente il trattamento. Al fine di ottimizzare l’auto-gestione della propria condizione, Diabeter ha sviluppato il sistema VCare per raccogliere, misurare ed analizzare dati ed outcome in un modo standardizzato (più di 150 parametri di outcome misurati ogni notte). https://diabeter.nl/media/cms_page_media/130/Value%20Based%20Healthcare%20Diabeter%20White%20Paper.pdf https://diabeter.nl/media/cms_page_media/130/Value%20Based%20Healthcare%20Diabeter%20White%20Paper_E42qAEx.pdf
Austria Disease Management Program (‘Therapie aktiv Diabetes im Griff) Introdotto nel 2007 per i pazienti con diabete di tipo 2, riguarda la progettazione di un programma di gestione della malattia che tenga in considerazione i costi e otucome rilevanti per il paziente (mortalità, infarti del miocardio ed ictus). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4988720/
Finlandia DEHKO Il Development Programme for the Prevention and Care of Diabetes mira a preventire il diabete di tipo 2 e le complicanze da diabete di tipo 2 per testare la qualità dell’assistenza e supportare l’auto-terapia nelle persone con diabete. Dehko costruisce nuovi modelli d’azione per l’assistenza sanitaria, implementati in Finlandia. Il framework include pratiche di assistenza sviluppate con filosofia bottom-up, considerando le risorse e le iniziative locali. Il supporto a livello nazionale include lo sviluppo di modell, metodi e strumenti per rafforzare self-efficacy, self-management ed assistenza incentrata sul paziente. https://www.diabetes.fi/files/1110/englanninkDehko-esite_2009netti.pdf http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_2510_listaFile_itemName_0_file.pdf
USA Diabetes System of Care – Pennsylvania Il Diabetes System of Care di Geisenger (sistema sanitario physician-led in area rurale) ha costituito un bundle di fattori, progettati da un team multidisciplinare (es. controllo pressorio, analisi LDL, immunizzazione antinfluenzale). In una logica del “tutto-o-niente”, gli incentivi sono corrisposti al personale sanitario solo se i pazienti completano tutti gli elementi del bundle. Il DS include team in cui ogni membro ha finalità predefinite (medico, specialista, infermiere, case manager, addetti al front-office ed addetti al call-center). L’adozione del bundle tutto-o-niente ha dimostrato la riduzione di IM, ictus e retinopatia nel periodo di 3 anni. Bloom, F. J., Yan, X., Stewart, W. F., Graf, T. R., Anderer, T., Davis, D. E., & Steele, G. D. (2014). Primary care diabetes bundle management: 3-year outcomes for microvascular and macrovascular events. Am J Manag Care, 20(6), e175-e182.
Oak Street Health – Illinois, Michigan, Indiana Il progetto di cliniche Oak Street Health, iniziato nel 2013 con l’apertura della prima struttura a Chicago, offriva assistenza primaria (primary care) essenzialmente a pazienti coperti dai programmi Medicare (31% dei pazienti era affetta da diabete). La gestione innovativa comprendeva team multidisciplinari (che coinvolgevano anche uno specialista informatico per la raccolta ed analisi dei dati dei pazienti), strutture “aperte” con spazi fruibili dai pazienti, eventi sociali in collaborazione con la comunità in cui la clinica era collocata (interventi educativi, partite di bingo, proiezioni cinematografiche), con l’obiettivo di sensibilizzare i pazienti e mantenerli a stretto contatto con i team di assistenza. Ogni paziente era classificato (e routinariamente rivalutato) in “livelli” di rischio. La remunerazione per i dipendenti della clinica era sempre correlata alla performance totale, con focus su specifici obiettivi come numero di pazienti trattati e percentuale di pazienti coinvolti in strategie di prevenzione. https://hbr.org/product/Oak-Street-Health–A-New-/an/717437-PDF-ENG
Australia Diabetes Care Project (RCT) Diabetes Care Project, RCT finanziato dall’Australian Government e dal Victorian Government e gestito da McKinsey and Company era un programma pilota di tre anni che analizzava nuovi modelli di erogazione di servizi sanitari per adulti con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 che integrava piattaforme informative, processi di miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, finanziamento flessibile basato sulla stratificazione del rischio, quality improvement support payments (QISP), fondi per l’agevolazione dell’assistenza. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/eval-rep-dcp

4. La gestione del diabete oggi con prospettiva di domani: analisi di scenario e prospettiva del Servizio Sanitario Regionale della Puglia

4.1 Gestione attuale delle patologie croniche in Puglia con particolare focus sul diabete

La popolazione pugliese sta diventando sempre più anziana: in 10 anni, il numero di soggetti con più di 75 anni è passato da circa 321.000 a 425.000 e la tendenza è confermata nei prossimi anni. Questa variazione nella composizione della popolazione modifica il profilo dei bisogni: il 40% degli assistiti presenta almeno una patologia cronica, assorbendo circa l’80% delle risorse sanitarie (Programma Operativo della Regione Puglia, 2018).

 3
Distribuzione comunale del tasso di prevalenza di pazienti affetti da diabete in Puglia. Anno 2015. Distribuzione comunale del costo medio annuo per assistito affetto da diabete in Puglia. Anno 2015.

A fronte di questo quadro non è possibile non ripensare profondamente la conformazione della rete dei servizi al fine di offrire un’assistenza capace di affrontare questa sfida. La Regione Puglia, attraverso il lavoro dell’Agenzia Regionale della Salute (AReS) ha intrapreso in tal senso un percorso frutto dell’esperienza maturata negli ultimi 10 anni con specifici programmi orientati alla presa in carico delle cronicità e multi-cronicità.

In tal senso è utile ricordare:

Il Progetto Leonardo – Disease and Care Management: progetto sperimentale svolto a partire del 2009 nella ASL di Lecce per attuare un programma di Care Management innovativo in ambito di cure primarie; il Progetto Leonardo aveva coinvolto oltre 1.100 pazienti, affetti prevalentemente da malattie cardiovascolari e da diabete. L’analisi dei risultati del Progetto Leonardo aveva dimostrato che l’implementazione del nuovo modello di gestione della cronicità sperimentato aveva permesso di:

– aumentare l’adesione ai protocolli (vaccinazioni, controlli periodici dei marker biochimici, etc.) ed alle procedure di autogestione della terapia (automonitoraggio della pressione arteriosa o della glicemia);

– migliorare gli stili di vita (dieta, esercizio fisico) e la percezione del proprio stato di salute nei pazienti cronici coinvolti;

– favorire il raggiungimento di determinati parametri prefissati (livelli di colesterolo e pressione arteriosa, etc.) ed il consumo farmacologico;

– impattare positivamente sull’organizzazione dei servizi (disponibilità ordinaria e straordinaria in termini di percentuale di ore occupate, tempi di attesa, etc.).

– favorire il coinvolgimento ed aumentare la soddisfazione del paziente e dei MMG nel processo di gestione della cronicità (miglior rapporto tra MMG ed assistiti, maggiore abilità nell’autogestione del paziente, miglioramento della conoscenza della malattia da parte del paziente, miglioramento dell’orario di lavoro per i MMG, etc.).

Fonte: http://www.sitilombardia.it/documentiprotetti/Aqui­linoCurePrimarie2009.pdf

Il Progetto Nardino: è stato sviluppato sulla base dei risultati della precedente esperienza del Progetto Leonardo – Disease and Care Management con l’implementazione in tutti i Distretti della Regione (terza fase). Finanziato per due anni con un costo pari a quasi 4 milioni di euro (e destinato in particolare alle seguenti patologie croniche: diabete mellito, malattia cardio-vascolare cronica conclamata, scompenso cardiaco, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva), sta mostrando, a 14 mesi dal suo avvio, buoni risultati nei Comuni coinvolti, nonostante alcune criticità incontrate, e successivamente risolte, legate alle resistenze incontrate da parte delle organizzazioni sindacali dei Medici di Medicina Generale e a una più generale scarsità di personale infermieristico e medico-specialistico. Complessivamente sono stati presi in carico 1587 pazienti (59% over 65), dei quali poco meno di 400 sono stati sottoposti ad una rivalutazione dello score (184 in diminuzione). Il dato forse più significativo è che, per una volta, operatori e pazienti si sono trovati d’accordo: entrambi infatti, nell’80% dei casi, hanno mostrato gradimento e soddisfazione per il modello assistenziale proposto.

Fonte: Regione Puglia. Disponibile su: https://www.sanita.puglia.it/documents/20182/121758/Piano+dettagliato.pdf/e760a306-f299-487f-b9cb-287ce315769c

Care Puglia (2012-2013): offrire un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali, favorendo l’aderenza al follow-up da parte del paziente cronico e rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili nel territorio di residenza, in modo tale da prevenire le complicanze delle patologie croniche, procrastinare il più possibile la non autosufficienza e l’attesa per i pazienti coinvolti e evitare la mobilità dei pazienti cronici e il ricorso al ricovero ospedaliero inappropriato. Sono questi, in sintesi, gli ambiziosi obiettivi alla base del progetto “Care Puglia”, messo in piedi dalla Regione pugliese nel gennaio 2012 in seguito al complessivo riordino del Sistema Sanitario Regionale. In ottemperanza al Piano di Rientro, infatti, la Regione Puglia ha programmato la chiusura di venti ospedali, di cui diciotto da riconvertire in Strutture territoriali di assistenza, con nuovi Servizi di assistenza alla persona, secondo modalità alternative al ricovero ospedaliero. Il progetto, in tal senso, ha inteso dare una risposta alla necessità di dotare il Distretto Socio-Sanitario di forme organizzative di alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di offrire risposte complesse al bisogno di salute della popolazione locale. Considerato poi che l’analisi dell’attività svolta dai 18 ospedali aveva evidenziato la possibilità di soddisfare solo il 12% del bisogno di ricoveri espresso dalla popolazione residente, peraltro erogabile nel 50% dei casi in setting alternativo a quello ospedaliero. Il nuovo modello assistenziale si basa, dunque, sulla presa in carico del paziente cronico, nell’ambito delle cure primarie, secondo il ‘Chronic Care Model’, e prevede un approccio sistemico, multidisciplinare ed evidence based alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti gli ‘erogatori di assistenza’ per la presa in carico dei ‘fabbisogni complessi’ di salute del paziente, con un ruolo di primo piano affidato alla nuova figura dell’infermiere Care Manager nelle forme evolute di associazionismo medico. Tre, nello specifico, le fasi di implementazione del modello assistenziale: 1) l’attivazione del Progetto nei Comuni ove sono in riconversione le strutture ospedaliere (Progetto Nardino); 2) il coinvolgimento dell’intero territorio di riferimento del Distretto nel quale è stata espletata la prima fase; 3) il coinvolgimento di tutti gli altri 49 distretti presenti sul territorio regionale. Inoltre, al fine di creare su tutto il territorio regionale un modello finalizzato alla valutazione del processo di presa un carico, è stato costituito un “Comitato Tecnico Scientifico per il monitoraggio e la valutazione” che ha la funzione di accompagnare, tramite un’attività di supervisione e consultazione continua, il processo di cambiamento organizzativo richiesto.

Fonte: Libro Bianco della Buona Sanità FIASO, disponibile su: https://www.fiaso.it/Buona-Sanita/Assistenza-territoriale/Care-Puglia

Tale percorso, orientato alla caratterizzazione del bisogno di salute socioassistenziale dei pazienti affetti da patologie croniche, con particolare attenzione all’iterazione delle condizioni causa di multi-morbidità e fragilità, è proseguito con il Piano Operativo 2016/2018 della Regione Puglia (Piano Operativo della Regione Puglia, 2018) nel quale si affrontano in maniera trasversale i nodi critici della prevenzione, dell’assistenza territoriale, dell’assistenza ospedaliera, della spesa farmaceutica, della gestione amministrativa, al fine di rilanciare il sistema configurandolo intorno al miglioramento della qualità della vita dei cittadini. Tra gli obiettivi del piano operativo sono facilmente riconoscibili:

  • uno sforzo per aumentare l’impatto delle strategie di prevenzione ed identificazione del bisogno di salute, attraverso la puntuale stratificazione della popolazione per coorti omogenee, la riorganizzazione ed il potenziamento degli screening, il consolidamento della pratica vaccinale con particolare attenzione alla popolazione anziana e/o affetta da cronicità. A tal fine sono stati sottoscritti importanti accordi di partnership con alcuni dei principali portatori di interesse del sistema come, ad esempio, Federfarma Puglia e Assofarm Puglia che hanno supportato la Regione nella fase di entrata in vigore dell’obbligatorietà dei vaccini e che stanno collaborando per la gestione del programma di screening del carcinoma del colon retto;
  • una strategia per una migliore integrazione funzionale tra ospedale e territorio, in un’ottica di razionalizzazione dei percorsi, da realizzare attraverso i) il potenziamento della medicina di prossimità, con la ridefinizione dei ruoli degli attori e dei luoghi, il potenziamento dei Presidi Territoriali di Assistenza – che possano assicurare in modo capillare l’assistenza specialistica e distrettuale evitando accessi ospedalieri inappropriati – l’avvio di modelli avanzati di presa in carico delle cronicità che guardano all’innovazione attraverso l’uso sistematico e controllato della telemedicina. L’impegno è di assegnare ad ogni snodo della rete assistenziale un ruolo definito, in modo da garantire certezza e chiarezza dei percorsi, e definendo strumenti di programmazione e di indirizzo che assicurino omogeneità nell’erogazione delle prestazioni a livello regionale; ii) la rimodulazione della rete degli ospedali, al fine di garantire tempestività della diagnosi, appropriatezza e sicurezza delle cure. Questo significa puntare su un numero inferiore di presidi, dando propulsione significativa alla costruzione di reti integrate ospedale-territorio ed intervenendo significativamente sulla dotazione infrastrutturale e tecnologica attraverso nuovi investimenti;
  • attenzione costante alla misurazione e valutazione degli esiti delle cure, i dati del Programma Nazionale Esiti mostrano che la direzione intrapresa dalla Regione Puglia procede nel senso del miglioramento della qualità: i ricoveri inappropriati, che erano il 38% della casistica nel 2010 sono oggi il 20%, una percentuale che finalmente rispetta gli standard ministeriali. In generale, i risultati del PNE certificano i progressi nella qualità dell’assistenza compiuti dalla Sanità pugliese negli ultimi anni, consolidando il trend in miglioramento degli indicatori di esito delle cure in tutte le aree cliniche esplorate. Ad esempio, migliora la tempestività di intervento chirurgico sulle fratture del collo del femore sopra i 65 anni di età, essenziale per ridurre gli esiti negativi dopo il trauma e consentire il migliore recupero funzionale: se nel 2010 solo il 14% dei pazienti pugliesi veniva operato entro due giorni, nel 2016 la proporzione di interventi tempestivi è del 49%. Nell’area cardiologica si registra una riduzione della mortalità a 30 giorni dopo infarto miocardico acuto, che passa dall’11% del 2010 al 9% nel 2016. Questo indicatore, secondo AGENAS, misura la qualità dell’intero processo assistenziale del paziente con infarto, a partire dall’accesso ai servizi di emergenza, testimoniata anche dalla riduzione del 3% dell’insorgenza di complicanze maggiori cardiovascolari a un anno dalla malattia. Questo risultato è legato alla definizione di percorsi clinici che hanno determinato l’incremento della percentuale di pazienti trattati con angioplastica coronarica entro 48 ore dal 28% del 2010 al 42% nel 2016. Il miglioramento dei principali indicatori, anche quando lieve, in un contesto senz’altro complicato di costante definanziamento del sistema che vede la Regione Puglia particolarmente penalizzata soprattutto per gli aspetti che riguardano il personale sanitario, conferma l’efficacia delle linee strategiche di programmazione sanitaria in tema di riordino ospedaliero, di costruzione di reti cliniche, di qualificazione dell’assistenza territoriale;
  • aumento dell’appropriatezza nell’assistenza di patologie che necessitano di una presa in carico da parte delle strutture territoriali: l’ospedalizzazione per diabete senza complicanze passa da un tasso di 0,47 per 1000 abitanti a 0,12, anche al di sotto del valore nazionale (che da 0,25 diventa l’anno scorso 0,13); il ricorso al ricovero ospedaliero si è drasticamente ridotto per l’ipertensione arteriosa (era 1,66 nel 2010, diventa 0,39 nel 2016) ma anche per lo scompenso cardiaco (da 5,1 a 3,8); le malattie respiratorie croniche mostrano una riduzione del tasso per 1000 abitanti da 5 nel 2010 a 2 nel 2016, pur con le variazioni territoriali legate alle specificità epidemiologiche (come l’area di Taranto e Brindisi, dove si registrano valori più elevati). Alcune aree mostrano ancora criticità di sistema, su cui si sta concentrando l’azione del Governo regionale: l’anno scorso il modello di offerta assistenziale in ambito oncologico si presentava ancora estremamente frammentato, con una dispersione della casistica sulla quale si è di recente intervenuti attraverso la costruzione della Rete Oncologica Regionale;
  • organizzazione dell’assistenza attraverso reti cliniche, gli ultimi due anni sono stati dedicati alla programmazione delle reti cliniche, come la Rete Oncologica Pugliese (ROP). Obiettivo: concentrare i servizi, le tecnologie, le competenze in un contesto di eccellenza ed operare secondo modelli hub and spoke consente di dare una risposta completa e di alto profilo ai pazienti oncologici, che saranno presi in carico, per la gestione delle loro problematiche quotidiane, dai centri di orientamento territoriali. Determinate strutture sono in fase di riconversione per diventare punti di riferimento per l’assistenza delle cronicità, per l’esecuzione delle visite specialistiche, per la diagnostica di primo livello. Sono state costruite anche la rete del Parkinson e quella Trasfusionale (riorganizzata), è stata definita la pianificazione del trattamento della talassemia e delle emoglobinopatie congenite così come la rete della Medicina Fetale. Sono in fase di ridefinizione, in accordo con le linee guida di AgeNaS, le reti per le patologie acute tempo-dipendenti, come l’infarto del miocardio, i traumi, gli ictus.

4.2 Relazione tra il piano Puglia Care 3.0 e i modelli value-based: quale impatto nella gestione del diabete?

La popolazione di persone affette da due o più condizioni croniche concomitanti, concausa di un effetto negativo sullo stato di salute, sulla funzione o sulla qualità della vita, richiede una gestione sanitaria maggiormente complessa, un processo decisionale e/o di coordinamento socioassistenziale che sembra poter beneficiare degli approcci di misurazione della qualità e valore dell’assistenza non esauriti dai paradigmi sopra descritti. Questa popolazione richiede la maggior parte dell’assistenza sanitaria erogata dai servizi e, nonostante la loro crescente prevalenza, le persone con multimorbidità non vengono contemplate dalle misure di qualità maggiormente utilizzate (Noordman et al, 2015).

Per questo il programma Puglia Care 3.0 della Regione Puglia, in sintonia con gli obiettivi programmatori del Piano Nazionale Cronicità del Ministero della Salute, ha inteso sviluppare in un’ottica di popolazione un’assistenza sociosanitaria dedicata ai pazienti affetti da una delle quattro condizioni cronico-degenerative a maggior impatto ovvero da più di una contemporaneamente.

Nella fase di prima applicazione del Progetto Care Puglia 3.0, difatti, sono state identificate quattro condizioni croniche su cui sarà avviata la sperimentazione regionale:

  • Diabete mellito di tipo 2;
  • Ipertensione arteriosa,
  • Scompenso cardiaco;
  • Bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

I pazienti saranno stratificati sulla base di classi di rischio su cui applicare specifici percorsi integrati e strutturati (nota bene: finora in regione Puglia non erano attivi PDTA codificati, sono circa 15 i percorsi che saranno pronti e implementati entro fine 2018) in funzione dell’impegno assistenziale necessario, garantendo anche l’aderenza delle prestazioni. Ciò rappresenta un forte impegno per l’AReS, chiamata a lavorare a livello centrale per trasformare i dati raccolti dal database unico regionale – Banca Dati Assistito (BDA) – in informazioni cliniche rilevanti capaci di guidare le scelte terapeutico-assistenziali dei professionisti coinvolti nelle reti.

Figura 3 – Processi ed attori coinvolti nel Puglia Care 3.0 Fonte: AReS Puglia 2017

Figura 3 – Processi ed attori coinvolti nel Puglia Care 3.0 Fonte: AReS Puglia 2017

 

Come ricordato in precedenza, circa il 40% della popolazione pugliese è affetto da una o più malattie croniche e, pertanto, l’impegno assistenziale dedicato assorbe circa l’80% dei costi sanitari. La corretta gestione di questi malati prevede l’adozione di percorsi assistenziali attraverso una presa in carico del paziente da parte del medico di medicina generale, operante in aggregazioni funzionali certificate, al fine di prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi sociosanitari. Oltre alle aggregazioni di medici di medicina generale, le altre figure di riferimento del progetto sono gli infermieri deputati ad agire in qualità di “care manager”.

Inoltre, come riportato nel Piano Nazionale Cronicità, è previsto per ogni paziente la definizione di un piano di cura personalizzato (es. PAI – Piano Assistenziale Individuale) che definisce gli obiettivi ed i risultati, previsti in merito allo stato di salute del paziente in oggetto e individui il livello di complessità, la durata dell’intervento e le prestazioni sociosanitarie necessarie, nonché le responsabilità professionali e le strutture coinvolte nel percorso del paziente.

Al fine di completare l’integrazione a livello territoriale, un ruolo cardine sarà svolto dai distretti chiamati non solo a contribuire alla valutazione multidimensionale del bisogno di salute espresso dalle singole persone affette da cronicità e/o fragilità, bensì anche ad integrare il percorso di cura attraverso la sistematizzazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali in ottica di percorso e la co-gestione degli strumenti di tele-medicina e tele-assistenza necessari per ottimizzare la presa in carico (es. call center dedicato, refertazione esami specialistici, etc.) al netto del sottodimensionamento del numero di medici e professionisti sanitari ad oggi presente nel contesto della Regione Puglia.

Tabella 4 – Intervento GOTER 01.01 (Governare lo sviluppo dei processi di prossimità e proattività dei servizi di cura e assistenza) Progetto Care Puglia 3.0

GOTER 01.01: CARE PUGLIA
CRONOPROGRAMMA INDICATORE
GOTER 01.01.01 Progettazione del modello organizzativo e funzionale DGR di adozione di modello evolutivo e di sistema delle preesistenti esperienze di Chronic Care Model in accordo con gli studi e le esperienze maturate di concerto con AReS
GOTER 01.01.02 Predisposizione della cassetta degli attrezzi DD di adozione manuale per redazione e manutenzione documentazione PDTA in accordo con gli studi e le esperienze maturate di concerto con AReS
GOTER 01.01.03 Progettazione dei PDTA delle cronicità maggiori DGR di adozione PDTA cronicità (diabete, scompenso, BPCO, ipertensione) in accordo con gli studi e le esperienze maturate di concerto con AReS
GOTER 01.01.04 Ridefinizione della rete dei servizi di specialistica ambulatoriale di supporto, anche con riferimento all’offerta assistenziale garantita dai Presidi Territoriali di Assistenza DGR di revisione dell’offerta di specialistica ambulatoriale (su PDTA, su Liste di Attesa e su Domanda Appropriata) in accordo con gli studi e le esperienze maturate di concerto con AReS
GOTER 01.01.05 Negoziazione degli accordi integrativi con la medicina convenzionata DGR di adozione accordo integrativo con MMG e Specialisti in accordo con gli studi e le esperienze maturate di concerto con AReS

Dal punto di vista dei finanziamenti, il Progetto Puglia Care 3.0 si può considerare in ottica value-based in quanto è stato previsto un rimborso omnicomprensivo stile bundled payment, fisso e non specifico per ciascuna delle quattro patologie croniche, che prevede una fee di compenso per il medico di medicina generale che prende in carica il paziente e se ne occupa in maniera proattiva. La fee, inoltre, prevede il rimborso dei costi di piccoli interventi sanitari (es. ECG, prelievi emato-chimici…) effettuati dagli infermieri che operano all’interno degli studi dei medici di medicina generale in qualità di care manager e del costo del software per la gestione dei dati clinici dei pazienti.

La misurazione della performance delle aggregazioni di medici di medicina generale partecipanti al progetto Puglia Care 3.0 prevede indicatori di processo (es. tasso di reclutamento, tasso di aderenza al percorso integrato, etc.) e, al momento, non ancora un sistema di valutazione di outcome clinici. A tal proposito, tuttavia, si rammenta che nel caso della patologia diabetica permane difficile selezionare in maniera univoca degli indicatori di esito di salute (cfr. capitolo 3) e, pertanto, è auspicabile che questi vengano adottati in una fase successiva all’implementazione.

Se il progetto ha visto una forte interazione con i professionisti, in particolare medici di medicina generale, professionisti del distretto ed infermieri, ad oggi permane critica la collaborazione con le associazioni dei pazienti, sebbene si stia cercando di coinvolgere e formare i caregiver dei pazienti reclutati all’interno del Puglia Care 3.0 attraverso corsi di formazioni coordinati dall’AReS che hanno l’obiettivo lavorare sull’empowerment di pazienti e familiari.

 

Box 3 – Applicabilità del contributo informativo della BDA nella valutazione del Modello Assistenziale di Gestione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici e di Presa in Carico delle persone affette da patologie croniche in Puglia (CARE Puglia).
La recente disponibilità di una Banca Dati Assistiti (BDA) contenente tutti gli eventi sanitari (dentro e fuori Regione) riconducibili al singolo soggetto rappresenta un imprescindibile strumento di sorveglianza epidemiologica di popolazione e di valutazione degli interventi sanitari in ambito territoriale soprattutto nella gestione di patologie croniche. La BDA Puglia 2011 (sviluppata nell’ambito del POAT Salute attraverso il record linkage delle anagrafi “assistibili regionale” e “Sogei” e delle prestazioni sanitarie SDO, farmaceutica, specialistica) include 4.429.908 soggetti e tutti gli interventi sanitari erogati. Tutti i 2074 assistiti individuati dai loro rispettivi MMG ed inseriti nel programma CARE Puglia (dal marzo 2012 a agosto 2013) sono stati linkati (con codice fiscale anonimizzato e criptato) alla BDA Puglia 2011. Tale collegamento ha permesso di definire, per ciascuno soggetto, il ricorso alle prestazioni sanitarie (ricoveri, farmaci e specialistica) nel corso dell’anno 2011.
Ad una prima analisi grezza, l’uso di risorse di tale gruppo di popolazione è risultato mediamente maggiore rispetto alla popolazione di controllo per tutte le voci di spesa considerate: circa 3 volte per la spesa farmaceutica territoriale, 1,8 volte per la specialistica e 1,6 volte per la spesa ospedaliera. È stata pertanto condotta una analisi più approfondita attraverso l’utilizzo del propensity score matching per le variabili età, sesso e Distretto Socio-Sanitario di appartenenza. Dei 2.074 pazienti inseriti nel programma CARE Puglia, 2.056 erano presenti nell’Anagrafe Assistiti 2011, per ciascuno di questi sono stati individuati 3 assistiti pugliesi aventi caratteristiche identiche (per età, sesso e Distretto Socio-Sanitario di appartenenza) identificando un gruppo di controllo di 6.168 soggetti.
Il confronto tra i due gruppi, riportato nell’immagine seguente, conferma il dato; la popolazione inclusa nel programma CARE Puglia si caratterizzava, nell’anno 2011, per un maggior impegno di risorse sanitarie in termini di accesso alla rete ospedaliera, ai farmaci ed alle prestazioni specialistiche.4Fonte: AReS Puglia 2017

 

4.3 Risultati di un’intervista telefonica ai decisori regionali del SSR della Puglia

4.3.1 Materiali e metodi

Il Commissario dell’AReS Puglia (Dott. Giovanni Gorgoni), tra i principali programmatori della sanità regionale, è stato invitato a rispondere ad un’intervista semi-strutturata finalizzata a:

  • Scopo generale → delineare lo scenario nel quale ottimizzare la gestione del diabete in Italia secondo i dettami della Value Based Health Care.
  • Obiettivo dell’intervista → comprendere gli aspetti organizzativi e gestionali dell’assistenza diabetica in una specifica regione italiana, raccogliendo opinioni su criticità, aspetti qualificanti e prospettive, ovvero:
    • – individuare i criteri e processi decisionali regionali nella governance della malattia diabetica;
    • – raccogliere un’opinione sull’opportunità di lavorare secondo le strategie value-based;
    • – valutare la percezione circa l’opportunità / praticabilità di programmare la misurazione della performance delle organizzazioni e dei professionisti coinvolti nella gestione del diabete e delle altre cronicità sulla base degli outcome raggiunti;
    • – analizzare le conseguenze attese dall’implementazione del Puglia Care 3.0 all’interno della cornice operativa nazionale del Piano Nazionale Cronicità.
  • Ai referenti contattati è stato esplicitato che l’intervista sarebbe stata registrata ed il testo della registrazione sarebbe stato sottoposto a verifica da parte dei rispondenti.
  • Nello specifico, si rimanda ai box sottostanti per la lettura delle domande e delle risposte fornite.

4.3.2 Risultati

Risultati dell’intervista telefonica al dott. Giovanni Gorgoni, Commissario AReS Puglia
Esistono delle linee di indirizzo regionali (Piano Regionale Cronicità/Diabete) che forniscono strategie e linee di attività in merito all’assistenza ai pazienti diabetici? (policy e linee di indirizzo)Il Piano Care Puglia 3.0 rappresenta la terza declinazione di una sperimentazione per la cronicità iniziata nella Regione Puglia con l’esperienza del Progetto Leonardo prima e successivamente del Progetto Nardino. Il Care Puglia 3.0, al momento è focalizzato su quattro patologie croniche: diabete, ipertensione, scompenso e BPCO.Come è organizzata l’assistenza ai pazienti diabetici (tipo 2) presso la Sua Regione/Azienda?

In questi ultimi anni la Regione Puglia ha sviluppato assistenza basata sul Chronic Care Model a partire dai progetti pilota Leonardo e Nardino, coinvolgendo tra gli altri anche i pazienti diabetici. Con Puglia Care 3.0, che sta per partire, abbiamo già avviato una call di adesione per i medici, stretto contatti con i professionisti lombardi che hanno collaborato all’elaborazione dei CREG per ricevere feedback, strutturato l’architettura del progetto e definita la quota di finanziamento (al momento riservata). Anche per Puglia Care 3.0 l’organizzazione prevedrà come pilastro i medici di medicina di famiglia associati e le figure dei “care manager” (infermieri).

Esiste un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale regionale per la patologia diabetica?

  • Se sì, come è strutturato?
  • Se no, esistono a livello aziendale?
  • In caso di risposta positiva, è conosciuto e facilmente accessibile al paziente?

Al momento, in Puglia Care 3.0 non parliamo di PDTA, bensì di batterie di esami e routine diagnostico-terapeutiche. Sebbene, dunque, il progetto parta senza un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, con un altro progetto gestito dall’AReS, il Pathlab (delibera 658 del 24 aprile 2018), è stato adottato il manuale per progettazione di PDTA ed istituito il Sistema Regionale PDTA. Inoltre, la Regione si è impegnata a redigere entro fine anno 15 percorsi, che riguarderanno, oltre a patologie oncologiche/rare/neurodegenerative e tempo-dipendenti, anche le 4 patologie croniche interessate dal Care 3.0. Il PDTA, da noi concepito come strumento organizzato che tiene conto delle linee guida, dell’evidence based medicine, delle prassi e della rete di offerta locali, rappresenterà il software delle reti che consentirà di gestire in forma integrata la presa in carico primaria del paziente presso il medico di medicina generale e, successivamente, la traslazione a contesti di maggiore complessità assistenziale per pazienti aggravati e diventati complessi (passaggio da “care management” a “disease management”). La costruzione di PDTA sarà inoltre utile a costruire centri di riferimento di secondo livello per fasce di rischio più elevate.

Che tipo di strategia sta attuando la sua Regione/Azienda per far fronte al paziente affetto da multicronicità e che assume politerapia?

Negli ultimi anni c’è stata molta attenzione alla raccolta, gestione ed analisi del dato. La realizzazione di una BDA completa e complessa aiuta a comprendere il reale bisogno di salute che, per il diabete e le altre cronicità, significa spesso scavallare sul versante della multicronicità e della complessità. Difatti, il diabete e le altre patologie, interagendo fra di loro, si presentano spesso in maniera atipica, rendendo più difficile la formulazione di una diagnosi precisa sulla patologia prevalente, con necessità di ripetuti accessi in ospedale. Poiché una conseguenza della polimorbidità in questi pazienti è l’assunzione contemporanea di più farmaci, che spesso hanno complesse interazioni fra di loro, la politerapia nel paziente “complesso” è di per sé causa di patologie iatrogene, dovute alle inevitabili interazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche. AReS Puglia ha partecipato al progetto esecutivo CCM “Piattaforma Italiana per lo Studio delle Polimorbidità: scenario epidemiologico, aspetti clinici e farmacologici, prospettiva di genere e contesto farmaco-economico” coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità” dal quale si evince che le malattie iatrogene sono responsabili di oltre il 10% delle ospedalizzazioni tra i pazienti anziani (e almeno del 20% degli ultra-ottantenni) pertanto, anche in questo aspetto, un’azione proattiva da parte del medico di medicina generale ed, eventualmente, del farmacista è importante per rivedere periodicamente lo schema terapeutico cercando insieme a lui di semplificare e ottimizzare il più possibile la terapia. È possibile, infatti, che dopo una visita specialistica il paziente riceva una prescrizione ridondante di un farmaco che già assume o che con il tempo uno o più dei farmaci assunti possano essere ‘deprescritti’, per esempio dando all’assistito opportuni consigli per modificare i propri stili di vita (dieta corretta, attività fisica costante, divieto di fumo), che possano almeno in parte rendere superflua l’assunzione di una certa medicina.

L’assistenza ai pazienti cronici si presenta in forma integrata? Come viene erogata? Il paziente viene messo realmente al centro? (integrazione sanitaria, patient centered care)

L’integrazione dell’assistenza ai pazienti cronici diabetici è strutturata sulla base del Chronic Care Model sia nel Progetto Leonardo che nel Progetto Nardino; ciò ha permesso nel tempo di delineare il macro-processo di presa in carico e assistenziale dei pazienti diabetici, con loro caratterizzazione sulla base dei loro bisogni socio-assistenziali e conseguente stratificazione relativa all’assorbimento delle risorse per carico assistenziale (es. necessità di basso e medio/alto supporto assistenziale).

Il Puglia Care 3.0 tiene in considerazione gli obiettivi del Piano Nazionale Diabete e del Piano Nazionale Cronicità (segnatamente, per il PNC, i n.2, n.5, n.8, n.9, n.10, ovvero multi professionalità e rapporto sinergico tra i differenti professionisti, adeguatamente formati; coordinamento e integrazione dell’assistenza; adozione di sistemi informativi capaci di trasformare il dato in informazione clinica rilevante; programmazione e organizzazione dei servizi attorno allo specifico problema di salute vissuto dal paziente, miglioramento rapporto operatore-paziente, etc. sono in perfetta sintonia con i dettami della VBHC).

In Puglia Care 3.0 si parla di gestione integrata e proattiva dei pazienti con diabete di tipo 2, coinvolgimento e responsabilizzazione di tutti gli attori coinvolti nel processo assistenziale, assistenza centrata sulla persona, e ruolo cardine dei servizi del sistema di assistenza primaria in rete strutturata con l’ospedale, nodo ad alta specializzazione. In futuro si lavorerà sempre più per lavorare con nuovi strumenti e con modelli integrati al fine di raggiungere “patient-centred holistic services” capaci di modificare il ruolo del paziente e del caregiver da soggetti riceventi ad attori attivi ed integrati, munito di strumenti e competenze utili a migliorare la presa in carico terapeutica.

Esiste un “regista” dell’assistenza che attua una funzione di coordinamento tra i vari stakeholder? (es. ruolo MMG gatekeeper)

Nell’esperienza di Care Puglia 3.0 il ruolo importante per la presa in carico del paziente è quello del medico di medicina generale, che funge da gatekeeper. Altro ruolo importante è il “care manager”/infermiere, che avremmo voluto fornire direttamente come Regione Puglia, ma che a causa dei vincoli legati all’affiancamento ministeriale è stato contrattualizzato con una differente formula (infermiere di studio, da noi addestrato su ruoli e funzioni del “care manager”). Il ruolo ed il profilo formativo per il “care manager” saranno forniti da AReS e mutuati dall’esperienza pregressa del Progetto Nardino.

Il paziente è coinvolto nel decision making? (shared decision-making)

Al momento non è previsto il coinvolgimento strutturato del paziente nel processo di decision-making; è comunque auspicabile a breve un coinvolgimento.

Come è organizzata la gestione dei dati a livello regionale/aziendale? Avete un sistema informativo unico, in cui i dati dei pazienti vengono registrati e divengono fruibili dai diversi stakeholder? (integrazione dei flussi informativi – record linkage)

A livello regionale esiste già un sistema informativo (Banca Dati Assistiti) ricco di dati. In questa fase, tuttavia, si parla di un operazionale regionale che gestisca e consenta di vedere anche varianza, devianza e deviazione standard rispetto alla routine diagnostica-terapeutica ed eventualmente aggiustare in modo continuo gli effetti o difetti individuati.

Che tipo di evoluzione ritiene necessaria nella piattaforma ICT della sua Regione/Azienda?

La Banca Dati Assistiti (BDA) è ricca di dati; l’obiettivo è lo sviluppo a breve termine di un operazionale regionale pienamente interoperabile con i software dei medici di medicina generale che gestisca e consenta di monitorare in tempo reale anche varianza, devianza e deviazione standard degli esiti clinici registrati (es. routine diagnostica-terapeutica) ed eventualmente aggiustare gli effetti o difetti ogni volta.

Come avviene il rimborso dei servizi erogati?

  • Quali potenzialità e quali problematicità per applicare modalità di rimborso a “pacchetto di prestazione” per specifica patologia? (es. bundle payment)

Per quanto riguarda il finanziamento, è prevista una sorta di bundle payment leggero, fisso, indipendentemente da tutte e 4 le cronicità, che comprende una fee per il medico che serve come compenso per attività di presa in carico, quindi impegno a stringere il patto di cura col paziente, concordare appuntamenti, mantenere un contatto in modo proattivo. La fee include anche il ristoro dei costi, perché infermieri/care manager si troveranno ad effettuare interventi (come posizionare elettrodi per ECG, eseguire prelievi, …), oltre a costi amministrativi derivanti dal prenotare prestazioni su agenda e così via. A ciò si aggiunge una quota per medici per dotarsi dell’apparato tecnologico-informatico (software) che consenta di gestire il tutto. Da questo punto di vista, i medici sono liberi di scegliere il software che preferiscono. Importante è sottolineare che la fee prevede l’obbligo di restituzione di un tracciato record minimo alla Regione, che può servire ad AReS per la programmazione ed il monitoraggio regionale. A tendere, se la cosa funzionerà, l’obiettivo sarà sviluppare un sistema regionale di gestione di questa grande quantità di dati.

Nell’assistenza al paziente diabetico vengono coinvolte anche le associazioni dei pazienti?

  • Collaborate con le stesse?
  • Se sì, in cosa?
  • E il ruolo dei caregiver? (ipotesi: empowerment del paziente attraverso sensibilizzazione, attività di prevenzione e promozione del self-management, trasporto pazienti ai centri…)

Non è prevista, almeno in questa fase, una collaborazione con le associazioni dei pazienti (coinvolte, invece, nella produzione delle linee guida HTA sul diabete e progettazione dei PDTA regionali); tuttavia, il ruolo dei caregiver sarà importante nel successivo sviluppo del Puglia Care 3.0. Sebbene al momento non esista un vero e proprio “pacchetto progettuale” destinato al caregiver, abbiamo un progetto di Fascia 2 per completare l’alleanza con questa figura attraverso una formazione ad hoc, che nel Nardino – nei luoghi in cui questa sperimentazione era stata avviata – si era rivelata efficace. Il caregiver sarà quindi formato dall’Agenzia, così come è già previsto per il “care manager”. Quando lavorammo al Nardino, in alcuni luoghi lo abbiamo fatto e la cosa si è dimostrata vincente. Ovviamente non si tratta di formare i caregiver a conoscere nozioni specifiche, ma se hanno in carico il diabetico, ad esempio, insegnar loro come somministrare l’insulina, come mixare i farmaci, la rotazione delle zone di somministrazione, la gestione di primo soccorso di crisi immediate: piccole nozioni vincenti, soprattutto per favorire l’aderenza terapeutica.

Esistono delle criticità nel modello dell’assistenza sociosanitaria al paziente diabetico in Puglia?

  • Se si, quali?

La più grande difficoltà è rappresentata dalla continua contrazione di risorse professionali che il piano di rientro ha imposto. Al fine di rendere sostenibile il progetto sia chiamati a trovare soluzioni alternative; una possibilità, ad esempio, potrebbe riguardare la necessità di ricorrere a figure specialistiche contrattualizzate con forme inedite (es. specialisti territoriali/sumaisti). Un’altra è il dover ricorrere, a causa di vincoli ministeriali che limitano le possibilità di reclutamento di nuovo personale infermieristico SSN, alla figura dell’infermiere di studio per quanto riguarda la figura del “care manager” (da noi comunque addestrata relativamente a funzioni e compiti).

Ci sono delle potenzialità?

  • Quali sono le prospettive future per tale tipo di assistenza?

In prospettiva futura, un piano integrato come il Puglia Care 3.0 potrebbe perfezionarsi con la creazione, presso i distretti, di vere e proprie reti di medicina specialistica (centri di riferimento diabetologici, cardiologici, pneumologici, etc.). Un altro passo futuro potrebbe riguardare il coinvolgimento delle farmacie, con la possibilità di intercettare il gradino più basso della piramide di rischio (le persone ad elevato rischio ed i pazienti “naive”, ovvero coloro che sono affetti da patologia ma non lo sanno ancora).

Esiste una valutazione strutturata e sistematica (a livello regionale/aziendale) degli esiti clinici di salute dei pazienti? (valutazione degli outcome)

Al momento no. Il sistema Puglia Care, anche nella versione 3.0, comprende essenzialmente indicatori di reclutamento e di aderenza, ma non di outcome.

Esiste una valutazione strutturata e sistematica (a livello regionale/aziendale) dei costi diretti sostenuti per erogare l’assistenza sociosanitaria al paziente diabetico? (valutazione dei costi)

Sulla base delle analisi condotte dall’AReS, abbiamo calcolato che il soggetto esposto a rischio, ma non ancora con patologia cronica (non ha ancora la malattia conclamata), che è alla base della piramide di rischio, costa alla Regione Puglia in media 340 euro l’anno. Quando si aggrava (es. deve iniziare a prendere il farmaco), i costi medi passano a 1.200 euro l’anno. Su altri scaglioni di rischio, dal 1.200 in su, il moltiplicatore economico di aggravamento è più basso (1,2 o 1,3). In realtà, il moltiplicatore maggiore si ha nel passaggio fra gli esposti a rischio elevato e persone con malattia non ancora conclamata a pazienti con malattia conclamata (qui il moltiplicatore è 4, capace di far balzare i costi da 340 a 1200 euro). Prendere in carico la cronicità vuol dire essenzialmente ragionare a questo livello, far entrare le persone nel girone della cronicità stabilizzando il più possibile le fasi di evoluzione delle malattie.

Cosa è necessario fare ancora per far sì che l’assistenza al paziente diabetico presso la Sua Regione/Azienda si svolga secondo i dettami della Value based healthcare?

Completare il ciclo di presa in carico e gestione delle malattie, oggi prettamente orientato alle fasi precoci ed al “care management”, con eguale attenzione ai processi di “disease management”. Ciò significa coinvolgere gli specialisti ed i centri di riferimento ad alta specializzazione all’interno di reti cliniche per patologia ben strutturate a livello territoriale. Nel prossimo futuro serve inoltre lavorare su partnership chiare e trasparenti con tutti i portatori di interesse (es. farmacie) affinché ognuno partecipi, per proprie competenze ed obiettivi, allo scopo comune di fornire un’assistenza di valore ai pazienti affetti da diabete o da altra patologia. Altro obiettivo è passare da una valutazione per volume e processi ad una valutazione realmente per outcome di salute raggiunti, prevedendo incentivi da attribuire sulla base del risultato ad aggregazioni di medici di medicina generale così come alle altre organizzazioni facenti parte della rete.

4.4 Analisi S.W.O.T.

Il diabete è una delle patologie sulle quali la Regione Puglia sta avviando la sperimentazione del progetto Puglia Care 3.0, un modello di presa in carico delle cronicità che punta al potenziamento della medicina di iniziativa e di prossimità, alla definizione di piani assistenziali individuali che raccolgano le esigenze specifiche di ogni paziente e lo accompagnino nel percorso di cura.

I risultati dell’analisi documentale riferite alle strategie di governance del diabete e degli approfondimenti svolti con le interviste semi-strutturate ad alcuni dei principali decisori del SSR della Regione Puglia, sottoposti alla discussione del tavolo di esperti, evidenziano punti di forza, criticità e prospettive schematizzabili secondo la matrice S.W.O.T. così come a seguire:

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5. Risultati

L’implementazione di strategie basata sul valore sta entrando nelle politiche sanitarie e nei documenti di pianificazione di molte organizzazioni sanitarie nei Paesi occidentali. Nei fatti, programmi sanitari value based e progetti di ricerca su valore e innovazione in sanità si stanno moltiplicando in quanto le organizzazioni hanno ormai compreso che i servizi centrati sull’incremento della qualità e dei volumi non hanno più ulteriori margini di evoluzione. Difatti, il prossimo futuro richiederà una sanità capace di erogare maggior valore ovvero, concretamente, servizi sanitari capaci di raggiungere esiti di salute migliori a fronte di investimenti efficienti/costi inferiori.

Gli obiettivi di cura nei pazienti cronici o multi-cronici, il cui paradigma è sicuramente la persona affetta da diabete, non potendo essere rivolti alla guarigione, devono essere finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita. Ciò è in linea con quanto riportato nel Piano Nazionale della Cronicità (PNC) e nei documenti/delibere ora al vaglio delle Regioni italiane chiamate ad implementarne i principi, ovvero: corretta gestione del paziente e definizione delle reti e dei percorsi che siano in grado di garantire la presa in carico del paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi sociosanitari (Ministero della Salute, 2016).

Sono oltre 3 milioni le persone affette da diabete in Italia con una stima di costi attributi al Servizio Sanitario Nazionale di circa 20 miliardi; le strategie nazionali (Piano Nazionale Diabete e Piano Nazionale Cronicità) identificano differenti obiettivi di cui, alcuni, segnatamente, per il PNC, i n. 2, n.5, n.8, n.9, n.10, sono in perfetta sintonia con i dettami della VBHC:

  • multi-professionalità e rapporto sinergico tra i differenti professionisti, rafforzati da un adeguato piano di formazione continua;
  • coordinamento e integrazione dell’assistenza;
  • adozione di sistemi informativi capaci di trasformare il dato in informazione clinica rilevante;
  • programmazione e organizzazione dei servizi attorno allo specifico problema di salute vissuto dal paziente;
  • miglioramento del rapporto professionista/paziente.

I due Piani strategici delineano già alcune caratteristiche del trattamento dei pazienti diabetici che possono essere considerati approcci value-based così come riscontrabile dalle progettualità internazionali presentate nel capitolo 3 del presente report. In particolare, si parla di gestione integrata e proattiva dei pazienti con diabete di tipo 2, coinvolgimento e responsabilizzazione di tutti gli attori coinvolti nel processo assistenziale, assistenza centrata sulla persona, e ruolo dell’ospedale come nodo ad alta specializzazione in rete con i servizi del sistema di assistenza primaria. Ancora, lavorare secondo l’approccio value-based, implica la definizione e implementazione di linee guida e strumenti evidence-based per delineare il macro-processo di presa in carico e di assistenza dei pazienti diabetici, con caratterizzazione dei pazienti sulla base dei propri bisogni socioassistenziali con conseguente stratificazione relativa al carico assistenziale (indi, necessità di basso e medio/alto supporto assistenziale). La continuità dell’assistenza, in ultimo, offre uno strumento per massimizzare potenzialmente l’efficacia dei team di assistenza multidisciplinare, garantendo al contempo la centralità del paziente; allo stesso modo, la continuità della cura dovrebbe migliorare gli esiti diretti e riferiti (es. PROMs e PREMs), ridurre i costi e portare a decisioni più appropriate.

È importante ricordare che tendere alla qualità dei servizi, sebbene di estrema importanza di per sé e come strumento utile al miglioramento dei risultati generali, non assicura maggior equità né un miglior risultato in termini di outcome di salute in quanto il paziente trattato o la sotto-popolazione oggetto di intervento potrebbe non essere quella che ne ha maggior bisogno (NHS RightCare, 2016). Allo stesso modo l’efficacia e il rapporto costo/efficacia sono dimensioni necessarie ma non sufficienti a supportare la decisione e l’erogazione di servizi sanitari sicuri e di qualità in modo equo.

Fino a oggi l’abitudine a focalizzarsi sulle risorse ci ha abituato a cercare di controllare solo i costi, a conoscerli, a definirli e a misurarli. È invece opportuno ribaltare il ragionamento, superando la mera dialettica sui costi della sanità, per il Paese e per il cittadino, e iniziando a definire in maniera puntuale quale valore, quali opportunità e quanta salute viene creata.

Uno dei problemi del SSN è rappresentato dall’imprevedibilità dell’effetto cascata del processo decisionale unito ad una scarsa accountability del sistema. Gli obiettivi di una strategia focalizzata alla definizione di programmi e sistemi socio-assistenziali per patologia basati sulla popolazione nonché all’implementazione di reti integrate e percorsi ottimali di cura per il diabete possono essere definiti a breve (migliorare l’allocazione delle risorse nel rispetto del dato real world), a medio (garantire maggior trasparenza dei processi decisionali e migliorare la qualità del trattamento dei pazienti, con particolare attenzione alle persone fragili) e a lungo termine (garantire migliori esiti clinici riducendo le inappropriatezze), passando così da una sanità a basso valore a una sanità in cui migliora l’allocazione delle risorse in rapporto al carico di malattia e bisogno di salute (valore allocativo), aumenta la performance delle organizzazioni e dei professionisti nell’ottenere risultati di salute migliori sulla data patologia per la propria popolazione di riferimento (valore tecnico-professionale), ovviamente mantenendo il tutto allineato con il sistema valoriale e le aspettative del singolo paziente (valore personale) (Gray, 2013).

Lo sforzo della Regione Puglia di trasformare i vincoli imposti dal piano di rientro in opportunità di trasformazione dei servizi sanitari è, per questo, degno di menzione. Il progetto Puglia Care 3.0, promosso dall’AReS e nato sulle solide basi delle precedenti progettualità realizzate per la gestione della malattia diabetica e di altre cronicità, sottintende lo sforzo di continuare nell’efficientamento (riduzione del numero di presidi ospedalieri) trasformando i servizi, in particolare attraverso un forte potenziamento della rete territoriale deputata al “care management” ed alla responsabilizzazione dei professionisti ivi coinvolti. La creazione negli scorsi anni di una Banca Dati Assistiti (BDA) regionale, capace di raccogliere i dati delle prestazioni e di analizzare il reale bisogno di salute permette, oggi, di stratificazione la popolazione in coorti accomunate da omogeneo bisogno assistenziale nonché di definire i costi sostenuti dal SSR.

Va considerato, inoltre, che poiché a livello regionale il pagatore pubblico (payer) è distante da chi prescrive (il clinico), in mancanza di un’adeguata implementazione della programmazione sanitaria, il processo di allocazione delle risorse diventa un esercizio complesso e imperfetto rendendo di fatto impossibile l’utilizzo appropriato e ottimale delle risorse. Uno degli obiettivi della strategia dell’AReS, nell’integrare differenti progetti quali Puglia Care 3.0, PathLab e LeanLab è strutturare reti e percorsi per patologia/bisogno assistenziale fornendo al contempo strumenti di governo ai manager (es. direttore generale e sanitario) e ai clinici, è proprio quello di colmare il gap fra chi prescrive e chi finanzia (Haines M et al, 2012).

Questo approccio è condiviso dalle esperienze in atto anche in altre Regioni, chiamate ad implementare i principi del Piano Nazionale Cronicità (es. Piemonte, Lombardia, Veneto, etc.) in quanto permette al dato clinico-amministrativo di diventare reale informazione rilevante, utile a costruire un quadro veritiero e trasparente della realtà, sulla base del quale tutti gli attori coinvolti nell’erogazione delle prestazioni sanitarie possono fare, in modo sistematico ed assieme al paziente/caregiver, le proprie valutazioni in modo trasparente, supportando l’analisi marginale per ridurre sprechi e inefficienze e, in ultima istanza, aumentare il valore dell’assistenza alla persona affetta da diabete.


 

 

6. Raccomandazioni a decisori, professionisti e cittadini

Considerando quanto espresso nel lavoro di sintesi del presente documento è possibile delineare alcune possibili conclusioni in forma di raccomandazione.

10 raccomandazioni dal progetto “High Value Diabetes Care”

Comprendere che i servizi sanitari, per essere realmente capaci di fornire assistenza e cure ad alto valore, devono essere programmati ed organizzati attorno a specifici sottogruppi di pazienti con bisogni omogenei di assistenza sociosanitaria. Il successo derivante dal servire questi specifici sottogruppi – o “segmenti omogenei stratificati per bisogno di salute” – richiederà nuovi e migliori metodi per misurare gli esiti di salute ed i costi, nuove competenze, nuovi modelli di pagamento e nuovi approcci per integrare le cure primarie con le cure specialistiche (es. integrated practice unit funzionali).

Introdurre metodologie utili a definire una cornice programmatoria nazionale e regionale funzionale anche alla ripartizione delle risorse (valore allocativo) in base al reale bisogno di salute espresso della popolazione (es. Programme Budgeting Marginal Analysis).

Riconoscere che la prevenzione ed i servizi di assistenza sanitaria primaria (primary health care) sono bisognosi di attenzione ed investimenti. Nonostante tutte le evoluzioni e innovazioni in atto, i pazienti hanno difficoltà a sperimentare una continuità di cura che dovrebbe essere garantita dai servizi di assistenza primaria che, però, faticano a soddisfare bisogni sempre più complessi.

Definire un quadro normativo per le cure primarie, emanazione di una strategia robusta tesa a definire, anche a livello territoriale, il rapporto tra i principi di accreditamento, erogazione/prescrizione, performance e l’attribuzione di incentivi per i risultati prodotti nella promozione della salute e nel raggiungimento degli outcome a livello della popolazione servita (valore tecnico-professionale).

Strutturare modelli di cura su approcci per singola malattia è condizione necessaria, ma non sufficiente, per rispondere adeguatamente al bisogno di salute. Infatti, manca ancora un modello coerente con le sfide della multi morbosità, ovvero quella condizione che raggruppa, contemporaneamente, più condizioni caratterizzate da differenti fattori eziologici e da molteplici opzioni di gestione che coinvolgono una vasta gamma di professionisti della salute (N.B. gli strumenti che affrontano e definiscono specificamente la correlazione tra multicronicità e fragilità non sono ancora stati ben definiti).

Implementare linee guida e strumenti evidence-based che sostituiscano una rigida allocazione delle persone, in fasce di rischio ed evoluzione di malattia basate su parametri tradizionali (glicemia, età, etc.), con una classificazione e gestione che faccia riferimento a stati di invecchiamento biologico e funzionale (es. valutazione multidimensionale e approccio life course).

Lavorare secondo modelli integrati che contemplino l’approccio sull’intero ciclo della vita, utili a raggiungere la creazione di “patient-centred holistic services” capaci di modificare il ruolo del paziente da soggetto ricevente ad attore integrato, munito di strumenti e competenze utili a migliorare la presa in carico terapeutica della malattia diabetica nel rispetto del proprio assetto etico-valoriale (valore personale), così come previsto anche dal PNC.

Analizzare e raccogliere le buone pratiche gestionali della malattia diabetica provenienti dalle varie realtà regionali capaci di fornire sistematicamente una reportistica sugli esiti di salute e sui costi sostenuti per ottenerli utile alla comparazione nazionale e pubblica rendicontazione.

Promuovere la digitalizzazione quale strumento per aumentare il valore nella governance della malattia diabetica: una conoscenza approfondita delle caratteristiche delle abitudini individuali, dei valori e delle preferenze ottimizzerà l’adattamento di precisione delle misure di prevenzione del diabete. Le soluzioni digitali che forniscono feedback specifici, basate sul trattamento dei dati individuali riferiti alla salute ed al comportamento quotidiano, aiuteranno a raggiungere e motivare gruppi target pertinenti e ad incentivare il raggiungimento degli obiettivi di salute individuali.

Promuovere partnership ampie, aperte e trasparenti tra tutti gli attori (pubblici e privati) che hanno interesse al miglioramento della salute delle persone affette da diabete al fine di sviluppare sinergie ed interazioni virtuose sia a livello nazionale sia a livello locale.


 

 

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