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10 Febbraio 2023

GIHTAD (2023) 16:3

ARTICOLO ORIGINALE

La valutazione dell’Assistenza Sanitaria Territoriale per i pazienti oncologici: un’indagine empirica sulla Rete Oncologica Campana

Measuring Oncological Territorial Care: Evidence from Oncological Network in Campania

Francesco Schiavone*, Giorgia Rivieccio¹, Anna Bastone¹, Attilio Bianchi², Sandro Pignata³, Elisabetta Coppola³, Maria Grimaldi⁴, Anna Crispo⁴, Sergio Coluccia⁴, Egidio Celentano⁴ , Antonio Maddalena⁵, Tiziana Spinosa⁶, Paola Bogani⁷, Saverio Valerio⁸, Davide D’Errico⁹

Abstract

Introduzione: Tale lavoro di ricerca si propone di valutare, attraverso la definizione di una dashboard di Key Performance Indicators (KPI) e lo sviluppo di una metodologia statistica utile alla loro misurazione, le performance del percorso di continuità assistenziale, a livello territoriale, dei pazienti della Rete Oncologica Campana.

Metodi: Per rispondere alla domanda di ricerca, è stato costruito cruscotto di KPIs al fine di valutare l’assistenza territoriale e un’analisi di sopravvivenza descrittiva (curva di Kaplan-Meier) per individuare possibili associazioni tra caratteristiche socio-demografiche e probabilità di sopravvivenza. È stata applicata, inoltre, la tecnica del text mining, sui commenti/suggerimenti emersi dal questionario di soddisfazione dei pazienti al fine di valutare l’efficienza dei diversi servizi erogati e la qualità del percorso di assistenza domiciliare.

Risultati: I risultati mostrano che il 72% dei pazienti analizzati è stato arruolato, mentre il 20% non è mai stato arruolato. Il tempo di sopravvivenza mediano per la durata assistenziale è pari a 108 giorni, mentre il tempo di visita mediano è invece pari a 91 giorni. Il clustering gerarchico evidenzia possibili punti di inefficienza del processo di erogazione dell’assistenza territoriale.

Conclusioni: Il presente lavoro di ricerca possiede significative implicazioni, non soltanto per i manager sanitari ma anche per le istituzioni, riguardanti lo sviluppo e la promozione, con l’ausilio delle opportune risorse, di una sempre più efficace ed efficiente continuità assistenziale, volta a ridurre i tempi e ad aumentare la qualità dei servizi erogati.

Parole chiave: assistenza territoriale; rete oncologica; continuità assistenziale; performance.

English Abstract

Introduction: This research aims to assess, through the definition of a dashboard of Key Performance Indicators (KPIs) and the development of a valuable statistical methodology for their measurement, the performance of the continuity of care pathway, at the territorial level, of ROC patients.

Methods: To answer the research question, a dashboard of KPIs was constructed to assess territorial care, and descriptive survival analysis (Kaplan-Meier curve) was used to identify possible associations between socio-demographic characteristics and survival probability. Furthermore, the text mining technique was applied to the comments/suggestions from the patient satisfaction questionnaire to assess the efficiency of the various services provided and the quality of the home care pathway.

Results: The results show that 72% of the analysed patients were enrolled, while 20% were never enrolled. The median survival time for the duration of care is 108 days, while the median visit time is 91 days. The hierarchical clustering highlights possible points of inefficiency in the care delivery process.

Conclusions: This research work has significant implications, not only for health managers but also for institutions, concerning the development and promotion, with the help of appropriate resources, of an increasingly effective and efficient continuity of care, aimed at reducing time and increasing the quality of services provided.

Keywords: territorial care; cancer networks; the continuum of care; performance.

Introduzione

Secondo il rapporto “I Numeri del Cancro in Italia 2019” dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dei Registri Tumori, sarebbero 3.7 milioni i malati oncologici sul territorio italiano, con circa mille nuovi casi ogni giorno [1]. In particolare, ogni anno in Campania sono diagnosticati circa 32.500 nuovi tumori evidenziando un quadro complesso dal punto di vista assistenziale e gestionale, soprattutto considerando che la maggior parte di questi pazienti sono in carico quasi esclusivamente alle strutture ospedaliere, le quali si trovano a gestire un insieme eterogeneo di soggetti con necessità sanitarie diverse [2,3].

Ciò evidenzia la necessità, nonostante la scarsità delle risorse finanziarie, di riorganizzare la continuità assistenziale sul territorio. Il concetto di continuità assistenziale si fonda sulla realizzazione di un modello integrato in cui le diverse competenze siano interconnesse e facciano “sistema” definendo le regole con cui interagire, il tutto finalizzato al superamento della frammentazione dell’assistenza [2]. Lo scopo è quello di garantire ai pazienti con dimissione complessa un “continuum” attraverso la collaborazione tra la struttura ospedaliera, il territorio e il medico di fiducia del paziente (Medico di Medicina Generale, MMG).

In tale prospettiva, con l’istituzione delle Reti Oncologiche Regionali si è affermato un passaggio chiave all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, realizzando un “ponte” tra ospedale e territorio. Nel 2016 in Campania viene istituita la Rete Oncologica Campana (ROC) [4] con lo scopo di migliorare e valutare i percorsi più appropriati per i pazienti oncologici, favorire la condivisione di risorse fra strutture ospedaliere, intervenire in tempi rapidi e assistere il paziente lungo tutto il percorso di malattia. La ROC si sviluppa attraverso l’individuazione di tutti i centri deputati alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei tumori maligni. Gli organi costitutivi della Rete sono i Centri II livello o Centri Oncologici di Riferimento Polispecialistici (CORP) con funzioni diagnostico-stadiative, terapeutiche e di follow-up oncologico; gli Hospice e reparti/ambulatori di Terapia del Dolore e i Centri di Riferimento Regionali con attività specifica in campo oncologico (CORPUS). L’approccio multidisciplinare è il modello organizzativo della ROC, coordinata dall’Istituto Pascale. I Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) svolgono compiti relativi all’area clinica e tecnico-scientifica, che riguardano le scelte di tipo professionale e tutte le attività direttamente connesse con il paziente e la sua patologia e compiti organizzativo-gestionali, inerenti allo sviluppo e al miglioramento delle modalità di interazione tra i professionisti [4].

Uno delle attività che la piattaforma ROC consente di svolgere è proprio l’attivazione di un servizio di Assistenza Territoriale Integrata (ADI) fondamentale per ridurre la frammentazione dell’assistenza e aumentare l’integrazione ospedale-territorio. Dunque, le ASL sono indispensabili nel percorso di accompagnamento del paziente oncologico sia in fase di prevenzione primaria e adesione ad eventuali screening sia nella fase di follow-up/riabilitazione e reinserimento sociale del paziente, al fine di garantire ai pazienti con dimissione complessa una reale continuità assistenziale nel percorso di dimissione attraverso la collaborazione tra i professionisti della struttura ospedaliera, i servizi socio sanitari territoriali e il MMG [5].

Nonostante ciò, attualmente si registra un deficit di misurabilità delle performance sanitarie [6] e dell’integrazione ospedale-territorio per questo motivo tale lavoro di ricerca si propone di valutare, mediante la definizione di una dashboard di Key Performance Indicators (KPI) specifici e la loro misurazione, la gestione territoriale dei pazienti ROC, l’estensione del network e il percorso assistenziale in termini di soddisfazione dei bisogni e tempestività delle cure.

Metodi

Siccome lo studio è volto alla misurazione delle performance della rete e del percorso di assistenza territoriale nel tempo, si prevedono più fasi di rilevazione dei dati sui pazienti per semestri al fine di stimare i KPI e monitorarne l’andamento nel tempo. La prima fase di misurazione, oggetto del presente lavoro, ha previsto l’estrazione dei primi 88 pazienti oncologici, provenienti dalla ROC e assistiti dalla ASL Napoli 1 Centro, che hanno richiesto assistenza territoriale nel periodo di riferimento giugno-novembre 2021. Per questa prima fase di rilevazione tali pazienti rappresentano anche la popolazione di riferimento e le fonti utilizzate per l’estrazione dei dati sui pazienti riguardano la piattaforma ROC e il database dell’ASL Napoli 1.

La numerosità campionaria adottata per le successive fasi temporali di selezione dei pazienti sarà calcolata utilizzando lo schema di campionamento casuale senza ripetizione riportato in Franco & Di Napoli (2019) [7].

Per la raccolta dei dati sono stati utilizzati due diversi strumenti di indagine. Da un lato, sono stati intervistati i referenti dell’ASL Napoli 1 (Tabella 1). Dall’altro, è stato somministrato ai pazienti oggetto di studio un questionario di soddisfazione (Tabella 2) costituito da 24 item di cui una prima parte fa riferimento a informazioni sociodemografiche del paziente, 11 sono valutati su scala Likert 1-5 e 3 sono domande qualitative.

Tabella 1. Struttura intervista responsabili ASL

Tabella 2. Questionario somministrato al campione di pazienti analizzato

Per valutare le performance della rete di assistenza territoriale, è stato costruito un cruscotto di KPIs (Tabella 3) al fine di valutarne l’efficienza del percorso. Le principali analisi statistiche condotte sul campione di pazienti riguardano i tempi intercorrenti tra la segnalazione del paziente da parte degli operatori della ROC e l’attivazione dell’assistenza territoriale (momento in cui viene il paziente “segnalato” viene preso in carico dall’ASL), il primo contatto, le richieste di assistenza domiciliare e la prima visita. Con il termine “segnalazione del paziente da parte degli operatori” si fa riferimento al momento in cui la struttura ospedaliera affida il paziente oncologico all’ASL. Con il termine “richiesta di assistenza domiciliare” si fa riferimento alla richiesta che il GOM trasmette all’ASL affinché prenda in carico il paziente “segnalato”.

Tabella 3. Key Performance Indicators (KPIs)

Vengono calcolati i coefficienti di intensità assistenziale (CIA), effettivo e ponderato in base al numero effettivo di giorni di assistenza, e la congruenza tra le richieste provenienti dalla ROC e il reale fabbisogno dei pazienti. In particolare, il numero di giorni di effettiva assistenza è stato stimato considerando i giorni di effettiva erogazione dell’assistenza rispetto ai 60 giorni previsti dal piano di cura assistenziale; la congruenza, invece, è stata stimata considerando le reali prestazioni erogate dall’ASL rispetto al numero di richieste pervenute dai pazienti.

Un’analisi di sopravvivenza univariata (curva di Kaplan-Meier) [8] è stata svolta al fine di individuare possibili associazioni fra l’evento decesso con i fattori qualitativi genere e classe di età relativamente al tempo di visita e al tempo di assistenza. Sono stati calcolati i tempi mediani e i relativi intervalli di confidenza, ove stimati, ed è stato eseguito il log-rank test al fine di determinare se tali associazioni siano o meno significative ad un livello di confidenza del 95%. Infine, è stata applicata una tecnica di intelligenza artificiale basata sul text mining elaborando le informazioni testuali relative ai commenti/suggerimenti derivanti dal questionario di soddisfazione, al fine individuare le motivazioni di soddisfazione/insoddisfazione dei pazienti.

Risultati

Nell’intervallo di osservazione, il 72% dei pazienti analizzati è stato “arruolato”, ricevendo effettivamente assistenza territoriale in seguito alla richiesta di attivazione, il 20% non è mai stato arruolato, mentre i restanti pazienti o sono ospedalizzati (3%) o rifiutano assistenza (5%). Nell’ambito dei pazienti che sono stati arruolati (63 pazienti) il 71% è deceduto durante il periodo di cure mentre l’8% è in vita. Dei restanti 13 pazienti (20%) non si hanno sufficienti informazioni. Inoltre, dall’analisi effettuata emerge che il campione è costituito in gran parte da uomini (62%) e da pazienti che presentano un’età superiore ai 60 anni (77%).

L’intervallo medio in giorni tra segnalazione e attivazione dell’assistenza domiciliare è pari a 2 (con una variabilità media in aumento o in diminuzione di 9 giorni), l’intervallo medio in giorni tra attivazione dell’assistenza domiciliare e primo contatto è pari 10 (dev.st. 28). Il box plot (Figura 1) evidenzia che, solo per alcuni pazienti, i giorni di attesa sono stati particolarmente lunghi, mentre il 75% dei pazienti attende meno di una settimana per il primo contatto dalla data di attivazione dell’assistenza. Si ricorda comunque che il periodo di riferimento oggetto di studio comprende anche il mese di agosto, periodo di ferie per molti operatori sanitari.

Figura 1. Box-plot relativi all’età, al tempo di attivazione e al tempo di visita

L’intervallo medio in giorni tra primo contatto e prima visita è 4 giorni (con variabilità media di +/- 6 giorni), il tempo mediano di attesa è pari a 0. Il box plot (Figura 1) evidenzia anche in questo caso che un certo numero di pazienti attende giorni prima di essere visitato, con un massimo di 27 giorni. Ad ogni modo, la rete sembra performare bene, in quanto il 75% dei pazienti attende un numero di giorni inferiore a 5. Il numero di prestazioni nell’intervallo di riferimento è pari a 7 giornate di cura nei 60 giorni previsti dal piano di cura assistenziale. Ciò emerge anche dal CIA (coefficiente di intensità assistenziale) che nel periodo di riferimento assume un valore pari a 0,12 (s.d. 0.13; mediana 0.5). Il CIA effettivo, invece, ovvero il numero di giornate di assistenza in media nei 48gg di effettiva cura è pari a 0.19 (s.d. 0.35; mediana 0.8) cioè a 9 giornate effettive di assistenza.

La percentuale di richieste di assistenza domiciliare effettuate dal GOM congruenti rispetto ai reali bisogni individuati dall’ASL è pari al 62%. Ciò implica che il 38% delle richieste di assistenza domiciliare provenienti dai GOM non rispecchino il fabbisogno sanitario territoriale. Tale percentuale è stata calcolata su un campione ridotto di 25 pazienti rispetto agli 88 totali, poiché sono stati esclusi dal calcolo i pazienti che non hanno attivato un percorso assistenziale: i mai arruolati, quelli deceduti prima che l’assistenza fosse attivata e quelli che hanno rifiutato l’assistenza e per i quali, dunque, non si potevano avere informazioni sui bisogni assistenziali da attivare. La Patient satisfaction è pari 3.4 in una scala di valori 1-5 (s.d. +/-1,05; mediana 3.7). In particolare, in merito all’organizzazione del servizio, l’analisi dell’intero campione ha evidenziato che il 98% dei pazienti non ha presentato reclami e l’82% (71 rispetto agli 88 che costituiscono il campione.) non ha avuto accessi al Pronto Soccorso dopo aver ricevuto la prima visita. La copertura cure palliative/domiciliari nel periodo di riferimento è pari al 36% mentre la copertura simultaneous care nel periodo di riferimento è del 33%. In particolare, con il termine copertura si fa riferimento al numero di pazienti ROC assistiti da cure palliative e in simultaneous care rispetto al numero totale di pazienti inseriti in ROC. La percentuale di MMG ASL Napoli 1 Centro con credenziali piattaforma ROC è del 13%.

L’analisi univariata di Kaplan Meier è stata applicata sugli individui che non hanno rifiutato l’arruolamento per l’assistenza domiciliare, per un totale di 63 pazienti. Di essi 13 (20.6%) hanno un’età non superiore ai 60 anni mentre 34 (il 38.6%) sono femmine. 5 pazienti non riportano l’età e 6 non riportano il genere. Non si evidenziano associazioni significative fra classe di età o genere con i tempi di assistenza e di visita. Il tempo di sopravvivenza mediano per la durata assistenziale (Figura 2) è pari a 1.5 mesi e 2.1 mesi (IC95%: 1.4, 4.0) per i pazienti ≤60 anni e per i pazienti più anziani, rispettivamente, ed è pari a 2.3 mesi (IC95%: 1.5, 5.1) per i maschi e 1.4 mesi (IC95%: 0.9, 8.7) per le femmine. Il tempo di visita mediano (in mesi) risulta è invece pari a 1.3 (IC95%: NS) mesi e 1.5 mesi (IC95%: 1.3, 3.9) per i pazienti ≤60 anni e per i pazienti più anziani, rispettivamente. Allo stesso modo esso è stimato 1.8 mesi (IC95%: 1.3, 4.8) per i maschi e 1.3 mesi (IC95%: 0.4, 8.2) per le femmine (Figura 3).

Figura 2. Tempo di assistenza: curve di sopravvivenza relative all’età (sinistra) e al genere (destra)

Figura 3. Tempo di visita – curve di sopravvivenza relative all’età (sinistra) e al genere (destra)

Analizzando, infine, il word clustering (Figura 4), ottenuto con il text mining elaborato sui giudizi di soddisfazione dei pazienti, è stato possibile rilevare particolari pattern che sottolineano l’apprezzamento complessivo riguardo le caratteristiche dell’assistenza (operatori, ricezione dell’assistenza, chiarezza delle informazioni), e l’insoddisfazione verso le tempistiche di attivazione dell’assistenza, la qualità di alcuni servizi offerti dagli operatori, la comunicazione e la coordinazione fra ospedale e territorio.

Figura 4. Word-Clustering dendrogram su commenti dei pazienti

Discussione

Il presente lavoro di ricerca si propone di valutare il livello di continuità dell’assistenza territoriale dei pazienti oncologici ROC afferenti all’ASL Napoli 1 Centro. Attraverso la costruzione di un cruscotto di KPIs è stato possibile evidenziare possibili colli di bottiglia in cui il processo di erogazione dell’assistenza sanitaria perde di efficienza. I risultati emersi dal calcolo degli indicatori temporali hanno consentito di misurare la tempestività dell’attivazione e dell’erogazione dell’assistenza stessa, nonché la soddisfazione dei pazienti in merito al percorso assistenziale.

Gli indicatori quali: numero di prestazioni e CIA (effettivo e reale) potrebbero essere, invece, uno strumento valido alla stima dell’allocazione ottimale delle risorse, non solo economiche ma anche umane, a disposizione. La percentuale di richieste incongruenti potrebbe fornire indicazioni sulla gestione del fabbisogno assistenziale. Attraverso la somministrazione di un questionario è stato possibile valutare la soddisfazione dei pazienti all’interno del campione. Emerge un livello di soddisfazione medio-bassa. I risultati ottenuti, però, potrebbero essere influenzati dall’elevata quota di pazienti persi e dalla scarsa numerosità del campione variabili identificabili quali limitazioni del presente lavoro.

A tal proposito, interessante è stato valutare la percentuale di pazienti che nonostante l’attivazione del servizio assistenziale hanno comunque dovuto recarsi al pronto soccorso evidenziando possibili falle nel processo. Difatti, l’applicazione del Text Mining ha consentito di rimarcare i punti critici non solo del servizio di assistenza domiciliare, ma anche della relazione ospedale-territorio. Emerge, infatti, la necessità di migliorare innanzitutto il lavoro degli operatori sanitari facendo in modo che possano garantire una maggiore disponibilità di tempi a disposizione per i pazienti. Inoltre, risultano critiche le tempistiche di erogazione del servizio che impattano profondamente sul tasso di mortalità dei soggetti interessati. Per garantire un servizio di qualità le strutture sanitarie e il territorio dovrebbero attuare una comunicazione più efficace ed efficiente per garantire il maggior supporto possibile ai pazienti e ai caregivers.

Infine, la forza del legame tra ospedale e territorio è stata valutata calcolando la percentuale di MMG in possesso delle credenziali di accesso alla ROC. I risultati evidenziano una percentuale ancora molto bassa, il che spinge il sistema sanitario a migliorare e rafforzare i legami e la coordinazione tra i diversi attori coinvolti. È da precisare, inoltre, che le performance indicate possono far riferimento solo ad alcuni sottogruppi. Negli altri casi a tutta la popolazione, quando non riportate per sottogruppi è perché non ritenute interessanti ai fini dell’analisi.

Il presente lavoro di ricerca offre importanti implicazioni non soltanto per i manager sanitari, chiamati ad attuare una gestione integrata dell’assistenza oncologica rafforzando i rapporti con il territorio, ma anche per le istituzioni, le quali dovrebbero incentivare, una sempre più efficace ed efficiente continuità assistenziale. L’analisi condotta non è priva di limiti, in quanto si limita alla valutazione della performance della ROC rendendo non generalizzabili i risultati ottenuti poiché sensibili alla localizzazione geografica.

Finanziamento

Il presente articolo è stato realizzato con il contributo non condizionato di Novartis Italia.

Conflitto di interesse

Gli autori Paola Bogani e Saverio Valerio sono dipendenti Novartis Italia

Bibliografia

1. AIRTUM, A. (2019). I numeri del cancro in Italia. Intermedia Editore: Roma, Italy.

2. Atti del Convegno; Intensità e Continuità Terapeutica e Assistenziale. Primo Report di ricerca della Facoltà di Scienze della Comunicazione Università di Bergamo Ricerca: 2009 – 2013 RETE SOCIALE E CONTINUITÁ TERAPEUTICA.

3. Beccaro M. Costantini M. Cure palliative per i pazienti oncologici italiani: un evidente problema di equità. Alcuni risultati dell’ISDOC. La Rivista Italiana di Cure Palliative vol.14, n.1-2012.

4. Bollettino Ufficiale Regione Campania n. 63 del 26 Settembre 2016, Decreto n. 98 del 20.09.2016 – Istituzione della Rete Oncologica Campana.

5. Spizzichino M, Sacripanti L. Le Cure Palliative. Rapporto Osservatorio Salute 2017.

6. Schiavone F. Sanità, il digitale nella valutazione delle performance: approcci e tecnologie applicabili. Network Digital 360.

7. Franco, F., & Di Napoli, A. (2019). Metodi di campionamento negli studi epidemiologici. Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche, 31(3), 171-174.

8. Meier EKP. Nonparametric estimation for incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53:457–481. doi: 10.1080/01621459.1958.10501452.

Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a GIHTAD@springer.com Gli articoli pubblicati sul GIHTAD sono fruibili in base all’attribuzione CCBY NC ND. Visualizza il testo completo della licenza