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7 Febbraio 2022

GIHTAD (2022) 15:Suppl. 1

SUPPLEMENTO

Project NeReA (Network Regionale Asma grave) 2021 – Addressing the needs of severe asthma patient in the Lazio Region

Matteo Bonini¹, Luciano Cattani², Alberto Chiriatti³, Fulvio Ferrante⁴, Elda Graziani⁵, Bruno Macciocchi⁶, Teresa Petrangolini⁷, Daniela Ricciardulli⁸, Giulio Maria Ricciuto⁹, Paola Rogliani¹⁰, Filippo Rumi¹¹, Antonella Sarni¹², Alfredo Sebastiani¹³, Andrea Silenzi¹⁴, Maria Cristina Zappa¹⁵, Alessandro Monaco*¹⁶

Come coniugare cronicità ed eccellenza nelle cure nel paziente con asma grave

How to combine chronicity and care excellence in patient with severe asthma

Abstract

Le malattie croniche in generale e, tra queste, le patologie respiratorie continuano a determinare un importante impatto in termini di costi sanitari, sociali, umani ed economici, rappresentando per i sistemi sanitari una difficile sfida finalizzata alla ricerca dell’equilibrio sostenibile tra domanda sanitaria, livelli di spesa e soddisfazione dell’utente.

Il progetto Network Regionale Asma Grave (NeReA) 2020 ha riunito i principali esperti della Regione Lazio per definire le criticità relative alla presa in carico del paziente con asma grave.

In particolare, sono stati proposti i punti chiave di un modello efficace ed efficiente che prenda in considerazione un percorso territoriale, integrato e multidisciplinare per la presa in carico del paziente adulto affetto da asma grave, con particolare attenzione all’impatto sulla qualità della vita.

Seguendo una logica di approccio “value based”, questo studio vuole sottolineare la necessità di creare un modello assistenziale che privilegi il principio della prossimità delle cure, dell’accesso ai migliori trattamenti possibili nel minor tempo possibile, ma anche di ottimizzazione dei costi e delle risorse.

Nello specifico, questo studio si pone l’obiettivo di identificare i bisogni assistenziali non soddisfatti (“unmet needs”) del paziente adulto affetto da asma grave nella Regione Lazio, focalizzando l’attenzione sulle aree con maggiore potenziale di crescita in termini organizzativi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale di Regione Lazio. La formazione dei MMG e dei medici di Pronto Soccorso potrebbe, in tal senso, rivelarsi di estrema utilità nel migliorare l’assistenza al paziente, permettendo al contempo ai costi di ridursi drasticamente.

Infine, sono state definite le caratteristiche principali di una rete che coinvolga le strutture competenti presenti nella regione, secondo il modello “hub and spoke”.

Parole chiave: asma grave; malattie croniche; prossimità; unmet needs; hub and spoke

English abstract

Chronic diseases, including respiratory diseases, have an important impact on health, social conditions, quality of life and economics impact, creating a massive challenge for health systems that are already striving to reach a sustainable balance between health demands, spending levels, and patient satisfaction.

The Severe Asthma Regional Network (NeReA) 2020 Project brought together the main experts from the Lazio Region, to define the critical issues concerning the management of patients with severe asthma. In particular, the key points of an effective and efficient model were proposed, designing a regional, integrated, and multidisciplinary path for the care of the adult patients suffering from severe asthma, paying particular attention to the impact on the quality of life.

Following a value based approach, this report aims to underline the need to create a care model that increases proximity to care, access to the best possible treatments in the shortest possible time, but also optimizes costs and resources.

In particular, the project aims to identify the unmet needs of adult patients suffering from severe forms of asthma in Lazio, focusing on the areas with the greatest potential for growth, particularly in terms of organizing patient management within the Regional Health Service of Lazio. Adequately preparing GPs and ER physicians could, in this context, help improve both patient experiences, while also reducing costs.

Finally, the main characteristics of a network involving competent structures within the region have been defined according to the “hub and spoke” model.

Introduzione

Le malattie croniche in generale e, tra queste, le patologie respiratorie continuano a determinare un importante impatto in termini di costi sanitari, sociali, umani ed economici, rappresentando per i sistemi sanitari una difficile sfida finalizzata alla ricerca dell’equilibrio sostenibile, tra domanda sanitaria, livelli di spesa e soddisfazione dell’utente. La realizzazione di un tale ambizioso obiettivo comporta, necessariamente, il coinvolgimento e la responsabilizzazione condivisi di tutti gli stakeholders che, a vario titolo, intervengono nel percorso assistenziale complessivo di una determinata patologia. Attualmente, infatti, si assiste ad una serie di interventi isolati, frammentati, privi di un coordinamento globale, quasi sempre rivolti più a trattare l’acuzie che a gestire l’intero processo assistenziale, con un grande assente: “la continuità delle cure”. Un processo che tenga conto della visione complessiva del problema, volta ad una “presa in carico globale” del malato e quindi della patologia rappresenta una evoluzione necessaria non solo dal punto di vista clinico ma, anche e soprattutto, dal punto di vista economico-sanitario. Esso deve prevedere una sistematica collaborazione ed integrazione tra i vari operatori realizzando un “disease management”, che non può prescindere dall’attivazione precoce di un processo educativo del paziente, finalizzato ad un corretto coinvolgimento per una gestione adeguata e consapevole della sua patologia [1].

A tale principio si ispira il lavoro dei membri del Network della Regione Lazio (Tabella 1), costituitosi nel 2019, con l’intento di porre all’attenzione delle patologie croniche anche l’asma grave.

Tabella 1. Membri del Network della Regione Lazio

* Il board si è avvalso del contributo della Associazione Respiriamo Insieme nella figura di Simona Barbaglia per quanto riguarda gli obiettivi ed i contenuti del documento.

Il documento programmatico di recente pubblicazione oltre ad inquadrare la patologia dal punto di vista dell’impatto clinico, epidemiologico e sociale, getta le basi per una riorganizzazione del sistema intorno ai bisogni del paziente seguendo una logica di approccio “value based” [2]. Difatti, se l’evidence based medicine permette di trattare i pazienti sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, un approccio value based coniuga le evidenze alla percezione dei pazienti in termini di obiettivi e risultati, tenendo anche conto dei costi per il sistema sanitario nazionale.

Nel 2020 il board si è nuovamente riunito per definire un modello di presa in carico formalizzato in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) che, partendo dagli esiti della prima costituzione del Network Regionale NeReAe basandosi su quanto attuato in Regione Lazio sulle patologie croniche quali BPCO e Diabete, in particolare ispirandosi al DCA 474/2015 [1], prova a contestualizzarlo rispetto all’asma grave e alle sue caratteristiche, cercando di coniugare la presa in carico territoriale con una rete di centri di eccellenza per l’inquadramento clinico, diagnostico, terapeutico secondo un modello “hub and spoke”.

Il board ha inoltre discusso di tematiche relative a soluzioni innovative in ambito di “sanità digitale”, alcune delle quali sistematicamente emerse durante l’emergenza SARS-COV-2 provando contestualmente a generare un documento di sintesi ed indirizzo per rispondere alle esigenze dei pazienti cronici durante l’emergenza pandemica, che sarà oggetto di un’altra pubblicazione.

Ad integrazione di quanto pubblicato nel 2020 [2], il board ritiene importante sottolineare l’impatto economico dell’asma; il lavoro “Pharmacoeconomic management of patient with severe asthma in the Emergency Department: retrospective multicentric and cost of illness study”, pubblicato su European Review for Medical and Pharmacological Sciences, valuta l’impatto economico degli accessi per asma ed asma grave relati ai pronto soccorso di dieci principali ospedali Laziali condotti in collaborazione con la Società Italiana di Medicina D’Emergenza e Urgenza (SIMEU) e l’Alta Scuola Di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS) [3]. Il lavoro, in sintesi, esprime nella cifra di Euro 43.029.983 l’impatto economico relativo agli accessi in pronto soccorso in Regione Lazio; dai dati riportati emerge come gran parte di questi costi potrebbero essere evitati con una efficace presa in carico territoriale dei pazienti affetti da asma e asma grave (Tabella 2).

Tabella 2. Stima del burden nella Regione Lazio (modificata da 3)

Inoltre, una recente survey pubblicata su Italian Health Policy Brief [4] (Figura 1) sul corretto setting per garantire il diritto alla salute per i pazienti con asma grave, posiziona il setting assistenziale del pronto soccorso e dei medici di medicina d’urgenza come “gatekeeper” fondamentali che a vari livelli intercettano il “patient journey” del soggetto affetto da asma grave.

Figura 1. Tabella relativa ai risultati della survey pubblicata su Italian health policy [4]

Obiettivi del progetto NeReA

Il progetto NeReA ha riunito i principali esperti della Regione Lazio per definire le criticità relative alla presa in carico del paziente con asma grave. In particolare, sono stati proposti i punti chiave di un modello efficace ed efficiente (potenzialmente istituzionalizzato in un PDTA specifico per l’asma grave nella regione Lazio) (proposto graficamente nella successiva figura 3), che prenda in considerazione un percorso territoriale, integrato e multidisciplinare per la presa in carico dei pazienti adulti affetti da asma grave, con particolare attenzione all’impatto sulla qualità della vita degli stessi.

Nello specifico, i membri del board con il contributo della Associazione Respiriamo Insieme si sono posti l’obiettivo di identificare i bisogni assistenziali non soddisfatti (“unmet needs”) del paziente adulto affetto da asma grave nella Regione Lazio, focalizzando l’attenzione sulle aree con maggiore potenziale di crescita in termini organizzativi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale di Regione Lazio. Infine, sono state definite le caratteristiche principali di una rete che coinvolga le strutture competenti presenti nella regione, secondo il modello “hub and spoke”, che possa migliorare l’accesso alle cure, coinvolgendo i professionisti delle cure primarie.

Il Network costituisce un passaggio fondamentale nelle attività collaborative, già iniziate nel 2019 durante il precedente progetto NeREA [2]. Nei mesi a venire le attività continueranno a crescere, con progettualità specifiche, e coinvolgendo le istituzioni per porre una soluzione alle criticità individuate. Facenti parte del Network sono i Professionisti elencati nella tabella 1.

Creazione di un percorso diagnostico terapeutico nel Lazio per l’asma grave

3.1 Analisi del patient journey

La diagnosi di asma grave viene posta mediamente dopo circa cinque anni dall’esordio dei sintomi del paziente. Questo rappresenta solo l’inizio di un vero e proprio viaggio che il paziente deve intraprendere per poter ottenere la terapia più adatta.

In particolare, per il paziente con asma grave questo vuol dire dover affrontare accessi in pronto soccorso ed eventualmente ricoveri, assumere terapie dai pesanti effetti collaterali (corticosteroidi per via sistemica, ad esempio); questo può comportare che il paziente sia affetto da disturbi d’ansia a causa del mancato controllo della malattia e frustrato per una prognosi incerta [5].

Il paziente con asma grave nel Lazio comincia ad assumere la terapia con farmaco biologico dopo un lungo percorso di consulenze mediche. Attualmente, si stima che appena il 20% dei pazienti con asma grave ricevano la terapia adeguata.

Gli Esperti hanno individuato alcune aree meritevoli di miglioramento:

• Assenza di una lista ufficiale dei centri di riferimento per pazienti con asma grave
• CUP con liste d’attesa sature, che non permettono prese in carico veloci
• Continuo peregrinare tra specialisti che lavorano da soli e non in collaborazione tra di loro, con l’unico effetto di allungare notevolmente i tempi alla prima diagnosi e conseguente terapia appropriata per il paziente
• Scarsa diffusione delle Linee Guida GINA [6] sull’asma grave in setting assistenziali diversi da quelli specialistici primari quali pneumologi o allergologi
• I medici di medicina d’urgenza operanti presso i pronto soccorso, ad oggi, non ricevono gli strumenti adatti per la gestione del paziente ed in particolare per indirizzare il paziente presso il centro di riferimento, dopo la gestione dell’acuzie
• I medici di medicina generale non sono integrati in una rete che gli permetta di svolgere correttamente la funzione di gatekeeper per i pazienti affetti da asma grave.
• A questi si aggiungono anche altri specialisti quali allergologi, immunologi, otorinolaringoiatri, gastroenterologi e dermatologi, che a vari livelli potrebbe intercettare il paziente con asma grave perché affetto da comorbidità prevalenti quali la rinosinusite cronica con poliposi nasale, gastroesofagiti da reflusso e dermatite atopica
• I medici di medicina generale (MMG), i medici specialisti ed anche i pazienti, spesso non sono sufficientemente consapevoli degli effetti collaterali dell’uso/abuso di corticosteroidi per via orale (OCS), o comunque per via sistemica o comunque anche se sufficientemente allertati sugli effetti collaterali dell’uso/abuso di corticosteroidi continuano a considerarli come primaria risorsa di terapia, ritardando la corretta diagnosi di asma grave

È importante sottolineare che, una volta iniziata la terapia con farmaco biologico, i pazienti riferiscono non solo un miglioramento fisico, ma anche psicologico [7,8]. Questo non fa che supportare l’importanza della creazione di HUB specifici in grado di individuare e gestire il paziente con asma grave, e la creazione di programmi che vedano la collaborazione di farmacisti territoriali, MMG e specialisti per favorire l’empowerment del paziente.

Come emerso da quanto discusso, la scelta di un percorso integrato deriva non soltanto dall’impatto che tale patologia riveste in termini epidemiologici, economici e sulla qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti, ma anche dalla complessità dell’approccio diagnostico-terapeutico e dalla necessità di colmare i numerosi “gap” in termini di continuità assistenziale attualmente presenti nella sua gestione. È pertanto necessario e urgente creare un PDTA standardizzato per la gestione del paziente con asma grave nella regione Lazio.

3.2 Programma gestionale dell’asma grave

La costruzione di un programma gestionale da parte del board si struttura nei seguenti punti:

1. Definizione della patologia

2. Adozione di linee guida esistenti adattate alla realtà locale

3. Educazione/formazione del personale sanitario per una corretta applicazione delle linee guida

4. Individuazione d’idonei indicatori gestionali della malattia, con analisi degli esiti ed eventuale rimodulazione del percorso operativo

5. Analisi delle risorse necessarie per l’attuazione del progetto

In questo contesto, le linee guida GINA per l’asma grave 2019 (e successivo aggiornamento 2020), che rappresentano ad oggi il riferimento a livello internazionale per gestire la patologia, indicano l’utilizzo della terapia inalatoria con formoterolo/ICS (long-acting beta 2 agonist o LABA/inhaled corticosteroid o ICS) in tutti e cinque i quadri di gravità clinica, sia come terapia di mantenimento che come terapia al bisogno [6]. Tale terapia si pone quindi come obiettivo da perseguire nel trattamento del paziente affetto da asma, unitamente alla promozione di corretti stili di vita e al monitoraggio della compliance alla terapia e all’aderenza al trattamento. Inoltre, la dissuasione all’utilizzo degli OCS, anche in piccole quantità, rappresenta un’altra novità di tali linee guida.

Relativamente al paziente affetto da Asma Grave, l’obiettivo di trattamento (il “Gold Standard”) a cui tutti i pazienti affetti da Asma Grave devono poter accedere è l’utilizzo dei farmaci biologici, nell’indicazione e disponibilità vigenti secondo le realtà locali.

3.3 Criticità del programma gestionale dell’asma grave

La diagnosi dell’asma grave è spesso complicata e si verifica tardivamente, portando il paziente a rivolgersi ai servizi di emergenza, quali il pronto soccorso, per la gestione dei sintomi. Qualora il paziente si rivolga al proprio MMG, spesso, il trattamento non rispetta le ultime raccomandazioni. In entrambi questi scenari, i medici coinvolti sono spesso non in grado di identificare i pazienti con forme gravi di asma, aumentando ulteriormente il rischio di prescrizione di terapie inadeguate. Anche nel caso in cui il medico sia in grado di porre diagnosi tempestiva, le terapie inalatorie sono spesso percepite come poco importanti dal paziente, che spesso sono poco complianti. In generale, le criticità maggiori sembrano essere:

• scarsa formazione del MMG/medico di pronto soccorso nell’individuazione e terapia del paziente con asma acuto, specie nelle forme gravi;
• scarso utilizzo di test diagnostici funzionali, fondamentali per la caratterizzazione fenotipica della patologia asmatica;
• mancanza di supporto territoriale per la gestione dell’asma grave.

3.4 Obiettivi del percorso

A fronte delle difficoltà e criticità individuate, il panel di esperti del progetto ha individuato alcuni obiettivi principali, per migliorare la gestione del paziente affetto da asma grave:

1. Incrementare il numero di diagnosi precoci corrette ed adeguata stadiazione dell’asma grave

2. Trattare i pazienti affetti da asma grave conformemente allo stadio di gravità

3. Attuare interventi di formazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari, mirati allacondivisione dei percorsi (al fine dell’integrazione funzionale tra MMG/pronto soccorso e specialisti)

4. Migliorare la disponibilità dei servizi diagnostico-terapeutici-riabilitativi e razionalizzazione degli accessi

5. Garantire la continuità tra MMG/pronto soccorso e specialista.

Per l’individuazione del percorso condiviso da adottare nei pazienti con asma grave tra MMG/pronto soccorso e specialisti, si è fatto riferimento in via prioritaria ai seguenti documenti:

• Linee Guida GINA 2019 [6];
• Percorsi diagnostico-terapeutici AIPO-AIITO [10];
• Linee guida congiunte ATS-ERS [9].

3.5 Modello di presa in carico

Come emerso già dalla discussione del 2019 [2], la creazione di una rete Hub & Spoke è un aspetto chiave nella gestione del paziente asmatico grave.

L’HUB garantisce l’expertise nella diagnosi, stadiazione, inquadramento terapeutico. Si impegna all’aggiornamento scientifico costante dei suoi operatori, alla corretta applicazione delle Linee Guida, oltre che alla organizzazione di team multidisciplinari in grado di accogliere il paziente nella complessità della sua patologia oltre che ad impostare, in collaborazione con le associazioni pazienti presenti, programmi di empowerment del paziente. In un centro

HUB, infatti, si dovrebbero concentrare tutti i pazienti della zona con conseguente affinamento della capacità diagnostica e terapeutica degli specialisti presenti.

Le specifiche di tale strutturazione sono state ampiamente discusse nel Documento di Consenso NeREA 2019, da cui è tratta la figura 2.

Figura 2. Rete HUB & Spoke regionale

Il centro Hub deve necessariamente trovare un’intersezione con il sistema delle cure territoriali per coniugare il carattere di cronicità insito in tale patologia, oltre che con una rete di centri Spoke concepiti secondo il modello di intervento per intensità di cure cooperante alla logica della razionalizzazione e sostenibilità del Sistema Salute.

Nel sistema delle cure territoriali, il MMG svolge il duplice compito e di intercettare il paziente potenzialmente affetto da asma grave e, una volta correttamente inquadrato, inserirlo nel percorso di cura e gestirne il follow-up (Figura 3). Specificatamente a seconda del livello di intensità delle cure di cui necessità, che andrà indicato nel piano di trattamento, il paziente sarà affidato al centro Spoke o Hub di prossimità con visite a cadenze temporali orientativamente di 3 mesi per i primi 6 mesi o fino a stabilizzazione e successivamente ogni 6 -12 mesi.

Figura 3. Modello di PDTA proposto come piano di presa in carico e gestione della paziente con Asma Grave nella regione Lazio

Inoltre, sia i MMG che i medici di pronto soccorso possono essere inseriti in un processo di diagnosi precoce e di invio dei sospetti pazienti con asma grave ai centri Hub di prossimità.

A tal proposito, i membri del board hanno proposto l’utilizzo di strumenti semplici:

1. un questionario ideato dall’AIITO di semplice somministrazione, articolato in 4 item principali e 8 secondari, che potrebbe essere somministrato negli studi di MMG e nei pronto soccorso (Tabella 3);

2. l’esecuzione di prelievo ematico per valutazione dell’emocromo, con particolare attenzione alla formula leucocitaria.

Una volta che il paziente sia stato intercettato ed inviato all’Hub di prossimità, il Team di esperti costituenti la Rete, ha individuato alcuni strumenti fondamentali per il corretto inquadramento del paziente (Tabella 4):

• linee di indirizzo GINA [6], ERS/ATS [9] declinati nel contesto regionale rispetto alle possibilità pratiche;
• strumenti diagnostici da utilizzare;
• spirometria dirimente per la diagnosi;
• raccolta anamnestica;
• Asthma Control Questionnaire (ACQ) Test di Broncodilatazione/ broncoprovocazione (broncodinamicità);
• valutazione della frazione esalata di ossido nitrico;
• condivisione con altri specialisti nel contesto dell’asma grave (multidisciplinarietà);
• educazione del paziente alla corretta assunzione della terapia.

Tabella 3. Esempio tratto dalla campagna “Asma Disease Awareness” AIITO (elaborata da 10)

Tabella 4. Piano di gestione dell’asma grave (schema)

Per la valutazione della corretta erogazione del PDTA sono stati individuati degli indicatori di stato (Tabella 5). La situazione iniziale può essere descritta dalla popolazione potenzialmente affetta da asma grave sulla base dei dati ISTAT a cui applicare le percentuali di prevalenza dell’asma grave, ma anche da indicatori di performance del sistema sanitario regionale, come ad esempio prescrizione di farmaci biologici, numero di prestazioni dei centri Hub, numeri di accessi in pronto soccorso e ricoveri per asma grave.

Tabella 5. Indicatori di stato: situazione iniziale

Per una corretta valutazione del PDTA e dell’impatto da esso generato bisogna considerare la standardizzazione di alcuni KPI di monitoraggio: il numero di nuovi pazienti diagnosticati e il loro corretto inquadramento secondo Linee Guida, l’esecuzione dei test di funzionalità respiratoria, la prescrizione di terapia biologica e i tempi d’attesa per l’erogazione delle prestazioni sono tutti indicatori dell’efficienza del PDTA, come riportato nella tabella 6.

Tabella 6. Indicatori di processo di erogazione dell’assistenza

Infine, anche gli indicatori di natura economica sono da prendere in considerazione: in particolar modo un PDTA efficiente dovrebbe ridurre il numero di accessi in Pronto Soccorso e di ricoveri, come impattare sulla spesa farmaceutica in maniera diretta (costi per la terapia standard e biologica quando opportuna) e sui costi indiretti quali i costi relati alla variazione sulla qualità di vita (Quality of life, QoL) dei pazienti ed il lavoro dei caregiver, ad esempio, che pur non impattando direttamente sulle casse statali, ma sul tessuto sociale, genera impatti economici importanti a lungo termine.

Un PDTA efficace ed efficiente dovrebbe garantire un miglioramento degli indici sia clinici che economici, non solo per le parti direttamente coinvolte, ma per la comunità nella sua interezza (Tabella 7).

Tabella 7. Indicatori di performance di natura economica e di esito clinico

Conclusioni

I risultati del panel del progetto NeREA ha confermato che una modalità “hub and spoke” a livello regionale offre vantaggi sia per il paziente che per l’ottimizzazione dei costi. L’approccio “value based”, inoltre, permette di prendere in considerazione sia gli outcome del paziente, in termini di QoL e in termini di necessità di accedere ai servizi d’emergenza o di essere ospedalizzato, che quelli economici, che gravano sul sistema sanitario nazionale. L’integrazione di questi risultati, suggerisce che potenziare i servizi territoriali, formando adeguatamente MMG e medici di pronto soccorso, potrebbe migliorare l’assistenza ai pazienti, riducendo i costi, così da permettere una riduzione della spesa a fronte di un miglioramento dell’assistenza al paziente.

Bibliografia

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2. Project NeReA (Network Regionale Asma grave) roundtable consensus statement”, GIHTAD (2020) 13:6

3. Pugliese FR, Guglielmelli E, Angelini D, Cicchini C, Castaldo E, Di Girolamo F, et al. Pharmacoeconomic management of patient with severe asthma in the Emergency Department: retrospective multicentric and cost of illness study. European review for medical and pharmacological sciences. 2020;24(22):11729-39.

4. Italian Health Policy Brief. Asma grave: un corretto setting per garantire il diritto alla salute. https://altis-ops.it/asma-grave-un-corretto-setting-per-garantire-il-diritto-alla-salute/ Visitato il 25/01/2021

5. Menzies-Gow, A., Canonica, GW., Winders, T.A. et al. A Charter to Improve Patient Care in Severe Asthma. Adv Ther 35, 1485–1496 (2018). https://doi.org/10.1007/s12325-018-0777-y

6. Traduzione documenti GINA 2019 2019. https://ginasma.it/traduzione-documenti-gina-2019/. Visitato il 1/10/2021

7. Sastre J, Crespo A, Fernandez-Sanchez A, Rial M, Plaza V; investigators of the CONCORD Study Group. Anxiety, Depression, and Asthma Control: Changes After Standardized Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Nov-Dec;6(6):1953-1959.

8. Delgado J, Dávila IJ, Domínguez-Ortega J; Severe Asthma Group (SEAIC). Clinical Recommendations for the Management of Biological Treatments in Severe Asthma Patients: A Consensus Statement. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021 Feb 17;31(1):36-43.

9. Linee guida congiunte ATS-ERS 2015. https://www.ers-education.org/lrMedia/2015/pdf/393777.pdf.Visitato il 15/04/2021

10. Registro asma grave AAIITO AIPO 2019. http://www.aiponet.it/news/13-centro-studi/2306-registro-asma-grave-prossimi-appuntamenti.html. Visitato il 1/10/2021

Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a GIHTAD@springer.com Gli articoli pubblicati sul GIHTAD sono fruibili in base all’attribuzione CCBY NC ND. Visualizza il testo completo della licenza