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29 Luglio 2021

GIHTAD (2021) 14:6
ARTICOLO ORIGINALE

Valutazione economica dell’aderenza terapeutica e il suo impatto sul management del paziente affetto da osteoartrosi e depressione

Michele Basile¹, Filippo Rumi¹, Americo Cicchetti¹

Abstract

Introduzione: L’osteoartrosi è la causa più frequente di dolori articolari con una prevalenza di circa il 10% in Italia. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono ampiamente utilizzati per il trattamento sintomatico dell’osteoartrosi per la loro efficacia e il loro modesto impatto sulle risorse sanitarie. Tuttavia, la mancanza di aderenza e la progressione dei sintomi possono portare all’insorgenza di sindromi depressive con un impatto significativo sulla qualità della vita, soprattutto tra gli anziani. Lo scopo di questa analisi è quello di determinare l’attuale onere economico dell’osteoartrosi sia nella fase acuta che cronica associata a uno stato depressivo e il possibile risparmio di risorse associato all’ottimizzazione della gestione.

Metodi: Sui risultati dell’Activity-Based Costing (ABC) è stata effettuata un’analisi del costo della malattia volta a determinare l’impatto in termini di risorse assorbite associato all’aumento dell’aderenza farmacologica. È stato implementato un modello economico basato sul confronto tra uno scenario costruito sulla pratica clinica attuale e uno scenario alternativo basato su una maggiore aderenza alle terapie.

Risultati: Dal confronto tra gli scenari alternativi emerge che eventuali politiche sanitarie volte a migliorare il comportamento del paziente rispetto alle prescrizioni mediche in ambito italiano porterebbero ad un risparmio di €1.724.863.960,37 nell’orizzonte temporale dei 5 anni considerato nell’analisi (risparmio medio annuale pari a €344.972.792,07).

Conclusioni: Sarebbe auspicabile un crescente ricorso a politiche sanitarie che incoraggino un corretto comportamento del paziente rispetto alle terapie prescritte con l’auspicio che ulteriori analisi in questo campo possano rafforzare le evidenze scientifiche disponibili in letteratura.

Keywords: artrosi, depressione, terapie farmacologiche, tasso di adesione, valutazione economica, analisi del costo della malattia

English abstract

Background: Osteoarthritis is the most frequent cause of joint pain with a prevalence of about 10% in Italy. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used for the symptomatic treatment of osteoarthritis due to their effectiveness and their modest impact on economic resources. However, lack of adherence and the progression of symptoms can lead to the onset of depressive syndromes significantly impacting the quality of life, especially among elderly. The aim of this analysis is to determine the current economic burden of osteoarthritis both in the acute and chronic phase associated with a depressive state and the possible saving of resources associated with management optimization.

Methods: A cost-of-illness analysis was carried out on the results of the Activity-Based Costing (ABC) aimed at determining the impact in terms of absorbed resources associated with the increase in pharmacological adherence. An economic model was implemented based on the comparison between a scenario built on current real practice and an alternative scenario based on increased adherence to therapies.

Results: From the comparison between the alternative scenarios, it emerges that any health policies aimed at improving the patient’s behavior with respect to medical prescriptions in the Italian setting would lead to a saving of €1,724,863,960.37 over the 5-year time horizon considered in the analysis.

Conclusions: It would be desirable an increasing recourse to health policies encouraging correct patient behavior with respect to the therapies prescribed with the hope that further analyzes in this field could strengthen the scientific evidence available in the literature.

Keywords: osteoarthritis, depression, drug therapies, adherence rate, economic evaluation, cost-of-illness analysis

Introduzione

L’osteoartrosi è la causa più frequente di dolori alle articolazioni e colpisce milioni di persone nel mondo. In Italia l’artrosi ha una prevalenza pari a circa il 10% [1]. Si sviluppa gradualmente con l’avanzare dell’età, con un esordio asintomatico che evolve con velocità e intensità variabili da paziente a paziente in relazione a fattori predisponenti individuali di tipo genetico e a fattori di rischio di carattere generale, quali lo stile di vita più o meno sedentario, il peso corporeo, l’attività lavorativa svolta e la pratica sportiva più o meno assidua. La patologia è causata infatti dal progressivo consumarsi della cartilagine che ricopre le estremità delle ossa nel punto in cui si congiungono con altri segmenti ossei (articolazioni), in particolare quelle su cui grava il peso del corpo. Infatti, le articolazioni più frequentemente colpite sono le ginocchia, le anche, le vertebre lombari (quelle nella parte più bassa della schiena) e quelle cervicali (del collo). Anche altre giunture però possono essere interessate, per esempio è frequente l’osteoartrosi delle mani e quella delle spalle. Contro i sintomi dell’osteoartrosi esistono molti farmaci e terapie efficaci (fisioterapia, chirurgia, riabilitazione funzionale ecc.), in grado di alleviare il dolore e l’infiammazione presenti durante gli attacchi acuti e di migliorare la mobilità articolare e la qualità di vita globale. Nei casi più gravi può essere necessario rimpiazzare chirurgicamente l’articolazione [2]. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono ampiamente utilizzati per il trattamento sintomatico dell’artrosi grazie alla loro efficacia e al modesto impatto sulle risorse associate al loro impiego per quanto un loro utilizzo prolungato possa essere associato all’insorgere di eventi avversi. Una possibile e frequente conseguenza secondaria dell’osteoartrosi, causata dall’impatto psicologico associato alla perdita di autonomia da parte del paziente affetto, è l’insorgenza di condizioni depressive. La depressione, in generale, è un disturbo dell’umore molto diffuso; ne soffrono circa 15 persone su 100. La caratteristica principale dei sintomi depressivi è la pervasività: sono presenti tutti i giorni per quasi tutto il giorno per almeno 15 giorni, causando un disagio clinico significativo e compromettendo il normale coinvolgimento sociale, lavorativo o in altre aree importanti per la persona. Spesso la depressione si associa ad altri disturbi, sia psicologici (frequentemente di ansia) sia medici. La depressione è un disturbo spesso ricorrente e cronico: chi si ammala di depressione può facilmente soffrirne più volte nell’arco della vita. L’osteoartrosi, per le sue caratteristiche invalidanti, può, dunque, essere un fattore importante correlato ad un progressivo isolamento sociale, condizione che a sua volta determina l’insorgere di sindromi depressivi nei soggetti affetti, in special modo negli anziani [3]. Inoltre, una non tempestiva presa in carico di tale disturbo della sfera psicologica potrebbe comportare un inadeguato ricorso alle terapie farmacologiche, il cui utilizzo prolungato potrebbe essere associato ad un accumulo di tossicità correlato all’insorgenza di eventi avversi per il paziente. Una maggiore sensibilizzazione rispetto alla correlazione documentata nella letteratura scientifica tra l’osteoartrosi e la depressione [4] potrebbe comportare un utilizzo più appropriato delle risorse sanitarie ed un maggior outcome sperimentabile dal paziente grazie ad una sua maggiore presa in carico e dunque ad una auspicabile maggiore aderenza alle alternative farmacologiche disponibili.

La presente analisi mira a determinare la misura dell’attuale impatto economico legato alla prevalenza e all’incidenza dell’osteoartrosi in Italia, sia nella sua fase acuta che in quella cronica, associata ad uno stato depressivo e il possibile saving di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che si otterrebbe mediante un’ottimizzazione della presa in carico del paziente affetto dalla comorbidità ponendo un particolare accento sull’appropriatezza e la tempestività del ricorso alle alternative farmacologiche attualmente disponibili per il management della condizione.

Metodi

Survey

Per la realizzazione dell’analisi è stata predisposta una survey somministrata ad un gruppo di Key Opinion Leader (KOLs) di comprovata esperienza nella gestione dei pazienti affetti da osteoartrosi nel setting assistenziale Italiano e composta da quesiti volti a valutare le caratteristiche della popolazione di riferimento, la distribuzione tra i siti principali di insorgenza dei sintomi tra i pazienti trattati con osteoartrosi e le terapie farmacologiche in uso. Inoltre, è stato indagato il tasso di aderenza alle terapie prescritte e la percentuale di pazienti con osteoartrosi che fanno ricorso a terapie farmacologiche per la gestione di sindromi depressive. In particolare, il gruppo di KOLs era costituito da:

• due medici di medicina generale;
• un medico specialista in ortopedia e traumatologia;
• un medico specialista in psichiatria e psicogeriatria;
• un medico specialista in fisiatria;
• un medico specialista in medicina riabilitativa;
• un medico specialista in geriatria.

A ciascuno dei KOLs è stato chiesto di compilare, sulla base dello specifico background, delle apposite sezioni del questionario al fine di individuare il valore dei parametri utili alla realizzazione dell’analisi economica:

• durata totale della terapia farmacologica;
• tipologia dei principi attivi impiegato;
• tasso di ricorso e aderenza alle alternative farmacologiche per la gestione dell’osteoartrosi;
• tasso di ricorso alle alternative farmacologiche per la gestione della depressione;
• tasso di ricorso alla chirurgia.

I risultati di tale analisi sono riportati nei materiali supplementari disponibili in appendice (Tabelle C-G).

Sui risultati della survey è stata realizzata di un’analisi di cost-of-illness finalizzata alla determinazione dell’impatto in termini di risorse assorbite associato all’incremento del tasso di aderenza alle terapie farmacologiche per la gestione dei sintomi correlati all’osteoartosi.

Target popolation

Per la determinazione della popolazione eleggibile riferimento è stato fatto ai dati dell’Istituto Italiano di Statistica (ISTAT) (Tabella A – Materiale Supplementare) [5] e la distribuzione per sito di insorgenza dell’osteoartrosi è stata realizzata considerando i tassi di prevalenza reperiti nella review di Pereira et al. (2011) [6]. Al fine di tener conto del trend pluriennale dei pazienti affetti da osteoartrosi e di estendere l’analisi economica ad un periodo di riferimento pari a 5 anni, è stato considerato il tasso di incidenza dell’osteoartrosi riportato nello studio di De Filippis et al. (2004) [7] pari al 0,10% annuo. Pesando la popolazione eleggibile per gli indici epidemiologici reperiti nella letteratura scientifica, è stato dunque possibile individuare il numero di pazienti affetti da osteoartrosi in Italia, pari a 1.035.458 individui (Tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti e prevalenza osteoartrosi per sito di insorgenza

(*) Questionario

Analisi economica

L’analisi economica è stata condotta secondo le metodiche dell’Activity Based Costing (ABC) [8] ed ha previsto il confronto tra due scenari alternativi:

• un primo scenario basato sull’attuale real practice clinica e dunque sul livello reale di aderenza alle alternative terapeutiche disponibili nel setting assistenziale Italiano (as is);
• uno scenario alternativo che prevede l’implementazione di una campagna volta ad aumentare l’aderenza terapeutica alle alternative farmacologiche in uso per il trattamento dei pazienti affetti da osteoartrosi (to be).

L’analisi prende in considerazione un intervallo temporale pari a 5 anni ed i risultati sono espressi in termini di assorbimento di risorse totale associato ai due scenari nonché in termini di differenziale di spesa dato dal confronto tra gli stessi.

L’analisi considera tre macrocategorie di assorbimento risorse legate all’erogazione delle terapie oggetto di analisi:

• costi diretti sostenuti dal SSN relativi all’erogazione della terapia in termini di tipologia e posologia di principi attivi impiegati per la gestione dell’osteoartrosi e della depressione (Tabelle 2-3; Tabelle H-I – Materiale supplementare);
• costi diretti sostenuti dal SSN relativi al follow-up clinico del paziente (Tabelle G e M – Materiale supplementare);
• costi diretti sostenuti dal SSN relativi al ricorso alle terapie invasive (Tabelle F e L – Materiale supplementare).

Tabella 2. Costo totale terapia per principio attivo e costo totale per classe di rimborsabilità – Trattamenti terapeutici per la gestione dell’osteoartrosi – Scenario “as is”

Tabella 3. Costo totale terapia per principio attivo e costo totale per classe di rimborsabilità – Trattamenti terapeutici per la gestione della depressione – Scenario “as is”

Strategie farmacologiche

Al fine di individuare il costo associato all’acquisizione delle alternative farmacologiche utilizzate per il management dei sintomi della patologia e delle sindromi depressive ad essa associata riferimento è stato fatto alle Liste di Trasparenza AIFA [9]. Per ciascun principio attivo è stato determinato il costo/mg mentre la posologia/die è stata determinata mediante reperimento del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) di ciascun farmaco.

Monitoraggio clinico del paziente

La survey ha permesso di individuare la frequenza e la tipologia delle visite ed esami diagnostici erogati su base annuale al paziente affetto da osteartrosi per il monitoraggio della sua condizione clinica. In particolare, nell’analisi sono state considerate le seguenti voci relative al follow-up:

• visite specialistiche;
• visite di supporto psicologico;
• supporto infermieristico;
• esami di imaging:
  • esame radiologico;
  • risonanza magnetica nucleare;
  • tomografia computerizzata.

Per la valorizzazione economica di tali driver riferimento è stato fatto al Tariffario delle Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali [10].

Terapie invasive

Per quanto concerne il ricorso alla gestione dei pazienti caratterizzati dalla sintomatologia più grave mediante ricovero e conseguente attivazione di DRG, al fine di valorizzare economicamente tali procedure, riferimento è stato fatto al Tariffario delle Prestazioni di Assistenza per Acuti [11] ed in particolare alle seguenti tariffe:

• DRG Aspecifico (DRG 470);
• sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori (DRG 544);
• revisione di sostituzione dell’anca o del ginocchio (DRG 545);
• sbrigliamento ferita e trapianto cutaneo eccetto mano, per malattie del sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo (DRG 217).

Il valore economico di tali interventi è stato pesato per il tasso di ricorso alle alternative invasive determinato mediante la somministrazione del questionario.

Risultati

Scenario “as is”

Strategie farmacologiche

Dalla somministrazione del questionario è emerso che l’età media dei pazienti affetti da osteoartrosi in Italia risulti pari a 76,25 anni, ed è stata dunque inclusa nell’analisi la popolazione ISTAT appartenente alla fascia d’età 75-84 anni, che consta di 4.903.575 individui.

Per quanto riguarda il ricorso alle alternative farmacologiche, si rileva come il paracetamolo sia il farmaco associato al tasso di utilizzo maggiore (20,72%) ed anche quello caratterizzato dal più elevato livello di aderenza terapeutica (93,33%). Tra i farmaci associati ai tassi di ricorso più bassi si rilevano l’indometacina (0,97%), il naproxene (1,80%) e il piroxicam (2,62%) che si associano anche ai tassi di aderenza più modesti (36,67%, 40,00%, 36,67% rispettivamente). Il tasso di aderenza medio registrato è stato pari al 53,95%. Coloro che sono in trattamento con capsaicina sono caratterizzati dal livello di aderenza più basso (30,00%) (Tabella C – Materiale Supplementare).

Farmaci come il paracetamolo o l’oxicodone sono tra quelli associati al periodo di assunzione più lungo (37 circa e 20 giorni rispettivamente) e in particolare il paracetamolo risulta associato al tasso di aderenza terapeutica più elevato (93% circa). L’ibuprofene è caratterizzato da un tasso di aderenza significativo (80%) ed una durata della terapia pari in media a circa 6 giorni. Anche il metilprednisolone si associa ad un tasso di aderenza elevato, pari al 73% circa.

In Tabella E (Materiale Supplementare) è riportato il periodo di somministrazione medio in giornate di terapia per ciascun principio attivo per la gestione dei sintomi depressivi e il tasso di utilizzo così come emersi dalla somministrazione del questionario ai KOLs. In generale, dall’analisi è emerso che il 60% dei pazienti in trattamento farmacologico per la gestione dell’osteoartrosi fa ricorso ad antidepressivi. Come è possibile evincere dalla tabella, la durata di terapia maggiore (150 giorni) è quella che caratterizza le alternative venlafaxina, citalopram, sertralina e trazodone, in virtù, come è verosimile assumere, del maggiore tasso di efficacia terapeutica associato a tali strategie farmacologiche. Tra le terapie con periodo di follow-up più lungo si attesta anche l’amitriptilina (120 giorni) e il gruppo di farmaci composto da fluoxetina, duloxetina, tranilcipromina e clomipramina (90 giorni). Per quanto concerne il tasso di utilizzo, il trazodone e la duloxetina risultano essere le alternative associate alle percentuali di ricorso maggiori (10,98% e 10,70% rispettivamente). In assoluto, il farmaco caratterizzato dal tasso di ricorso più alto risulta essere il citalopram (12,13%) mentre il bupropione è il principio attivo associato al consumo più modesto (1,07%). Per tale tipologia di farmaci si è assunto che, a seguito di prescrizione da parte del medico curante, l’aderenza al trattamento fosse pari al 100%.

Dall’analisi dei parametri individuati mediante la survey è stato possibile stimare l’assorbimento medio di risorse annuale associato alle specifiche classi farmaceutiche considerate e alla terapia per la gestione dell’osteoartrosi nel suo complesso. Per quanto concerne i farmaci utilizzati per la gestione dei sintomi correlati all’osteoartrosi, l’acido ialuronico è il farmaco associato al costo più alto (€3.540) su base giornaliera mentre la nimesulide si caratterizza per essere il principio attivo con il consumo di risorse più modesto (€0,1573) (Tabella B – Materiale Supplementare). In Tabella 2 è riportato il costo annuale delle terapie per principio attivo e il costo per i farmaci di Classe C, A e H pari rispettivamente a €281,91, €1,53 e €9,25. La terapia per la gestione dei sintomi tipici dell’osteoartrosi è dunque caratterizzata da un costo medio annuale pari a €292,69.

Relativamente ai costi di acquisizione farmacologici per la gestione della depressione conseguente all’insorgere dell’osteoartrosi, in Tabella D (Materiale Supplementare) sono riportati i principi attivi considerati nell’analisi di cui, come per il caso dei farmaci per la gestione dei sintomi dell’osteoartrosi, è stato chiesto agli esperti di indicare il tasso di ricorso ed aderenza. In termini di risorse assorbite, è la nortriptilina, con un costo/die di €3,4251, ad impattare maggiormente sulle risorse, contrapponendosi al citalopram (€0,1797), farmaco che impatta in maniera solo marginale sui costi della terapia. Per i farmaci antidepressivi di classe C ed A, tenuto conto del tasso di utilizzo e di aderenza, il costo complessivo annuale risulta dunque pari a €22,74 e €27,67 rispettivamente, per un costo medio totale di €50,41 (Tabella 3).

Monitoraggio clinico del paziente

Per quanto concerne le stime del monitoraggio su base annuale dei pazienti affetti da osteoartrosi in termini di visite di follow-up ed esami diagnostici, dai risultati della survey è emerso che un paziente si sottoponga mediamente a 10 visite specialistiche annuali, 0,25 visite di supporto psicologico e circa 5 incontri di supporto infermieristico. In termini di esami diagnostici, un paziente si sottopone in media a 2 radiografie, una risonanza magnetica e 1,5 tomografie computerizzate, per un costo totale di monitoraggio annuale pari a €675,30 (Tabella G – Materiale Supplementare).

Terapie invasive

Nello scenario basato sulla real practice (as is) clinica, il 21,25% dei pazienti in trattamento si sottopone ad intervento chirurgico. Per la valorizzazione del costo di gestione dell’acuto, si è fatto ricorso a specifici DRG (Tabella F – Materiale Supplementare) di cui si è considerato il costo medio di attivazione pesato per il sottogruppo di pazienti per cui si reputa necessario il ricorso alla gestione chirurgica (€1.939,28).

Impatto sulle risorse

Dall’analisi dei costi totali associati allo scenario “as is” (Tabella 4), pesando le singole voci per la popolazione target ed il tasso di incidenza e considerando l’orizzonte temporale pari a 5 anni, emerge che la voce di costo associata alla spesa maggiore sia quella relativa alle ospedalizzazioni (€10.060.271.286,49) mentre il driver con l’impatto più esiguo sulle risorse risulta essere quello associato al costo di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dei sintomi depressivi (€261.485.029,15). Tale impatto sulle risorse è sottolineato anche dalla rappresentazione grafica delle risorse assorbite in tale scenario (Figura 1) dalla quale si evince il maggiore peso economico rappresentato dal ricorso alle ospedalizzazioni mentre altre voci, come i costi di gestione del follow-up (€3.503.207.804,87) e di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dell’osteoartrosi (€1.518.350.559,00), siano associati ad un livello di assorbimento delle risorse più moderato.

Tabella 4. Risultati analisi economica Scenario “as is” vs Scenario “to be” nell’orizzonte temporale di analisi (5 anni)

Figura 1.Rappresentazione grafica risultati – Scenario “as is”

Impatto dell’aumento dell’aderenza (Scenario “to be”)

Al fine di determinare l’impatto in termini di risorse assorbite associato ad un aumento dell’aderenza terapeutica alle strategie farmacologiche per la gestione dei sintomi dell’osteoartrosi è stato definito uno scenario alternativo a quello emerso mediante somministrazione del questionario al panel di esperti clinici in cui si è assunto un aumento del tasso di aderenza alle terapie farmacologiche dal 53,95% al 75%.

Al fine di definire l’impatto di una maggiore aderenza alla terapia per l’osteoartrosi sulla variazione in termini di ricorso a farmaci antidepressivi e interventi chirurgici è stato assunto un indice di correlazione [12] tra una modifica dell’aderenza e tali parametri. In particolare, per un aumento di un punto percentuale del tasso di aderenza alle terapie è stato associato un decremento nel ricorso sia ai farmaci antidepressivi che alle ospedalizzazioni pari allo 0,20%. Come da aspettative, in tale scenario il costo di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dell’osteoartrosi aumenta per un assorbimento di risorse annuale per i farmaci di classe C, A e H pari rispettivamente a €392,71, €1,60 e €23,13 ed un costo complessivo annuale pari a €417,43 (Tabella H – Materiale Supplementare).

Per quanto concerne i costi di acquisizione delle alternative terapeutiche per la gestione delle sindromi depressive correlate all’insorgenza dell’osteoartrosi, dal momento che il tasso di ricorso a tali farmaci decresce dal 60,00% al 55,80%, tali costi diminuiscono conseguentemente: i farmaci di classe C ed A sono in questo caso caratterizzati da un costo annuale di €21,29 e €26,01 rispettivamente, per una spesa complessiva annuale pari a €47,30 (Tabella I – Materiale Supplementare).

In virtù della maggiore aderenza alle strategie farmacologiche, la percentuale di pazienti in trattamento che si sottopone ad intervento chirurgico scende al 17,05% (vs 21,25% dello scenario “as is”). Il costo pesato annuale associato alla gestione dell’acuto da parte dell’SSN risulta pari a €1.555,98 (Tabella L – Materiale Supplementare).

Infine, in merito ai costi di follow-up di tale scenario (Tabella M – Materiale Supplementare), è stato assunto che il paziente aderente alle terapie farmacologiche per l’osteoartrosi necessiti, su base annuale, di una visita in meno di controllo (9 vs 10), di una visita infermieristica in meno (4,25 vs 5,25), di un esame radiologico in meno (1 vs 2) e che non necessiti di esami psicologici. Il costo di follow-up annuale risulta così pari a €604,45 in tale scenario (vs €675,30 scenario con tasso di aderenza al 53,95%).

Si evince, per quanto concerne i costi dello scenario alternativo (“to be”), lo stesso schema in termini di impatto sulle risorse associato ai diversi driver considerati nell’analisi dello scenario basato sulla real practice clinica (“as is”) ma con un generale decremento della spesa per la totalità dei parametri considerati al netto del costo di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dei sintomi del­l’osteoatrosi (Figura 2). Dall’analisi dei costi totali associati allo scenario “to be” (Tabella 4) emerge, infatti, come anche in questo caso la voce di costo associata alla spesa maggiore sia quella relativa alle ospedalizzazioni (€8.071.888.255,75) mentre il driver con l’impatto più esiguo sulle risorse risulta quello associato al costo di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dei sintomi depressivi (€245.370.782,29). Tale struttura dei costi è sottolineata dalla rappresentazione grafica realizzata in Figura 2 dalla quale si evince il maggiore peso sulle risorse rappresentato dal ricorso alle ospedalizzazioni mentre altre voci, come i costi di gestione del follow-up (€3.135.690.868,32) e di acquisizione delle alternative farmacologiche per la gestione dei sintomi dell’osteoartrosi (€2.165.500.812,79), sono associati ad un livello di assorbimento delle risorse più moderato.

Figura 2. Rappresentazione grafica risultati – Scenario “to be”

Analisi differenziale

Conseguentemente alla definizione dei due scenari è stato possibile realizzare il confronto tra tali due scenari in termini di risorse assorbite. Dai risultati dell’analisi differenziale si evince come l’aumento dell’aderenza comporti una maggiore spesa farmacologica pari a €647.150.253,79. Tale incremento risulta altresì compensato dal risparmio raggiungibile in termini di costo di acquisizione delle terapie per la gestione dei sintomi depressivi (€16.114.246,86), coerentemente al minor tasso di ricorso a tali alterantive per effetto della migliore gestione della sintomatologia del paziente, ma soprattutto come conseguenza della riduzione dei costi correlati alle ospedalizzazioni, che comporta un saving pari €1.988.383.030,74 nell’orizzonte di 5 anni considerato.

Anche le spese relative al follow-up consentono di ottenere, nello scenario in cui si è assunta una più elevata aderenza alle terapie, un risparmio, seppure più modesto, pari a €367.516.936,55 (Figura 3). L’impatto complessivo di un aumento del tasso di aderenza alle terapie farmacologiche si sostanzia dunque in un risparmio per il SSN pari a €1.724.863.960,37 nell’orizzonte temporale considerato.

Figura 3. Rappresentazione grafica analisi differenziale – Scenario “as is” vs Scenario “to be”

Discussione

Diversi studi hanno sottolineato la correlazione esistente tra l’osteoartrosi e le sindromi depressive [13][14] e indagato sui profili di aderenza dei pazienti alle alternative farmacologiche [15] ma non sono stati reperiti studi che avessero come obiettivo la stima dell’impatto sulle risorse sanitarie di una migliore presa in carico sulla spesa sanitaria e sul ricorso, in particolare, ai trattamenti per il management della depressione. La presente analisi è volta proprio a determinare, a partire dalla definizione dell’attuale pratica clinica Italiana e attraverso la conduzione di un’analisi economica, i costi associati alla gestione dei pazienti affetti da osteoartrosi e gli eventuali effetti di un aumento dell’aderenza terapeutica ai farmaci sul follow-up e sul ricorso alla chirurgia.

A tale scopo è stato realizzato un modello di valutazione economica basato sul confronto tra due scenari, il primo basato sulla pratica clinica Italiana così come definita mediante somministrazione del questionario al panel di esperti (“as is”), un secondo scenario basato sull’assunzione di una migliorata aderenza alle terapie farmacologiche per la gestione dei sintomi correlati alla patologia (“to be”).

Dai risultati relativi allo scenario basato sulla pratica clinica, ottenuti mediante somministrazione di un apposito questionario ad un gruppo di KOLs di comprovata esperienza è stato possibile implicare una serie considerazioni relative al tasso di fallimento associato ad alcune terapie farmacologiche: se un tasso di aderenza più elevato informa su un comportamento del paziente più idoneo rispetto alle prescrizioni mediche, la durata della terapia (Tabella C – Materiale Supplementare) in termini di giorni di assunzione, può fornire evidenze sul relativo tasso di risposta. Un periodo prolungato di assunzione di un farmaco è, infatti, indicativo di una migliore risposta alla terapia; al contrario un periodo di somministrazione breve può essere indice del fallimento terapeutico e dunque della necessità di ricorrere ad altra alternativa farmacologica. Inoltre, la scarsa aderenza alle terapie volte alla gestione dei sintomi dell’osteoartrosi potrebbe essere dovuta all’insorgenza di effetti collaterali o ad uno scarso coinvolgimento da parte dei clinici nel follow-up del paziente successivamente alla prima prescrizione. Queste considerazioni sono utili nell’interpretazione dell’analisi sui costi, in quanto le risorse assorbite da una particolare terapia dipendono sia dal costo di acquisizione della stessa che dalla sua efficacia, di cui è possibile avere una stima indiretta mediante riferimento all’intervallo temporale per cui una data terapia è stata assunta. Dal confronto tra gli scenari definiti nel modello è emerso che l’implementazione di politiche sanitarie volte a migliorare il comportamento del paziente rispetto alle prescrizioni mediche nel setting Italiano comporterebbe una riduzione dei costi per l’SSN pari a €1.724.863.960,37 nell’orizzonte temporale considerato nell’analisi pari a 5 anni. L’aumento dei costi associato ad una maggiore aderenza alle terapie farmacologiche (pari a €647.150.253,79) risulta compensato dalla riduzione registrata negli altri driver di costo, in particolare relativamente alle ospedalizzazioni (€1.988.383.030,74) e ai costi di follow-up (€367.516.936,55).

Alla luce dei risultati ottenuti nella presente analisi, considerando l’attuale contesto dei servizi sanitari nazionali caratterizzato da scarsità di risorse e dunque dalla necessità di un efficientamento nella loro gestione, risulta cruciale il ricorso a politiche sanitarie che consentano di ridurre l’impatto sulla spesa sanitaria garantendo un livello di outcome ottimale per il paziente. Una politica volta all’ottimizzazione dell’aderenza terapeutica nei pazienti con osteoartrosi consentirebbe, dunque, di liberare risorse sanitari consentendone il reinvestimento in altri ambiti.

L’analisi è caratterizzata da limitazioni: in particolare, lo scenario riguardante l’attuale pratica clinica italiana è stato definito mediante il ricorso ad un gruppo di esperti nella gestione dei pazienti affetti da osteoartrosi nel setting di riferimento. Tale metodica potrebbe comportare la determinazione di un approccio di presa in carica non rappresentativo della totalità dei contesti locali. Una possibile soluzione per ovviare a tale limite potrebbe essere quella di condurre un’indagine prospettica in vari centri confrontando un gruppo di pazienti caratterizzati da un follow-up ottimale, avendo come parametro di presa in carico idonea il livello di aderenza alle terapie farmacologiche in esame, con un gruppo di controllo per verificare gli impatti di tale ottimizzazione sull’outcome clinico del paziente e conseguentemente sulla spesa. Uno studio basato su dati real world permetterebbe dunque di affinare la simulazione realizzata nella presente analisi.

Ciò considerato, sarebbe desiderabile, alla luce di quanto emerso, un sempre maggior ricorso a politiche sanitarie che incentivino un comportamento corretto da parte del paziente rispetto alla terapia prescrittagli nel setting assistenziale italiano con l’auspicio che ulteriori analisi su larga scala in tale ambito vadano ad irrobustire l’evidenza scientifica disponibile in letteratura.

Finanziamento

The analysis was developed with the unconditioned support of Angelini S.P.A Italia. The views expressed here are those of the authors and not necessarily those of the funders.

Conflitto di interesse

The authors declare no conflict of interest.

Bibliografia

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11. Ministero della Salute – Tariffario delle Prestazioni di Assistenza per Acuti; disponibile a: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1349&area=ricoveriOspedalieri&menu=sistema (ultimo accesso: 13/7/2021).
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Appendice- Materiale supplementare

Tabella A – Popolazione Italiana al 2019 per fasce d’età e sesso [ISTAT]

Tabella B – Costo giornaliero per principio attivo (classe di rimborsabilità C-A-H) – Trattamenti terapeutici per la gestione dell’osteoartrosi – Scenario “as is”

Tabella C – Confronto tra principi attivi utilizzati per la gestione dell’osteoartrosi in termini di tasso di utilizzo, tasso di aderenza terapeutica e durata trattamento – Scenario “as is”

Tabella D – Costo giornaliero per principio attivo (classe di rimborsabilità C-A-H) – Trattamenti terapeutici per la gestione della depressione – Scenario “as is”

Tabella E – Confronto tra principi attivi utilizzati per la gestione della depressione in termini di tasso d’utilizzo, tasso di aderenza terapeutica e durata trattamento – Scenario “as is”

Tabella F – Tariffe per la gestione chirurgica del paziente affetto da osteoartrosi e tasso di ricorso ad intervento chirurgico – Scenario “as is”

Tabella G – Visite di monitoraggio ed esami diagnostici effettuati su base annuale

Tabella H – Costo totale terapia per principio attivo e costo totale per classe di rimborsabilità – Trattamenti terapeutici per la gestione dell’osteoartrosi – Scenario “to be”

Tabella I – Costo totale terapia per principio attivo e costo totale per classe di rimborsabilità – Trattamenti terapeutici per la gestione della depressione – Scenario “to be”

Tabella L – Tariffe per la gestione chirurgica del paziente affetto da osteoartrosi e tasso di ricorso ad intervento chirurgico – Scenario “to be”

Tabella M – Visite di monitoraggio ed esami diagnostici effettuati su base annuale – Scenario “to be”

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