image001
Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a shcmilan@springer.com Gli articoli pubblicati sul GIHTAD sono fruibili in base all’attribuzione CCBY NC ND. Visualizza il testo completo della licenza

10 Novembre 2023

GIHTAD (2023) 16:6

ARTICOLO ORIGINALE

Analisi economica-organizzativa del percorso riabilitativo nei pazienti con lesione midollare: Il Montecatone Rehabilitation Institute

Economic-organizational analysis of the rehabilitation pathway in patients with spinal cord injury: The Montecatone Rehabilitation Institute

Agostino Fortunato1, Luca Giorgio1, Roberta Laurita1, Filippo Rumi1, Americo Cicchetti1, Nicoletta Cava2,  Mimosa Balloni2, Giovanna Ferrara2, Stefania Albertazzi2

Scarica il PDF

1 Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS), Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
2 Montecatone Rehabilitation Institute, Imola (BO)

Indirizzo per la corrispondenza:
Agostino Fortunato
Università Cattolica del Sacro Cuore
Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari
Largo F. Vito 100168 Roma – Italia
Email: agostino.fortunato1@unicatt.it
Cell: +39 3331475454


Abstract

Introduzione: La lesione del midollo spinale (SCI) è una condizione che comporta una serie di implicazioni a carico del sistema motorio-sensoriale e di molti organi e sistemi. Una delle complicazioni più comuni è la malattia neurogena intestinale (NBD), che comporta un’alterazione della motilità gastrointestinale con un significativo rallentamento del transito intestinale. L’obiettivo di questa analisi è identificare e promuovere un modello organizzativo di gestione ottimale e fornire una stima del costo totale del percorso clinico attraverso un modello di activity-based costing (ABC) per i pazienti con SCI affetti da NBD.

Metodi: Il progetto ha coinvolto gli operatori sanitari del Montecatone Rehabilitation Institute in due focus group al fine di individuare, dapprima, il percorso clinico dei pazienti affetti da SCI e, successivamente, i driver da utilizzare nel modello ABC. In questo contesto, i processi riabilitativi sono stati stratificati in attività, materiali e risorse umane utilizzate, per stimare il costo totale della gestione di questi pazienti.

Risultati: Il valore aggiunto dell’Unità Spinale è la natura multidisciplinare dei professionisti che ne fanno parte, che consente di preparare un percorso riabilitativo completo e di affrontare tutte le possibili complicanze e la formazione post-dimissione. Il costo medio della gestione di un paziente con NBD è di € 3.974,08.

Conclusioni: Lo studio potrebbe fornire un supporto al decisore nell’affrontare una stima più accurata dei costi inerenti al percorso di cura, promuovendo le migliori pratiche volte a migliorare sia la qualità di vita che l’assistenza offerta ai pazienti con NBD.

Parole chiave: Lesione midollare, intestino neurogeno, best practices, activity-based costing.


English abstract

Introduction: Spinal cord injury (SCI) is a condition that results in a number of implications affecting the motor-sensory system as well as many organs and systems. One of the most common complications is neurogenic bowel disease (NBD), which results in altered gastro-intestinal motility with significant slowing of intestinal transit. The objective of this analysis is to identify and promote an optimal management organizational model and provide an estimate of the full cost of the clinical path through an activity-based costing model (ABC) for patients with SCI suffering from NBD.

Methods: The project involved the healthcare professional from the Montecatone Rehabilitation Institute in two focus groups in order to identify, first, the clinical path of patients suffering from SCI and then the drivers to be used in the ABC model. In this context, the rehabilitation processes were stratified in activities, materials and human resources used, to estimate the full cost of the management of these patients.

Results: The core of the Spinal Unit is the multidisciplinary nature of the professionals who are part of it, which makes it possible to prepare a comprehensive rehabilitation pathway and to deal with all possible complications and post-discharge training. The average cost of managing one patient with NBD is € 3,974.08.

Conclusion: The study could provide support to the decision maker in confronting a more accurate estimate of the costs inherent in the care pathway, promoting the best practice aimed at improving both the quality of life and care offered to patients with NBD.

Keywords: Spinal cord injury, neurogenic bowel, best practices, activity-based costing.


Introduzione

La lesione midollare o mielolesione (Spinal Cord Injury – SCI) è una condizione provocata da un evento lesivo traumatico o di altra natura sia essa di origine vascolare, neoplastica, infiammatoria, infettiva che determina la perdita completa o incompleta della forza e della sensibilità agli arti e può associarsi a disordini viscerali.

La valutazione neurologica viene effettuata utilizzando il sistema dell’American Spinal Injury Association (ASIA) e permette di definire la gravità/entità della lesione in termini di livello e completezza. La lesione del midollo spinale, sia completa che incompleta, determina una serie di implicazioni che si ripercuotono sul sistema motorio-sensitivo nonché su molti organi ed apparati, condizionando in maniera significativa il grado di autonomia e benessere della persona in tutte le attività della vita quotidiana.

Le disfunzioni intestinali maggiormente rappresentate nei pazienti con SCI sono il 95% stipsi [1], il 75% episodi di incontinenza fecale [2], e solo il 6% dei pazienti non riferisce sintomi da correlare alla presenza di disturbi riconducibili all’intestino neurogeno (neurogenic bowel disease – NBD) [3]. L’NBD si presenta sin dalla fase acuta ed è determinato principalmente da un rallentato transito del colon, dissinergia addomino-perneale e da deficit e anomalie di contrazione volontaria dello sfintere anale. È una condizione definibile cronica ed irreversibile. Molti autori sono concordi nell’affermare che le alterazioni della funzione intestinale hanno un significativo impatto sulla qualità della vita del paziente e del caregiver [4] e, ottenere una buona gestione di tale disfunzione, rappresenta un obiettivo prioritario [5-7]. Rappresenta, infatti, una delle complicanze più comuni che porta ad un aumento del ricovero ospedaliero e della mortalità. Tuttavia, nonostante l’entità del problema, la disfunzione intestinale dopo la SCI non è ancora stata pienamente compresa o trattata in modo efficace per la complessità della fisiopatologia e la risposta individuale dei pazienti. Negli ultimi anni, agli approcci più tradizionali, si è affiancato il trattamento con irrigazione transanale (TAI). Questo si pone come una valida alternativa alle attuali modalità di gestione della NBD, ampiamente utilizzata negli adulti e nei bambini [8].
È un trattamento poco invasivo, come mostrato dallo studio di Emmanuel et al. [8], e facilita l’espulsione delle feci dal retto attraverso immissione di acqua fino al colon sx, in modo così efficace che le nuove feci non raggiungeranno il retto prima del successivo trattamento programmato. Questa procedura riduce la costipazione e l’incontinenza fecale e il paziente può avere il controllo del tempo e del luogo della defecazione. Nella Figura 1 è illustrato il complesso processo della gestione dell’intestino neurogeno che prevede diverse modalità di approccio, nonché l’impiego di personale esperto e formato che agisce attraverso la condivisone delle scelte all’interno del team multiprofessionale e una corretta informazione del paziente del caregiver. L’obiettivo primario di questa analisi è individuare, efficientare e promuovere le condizioni organizzative che garantiscano alle Unità Spinali una gestione intestinale ottimale dei pazienti. Sono stati definiti tre sub-obiettivi:

analisi delle condizioni organizzative di una Unità Spinale nella gestione del neurointestino (diagnosi e trattamento);

produrre, attraverso un focus group specifico, un report multidimensionale e multidisciplinare che identifichi un modello organizzativo “ottimale”, che permetta l’efficace presa in carico dei pazienti con intestino neurogeno;

fornire una stima del costo pieno della presa in carico dei pazienti mielolesi, con un focus particolare sulla gestione del NBD, costruendo un modello di valutazione economica secondo la metodica dell’Activity Based Costing (ABC), nella prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

 

Figura 1. Interventi per la gestione dell’intestino neurogeno


Metodi

L’Alta Scuola di Economia e Management Sanitario
(ALTEMS) è impegnata nello sviluppo di un progetto volto a individuare, efficientare e promuovere le condizioni organizzative che garantiscano ai centri specializzati clinici una gestione ottimale dei pazienti con esiti di lesione midollare in un setting di riabilitazione intensiva. Il conseguimento degli obiettivi sopra identificati, è stato perseguito adottando un approccio di ricerca organizzativa di natura qualitativa, ovvero quello dei case study multipli [9]. Il Montecatone Rehabilitation Institute rappresenta un centro di riferimento nel contesto nazionale per la gestione dei pazienti mielolesi, inoltre la significatività statistica della casistica trattata nella struttura, la disponibilità da parte dei clinici e della direzione strategica a collaborare al progetto hanno reso l’Istituto la prima scelta per la realizzazione della presente analisi.

Lo studio è condotto attraverso tre fasi che rispecchiano i tre sotto obiettivi:

  1. Analisi del modello organizzativo in essere presso l’Unità Spinale di Montecatone Rehabilitation Institute utilizzando la metodologia del focus group;
  2. Definizione del percorso ottimale;
  3. Analisi dell’impatto economico della presa in carico dei pazienti mielolesi con particolare riferimento alla gestione dell’intestino neurogeno.

La mappatura del percorso di diagnosi e cura della disfunzione intestinale in essere nella struttura è stata sviluppata tramite lo strumento del focus group con i professionisti sanitari coinvolti nella presa in carico nel processo di cura.
Il focus group è considerato un ottimo strumento nei progetti di ricerca, per la raccolta di dati di tipo qualitativo [10] che richiedono la validazione di informazioni attraverso diverse attività e soggetti differenti [11]. Infatti, l’interazione tra i partecipanti, attraverso la discussione, porta alla luce dati che non sarebbero recuperabili attraverso altre attività [12]. Per tale motivo, il focus group organizzato ha consentito di analizzare il processo di gestione della disfunzione intestinale e, successivamente, a delineare una proposta di modello di presa in carico. Per la mappatura e la rilevazione dei tempi e di tutte le attività in termini di materiali e risorse umane impiegate relative al percorso è stata somministrata una survey ad hoc a tutti i professionisti sanitari coinvolti nei processi riabilitativi; le risorse rilevate lungo tutto il percorso di cura sono state valorizzate secondo la metodologia del Time-Driven Activity-Based Costing (TD-ABC) che consente di determinare l’assorbimento delle risorse e la successiva valutazione del costo pieno dell’intervento oggetto dell’analisi e si compone di tre fasi:

  • Identificazione di tutte le risorse umane, distinte per profilo e tempo specifico, diagnostiche e terapeutiche impegnate ed utilizzate nelle diverse fasi e attività;
  • Misurazione dei costi: valorizzazione in termini di costo dei driver individuati facendo riferimento a fonti quali: Tariffario delle Prestazioni Specialistiche Ambulatoriali, Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL), Lista di Trasparenza farmaci di classe C e bandi di gara regionali;
  • Valorizzazione dei risultati: i valori monetari sono attribuiti ai rispettivi driver di costo, permettendo di determinare il valore pieno di ciascuna azione realizzata e del processo di erogazione nel suo complesso.

In accordo ai professionisti sanitari della Struttura, ALTEMS ha sviluppato una survey, prendendo in considerazione pazienti con mielolesione nei primi tre mesi di ricovero dall’evento acuto. I pazienti paraplegici o tetraplegici con lesione midollare completa o incompleta sono stati stratificati per età e livello/grado di completezza della lesione, giovane (15-34 anni), adulto (35-54 anni) o adulto avanzato (55-75 anni). Inoltre, il questionario ha preso in considerazione nel dettaglio le diverse attività tipiche della presa in carico riabilitativa, con un focus sugli ambiti e le risorse impegnate per la gestione dell’intestino neurogeno, così da indagare nel dettaglio il percorso assistenziale tipico che un paziente con determinate caratteristiche affronta nella struttura. In tale contesto, è opportuno sottolineare che il tempo del trattamento riabilitativo e dei momenti di incontro e delle visite è stato quantificato in maniera standard, facendo una media, senza le variazioni tipiche per tipologia di paziente e fase del percorso. Inoltre, la raccolta dati relativa a prestazioni diagnostiche e consulenze specialistiche, terapia farmacologica somministrata e dispositivi medici utilizzati è stata effettuata con una estrazione puntuale di informazioni dalla cartella clinica informatizzata di ciascun paziente, al fine di elaborare un report quanto più basato su dati reali che riflettessero la pratica clinica della struttura. Per completezza delle analisi, ove possibile è stata applicata la metodica dell’ABC e al contempo l’assorbimento di risorse è stato valorizzato avvalendosi delle tariffe nazionali (es. nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali specialistiche). Nello specifico:

Le visite sono state calcolate, al fine di stimare il costo completo, attraverso la metodologia dell’ABC, valorizzando il costo al minuto della figura professionale coinvolta per il tempo e le sedute necessarie per la gestione della patologia

Gli esami diagnostici sono stati valorizzati attraverso lo stesso tariffario [13] e tenendo in considerazione il costo al minuto delle figure professionali che intervengono per svolgere il singolo esame. Le tariffe dei singoli esami diagnostici sono riportati in Tabella 1.

 

Tabella 1. Costo esami ambulatoriali

Codice Esame ambulatoriale Costo esame Fonte
88.76.1 Ecografia addome completo 60.43 € Tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali
88.19 Radiografia dell’addome 19.37 €
90.04.5 Alanina aminotransferasi (ALT) (GPT) [S/U] 1.00 €
90.23.5 Fosfatasi alcalina 1.04 €
90.09.2 Aspartato aminotransferasi (AST) (GOT) [S] 1.04 €
90.05.1 Albumina [S/U/dU] 1.42 €
90.10.3 Bilirubina (Curva spettrofotometrica nel liquido amniotico) 0.94 €
90.25.5 Gamma glutalmil transpeptidasi (gamma GT) [S/U] 1.13 €
90.29.2 Lattato deidrogenasi (LDH) [S/F] 1.13 €
90.75.4 Tempo di protrombina (PT) 2.85 €
90.05.5 Alfa 1 fetoproteina [S/La/Alb] 7.40 €
92.04.2 Studio del transito esofago-gastro-duodenale 51.65 €

 

  • Le terapie farmacologiche e non farmacologiche sono state valorizzate attraverso i costi di aggiudicazione dei ‘bandi di gara regionali’ e della ‘Lista di Trasparenza dei Farmaci di classe C’.

Nella Tabella 2 sono riportate le fonti utili per la valorizzazione della terapia farmacologica e non.

 

Tabella 2. Costo trattamenti farmacologici e non

Trattamenti farmacologici Costo/pack ack Fonte
Sennoidi A+B 12 mg 0.1232 € Determinazione dirigenziale n. 793 – Regione Lombardia [20]
Macrogol (3350) + sodio cloruro + sodio bicarbonato + potassio cloruro 0.1870 € Bando di gara Regionale – Regione Veneto [21]
Lattulosio 0.0046 €
Movicol 0.0138 € Lista di trasparenza Farmaci di classe C [16]
Fermenti lattici 0.6000 € Bando di gara Regionale [19] – Regione Piemonte
Trattamenti non farmacologici
Traverse monouso 0.12 € Bando di gara Regionale [18] – Regione Piemonte
Clisma 0.4690 € Determinazione dirigenziale n. 125 – Regione Lombardia [17]
TAI (Set per irrigazione intestinale) 84 € UOC Gestione Approvvigionamenti e Logistica

– Asst Lariana [15]

Catetere rettale per TAI 11 €
Kit unità accessoria (15 cateteri + sacca) 200 €
Costo annuale per singolo paziente in trattamento con TAI 2,898.00 € Calcolato*
Prezzo giornaliero per TAI 7.94 € Calcolato
*Il costo annuale della TAI è stato calcolato in base al fabbisogno dei dispositivi. In particolare è stato preso come riferimento, 2 set completi per l’irrigazione retrograda del colon, 12 kit unità accessorie formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali e 30 cateteri rettali monouso. Al fine di stimare il costo giornaliero, la somma derivante dal calcolo sopra descritto è stata divisa per 365.

 

  • Le sedute di fisioterapia e riabilitazione, così come il tempo dedicato agli incontri multiprofessionali e ai briefing, sono stati calcolati attraverso la metodica dell’ABC.
    Infatti, tramite il CCNL [14] è stato estrapolato il costo al minuto delle varie figure professionali impegnate nello svolgimento delle sedute. In Tabella 3 sono mostrati i prezzi al minuto estratti dal CCNL.

 

Tabella 3. Costo al minuto figure professionali

Figura professionale Costo al minuto Fonte
Operatore Socio Sanitario 0.234 € Contratto collettivo nazionale del lavoro
Fisioterapista 0.245 €
Infermiere 0.268 €
Tecnico sanitario di radiologia medica 0.213 €
Terapista occupazionale 0.234 €
Medico 0.579 €

 

 

In appendice vengono riportate, per completezza dell’analisi, le schede di raccolta dati popolate tramite la survey utilizzate per la stima dell’impatto economico della gestione dei pazienti oggetto dell’analisi.


Risultati

Impatto organizzativo: analisi del modello attuale

La presa in carico globale del paziente mieloso dal momento dell’ingresso in Unità Spinale comprende anche la gestione intestinale in quanto il bilanciamento dell’intestino neurogeno e il raggiungimento del massimo grado di autonomia possibile nella sua gestione rappresenta uno degli obiettivi principali del progetto riabilitativo. La valutazione inizia con le modalità definite dal protocollo in uso, personalizzate in base alle caratteristiche intestinali determinate dal tipo lesione e dalla storia clinica ed anamnestica del paziente stesso.

La gestione dei pazienti è caratterizzata da un confronto tra tutti i componenti del team, finalizzato a garantire un piano di cura efficace e personalizzato. Si attua attraverso un incontro quotidiano tra medico e Case Manager che raccoglie e riporta le informazioni riguardanti il paziente e un incontro settimanale dell’intero team riabilitativo (medico fisiatra e internista, Case Manager, fisioterapisti, terapista occupazionale e ROS, ovvero un OSS che funge da collegamento con la palestra per gli aggiornamenti sull’andamento del percorso riabilitativo). Questa modalità permette non solo di condividere problematiche e progressi del paziente, ma anche di valutare il grado di autonomia raggiunto dal paziente stesso. Gli strumenti di monitoraggio sono presenti nella cartella clinica informatizzata e i componenti del focus group hanno evidenziato l’importanza di una corretta registrazione delle informazioni. Nell’assegnazione del grado di severità della patologia, i clinici hanno concordato sull’utilizzo del Neurogenic Bowel Dysfunction Score (NBSD).
Il percorso di cura inizia con una indagine radiologica (Rx addome) per valutare il grado di coprostasi e poter programmare una toilette intestinale personalizzata. In base al grado di lesione e alle volontà del paziente si propone la gestione intestinale tramite presidi scelti seguendo le abilità ed esigenze del paziente e viene eseguito l’addestramento da parte del personale sanitario competente. Qualora fosse necessario, viene addestrato il caregiver. Di significativa importanza è l’effettuazione della simulazione nell’ambito della terapia occupazionale del contesto domestico in cui la pratica verrà effettuata al fine di evidenziare eventuali criticità e svolgere successivamente azioni correttive. Presso la struttura è presente un appartamento domotico utilizzabile dal paziente con o senza caregiver che permette una verifica pre dimissione del livello di autonomia raggiunta.

Dopo l’identificazione del presidio, questo viene utilizzato per tutta la durata della degenza e, successivamente, a domicilio. Nei casi in cui il sistema di irrigazione non apporti un bilancio intestinale adeguato, si prevede una rivalutazione del consulente Neurogastroenterologo per eventuali modifiche alla gestione intestinale (ad es. utilizzare un altro presidio, modificare la terapia farmacologica oppure la postura di induzione o richiedere ulteriori indagini come lo studio del tempo di transito intestinale). Dopo la dimissione, il follow-up del paziente con NBD viene garantito una volta all’anno o a seconda delle necessità attraverso una gestione ambulatoriale. Nel corso del focus group, i clinici non hanno evidenziato particolari criticità a livello logistico o carenze del personale, se non un alto tasso di turn over che necessita di un’adeguata e continua formazione di tutti i professionisti coinvolti.

Impatto organizzativo: proposta di modello organizzativo per la gestione dell’intestino neurogeno in pazienti con lesione midollare

Attraverso l’analisi dello stato dell’arte presso Il Montecatone Rehabilitation Institute sono state messe in luce le attuali modalità di gestione del paziente affetto da intestino neurologico e le potenziali aree di miglioramento, identificando i ruoli e le condizioni organizzative necessarie a fornire supporto all’implementazione del modello ottimale. Nello sviluppo di un modello ottimale, per la scelta del setting in cui il Bowel Management dovrebbe essere condotto, è importante considerare alcuni fattori tra cui:

  • Stato psicologico del paziente;
  • Condizioni di salute generali e presenza di eventuali comorbidità;
  • Presenza del caregiver;
  • Grado di autonomia del paziente.

L’Unità Spinale (US) gioca un ruolo fondamentale all’interno di tale modello. Si configura come una struttura complessa, di alta specialità riabilitativa, il cui obiettivo è affrontare e soddisfare i bisogni clinici, terapeutici-riabilitativi e psicologico-sociali delle persone con lesione midollare e per la gestione di eventuali complicanze ad essa correlate. Il percorso del paziente all’interno di tale Unità prevede la presa in carico dal momento della lesione acuta sino al raggiungimento del pieno recupero delle funzioni e del massimo livello possibile di autonomia. Il fulcro della presa in carico del paziente avviene attraverso il Team multiprofessionale. Nel proporre un modello organizzativo ottimale per la gestione della disfunzione intestinale nel paziente con lesione midollare, si raccomanda di:

  • Predisporre un protocollo per Bowel Management che tenga conto delle disponibilità di strumenti di diagnosi e personale ad alta specializzazione sulle disfunzioni intestinali nel paziente mieloleso;
  • Adottare un piano nutrizionale corredato da documentazione riportante indicazioni in merito a alimenti da prediligere/evitare;
  • Definire gli strumenti di monitoraggio della funzione intestinale;
  • Formare adeguatamente i professionisti coinvolti nell’uso degli strumenti di monitoraggio;
  • Garantire il follow up.

La formazione del personale sanitario coinvolto nella gestione dell’intestino neurogeno risulta di grande rilievo.

Analisi Impatto Economico

Rispetto alla terza ed ultima fase, il cui obiettivo è stato quello di fornire una stima del costo pieno inerente alla presa in carico dei pazienti con intestino neurogeno a seguito di lesione midollare secondo la metodica dell’ABC, i risultati a seguito dell’analisi delle survey compilate dai professionisti della struttura sono riportati nella seguente sezione. Tra i pazienti selezionati dai clinici della struttura, due venivano trattati con TAI. I professionisti sanitari della Struttura Montecatone hanno risposto all’indagine indicando le informazioni richieste per 14 pazienti. L’orizzonte temporale considerato nella valorizzazione di questi pazienti è pari a 12 settimane, eccetto per il paziente con lesione midollare incompleta di età compresa tra i 35 e i 54 anni, che presentava un tempo di ricovero pari a 6 settimane non riuscendo a recuperare un caso che, con tali caratteristiche, abbracciasse un periodo di 3 mesi come gli altri. Per omogeneizzare i risultati del modello, per il paziente con tali caratteristiche, è stato assunto nell’ambito della valorizzazione economiche delle risorse assorbite, un orizzonte temporale di 12 settimane. Al fine di rappresentare i risultati dell’analisi di ABC si è proceduto con il differenziare la popolazione ad oggetto dello studio per fascia di età e per il livello e il grado di completezza della lesione. Nella Tabella 4 viene indicata la numerosità del campione analizzato stratificato per le caratteristiche oggetto d’indagine. Dai risultati dell’analisi è emerso come non vi sia alcuna differenza nella valorizzazione delle visite. Infatti, nell’orizzonte temporale considerato, per l’organizzazione in essere delle attività di U.O., i pazienti effettuano lo stesso numero di visite indipendentemente dalla condizione e dall’età, seppure con una differenza di tempo dedicato che non è possibile differenziare in maniera puntuale. Relativamente alle sedute di fisioterapia e terapia occupazionale ed ai briefing mattutini, riabilitativi e multiprofessionali, come si evince dalle tabelle, vi è una lieve differenza, seppur i pazienti vengano sottoposti allo stesso numero di sedute di fisioterapia nell’orizzonte temporale considerato. Tale differenza è ascrivibile, in primo luogo, al numero di consulenze del “bowel specialist” ed in secondo luogo al tempo dedicato dall’infermiere e dall’OSS per l’evacuazione. Il paziente associato al minor assorbimento di risorse sanitarie risulta il tetraplegico con lesione midollare incompleta nella fascia d’età 35-54, con una spesa complessiva pari a € 3,294.69, mentre il paziente con il maggior assorbimento di risorse è risultato il paziente paraplegico compreso nella fascia di età 55-75 con lesione midollare completa con un costo di € 5,038.79 (Tabella 5) .In media, tenuto conto di tutti i pazienti inclusi nell’analisi indipendentemente dall’età e dalla completezza della lesione, il costo di gestione nei primi tre mesi di ricovero risulta essere pari a € 3,974.08. Inoltre, è emerso che i costi del personale incidono in media su circa l’90.6% del costo del percorso assistenziale nei primi tre mesi di ricovero. L’analisi ha preso in considerazione anche 2 pazienti trattati con TAI al fine di esprimere una valutazione complessiva che tenesse conto di tutti gli approcci disponibili per il trattamento dell’intestino neurogeno. Il costo medio associato al trattamento dei pazienti con irrigazione transanale risulta essere pari a € 4,396.37. Confrontando il costo dei pazienti nella stessa classe di età e livello di completezza della lesione (T LMC; P LMC), non si evincono delle differenze significative. Infatti, il paziente con lesione midollare completa tetraplegico che non viene gestito con la TAI risulta essere associato ad un assorbimento di risorse pari a € 4,232.53 rispetto ai € 4,367.90 relativi ad un paziente con le stesse caratteristiche gestito tramite irrigazione transanale. Nel paziente con lesione midollare completa paraplegico nella stessa categoria di età risulta essere associato a 4,232.53 e 4,424.83 rispettivamente per una gestione senza e con TAI.

 

Tabella 4. Numerosità campionaria

Pazienti T LMC P LMC T LMI P LMI
15 – 34 1 1 1 1
35 – 54 2 2 1 1
55 – 75 1 1 1 1
Totale 4 4 3 3

 

Tabella 5. Risultati totali fascia d’età

15-34 T LMC P LMC T LMI P LMI
Visite 112.96 € (2.36%) 112.96 € (3.13%) 112.96 € (3.23%) 112.96 € (3.26%)
Terapia farmacologica 70.13 € (1.47%) 95.37 € (2.65%) 59.04 € (1.69%) 52.15 € (1.50%)
Terapia non farmacologica 64.80 € (1.35%) 29.27 € (0.81%) 5.04 € (0.15%) 0.00 € (0.00%)
Esami diagnostici 97.74 € (2.04%) 149.39 € (4.15%) 78.37 € (2.24%) 163.21 € (4.71%)
Fisioterapia e riabilitazione 4,437.90 € (92.77%) 3,216.70 € (89.26%) 3,243.40 € (92.69%) 3,137.23 € (90.53%)
Totale 3 mesi 4,783.53 € 3,603.69 € 3,499.17 € 3,465.55 €
35-54 T LMC P LMC T LMI P LMI
Visite 112.96 € (2.25%) 112.96 € (2.67%) 112.96 € (3.43%) 112.96 € (2.98%)
Terapia farmacologica 140.96 € (2.81%) 118.51 € (2.80%) 16.83 € (0.51%) 59.04 € (1.56%)
Terapia non farmacologica 54.00 € (1.08%) 64.80 € (1.53%) 0.00 € (0.00%) 39.60 € (1.05%)
Esami diagnostici 270.25 € (5.39%) 78.37 € (1.85%) 79.80 € (2.42%) 209.82 € (5.54%)
Fisioterapia e riabilitazione 4,437.90 € (88.47%) 3.857,89 € (91.15%) 3,085.10 € (93.64%) 3,366.52 € (88.87%)
Totale 3 mesi 5,016.07 € 4,232.53 € 3,294.69 € 3,787.94 €
55-75 T LMC P LMC T LMI P LMI 9
Visite 112.96 € (2.36%) 112.96 € (2.24%) 112.96 € (2.57%) 112,96 € (2.73%)
Terapia farmacologica 84.08 € (1.76%) 137.70 € (2.73%) 85.30 € (1.94%) 81,94 € (1.98%)
Terapia non farmacologica 64.80 € (1.36%) 75.60 € (1.50%) 86.40 € (1.96%) 97,20 € (2.35%)
Esami diagnostici 78.37 € (1.64%) 248.56 € (4.93%) 158.17 € (3.59%) 138,80 € (3.36%)
Fisioterapia e riabilitazione 4,437.90 € (92.88%) 4,463.97 € (88.59%) 3,959.53 € (89.94%) 3,700.22 € (89.57%)
Totale 3 mesi 4,778.12 € 5,038.79 € 4,402.36 € 4,131.12 €
Pazienti con TAI T LMC P LMC
Visite 112.96 € (2.59%) 112.96 € (2.55%)
Terapia farmacologica 79.22 € (1.81%) 104.40 € (2.36%)
Terapia non farmacologica 217.13 € (4.97%) 542.74 € (12.27%)
Esami diagnostici 108.33 € (2.48%) 330.68 € (7.47%)
Fisioterapia e riabilitazione 3,850.26 € (88.15%) 3,334.05 € (75.35%)
Totale 3 mesi 4,367.90 € 4,424.83 €
(T: tetraplegia; P: paraplegia; LMC: lesione midollare completa; LMI: lesione midollare incompleta)

Discussione

L’ALTEMS ha sviluppato il presente progetto per individuare, efficientare e promuovere le condizioni organizzative che garantiscano ai centri specializzati una gestione ottimale dei pazienti in riabilitazione intensiva a causa di lesioni midollari. All’interno della struttura oggetto di questo studio sono state identificate delle “best practices” inerenti alla gestione dei pazienti mielolesi affetti da intestino neurogeno. In particolare, i follow up risultano ben strutturati e vengono effettuati almeno una volta all’anno e a seconda delle necessità. In alcuni casi, infatti, quest’ultimo avviene a 3, 6 o 8 mesi attraverso una valutazione ambulatoriale o su richiesta del paziente stesso in presenza di particolari complicanze. Infatti, una volta terminata la fase di formazione, prima del rientro al domicilio, il paziente ha la possibilità di sperimentare il grado di autonomia raggiunto all’interno di un appartamento attrezzato a riprodurre il contesto domestico. Attraverso quest’ultima attività, i professionisti del MRI riescono a prevenire particolari complicanze o errori che il paziente potrebbe commettere. Ciò risulta particolarmente utile per evitare futuri eventi avversi che ricondurrebbero il paziente presso la struttura che lo ha avuto in cura. Il progetto ha altresì previsto lo sviluppo di un modello di ABC al fine di valorizzare il percorso di gestione dei pazienti afferenti alla struttura.
Le analisi ABC sono molto utili nell’ambito delle valutazioni economiche in sanità. Talvolta, infatti, le tariffe regionali o nazionali non sono abbastanza capienti da “coprire” il costo complessivo di alcune attività assistenziali. Questi modelli potrebbero fornire un supporto ai decisori nel confrontarsi con una stima più puntuale dei costi inerenti ai processi assistenziali a cui afferiscono le tariffe. Dall’analisi economica è emerso che in media, tenuto conto di tutti i pazienti inclusi nell’analisi indipendentemente dall’età e dalla completezza della lesione, il costo di gestione nei primi tre mesi di ricovero risulta essere pari a € 3,974.08. Inoltre, è emerso che i costi del personale incidono in media su circa l’90.6% del costo del percorso assistenziale nei primi tre mesi di ricovero. L’analisi ha preso in considerazione anche 2 pazienti trattati con TAI al fine di esprimere una valutazione complessiva che tenesse conto di tutti gli approcci disponibili per il trattamento dell’intestino neurogeno. Il costo medio associato al trattamento dei pazienti con irrigazione transanale risulta essere pari a € 4,396.37. Confrontando il costo dei pazienti nella stessa classe di età e livello di completezza della lesione (T LMC; P LMC), non si evincono delle differenze significative nonostante venga considerato il costo medio del dispositivo (assumendo un costo medio giornaliero di utilizzo).

Sebbene il presente studio potrebbe risultare un supporto ai decisori nel confrontarsi con una stima più puntuale dei costi relativi alla condizione oggetto di studio e possa essere potenzialmente replicabile in altri contesti, essendo, a nostra conoscenza, il primo documento sviluppato nel setting sanitario italiano con la metodica dell’ABC che analizza una condizione così specifica, non risulta privo di limiti.

In primo luogo, il campione preso in considerazione, trattando un solo centro specialistico, non risulta significativa, ma comunque un solido punto di inizio per replicare tale analisi in contesti più numerosi. In secondo luogo, al fine di valorizzare i trattamenti farmacologici e non farmacologici è stata condotta una ricerca manuale con lo scopo di identificare dei bandi di gara specifici per la Regione dell’Emilia Romagna. Nel momento in cui la ricerca non portava ad analizzare un bando di gara regionale recente specifico veniva presa in considerazione un’altra realtà regionale assumendo che il costo dei presidi oggetto di analisi non presentasse un’eterogeneità significativa in termini di prezzo di aggiudicazione. Infine, l’analisi svolta relativa ai pazienti trattati con TAI prende in considerazione solo la fascia d’età dei 35-54 anni, data la mancanza di casi in altri contesti nel Centro, rendendo impossibile lo sviluppo di ulteriori confronti.

In conclusione, il presente studio rappresenta a nostra conoscenza una delle prime analisi sviluppate nel setting sanitario italiano con la metodica dell’ABC che analizza una condizione così specifica, quale la presa in cura dei pazienti affetti da intestino neurogeno in seguito a lesione midollare. Per tale ragione è uno studio potenzialmente replicabile in altri contesti, sia regionali che locali, per mappare il costo di gestione dei pazienti promuovendo le condizioni organizzative ottimali mirate a migliorare la qualità della vita e la qualità delle cure offerte a questa categoria di pazienti.


Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.


Bibliografia

  1. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord-injury patients. Lancet. 1996; 347(9016):1651-3.
  2. Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC, et al. Colorectal function in patients with spinal cord lesions. Dis Colon Rectum. 1997; 40(10):1233-9.
  3. Stone JM, Nino-Murcia M, Wolfe VA, Perkash I. Chronic gastrointestinal problems in spinal cord injury patients: a prospective analysis. Am J Gastroenterol. 1990; 85(9):1114-9.
  4. White AR, Holmes GM. Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin? Neural Regen Res. 2019; 14(2):222-226.
  5. Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma. 2004; 21(10):1371-83.
  6. Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78(3 Suppl):S86-102.
  7. Coggrave M, Norton C, Wilson-Barnett J. Management of neurogenic bowel dysfunction in the community after spinal cord injury: a postal survey in the United Kingdom. Spinal Cord. 2009; 47(4):323-30; quiz 331-3.
  8. Emmanuel AV, Krogh K, Bazzocchi G, et al; Members of working group on Trans Anal Irrigation from UK, Denmark, Italy, Germany, France and Netherlands. Consensus review of best practice of transanal irrigation in adults. Spinal Cord. 2013; 51(10):732-8.
  9. Yin R, 1993. Application of Case Study Research. Sage Publication, California, pp:33-35.
  10. Morgan DL. (1997). (2nd ed.). Sage Publications, Inc.
  11. Kitzinger J. The Methodology of Focus Groups: The Importance of Interaction between Research Participants. Sociology of Health and Illness. 1994; 16,103-121.
  12. Duggleby W. What About Focus Group Interaction Data? Qualitative Health Research. 2005;1 5(6):832-840.
  13. Tariffario delle prestazioni ambulatoriali specialistiche, disponibile presso: https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1767&area=programmazioneSanitariaLea&menu=lea, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  14. Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, disponibile presso la Agenzia per la Rappresentanza Negoziale delle Pubbliche Amministrazioni (ARAN) – Costi del personale, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  15. UOC Gestione Approvvigionamenti e Logistica – ASST Lariana, disponibile presso https://www.asst-lariana.it/v2/10/bandi/?download=9118, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  16. Lista di trasparenza farmaci di classe C, disponibile presso: http://wiki.federfarmaroma.com/images/8/8a/Lista_di_trasparenza_farmaci_di_fascia_C_.pdf, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  17. Determinazione dirigenziale n 125 – Regione Lombardia, disponibile presso: https://www.golgiredaelli.it/wp-content/uploads/2020/04/Determinazione-dirigenziale-n.-125-del-17.04.2020.pdf, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  18. Bando di gara Regionale – Regione Piemonte, disponibile presso: https://www.scr.piemonte.it/it/bandi-di-gara/ausili-incontinenza-gara-26-2016-esito-di-gara, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  19. Determinazione n.1173 – Regione Piemonte, disponibile presso: https://portaleappalti.aslto3.piemonte.it/PortaleAppalti/it/ppgare_esiti_lista.wp?actionPath=/ExtStr2/do/FrontEnd/Esiti/view.action&currentFrame=7&codice=2021/03567&_csrf=W0MKLP9XWSYWL7KUNLD2D2ATLZCH8DI, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  20. Determinazione dirigenziale N.793 – Regione Lombardia, disponibile presso: https://www.ospedaleniguarda.it/uploads/default/attachments/albo_pretorio/albo_pretorio_m/23479/files/allegati/31599/793_del_19052020_ov.pdf, ultimo accesso: 15 gennaio 2023
  21. Bando di gara regionale – Regione Veneto, disponibile presso: https://trasparenza.aulss9.veneto.it/media/AULSS9/Trasparenza/Bandi_di_Gara/Verona_Provveditorato/2021/DEL_16_14012021_RinnovoFarmaci.pdf, ultimo accesso: 15 gennaio 2023

APPENDICE

 

Questionario età 15 – 34

Ruolo all’interno della Struttura: 15 – 34
T LMC P LMC T LMI P LMI
Quante visite sono previste

in 3 mesi:

12 (1 a settimana) 12 (1 a settimana) 12 (1 a settimana) 12 (1 a settimana)
Quanto tempo impiega, in minuti, per prima visita 30’ tempo medico 30’ tempo medico 30’ tempo medico 30’ tempo medico
Quanto tempo impiega, in minuti, per visita dopo la prima 15’ tempo medico 15’ tempo medico 15’ tempo medico 15’ tempo medico
Se Medico e/o Fisiatra risponda qui
Se Infermiere/fisioterapista/terapista occupazionale risponda qui Non partecipano

alla visita

Non partecipano

alla visita

Non partecipano

alla visita

Non partecipano

alla visita

Quali tra queste terapie farmacologiche sono previste?
Evacuanti Clisma/microclisma con alternanza variabile

1/die tutti i gg

Clisma 1/die

tutti i gg

Microclisma 1/die

tutti i gg

Microclisma 1/die

tutti i gg

Lassativi stimolanti Senna foglia 12mg cpr 2 cpr/die a gg alterni Senna foglia 12mg cpr 1 cpr/die tutti i gg / Senna foglia 12mg cpr 1 cpr/die tutti i gg

per 2 mesi

Lattulosio sciroppo 65% 3 misurini/die

x 50 gg

Lassativi osmotici Macrogol 3350/Sodio Bicarbonato/Sodio Cloruro/Potassio Cloru 13,8gr buste 1/die

tutti i gg

Macro-P 14.6 G 2 dosi/die tutti i gg

Macrogol 13.9/ml25 flaconi 1/die per 10 gg

Macrogol 3350/Sodio Bicarbonato/Sodio Cloruro/Potassio Cloru 13,8gr buste 35 buste nel periodo

Macrogol 3350/Sodio Bicarbonato/Sodio cloruro/Potassio Cloru 13,8gr buste 1/die

tutti i gg

Movicol senza aroma buste media di

1.5 buste/die tutti i gg

Prebiotici / / / /
Probiotici / / / /
Antibiotici / / / /
Altro (specificare) / / / /
Quali tra queste terapie non farmacologiche sono previste?
Rettoclisi con sacca X (1)
Peristeen
Navina smart
Siringa con cono/catetere da 60 ml Acqua calda con frequenza variabile Acqua calda con frequenza variabile Acqua calda con frequenza variabile
Materiale di consumo per ogni evacuazione 4 traverse monouso cm 60*40 + 2 traverse in tessuto (90 gg) 4 traverse monouso cm 60*40 + 2 traverse in tessuto x 30 gg evacuazione al letto –

1 traversa monouso

cm 60*40 x 60 gg evacuazione su WC

1 traversa monouso cm 60*40 x 45 gg evacuazione su WC /
Quante figure professionali sono coinvolte nell’erogazione delle terapie farmacologiche e non farmacologiche? 1 1 1 1

 

 

Ruolo all’interno della Struttura: 15 – 34
T LMC P LMC T LMI P LMI
Quali tra questi esami diagnostici sono previsti nei primi tre mesi?
Eco addome completo 1 1 1 2
RX diretta addome in proiezione antero-posteriore e laterale 1 1 1
Esami di funzionalità epatica e bilio-pancreatica X (epatica) X (epatica) X (epatica) X (epatica)
RX clisma opaco a doppio contrasto / / / /
EnteroTC con ricostruzione computerizzata a colonscopia virtuale e entero-RM / / / /
Colonscopia / / / /
Studio del transito intestinale / X / /
Manometria ano-rettale dinamica / / / /
Quanto tempo impiega, in minuti, per gli esami diagnostici? 45’ (ECO + RX) 45’ (ECO + RX) 25’ 70’ (2 ECO + 1 RX)
Quante figure professionali sono coinvolte nell’erogazione degli esami diagnostici?
Medico 1 1 1 1
Infermiere (somministrazione terapia, case manager)
Fisiatra
OSS – ROS 1 OSS x RX e ECO addome 1 OSS x RX e ECO addome 1 OSS x ECO addome 1 OSS x RX e ECO addome
Fisioterapista
Terapista occupazionale
Tecnico sanitario di radiologia medica 1 (per RX) 1 (per RX) 1 (per RX)
Quante sedute di fisioterapia sono previste nei primi tre mesi? 132 sedute

(11 a settimana *

12 settimane)

132 sedute

(11 a settimana *

12 settimane)

132 sedute

(11 a settimana *

12 settimane)

132 sedute

(11 a settimana *

12 settimane)

Quanto dura, in minuti, una seduta? Circa 60’ Circa 60’ Circa 60’ Circa 60’
Quante sedute di riabilitazione sono previste con il terapista occupazionale? 36 sedute

(3 a settimana)

36 sedute

(3 a settimana)

36 sedute

(3 a settimana)

36 sedute

(3 a settimana)

Quanto dura, in minuti, una seduta? Circa 60’ Circa 60’ Circa 60’ Circa 60’
Quanti incontri multidisciplinari sono previsti nei primi tre mesi? Ogni settimana:

5 briefing del mattino

+ 1 briefing riabilitativo + 1 incontro

multi-professionale

Ogni settimana:

5 briefing del mattino

+ 1 briefing riabilitativo + 1 incontro

multi-professionale

Ogni settimana:

5 briefing del mattino

+ 1 briefing riabilitativo + 1 incontro

multi-professionale

Ogni settimana:

5 briefing del mattino

+ 1 briefing riabilitativo + 1 incontro

multi-professionale

Quanto durano, in media,

gli incontri multidisciplinari?

Briefing del mattino (30’ a briefing)

+ briefing riabilitativo (45’ a briefing)

+ incontro

multi-professionale

(30’ a incontro)

Briefing del mattino (30’ a briefing)

+ briefing riabilitativo (45’ a briefing)

+ incontro

multi-professionale

(30’ a incontro)

Briefing del mattino (30’ a briefing)

+ briefing riabilitativo (45’ a briefing)

+ incontro

multi-professionale

(30’ a incontro)

Briefing del mattino (30’ a briefing)

+ briefing riabilitativo (45’ a briefing)

+ incontro

multi-professionale

(30’ a incontro)

Quali figure professionali sono coinvolte?
Medico
Infermiere (somministrazione terapia, case manager) 1 ai due briefing;

6 all’incontro

multi-professionale

1 ai due briefing;

6 all’incontro

multi-professionale

1 ai due briefing;

6 all’incontro

multi-professionale

1 ai due briefing;

6 all’incontro

multi-professionale

 

 

Ruolo all’interno della Struttura: 15 – 34
T LMC P LMC T LMI P LMI
Fisiatra 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo
OSS – ROS 4 all’incontro

multi-professionale

4 all’incontro

multi-professionale

4 all’incontro

multi-professionale

4 all’incontro

multi-professionale

Fisioterapista 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing del mattino e 1 al briefing riabilitativo
Terapista occupazionale 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing riabilitativo 1 al briefing riabilitativo
Tempo INF per ogni evacuazione 1 INF. x 20’ (per 90 gg) al letto / / /
Tempo OSS per ogni evacuazione 40’ OSS (2 OSS * 10’ + 1 OSS *20’)

per 90 gg al letto

15’ OSS x 30 gg evacuazione al letto

NO OSS x 60 gg evacuazione su WC

15’ OSS x 45 gg evacuazione su WC

Poi x 45 gg in autonomia

/
Consulenze Bowel Specialist 45’ (medico) 1 consulenza 1 consulenza / 2 consulenze
image001
Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a GIHTAD@springer.com Gli articoli pubblicati sul GIHTAD sono fruibili in base all’attribuzione CCBY NC ND. Visualizza il testo completo della licenza

© 2024 Springer Healthcare Italia s.r.l.

Log in with your credentials

Forgot your details?