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GIHTAD (2020) 13:4 1
Articolo Originale

Analisi dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza alle terapie nei pazienti affetti dalla broncopneumopatia cronica ostruttiva. Le evidenze di real world generate nell’Azienda Sanitaria Locale di Taranto

Analysis of prescribing appropriateness and adherence to treatments on patients with chronic obstructive pulmonary disease. Real-world evidence from Local Health Authority of Taranto

Rossella Moscogiuri1, Gregorio Colacicco2, Elisa Giacomini3, Carmela Nappi3, Valentina Perrone3, Diego Sangiorgi3, Luca Degli Esposti3

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1Direttore Dipartimento Farmaceutico, ASL Taranto
2Direttore Sanitario, ASL Taranto
3CliCon S.r.l. Health, Economics & Outcomes Research, Ravenna

Autore referente:

Valentina Perrone
Email: valentina.perrone@clicon.it
CliCon Srl, Health, Economics and Outcomes Research,
Via Salara, 36 – 48100 Ravenna, Italy;
Phone +39(0)54438393 – Fax +39(0)544.212699

ABSTRACT

Introduzione. Lo scopo dell’analisi qui presentata è stato quello di valutare, attraverso il calcolo di opportuni indicatori sviluppati in precedenza, l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza al trattamento nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) nel contesto dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) di Taranto, utilizzando dati di real-world.

Materiali e metodi. L’analisi è stata condotta utilizzando i dati estrapolati dai flussi amministrativi correnti dell’ASL di Taranto. Gli indicatori di appropriatezza prescrittiva e di aderenza relativi ai farmaci indicati per il trattamento della BPCOsono stati calcolati per tre anni consecutivi (2016, 2017, 2018). Gli indicatori “H-DB – BPCO 1a-e” hanno riguardato l’appropriatezza in termini di prescrizione dei farmaci con specifica indicazione per la tipologia di paziente considerato; gli indicatori “H-DB – BPCO 2a-e” l’appropriatezza prescrittiva riferita alle modalità d’uso dei farmaci; gli indicatori “H-DB – BPCO 3a-b” l’aderenza del paziente alla terapia indicata per la BPCO.

Risultati. Il calcolo di tali indicatori ha permesso di confrontare e di far emergere alcuni scostamenti tra i comportamenti prescrittivi osservati in pratica clinica e le indicazioni terapeutiche riportate nelle linee guida. In particolare, sono state evidenziate delle aree di inappropriatezza prescrittiva riguardanti il sotto-trattamento dei pazienti con esacerbazione (circa il 50% negli anni considerati), e l’elevata proporzione di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO (oltre l’80%); per quest’ultimo è stato possibile apprezzare un progressivo miglioramento negli anni. L’analisi degli indicatori riferiti alla modalità d’uso dei farmaci ha mostrato inoltre delle aree di sovra-utilizzo, inteso come la presenza di prescrizioni in assenza di raccomandazioni. Infine, i dati ottenuti hanno evidenziato una aderenza scarsa o sub-ottimale alla terapia farmacologica.

Conclusioni. I risultati emersi dalla presente analisi potrebbero suggerire azioni volte al miglioramento degli indicatori di appropriatezza prescrittiva e di aderenza. Il monitoraggio periodico degli indicatori permetterà di valutare le azioni intraprese per promuovere ed implementare l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza al trattamento anche all’interno di processi di audit clinico, al fine di diminuire il divario tra raccomandazioni terapeutiche e pratica clinica e migliorare la gestione del paziente affetto da BPCO.

ABSTRACT

Introduction. The aim of the analysis presented here was to evaluate through previously designed indicators the therapeutic appropriateness and treatment adherence profiles among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the Local Health Authority (LHA) of Taranto, by using real-world data.

Materials and methods. The analysis was based on data collected from administrative databases of Taranto LHA. The indicators of therapeutic appropriateness and treatment adherence for drugs indicated for COPD were calculated for three consecutive years, from 2016 to 2018. The “H-DB – BPCO 1a-e” indicators analysed the therapeutic appropriateness as prescription of drugs with a specific indication for the type of patient considered, the “H-DB – BPCO 2a-e” as conditions of use for such drugs. The “H-DB – BPCO 3a-b” analysed the adherence to therapy indicated for COPD.

Results. The measure of the indicators highlighted the differences between the prescriptive behaviours observed in clinical practice and the therapeutic indications reported in the guidelines. Specifically, areas of prescriptive inappropriateness were found in terms of under-treatment of patients with exacerbations (approximately 50% of patients in each year) and of high proportion of patients treated with drugs indicated for COPD without a diagnosis confirmed by spirometry or exemption code (more than 80% in each year); for the latter, a trend of progressive improvement was observed. The evaluation of indicators regarding the conditions of use revealed areas of “over-use” defined as the presence of prescription without recommendation. Moreover, the results of indicators underlined a poor or a sub-optimal treatment adherence.

Conclusions. The findings from this analysis could suggest putting in place actions aimed at optimizing the therapeutic appropriateness and treatment adherence of patients with COPD. The periodic monitoring of the indicators will then allow to evaluate such actions also in the context of clinical audit processes, in order to reduce the gap between therapeutic recommendations and clinical practice and improve the management of the patient with COPD.

Parole chiave: appropriatezza d’uso, BPCO, database amministrativi, indicatori

Key-words: administrative databases, COPD, indicators, therapeutic appropriateness


 

 

INTRODUZIONE

Dalla metà del secolo scorso nel mondo si è osservato il cosiddetto fenomeno della “transizione epidemiologica”, ovvero da una situazione di prevalenza delle patologie infettive e carenziali si è passati a una predominanza di patologie croniche/degenerative.1 Attualmente, le malattie croniche costituiscono la principale causa di morbilità e mortalità a livello mondiale.2 Tra queste, le affezioni croniche a carico dell’apparato respiratorio rappresentano in Italia la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e quelle neoplastiche.3

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle principali patologie respiratorie di natura cronica e progressiva, ed è caratterizzata da un’ostruzione non completamente reversibile delle vie aeree e da una progressiva riduzione della funzionalità polmonare.4 Nella popolazione adulta italiana, un recente studio ha stimato una prevalenza delle malattie croniche respiratorie pari al 7%, di cui il 2.6% riferito ai pazienti solo con BPCO, il 3.4% ai pazienti affetti da asma, e l’1.0% ai pazienti con la sindrome da sovrapposizione asma-BPCO.5 Nel medesimo studio, la prevalenza delle patologie respiratorie è risultata essere più elevata nel gruppo di individui sopra i 50 anni e nelle regioni del Nord Italia, ad eccezione della BPCO che è stata riscontrata più frequentemente nelle regioni del Sud Italia.5

Il considerevole impatto che la BPCO esercita sulla salute dei pazienti si riflette dal punto di vista economico negli elevati costi sia sociali (ad esempio in termini di perdita di produttività lavorativa), sia sanitari relativi al notevole assorbimento di risorse. La voce di spesa più rilevante riguarda le ospedalizzazioni, causate soprattutto dalle esacerbazioni infettive o dall’insufficienza respiratoria che insorge nelle fasi avanzate e terminali della malattia.1,6 Tuttavia, la BPCO è spesso sotto-diagnosticata, e di conseguenza sotto-trattata, o diagnosticata in modo errato; ciò rischia di tradursi in una gestione sub-ottimale, in uno scarso controllo della sintomatologia e in un ulteriore consumo di risorse sanitarie.Secondo le linee guida internazionali GOLD (da Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease),8 la diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere considerata in presenza di dispnea, tosse cronica o espettorazione e qualora sussistano fattori di rischio (ambientali o genetici) o familiarità per la malattia. La diagnosi viene confermata attraverso l’esame spirometrico, che misura il flusso aereo espiratorio. Le linee guida GOLD raccomandano anche di eseguire una diagnosi differenziale per escludere altre patologie infiammatorie quali ad esempio l’asma. Gli obiettivi terapeutici dei trattamenti attualmente disponibili per la BPCO sono finalizzati alla riduzione della sintomatologia, della frequenza e della gravità delle riacutizzazioni e a migliorare la tolleranza allo sforzo e lo stato di salute.8

Poiché la BPCO richiede un monitoraggio continuo dei pazienti a causa delle riacutizzazioni e ai ricoveri che ne conseguono, emerge dunque come prioritario attuare una corretta gestione del paziente sia attraverso programmi di prevenzione primaria (soprattutto riguardo alla cessazione del fumo) o secondaria, sia tramite un monitoraggio del consumo dei farmaci. Quest’ultimo può essere effettuato tracciando un profilo di appropriatezza d’uso dei farmaci attraverso l’identificazione di opportuni indicatori che permettano di indagare sia le scelte prescrittive del medico che le modalità di utilizzo del farmaco da parte del paziente. L’impiego di tali indicatori fornisce la possibilità di operare eventuali correzioni delle abitudini prescrittive volte al miglioramento dello stato di salute del paziente o il possibile ricorso ad altre prestazioni assistenziali con eventuale riduzione dei costi complessivi di gestione del paziente con BPCO, i cui trattamenti richiedono una continuità terapeutica. Il miglioramento dell’appropriatezza nell’uso delle terapie e dell’aderenza terapeutica rientrano anche tra gli obiettivi del Piano nazionale della Cronicità, stilato nel 2016 al fine di migliorare la tutela dei pazienti con malattie croniche riducendone il burden e rendendo più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza.9

Il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza può essere effettuato ricorrendo all’utilizzo dei database amministrativi, nei quali è possibile tracciare tutte le informazioni aggiornate sui servizi erogati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN); tali database presentano il vantaggio di una elevata disponibilità e qualità dei dati.

In questo contesto, la presente analisi si è posta l’obiettivo di valutare mediante opportuni indicatori definiti, sviluppati e testati da un tavolo multi-regionale e multi-disciplinare,10 l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza al trattamento nell’ambito dei farmaci per il trattamento della BPCO, nel contesto dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) di Taranto e della sua normale pratica clinica, utilizzando dati di real-world.


 

 

MATERIALI E METODI

Fonte dei dati

L’analisi elaborata si è basata sui dati contenuti nei flussi amministrativi correnti dell’ASL di Taranto. Sono stati interrogati i seguenti archivi amministrativi: Anagrafe Assistibili; Farmaceutica Territoriale e Farmaci ad Erogazione Diretta per tracciare tutte le informazioni relative ai trattamenti farmacologici erogati in regime di rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quali il codice Anatomical-Therapeutic-Chemical (ATC) del farmaco prescritto, il numero di confezioni, il numero di unità per confezione, la dose, il costo unitario e la data di prescrizione; Scheda di Dimissione Ospedaliera contenente le informazioni alla dimissione per ogni ricovero, in particolare data di ammissione e di dimissione, diagnosi principale ed accessorie, codificate in accordo all’International Classification of Diseases, IX Revisione, Clinical Modification (ICD-9-CM); Specialistica Pubblica Ambulatoriale in cui sono incluse le prestazioni specialistiche (visite, test di laboratorio, test diagnostici) erogate al paziente in regime di convenzione con il SSN; esenzioni per patologia in cui è possibile individuare le esenzioni per ciascuna specifica patologia.

L’identificativo anonimo del paziente contenuto in ogni archivio ha permesso il linkage tra i vari database. Il database integrato, così ottenuto, ha permesso di costruire una banca dati di popolazione contenente il profilo individuale cronologico e analitico dell’intera popolazione di assistibili afferente all’ASL di Taranto.

 

Definizione degli indicatori

Gli indicatori proposti, basati sul confronto tra comportamenti prescrittivi e indicazioni terapeutiche, sono stati precedentemente progettati10 per mettere in luce eventuali criticità ampiamente riconosciute in letteratura11 riguardanti l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza ai trattamenti per la BPCO, con la prospettiva di promuovere azioni finalizzate a migliorare la gestione del paziente affetto. Sono stati valutati per tre anni consecutivi (2016, 2017, 2018) i seguenti indicatori sui farmaci indicati per il trattamento della BPCO:

  • Percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con farmaci indicati per la BPCO (Indicatore H-DB – BPCO 1a);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO (Indicatore H-DB – BPCO 1b);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con beta-agonisti a breve durata d’azione (SABA) in monoterapia (Indicatore H-DB – BPCO 1c);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con corticosteroidi inalatori (ICS) in monoterapia (Indicatore H-DB – BPCO 1d);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con antileucotrieni (Indicatore H-DB – BPCO 1e);
  • Percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con duplice terapia (Indicatore H-DB – BPCO 2a);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con ICS senza esacerbazioni (Indicatore H-DB – BPCO 2b);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con duplice terapia senza passaggio dalla monoterapia (Indicatore H-DB – BPCO 2c);
  • Percentuale di pazienti in trattamento con triplice terapia senza esacerbazioni per 6 mesi che non tornano alla duplice terapia (Indicatore H-DB – BPCO 2d);
  • Percentuale di pazienti aderenti al trattamento (Indicatore H-DB – BPCO 3a);
  • Percentuale di pazienti occasionali al trattamento (Indicatore H-DB – BPCO 3b);

 

Definizione delle variabili considerate

Sono stati considerati nell’analisi i farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie (codice ATC: R03), tra i quali gli ICS (glicocorticoidi, codice ATC: R03BA; adrenergici ed altri farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie, codice ATC: R03AK); beta-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) (salmeterolo, codice ATC: R03AC12; formoterolo codice ATC: R03AC13; clenbuterolo codice ATC: R03AC14; indacaterolo codice ATC: R03AC18; salmeterolo in associazione codice ATC: R03AK06; formoterolo in associazione codice ATC: R03AK07; bambuterolo codice ATC: R03CC12); antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) (codice ATC: R03BB); SABA (salbutamolo, codice ATC: R03AC02; terbutalina, codice ATC: R03AC03; fenoterolo, codice ATC: R03AC04; rimiterolo, codice ATC: R03AC05); antileucotrieni (codice ATC: R03DC).

La presenza di esacerbazioni è stata individuata mediante la presenza di almeno un ricovero con diagnosi principale o accessoria per BPCO [diagnosi per bronchite, non specificata se acuta o cronica (codice ICD-9: 490); bronchite cronica (codice ICD-9: 491); enfisema (codice ICD-9: 492); bronchiectasia (codice ICD-9: 494); alveolite allergica estrinseca (codice ICD-9: 495); ostruzioni croniche delle vie respiratorie non classificate altrove (codice ICD-9: 496)]; codice esenzione 057; trattamento con ossigenoterapia [almeno un ricovero con diagnosi per dipendenza da respiratore (codice ICD-9: V461); fisioterapia respiratoria (codice ICD-9: V570); insufficienza respiratoria (codici ICD-9: 518.8) oppure almeno un ricovero con un intervento per esercizi respiratori (codice ICD-9: 9318); respirazione a pressione positiva continua (codice ICD-9: 9390); respirazione a pressione positiva intermittente (codice ICD-9: 9391) oppure almeno una prescrizione di ossigeno (codice ATC: V03AN01)].

L’aderenza al trattamento è stata calcolata attraverso la proporzione di giorni coperti (PGC) dal trattamento, ovvero il rapporto tra la le unità posologiche erogate durante i 12 mesi successivi all’inclusione nello studio e la durata del periodo di osservazione (365 giorni), moltiplicato per 100. I pazienti sono stati considerati aderenti se presentavano una PGC ≥80%. I pazienti che presentavano una copertura terapeutica inferiore al 20% sono stati classificati come occasionali al trattamento.


 

 

RISULTATI

I risultati ottenuti dal calcolo degli indicatori relativi all’ASL di Taranto sono riportati in Tabella I. La percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con farmaci indicati per la BPCO è risultata essere di circa il 52% in tutti e 3 gli anni considerati. La percentuale di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO è diminuita passando dall’87% nel 2016 all’82.5% nel 2018. Nessuno dei pazienti inclusi nello studio seguiva un regime monoterapico con farmaci beta-agonisti a breve durata d’azione; al contrario, la percentuale dei pazienti in trattamento con ICS in monoterapia è risultata pari al 45.9% nel 2016, 43.9% nel 2017 e 40.6% nel 2018. La proporzione dei pazienti in trattamento con antileucotrieni si è mantenuta costante intorno al 4%. La percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con duplice terapia è diminuita sensibilmente nel corso dei tre anni (46.8% nel 2016, 46.4% nel 2017 e 32.7% nel 2018). La quasi totalità dei pazienti trattati con ICS non presentava esacerbazioni. Per quanto concerne i trattamenti con associazioni (fisse o estemporanee) di farmaci indicati per la BPCO, circa il 4% dei pazienti in ciascun anno era in trattamento con una duplice terapia senza essere stati precedentemente sottoposti a un regime di monoterapia, mentre la percentuale di pazienti in trattamento con triplice terapia senza esacerbazioni per 6 mesi che non tornano alla duplice terapia è risultata pari a 20.7% per l’anno 2016 e 23.9% per gli anni 2017 e 2018. L’aderenza al trattamento è leggermente aumentata nel corso dei 3 anni passando dal 20% dei pazienti aderenti nel 2016 al 23.1% nel 2017 e al 23.8% nel 2018. La proporzione di pazienti occasionali al trattamento ha avuto un andamento oscillante nel corso degli anni considerati: 44.8% (2016), 42.0% (2017), 43.6 (2018).

È stata inoltre elaborata un’analisi per l’anno 2017, in cui è emerso che dei 78,029 pazienti adulti assistiti dall’ASL di Taranto e in trattamento con farmaci indicati per la BPCO, 63,005 avevano un’età ≥40 anni, e che circa il 6% di questi presentava ricoveri correlati alle patologie dell’apparato respiratorio.

 

Tabella I. Risultati della performance degli indicatori di appropriatezza prescrittiva e aderenza al trattamento per i farmaci indicati nella BPCO, nell’ASL di Taranto.

Indicatori Valori (%) 2016 Valori (%) 2017 Valori (%) 2018
Indicatore H-DB – BPCO 1a. Percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con farmaci indicati per la BPCO 51.7 52.5 52.0
Indicatore H-DB – BPCO 1b. Percentuale di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO 87.0 84.4 82.5
Indicatore H-DB – BPCO 1c. Percentuale di pazienti in trattamento con SABA in monoterapia 0.0 0.0 0.0
Indicatore H-DB – BPCO 1d. Percentuale di pazienti in trattamento con ICS in monoterapia 45.9 43.9 40.6
Indicatore H-DB – BPCO 1e. Percentuale di pazienti in trattamento con antileucotrieni 4.2 4.5 4.4
Indicatore H-DB – BPCO 2a. Percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con duplice terapia 46.8 46.4 32.7
Indicatore H-DB – BPCO 2b. Percentuale di pazienti in trattamento con ICS senza esacerbazioni 97.4 97.2 97.0
Indicatore H-DB – BPCO 2c. Percentuale di pazienti in trattamento con duplice terapia senza passaggio dalla monoterapia 4.4 4.0 3.8
Indicatore H-DB – BPCO 2d. Percentuale di pazienti in trattamento con triplice terapia senza esacerbazioni per 6 mesi che non tornano alla duplice terapia 20.7 23.9 23.9
Indicatore H-DB – BPCO 3a. Percentuale di pazienti aderenti al trattamento 21.0 23.1 23.8
Indicatore H-DB – BPCO 3b. Percentuale di pazienti occasionali al trattamento 44.8 42.0 43.6

Abbreviazioni: BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; ICS, corticosteroidi inalatori; SABA, beta-agonisti a breve durata d’azione.


 

 

DISCUSSIONE

Nella presente analisi, sono stati calcolati degli indicatori relativi ai profili di utilizzazione dei farmaci per la BPCO e di aderenza al trattamento mediante i dati contenuti nei flussi amministrativi correnti dell’ASL di Taranto.

Tra gli indicatori di appropriatezza prescrittiva sono stati inclusi sia quelli di aderenza alle indicazioni in termini di prescrizione dei farmaci con specifica indicazione per la tipologia di paziente considerato (Indicatore H-DB – BPCO 1a-e),sia quelli di aderenza alle modalità d’uso dei farmaci (Indicatore H-DB – BPCO 2a-d). Il calcolo degli Indicatori H-DB – BPCO 3a-b ha permesso di valutare l’aderenza del paziente al trattamento.

Gli indicatori adottati si caratterizzano per un cambio di prospettiva nella misurazione e nella valutazione dell’appropriatezza prescrittiva rispetto ai più tradizionali indicatori di consumo: il benchmark di appropriatezza diventa infatti la modalità d’uso raccomandata piuttosto che un valore medio di consumo, per cui si identifica come inappropriato un uso dei farmaci effettuato al di fuori delle raccomandazioni per cui ne è stata sperimentata l’efficacia o concessa la rimborsabilità. 12

La BPCO rappresenta una delle patologie croniche per cui sussistono difficoltà maggiori nel corretto inquadramento diagnostico e nella gestione delle varie fasi di malattia, dalla diagnosi in fase precoce, alla gestione delle riacutizzazioni e in generale al corretto monitoraggio della patologia. 11 Gli indicatori analizzati hanno messo in luce alcuni scostamenti rispetto alle raccomandazioni riportate nelle linee guida, analogamente a quanto riportato in letteratura nazionale ed internazionale, in cui è stata più volte osservata una scarsa corrispondenza tra le raccomandazioni delle linee guida GOLD e l’attuale pratica clinica.13,14

La terapia farmacologica di scelta nelle esacerbazioni prevede la somministrazione combinata di corticosteroidi e broncodilatatori.15 I dati emersi dal nostro studio hanno evidenziato il sotto-trattamento dei pazienti con esacerbazione (Indicatore H-DB – BPCO 1a e Indicatore H-DB – BPCO 2a), in linea con altri studi internazionali in cui è riportata una proporzione di pazienti BPCO senza terapia di mantenimento pari al 58%16 e al 59%17.

La principale criticità in ambito terapeutico della BPCO riguarda la bassa aderenza alla terapia farmacologica. Laproporzione dei pazienti aderenti (Indicatore H-DB – BPCO 3a) osservata nell’analisi rientra nel range 10%-40% di pazienti con adeguata aderenza riscontrato in pratica clinica.18 Un’aderenza non ottimale alle terapie per la BPCO può ridurre i benefici ottenuti dai nuovi trattamenti farmacologici sintomatici che hanno migliorato la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti con BPCO. Inoltre, la ridotta aderenza alla terapia inalatoria è collegata a un rischio maggiore di gravi esacerbazioni, dei tassi di mortalità e ad un aumento dei costi sanitari.19,20 Gli indicatori di aderenza al trattamento hanno mostrato un trend stabile nel corso degli anni, suggerendo la necessità di intraprendere azioni volte a promuovere l’aderenza terapeutica allo scopo di trarre il maggior beneficio possibile dai trattamenti e ridurre di conseguenza la sintomatologia e le riacutizzazioni. La scarsa aderenza ai trattamenti indicati per la BPCO e il sotto-trattamento hanno reso possibile individuare un’area di sottoutilizzo, inteso come assenza di prescrizione ove esiste raccomandazione.

Nella BPCO, l’appropriatezza terapeutica è strettamente correlata a quella clinica e diagnostica, ovvero dalla presenza di sintomi compatibili con la patologia nei soggetti con fattori di rischio e dall’esecuzione dell’esame spirometrico con test di broncodilatazione. In questo contesto, l’utilizzo degli indicatori ha mostrato una elevata proporzione di pazienti in trattamento con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione per BPCO (Indicatore H-DB – BPCO 1b). Questo dato è corroborato da diversi studi italiani in cui viene riportato come la mancata attuazione di test spirometrici sia associata sia ad una sotto-diagnosi che ad una diagnosi errata di BPCO, spesso confusa con asma soprattutto nella popolazione anziana.4,21,22 Inoltre, la sovra-prescrizione di ICS in regime monoterapico (Indicatore H-DB – BPCO 1d) e la proporzione, seppure esigua, di pazienti in terapia con antileucotrieni (Indicatore H-DB – BPCO 1e) osservate dal calcolo degli indicatori riguardanti le indicazioni terapeutiche potrebbero suggerire l’importanza di effettuare una diagnosi differenziale tra asma e BPCO.13 Tali indicatori evidenziano inoltre delle aree di sovra-utilizzo (prescrizioni in assenza di raccomandazioni).

Potenziali scostamenti tra le raccomandazioni terapeutiche e la pratica clinica si possono evincere anche dall’elevata proporzione di pazienti trattati con ICS senza esacerbazione (Indicatore H-DB – BPCO 2b) e dall’utilizzo di terapie duplici senza passare prima attraverso un regime monoterapico, (Indicatore H-DB – BPCO 2c) come raccomandato dalle linee guida.8

I valori calcolati dagli indicatori e l’andamento temporale osservato sono risultati essere in linea con i dati ottenuti dalla precedente valutazione degli stessi indicatori riferiti ad un campione di Enti distribuiti sul territorio nazionale.10 In particolare, si può apprezzare in entrambe le analisi un graduale miglioramento relativo sia alla percentuale di pazienti con farmaci per la BPCO senza accertamento spirometrico e/o esenzione (Indicatore H-DB – BPCO 1b), pari all’80% nella precedente analisi, sia alla proporzione di pazienti aderenti (Indicatore H-DB – BPCO 3a), pari al 27% nella precedente analisi.10 Di contro e in entrambi i contesti in cui tale indicatore è stato valutato, si è osservato una lieve regressione riguardante l’andamento temporale della percentuale di pazienti con esacerbazioni in trattamento con duplice terapia (Indicatore H-DB – BPCO 2a).

Gli indicatori analizzati sono stati progettati in modo tale che il loro miglioramento corrisponda ad un miglioramento dello stato di salute del paziente e/o a un efficientamento delle risorse allocate: una modalità prescrittiva conforme alle raccomandazioni terapeutiche aumenta la probabilità di conseguire un esito terapeutico favorevole e diminuisce la probabilità di ricorso all’uso di prestazioni relative ad esempio al trattamento degli effetti indesiderati o agli accessi ospedalieri, riducendo dunque il costo complessivo di gestione del paziente. Nel caso della BPCO, il miglioramento degli indicatori in termine di riduzione dell’uso di ICS nei pazienti senza esacerbazioni o di riduzione della percentuale di pazienti occasionali al trattamento attraverso una migliore selezione del paziente da trattare, consentirebbe un re-investimento in una maggiore aderenza al trattamento e in una maggiore elezione dei pazienti con esacerbazione al trattamento con farmaci indicati nella BPCO.


 

 

CONCLUSIONI

Il quadro emerso dall’analisi degli indicatori di appropriatezza prescrittiva e aderenza al trattamento nell’ambito della BPCO ha mostrato delle aree di inappropriatezza della modalità d’uso di tali farmaci, evidenziando aree di sovra- e di sottoutilizzo. Tale dicotomia segnala, in aggiunta, l’esigenza di un rafforzamento dei processi di “informazione” e “formazione” sull’ambito, dedicati alla classe medica. Difatti, attraverso la creazione di un momento di divulgazione dei risultati (informazione) emersi da questa analisi, opportunamente diretto dal Dipartimento Farmaceutico dell’ASL e con il coinvolgimento dei medici prescrittori, si favorirà l’occasione per avviare un’analisi critica dei percorsi terapeutici adottati nella cura dei pazienti affetti da BPCO, nonché una concertazione sulle azioni da intraprendere per promuovere ed implementare l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza al trattamento. Il monitoraggio periodico degli indicatori illustrati in questo lavoro permetterà di esaminare gli effetti delle azioni intraprese e, laddove necessario, di attuare dei processi di audit clinico (formazione) come strumento di supporto e richiamo per i prescrittori circa l’utilizzo efficiente ed efficace dei trattamenti disponibili, con l’obiettivo di correggere tempestivamente il divario tra quanto emerso dalla performance degli indicatori di appropriatezza e le raccomandazioni terapeutiche inerenti alla patologia in esame, evitare/ridurre gli esiti clinici sfavorevoli ad essa associati e migliorare la gestione del paziente affetto da BPCO.

Al relativo miglioramento degli indicatori di appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza al trattamento per la BPCO non solo sarà associato un miglioramento dello stato di salute del paziente, ma sarà strettamente connesso anche un efficientamento della sostenibilità e della razionalizzazione economica utile per ASL di Taranto per operare in un sistema di “iso-risorse”. Difatti, l’ottimizzazione dei comportamenti prescrittivi non appropriati e causa di un sovra utilizzo (farmaco non indicato/prescritto) porterà ad una conseguente riduzione dei consumi dei farmaci per la BPCO e della spesa farmaceutica ad essa associata liberando, pertanto, risorse economiche utili, come investimento, in quelle aree in cui gli approcci prescrittivi sono invece motivo di un sottoutilizzo (farmaco indicato/non prescritto).

L’adozione di un sistema di monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva si configura, dunque, come valido strumento di opportunità terapeutica e di sostenibilità finanziaria al servizio delle attività delle ASL e della governance sanitaria.


 

 

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