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5 Luglio 2021

GIHTAD (2021) 14:4
ARTICOLO ORIGINALE

Analisi di impatto sul budget sanitario italiano di gilteritinib 
per il trattamento della leucemia mieloide acuta FLT3+ recidivante 
o refrattaria

Budget Impact analysis of gilteritinib for the treatment of relapsed or refractory FLT3+ acute myeloid leukemia in Italy

Francesca Fiorentino1, Paola La Malfa1, Paolo di Rienzo2

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1 IQVIA Italia, Milano
2 Astellas Pharma Italia, Milano

Indirizzo per la corrispondenza:
Francesca Fiorentino
Via Fabio Filzi, 29, 20124 Milano MI, Italy
E-mail: francesca.fiorentino@iqvia.com


Abstract

Introduzione. La leucemia mieloide acuta (LMA) è una malattia rara, la cui prognosi peggiora in presenza di mutazioni del gene FLT3. Questo studio stima l’impatto finanziario sul budget del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano dell’introduzione di gilteritinib come monoterapia per pazienti adulti con LMA FLT3+ recidivante/refrattaria (R/R).

Metodi. Il modello si basa su una struttura ad albero decisionale in cui i pazienti sono stratificati in due popolazioni a seconda che ricevano o meno un trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), seguita da due diversi partitioned survival models con tre stati di salute: senza evento, post-evento e morte. L’analisi considera la prospettiva del SSN e un orizzonte temporale di 3 anni. I dati di efficacia derivano principalmente dallo studio clinico di fase III di gilteritinib (ADMIRAL); la popolazione eleggibile da fonti di letteratura, dati real-world e interviste con esperti. Il modello considera i seguenti costi: acquisto e somministrazione farmaco; test diagnostici per mutazioni FLT3; HSCT; follow-up; eventi avversi; fine vita. I costi unitari derivano da tariffari nazionali e letteratura.

Risultati. Nei primi tre anni di commercializzazione, la popolazione eleggibile annua stimata è di 347 pazienti. L’introduzione di gilteritinib, considerando un progressivo incremento delle quote di mercato del 42%, 59% e 60%, determinerà un incremento stimato della spesa di €6,2, €15,2 e €18,2 milioni rispettivamente all’anno 1, 2 e 3. Accordi riguardo sconti confidenziali potrebbero ridurre tale impatto.

Conclusioni. Si stima che gilteritinib determinerà un incremento significativo dei benefici di salute, a fronte di un aumento contenuto dei costi per il SSN.

Keywords: Analisi di Budget Impact; Leucemia mieloide acuta; Italia.


 

English abstract

Introduction. Acute myeloid leukemia (AML) is a rare disease whose prognosis worsens in the presence of mutations of FLT3 gene. This study estimated the financial impact of introducing gilteritinib as monotherapy for the treatment of adult patients with relapsed or refractory (R/R) FLT3+ AML on the Italian National Health System (NHS) budget.

Methods. A budget impact model was developed based on a decision-tree component stratifying patients on hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), followed by two separate three-state partitioned survival models (Without event, Post-event and Death). The analysis considered the NHS perspective and a 3-year time horizon. Efficacy inputs were mainly appraised from gilteritinib’s phase III clinical trial (ADMIRAL), while eligible population was estimated based on published literature, real-world data and experts’ opinion. Included costs were related to drug acquisition and administration; test for the identification of mutations in the FLT3 gene; HSCT; patient follow-up; adverse events and end of life. Unit costs were retrieved from national tariffs and published literature.

Results. In the first three years of commercialization, yearly eligible population was estimated at 347. The introduction of gilteritinib, with a progressive increase of market share of 42, 59 and 60 percent, is expected to overall increase NHS healthcare expenditure by €6.2, €15.2 and €18.2 million at year 1, 2 and 3, respectively. Confidential discount agreement may lower the overall budget impact.

Conclusion. The introduction of gilteritinib for the treatment of patients with R/R FLT3+ AML is expected to increase health benefits while slightly increasing costs for the NHS.


 

Introduzione

La leucemia mieloide acuta (LMA) è una neoplasia ematologica rara a rapida progressione, caratterizzata dalla proliferazione incontrollata di cloni di cellule staminali ematopoietiche della linea mieloide che non hanno completato il processo di maturazione (blasti) [1,2]. Diffusa maggiormente tra la popolazione maschile e ultrasessantacinquenne, la patologia rappresenta in Italia il 25%-30% di tutte le leucemie e lo 0,6% di tutti i tumori [3], con una prevalenza di circa 9.700 pazienti [3] e un’incidenza stimata di più di 3.000 nuovi casi ogni anno [4,5].

La LMA è associata a un’elevata mortalità e a un impatto significativo sulla qualità della vita, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi compreso tra il 15% e il 27% [6–10]; tale valore è significativamente inferiore a quello riportato per i tumori in qualsiasi sito di origine in Europa (54%) [7].

Le mutazioni del gene FLT3 (FLT3+), presenti nel 30% dei casi [11], costituiscono un fattore prognostico particolarmente sfavorevole per i pazienti, comportando una durata di remissione più breve e un conseguente aumento del rischio di sviluppare recidiva [1,11–14]. La sopravvivenza mediana per i pazienti con LMA FLT3+ è compresa tra 15,2 – 15,5 mesi [14], riducendosi a 6 mesi [15–17] in presenza di malattia recidivante o refrattaria (R/R).

Prima dell’introduzione di gilteritinib, le uniche opzioni terapeutiche disponibili per i pazienti con LMA FLT3+ R/R (in seconda linea) erano chemioterapia ad alta o bassa intensità, trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) o Best Supportive Care (BSC): la prima è frequentemente associata a elevata tossicità e rischio di morte, in particolare nei pazienti anziani e con comorbidità importanti [18,19]; la seconda è possibile solo per pazienti giovani (fino ai 65 anni) e in buone condizioni di salute [11,12,20]; la terza rappresenta l’unica opzione per i pazienti anziani e/o non eleggibili alla chemioterapia [12].

Gilteritinib, ottenendo l’approvazione prima negli Stati Uniti d’America nel 2018 [21] e poi, nel 2019 in Europa [22], è stata la prima target therapy raccomandata dalle linee guida internazionali [23] per il trattamento specifico in monoterapia dei pazienti adulti con LMA FLT3+ R/R. In Italia, il farmaco ha raggiunto l’attribuzione del requisito dell’innovazione terapeutica condizionata [24] e ha ottenuto la rimborsabilità in classe H nel marzo 2021 [24] per i pazienti con LMA FLT3+ R/R esclusi i pazienti con rischio citogenetico sfavorevole ed escludendo la ripresa del trattamento per i pazienti in fase post-trapianto allogenico (HSCT) [25]. La decisione di rimborsabilità si è basata principalmente sui risultati dello studio clinico di fase III, multicentrico, randomizzato, open-label ADMIRAL [26], in cui gilteritinib è stato confrontato con chemioterapia di salvataggio. Dallo studio è emerso che, rispetto alle altre opzioni terapeutiche, la nuova molecola è significativamente più efficace in termini di sopravvivenza globale (Overall Survival, OS), tasso e durata di remissione completa con recupero ematologico completo (Complete Response, CR) o parziale (CR with partial hematological recovery, CRh) [26].

L’obiettivo di questo studio è quello di analizzare l’impatto finanziario sul budget del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano associato all’introduzione di gilteritinib per il trattamento dei pazienti adulti con LMA FLT3+ R/R.


 

Metodi

L’analisi di impatto sul budget considera la prospettiva del SSN italiano confrontando, in un orizzonte temporale di tre anni, due diversi scenari: uno scenario in cui gilteritinib è disponibile per il trattamento dei pazienti con LMA FLT3+ R/R (in linea con i criteri di rimborsabilità definiti in Italia dall’Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA) e uno di base in cui gilteritinib non è disponibile. In quest’ultimo scenario le opzioni terapeutiche considerate sono lo Standard of Care (SoC), vale a dire la chemioterapia (riassunta nelle sue declinazioni in una media ponderata dei quattro regimi usati nello studio clinico di riferimento ADMIRAL, ossia azacitidina, FLAG_IDA, MEC e LDAC) e la Best Supportive Care (BSC).

Il modello si basa sulla stima del costo medio per paziente nel primo, secondo e terzo anno dall’inizio del trattamento con gilteritinib o con lo SoC. Il costo calcolato nel modello è quindi un costo per paziente rappresentativo che tiene in considerazione i costi sostenuti in ciascun anno di terapia, i quali dipendono dalla probabilità che i pazienti si trovino in ogni stato di salute (inclusa la morte). Il costo medio per paziente associato a ogni opzione terapeutica è poi moltiplicato per la numerosità della coorte di individui che si stima riceveranno le varie opzioni terapeutiche in ciascuno scenario. La coorte di individui trattata con le varie opzioni terapeutiche in ciascun anno risulta dalle stime epidemiologiche dei pazienti eleggibili al trattamento e le rispettive quote di mercato.

I risultati in termini di variazione di spesa per acquisizione di farmaci sono stati rapportati alla spesa oncologica in Italia, assumendo che la spesa oncologica rimanga costante nei prossimi tre anni.

Le analisi sono state condotte in linea con le raccomandazioni dell’International Society of Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) [27]. Le principali fonti di informazioni sono state lo studio clinico di fase III ADMIRAL [26], studi pubblicati, dati real word e, in assenza dei precedenti, l’opinione di due esperti clinici italiani.

Sono infine state condotte delle analisi di sensibilità deterministica variando i parametri più incerti e condotte analisi di scenario considerando diverse ipotesi di sconto per i farmaci, al fine di valutare l’impatto di eventuali sconti confidenziali concordati con il regolatore.

Struttura del Modello

Il modello utilizzato per stimare la proporzione di pazienti in ciascuno stato di salute, necessario poi a stabilire un costo medio per paziente rappresentativo per anno di terapia, si basa su una struttura ad albero decisionale, che distingue la popolazione totale tra pazienti con e senza una prognosi di HSCT, seguita da una partitioned survival con tre stati di salute: senza evento, post-evento e morte (Figura 1).

Figura 1. Struttura del modello di impatto sul budget

Figura 1. Struttura del modello di impatto sul budget

In linea con lo studio clinico [26], gli eventi considerati nel modello sono ricaduta, fallimento del trattamento e morte. Tutti i pazienti cominciano nello stato di “inizio del trattamento” seguito dallo stato di salute “trattamento senza trapianto”; quest’ultimo viene mantenuto per 4 mesi dai pazienti trattati con gilteritinib e per 3 mesi da quelli sottoposti a chemioterapia (tempo medio fino al trapianto osservato nei due gruppi di trattamento dello studio ADMIRAL) [26]. Successivamente, una parte dei soggetti transita negli stati di salute “con trapianto” (nella parte inferiore della Figura 1): pertanto, dal terzo o quarto mese, i pazienti che ricevono un trapianto avranno curve di sopravvivenza diverse dai pazienti che non lo ricevono. Il modello è stato inizialmente concepito e costruito per il contesto inglese, poi adattato al contesto italiano considerando costi unitari, pratica clinica ed epidemiologia nazionale.

Le elaborazioni sono state eseguite con Microsoft Excel® integrando diverse fonti di informazione, presentate con maggiore dettaglio nelle prossime sezioni.

Fonti dei dati epidemiologici e stima della popolazione eleggibile al trattamento

La stima della numerosità della coorte dei pazienti con LMA FLT3+ R/R è stata effettuata combinando tra loro fonti epidemiologiche italiane e riferimenti da studi internazionali, secondo la metodologia illustrata in Figura 2. Attraverso un processo a cascata è stato quindi calcolato il numero di pazienti potenzialmente candidabili al trattamento con gilteritinib.

Figura 2. Algoritmo epidemiologico dei pazienti con LMA FLT3+

Si è partiti dalla stima dei pazienti con diagnosi di LMA trattati in prima linea [4,5], poi suddivisi tra pazienti che presentano o meno la mutazione FLT3 [28].

Tra i pazienti che inizialmente non presentano la mutazione FLT3, si considera che solo i pazienti con recidiva a chemioterapia (sia bassa sia alta intensità) possano sostenere una nuova linea di terapia. Tra questi sono considerati LMA FLT3+ R/R i pazienti che risultano positivi alla mutazione (10% [29,30]) quando sottoposti a re-test. I pazienti FLT3 negativi refrattari alla chemioterapia, visto l’arco temporale ridotto, non si considerano possano cambiare la mutazione.

Tra i pazienti inizialmente FLT3+, vengono considerati LMA FLT3+ R/R sia i pazienti che in un primo momento hanno risposto alla chemioterapia e hanno poi sviluppato recidiva al trattamento sia i pazienti FLT3+ refrattari alla chemioterapia ad alta intensità. I primi solo in caso un nuovo test confermi la mutazione (cosa che avviene nel 90% dei casi [29,30]), i secondi sempre visto il ridotto intervallo di tempo tra il test iniziale e la seconda linea di trattamento. Al contrario, i pazienti refrattari alla chemioterapia a bassa intensità, vengono considerati sempre non eleggibili ad altri trattamenti sistemici, potendo ricevere solo la terapia di supporto.

La distribuzione dei pazienti trattati con chemioterapia ad alta o bassa intensità e il tasso di recidive e pazienti refrattari derivano da pareri di esperti, raccolti tramite interviste o tramite un’indagine CAWI (Computer Assisted Web Interview) sviluppata ad hoc su 20 Centri specializzati nel trattamento della LMA. Dalla stessa indagine CAWI deriva che il tasso di re-test, che si attestava al 59% prima della disponibilità di gilteritinib, si considera possa aumentare fino all’80% in seguito alla commercializzazione del nuovo farmaco. La plausibilità di un aumento dell’utilizzo del test alla luce dell’introduzione di una target therapy è stato validato con i clinici italiani e oggetto di un’analisi di sensibilità deterministica. Si stima quindi un numero di pazienti con LMA FLT3+ R/R eleggibili ad una seconda linea di terapia pari a 388; tra questi circa il 10,5% [26] non è eleggibile al rimborso per il trattamento con gilteritinib, perché presenta un rischio citogenetico sfavorevole. Di conseguenza, il numero totale di pazienti eleggibili al trattamento con gilteritinib è di 347 all’anno. Si assume che la popolazione eleggibile sia costante nei tre anni di analisi.

La proporzione di pazienti che riceve attualmente la BSC è stata stimata in base all’opinione di due esperti clinici italiani. Per stimare il mix di trattamenti nello scenario con gilteritinib si ipotizza una quota di penetrazione del mercato del nuovo farmaco pari a 42%, 59%, 60% rispettivamente nel primo, secondo e terzo anno di commercializzazione e che le quote delle altre opzioni terapeutiche mantengano fra di loro lo stesso rapporto di forza rispetto allo scenario senza gilteritinib (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione dei pazienti per trattamento in base a scenario di analisi

Tabella 1. Distribuzione dei pazienti per trattamento in base a scenario di analisi

FLAG-IDA = udarabina, citarabina, fattore stimolante la formazione di colonie di granulociti [G-CSF], idarubicina; MEC = mitoxantrone, etoposide, citarabina; LDAC = citarabina a basso dosaggio.

Per considerare il progressivo inserimento dei pazienti in terapia nel corso dei 12 mesi di ciascun anno, i calcoli sono stati aggiustati considerando una half cycle correction. Questa correzione riflette il fatto che i pazienti incidenti possano cominciare il trattamento in qualunque giorno dell’anno e che pertanto un paziente rappresentativo contribuisca ai costi mediamente per 6 mesi in ciascun ciclo del modello.

Fonti e stime degli input di costo del modello

I costi diretti considerati sono relativi a: acquisizione e somministrazione dei trattamenti farmacologici; il test per l’identificazione delle mutazioni sul gene FLT3; HSCT; il follow-up dei pazienti; gli eventi avversi e fine vita. Il modello contabilizza tutti i costi nel primo anno di trattamento, tranne quelli associati al follow-up e il fine vita che sono considerati, rispettivamente, in tutti gli anni di trattamento e nell’anno della morte.

I costi associati ai trattamenti farmacologici e la loro somministrazione sono stati valorizzati considerando i seguenti parametri (Tabella 2): 1) l’area di superficie corporea (1,7 m2), stimata a partire dai dati di real world estrapolati dal database Oncoview dei pazienti con LMA; 2) il dosaggio e la Relative Dose Intensity (RDI) registrata nello studio ADMIRAL [26]; 3) l’ottimizzazione delle somministrazioni per evitare gli sprechi (vial sharing); 4) il prezzo Ex Factory, IVA esclusa, al netto delle riduzioni temporanee di legge del 5%+5%, ove applicabile [31,32]; 5) il numero di cicli di trattamento (28 giorni per ciclo) in funzione della durata di esposizione al farmaco (ADMIRAL [33]); 6) il costo della somministrazione per via sottocutanea (SC) o endovenosa (EV) della chemioterapia, stimato sulla base del Tariffario Nazionale DRG (codice 492 pari a € 353,00) [34].

Tabella 2. Costi di acquisizione e somministrazione associati al trattamento con gilteritinib e chemioterapia

Tabella 2. Costi di acquisizione e somministrazione associati al trattamento con gilteritinib e chemioterapia

RDI = Relative Dose Intensity; SoC: Standard of Care; FLAG-IDA = udarabina, citarabina, fattore stimolante la formazione di colonie di granulociti [G-CSF], idarubicina; MEC = mitoxantrone, etoposide, citarabina; LDAC = citarabina a basso dosaggio.
*SoC come media ponderata dei vari regimi (Tabella 1).

Il costo medio della terapia SoC (acquisizione e somministrazione), considerando le quote di mercato delle varie opzioni di trattamento e BSC, è stato stimato a € 5.213,82 (Tabella 2).

Le fonti di informazione utilizzate per valutare le altre voci di costo sono eterogenee. I costi relativi al test per l’identificazione delle mutazioni FLT3+ sono stati stimati in base al Tariffario Nazionale [35] e considerati, con un approccio conservativo, solo nello scenario con gilteritinib. I costi di esami, procedimenti e ospedalizzazione per il HSCT sono stati identificati a partire dalle informazioni pubblicate dal registro nazionale Italiano donatori midollo osseo e banche di sangue cordonale [36]. Le risorse associate alle restanti voci (follow-up, eventi avversi e fine vita) sono state stimate in base a un chart review Europeo con 93 pazienti affetti da LMA FLT3+ R/R [37], ai dati di ADMIRAL [33] e all’opinione di due esperti italiani. I costi unitari sono stati stimati in base a tariffe nazionali [35], tariffe regionali [38] e dati IQVIA. Le fonti e le stime utilizzate per adattare le fonti di costo non farmacologico al contesto italiano sono riassunti nella Tabella 3.

Tabella 3. Fonti di dati utilizzate per stimare i costi diretti (costi di acquisizione e somministrazione dei farmaci esclusi)

Tabella 3. Fonti di dati utilizzate per stimare i costi diretti (costi di acquisizione e somministrazione dei farmaci esclusi)

SoC=Standard of Care.
*Si assume lo stesso costo della neutropenia

Fonti e stime degli input clinici del modello

Le proporzioni di pazienti in ciascuno stato di salute nei tre anni di analisi, per trattamento, sono riassunte in Tabella 4.

Tabella 4. Proporzione di pazienti in media in ciascuno stato di salute

Tabella 4. Proporzione di pazienti in media in ciascuno stato di salute

FU = Follow-up; SoC = Standard of care.

Le proporzioni sono state stimate a partire dalle curve di sopravvivenza libera da progressione e di sopravvivenza globale estrapolate a partire dai dati individuali dello studio ADMIRAL [26] (per la popolazione “senza trapianto” in trattamento con gilteritinib o chemioterapia) e di dati presenti in letteratura e di assunzioni (per i pazienti in trattamento “con trapianto” e in BSC). La proporzione di pazienti che riceve un trapianto dopo il trattamento iniziale con gilteritinib e chemioterapia si considera, in linea con i risultati di ADMIRAL [26], del 25,5% e 15,3%, rispettivamente. Si assume invece che i pazienti in BSC non siano eleggibili al trapianto. Le fonti e le assunzioni utilizzate per la calibrazione del modello sono sintetizzate nei materiali supplementari disponibili in appendice (Tabella S1). Per quanto concerne i nuovi casi, si assume che il loro numero rimanga costante nei tre anni considerati. Si è inoltre applicata una half-cycle correction per riflettere il progressivo inserimento dei pazienti in terapia nel corso dei 12 mesi di ciascun anno (Tabella 5).

Tabella 5. Pazienti e trattamenti previsti nello scenario senza gilteritinib e con gilteritinib nei primi tre anni di commercializzazione del farmaco

Tabella 5. Pazienti e trattamenti previsti nello scenario senza gilteritinib e con gilteritinib nei primi tre anni di commercializzazione del farmaco

SoC=Standard of Care.
*Considerando l’half cycle correction.


 

Risultati

In base alle fonti e alle metodologie considerate si è stimata, nel primo anno, un’incidenza di 347 pazienti con LMA FLT3+ R/R, eleggibili al trattamento con gilteritinib (Figura 2).

Considerando la distribuzione dei pazienti tra i trattamenti identificati come SoC, il costo medio per paziente per l’acquisizione e somministrazione dello SoC è pari a € 5.213,82, mentre quello per gilteritinib è pari a € 80.800,38 (Tabella 1).

Si stima che il costo totale per paziente rappresentativo considerando tutti i costi (test per l’identificazione delle mutazioni del gene FLT3, HSCT, trattamento farmacologico, follow-up, eventi avversi e fine vita) sia di € 31.915,27 per i pazienti trattati con SoC e di € 120.448,77 per i pazienti trattati con gilteritinib (Tabella 6).

Tabella 6. Costo medio per paziente incidente con LMA FLT3+ R/R previsto dall’inizio del trattamento nell’orizzonte temporale di 3 anni del modello di impatto sul budget sanitario

Tabella 6. Costo medio per paziente incidente con LMA FLT3+ R/R previsto dall’inizio del trattamento nell’orizzonte temporale di 3 anni del modello di impatto sul budget sanitario

SoC=Standard of Care

Infine la stima della spesa complessiva a carico del SSN, riassunta in Tabella 7 e rappresentata graficamente nella Figura 3, è stata ottenuta integrando le stime dei costi per paziente rappresentativo (Tabella 6) e le stime relative alla popolazione eleggibile (Tabella 5).

Tabella 7. Dettaglio della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale: scenario senza (A) e con (B) gilteritinib e impatto (B-A).

Tabella 7. Dettaglio della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale: scenario senza (A) e con (B) gilteritinib e impatto (B-A).

HSCT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche; FLT3= mutazione sul gene tirosin chinasi 3 FMS-simile.

Figura 3. Spesa complessiva a carico del Servizio Sanitario Nazionale nello scenario senza gilteritinib e con gilteritinib

Figura 3. Spesa complessiva a carico del Servizio Sanitario Nazionale nello scenario senza gilteritinib e con gilteritinib

I risultati mostrano come l’utilizzo di gilteritinib nel trattamento dei pazienti con LMA FLT3+ R/R determini un impatto medio annuale di circa € 13,2 milioni e un impatto cumulativo, nei primi tre anni di commercializzazione, di € 39,6 milioni. L’incremento di spesa è per lo più associato ai costi del trattamento farmacologico (+€ 11,4 milioni in media all’anno), che equivalgono ad un incremento della spesa per farmaci oncologici di 0,2%, 0,6% e 0,6%, rispettivamente nel primo, secondo e terzo anno di commercializzazione (anno di base 2019) [39].

Nelle analisi di sensibilità univariate, emerge che con variazioni del 20% in termini di popolazione eleggibile e market shares, i risultati variano del +/- 20% e +/- 17%, rispettivamente. I risultati variano invece dell’11% se si considerano diversi tassi di test per la mutazione FLT3+. Infine, le variazioni del 50% dei costi relativi ai test, follow-up e trapianto hanno un impatto sempre inferiore al 10% sui risultati (Figura 4).

Figura 4. Analisi di sensibilità univariate

Figura 4. Analisi di sensibilità univariate

Nelle analisi di scenario in cui sono state considerate diverse ipotesi di sconto dei farmaci (Tabella 8) per poter valutare l’impatto di eventuali sconti confidenziali concordati con AIFA (si noti che il valore puntuale dello sconto non è noto per la natura confidenziale dello stesso) emerge come l’impatto di budget si riduca quasi proporzionalmente alla riduzione di prezzo, con diminuzioni dell’impatto di budget del 18%, 27% e 36% per riduzioni di prezzo di costi di acquisizione dei farmaci rispettivamente del 20%, 30% e 40%.

Tabella 8. Scenari alternativi con diverse ipotesi di sconto con denziale per gilteritinib

Tabella 8. Scenari alternativi con diverse ipotesi di sconto con denziale per gilteritinib


 

Discussione

Dall’analisi di impatto sul budget emerge che l’introduzione di gilteritinib tra le opzioni terapeutiche per il trattamento dei pazienti adulti con LMA FLT3+ R/R ha un impatto medio sul budget annuale di € 13,2 milioni, con circa l’86% dell’aumento associato al costo di acquisizione di gilteritinib. Un’altra voce di costo importante nell’impatto totale è costituita dal HSCT che pesa circa il 13% (€ 5,2 milioni); l’aumento di questa voce di costo è strettamente correlato al più alto tasso di trapianti a seguito di terapia con gilteritinib (25,5%) rispetto allo standard di terapia (15,3%). Si ricorda come il trapianto allogenico sia ad oggi l’unica opzione potenzialmente curativa per i pazienti affetti da LMA, di conseguenza, nonostante l’aumento dei costi, il tasso maggiore dei trapianti deve essere letto primariamente come un fattore di maggiore efficacia [40]. Si noti inoltre come i risultati del caso base non considerino lo sconto negoziato tra il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio e AIFA. L’analisi di scenario mostra l’impatto dello sconto confidenziale secondo tre ipotesi differenti; si può notare come, a causa del grande peso che costituisce il costo farmaco sul totale impatto di budget, la riduzione in termini percentuali sia quasi la stessa fra budget impact e prezzo. Per sconti superiori al 30%, l’impatto di budget è ampiamente inferiore a € 30 milioni in 3 anni. Ad ogni modo, limitandosi al caso base che considera il prezzo ex-factory, al lordo degli sconti negoziali, l’impatto sul budget annuale corrisponde, in termini percentuali, ad un aumento inferiore all’1% sulla spesa oncologica totale, suggerendo un impatto modesto sul budget del SSN, che non dovrebbe comprometterne la sostenibilità.

Nella letteratura è stato riscontrato uno studio pubblicato che ha stimato l’impatto finanziario dell’introduzione di gilteritinib per i pazienti con LMA FLT3+ R/R sul budget di un piano assicurativo statunitense [41]. In linea con il presente studio, gli autori stimano che la maggior parte dell’aumento dei costi è associata al trattamento farmacologico e che vi è un aumento dei costi di trattamento dei sopravviventi dovuto alla maggior efficacia di gilteritinib. Si noti che i risultati in termini assoluti non sono comparabili con quelli qui descritti riferendosi ad una popolazione diversa, una definizione di SoC differente e che considera costi unitari statunitensi.

Questo studio, basandosi su un modello farmaco-economico, presenta delle limitazioni associate sia alla qualità delle informazioni disponibili utilizzate per calibrare il modello, sia alle assunzioni indispensabili a semplificare la realtà. In primo luogo, relativamente agli input epidemiologici, la rarità della patologia ha reso difficile l’identificazione della popolazione eleggibile al trattamento con gilteritinib, richiedendo l’integrazione di dati di letteratura [4,5,11], dati di real world e valutazioni di esperti italiani. Questi ultimi sono stati consultati per stimare l’incidenza attesa dei test diagnostici per le mutazioni FLT3+, un parametro con un impatto rilevante sulle stime della popolazione. In secondo luogo, relativamente agli input clinici, per poter stimare la proporzione di pazienti in ciascuno stato di salute per ogni opzione di trattamento nei tre anni di analisi, si è dovuto procedere a integrare informazioni dello studio clinico di gilteritinib (ADMIRAL [26]) con informazioni di letteratura [26,27,42-44] ed elaborazioni statistiche (stime di hazard ratios ed estrapolazioni parametriche). Infine, le stime dei costi associati alle spese sanitarie non farmaceutiche, pur non contribuendo sostanzialmente alle stime di impatto, si basano su una varietà di fonti eterogenee, includendo l’opinione degli esperti (es. per la stima delle risorse associate al follow-up post trapianto o agli eventi avversi). Dall’analisi emerge, infatti, che i fattori che hanno un maggiore impatto sui risultati sono il costo del trattamento con gilteritinib e le stime della popolazione potenzialmente trattata con il nuovo farmaco che potrebbero variare nella reale pratica clinica, dipendendo dalle previsioni relative alla penetrazione di mercato, alla futura incidenza del test per le mutazioni FLT3 e alla popolazione eleggibile.


 

Conclusioni

Dall’analisi di budget impact emerge che la commercializzazione in Italia di gilteritinib per il trattamento dei pazienti con LMA FLT3+ comporterà un incremento relativamente esiguo della spesa sanitaria, che non dovrebbe compromettere la sostenibilità del SSN.

L’introduzione della nuova terapia nel SSN italiano risponderà ad un bisogno clinico prima insoddisfatto, rappresentando la prima target therapy approvata per pazienti adulti affetti da LMA FLT3+ R/R. L’incremento della sopravvivenza e la maggior probabilità di accedere ad un trapianto allogenico a seguito di terapia con gilteritinib rispetto allo standard di terapia portano quindi a leggere la maggior spesa per come un vero investimento in termini di salute.


 

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Andy Garnham e Bhavik Pandya che hanno lavorato allo sviluppo del modello globale e supportato l’adattamento al contesto italiano così come Giorgio Di Maggio, di IQVIA, che ha contribuito alla stesura di questo articolo.


 

Finanziamento

Questo studio è stato finanziato da Astellas Pharma Italia.


 

Conflitto di interesse

Al momento della realizzazione di questo progetto e della stesura dell’articolo, Francesca Fiorentino e Paola La Malfa erano dipendenti di IQVIA Italia, che riceve onorari per servizi professionali da svariate imprese farmaceutiche. Paolo Di Rienzo è un dipendente di Astellas Pharma Italia.


 

Bibliografia

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