ARTICOLO ORIGINALE

Applicazione di un modello di riabilitazione integrata motoria-cognitiva in Stroke Unit: esperienza preliminare

Stefano MEROLLA1, Monica BORELLA1, Giuseppina CALABRESE1, Chiara MARROCCO2, Marcello TASSI2,
Ignazio Michele SANTILLI1, Maria Pia GRASSI1

1Unità Operativa Complessa di Neurologia – Stroke Unit, A.S.S.T. Brianza, Ospedale Pio XI, Desio (MB)

2Unità Operativa Semplice di Medicina Fisica e Riabilitazione, A.S.S.T. Brianza, Ospedale Pio XI, Desio (MB)

Autore di riferimento
Stefano Merolla
E mail: stefano.merolla@gmail.com

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ABSTRACT

A seguito di ictus cerebrale è stato dimostrato che la presa in carico riabilitativa in fase acuta assicura migliori outcome a lungo termine. Sebbene le linee guida SPREAD auspichino una precoce riabilitazione globale, in reparto di Stroke Unit (SU) l’intervento viene rivolto solitamente ai deficit motori, trascurando quelli cognitivi.

Gli obiettivi dello studio sono la realizzazione e la verifica della fattibilità, applicabilità ed efficacia di un intervento riabilitativo in SU focalizzato sui deficit motori e cognitivi, mediante l’utilizzo di uno Strumento di Attivazione Integrata motoria-cognitiva (SAI) ideato appositamente allo scopo.

Lo studio ha coinvolto soggetti ricoverati in SU per ictus acuto con presenza contestuale di deficit cognitivi e motori. I soggetti sono stati sottoposti a valutazione neurologica e neuropsicologica pre e post trattamento riabilitativo. L’intervento mediante SAI era costituito da esercizi che prevedevano un’elaborazione cognitiva (linguistica, esecutiva e spaziale) associata ad una risposta motoria (con arti superiori, arti inferiori, tronco e testa).

Dei 154 pazienti ricoverati per ictus 37 rispondevano ai criteri di inclusione. Di questi: 24 presentavano deficit esecutivi, 18 afasia, 8 aprassia ideo-motoria, 8 deficit di memoria episodica e 5 neglect. SAI è stato applicato quotidianamente su tutti i soggetti, senza drop-out. I dati di performance pre-post hanno evidenziato un andamento clinico in miglioramento in tutti gli ambiti analizzati (senso-motorio, cognitivo, tono del-l’umore).

Il trattamento con SAI si è rilevato applicabile, maneggevole ed efficace. Riteniamo che tale modello riabilitativo integrato possa essere efficacemente utilizzato in SU, in quanto permette di intervenire in modo semplice, equilibrato e completo sui deficit motori e cognitivi, senza sovraccaricare di stimolazione i pazienti, promuovendo quindi un recupero più armonico e globale.

Introduzione

Negli ultimi anni è stato osservato un crescente interesse per l’aspetto riabilitativo nelle fasi acute dell’ictus cerebrale. Diversi lavori scientifici ritengono infatti che un tempestivo intervento di mobilizzazione motoria già nelle 24-48 ore dall’evento acuto migliori l’outcome dei pazienti [1-4], senza effetti negativi sullo stato cognitivo [5]. Tale dato tende a sfatare la precedente controindicazione ad introdurre precocemente le attività motorie per evitare l’accrescimento della ”shadow area” perilesionale a livello corticale cerebrale [6].

I dati della letteratura, così come frequentemente accade nella pratica clinica, sembrano porre l’attenzione prevalentemente sull’aspetto riabilitativo motorio [7], seppur sia ormai nota la compresenza di deficit cognitivi nella fase acuta [8-10]; solo rari lavori auspicano un precoce intervento riabilitativo cognitivo [11-13], sebbene segnalino contestualmente evidenti difficoltà nella sua applicabilità [14-15].

Anche le linee guida dello SPREAD [16] mettono in rilievo l’importanza di un precoce inquadramento motorio e di screening cognitivo allo scopo di pianificare un programma con obiettivi a breve, medio e lungo termine rivolti sia al deficit motorio che cognitivo-linguistico.

Tuttavia, è osservazione comune che nelle Stroke Unit (SU) l’attivazione cognitiva non è oggetto di un intervento precoce; ma non solo, in molti casi non viene nemmeno effettuato un corretto inquadramento neuropsicologico, dato che la diagnosi di disturbi cognitivi avviene solitamente tramite griglie di screening molto generiche, spesso tramite i soli sub item della NIHSS (item 9, 10 e 11), scala ormai ritenuta insufficiente per identificare alterazioni cognitive nella fase acuta dello stroke [17].

In un recente contributo Martin e collaboratori [18] hanno evidenziato che la presenza di un Servizio di Neuropsicologia all’interno di una SU contribuirebbe a migliorare la gestione del paziente sotto vari aspetti: consentirebbe di identificare i deficit cognitivi ed emotivi presenti, anche lievi, e conseguentemente pianificare gli interventi più adeguati, sia durante il ricovero che in fase di dimissione, fornendo indicazioni su dove indirizzare il paziente, quali informazioni dare per il ritorno a casa e cosa aspettarsi per la ripresa del lavoro e delle altre attività quotidiane.

Questa mancanza di affronto del problema neuropsicologico in realtà crea una limitazione nel processo di cura, in quanto non solo viene ridotta o negata una possibilità di miglioramento della funzione cognitiva interessata dal processo patologico, ma anche viene impedito un recupero funzionale armonico, frutto di una sinergia tra l’attivazione motoria e quella cognitiva. In un recente articolo, infatti, Eschweiler e collaboratori [19] hanno evidenziato come un trattamento combinato motorio e cognitivo può migliorare precocemente il ri-apprendimento motorio e cognitivo dopo un evento ictale acuto, in modo superiore rispetto a un trattamento motorio singolo.

Trascurare i fattori cognitivi nell’ambito di un programma riabilitativo globale significa penalizzare e ridurre un potenziale di recupero equilibrato e mirato al ripristino funzionale globale.

I motivi di questa trascuratezza sono molteplici: organizzativi/strutturali (carenza di personale specializzato nei reparti di SU quali neuropsicologo, logopedista e terapista occupazionale) e culturali (approssimazione nell’inquadramento clinico cognitivo, attenzione posta unicamente sui casi molto gravi e poca attenzione ai casi di gravità medio/lieve). In tal senso, l’attenzione al deficit cognitivo (sia in ambito diagnostico che riabilitativo) viene rimandata alla fase post-acuta, quando il paziente accede alle strutture di neuroriabilitazione.

Per far fronte a tale situazione è stato ipotizzato presso il nostro reparto di SU un modello riabilitativo che integrasse l’attivazione motoria e cognitiva avvalendosi di una sinergia di figure professionali, quali neurologo, neuropsicologo, fisiatra e fisioterapista. Riteniamo che questo apporto multi-disciplinare, già auspicato in ambito neuroriabilitativo e recentemente segnalato in letteratura [20], possa rappresentare un ruolo fondamentale anche nella presa in carico e nella cura del paziente in fase acuta.

A tale scopo, è stata ideato all’interno del nostro Servizio di Neuropsicologia uno Strumento di Attivazione Integrata motoria-cognitiva (SAI) (per maggiori dettagli vedere il paragrafo Materiali e metodi) verificato in modo preliminare [21]. Questo strumento, integrando esercizi di attivazione cognitiva all’interno del trattamento riabilitativo motorio del paziente in fase acuta, è da considerarsi come fase preliminare alla riabilitazione cognitiva classica effettuata in fase post-acuta nelle strutture neuroriabilitative.

Tale programma di attivazione motoria-cognitiva integrata potrebbe costituire un primo approccio riabilitativo globale da adottare nei reparti ospedalieri per acuti, finalizzato a riattivare non solo le funzioni senso-motorie ma anche quelle cognitive, stimolando quelle lese e potenziando quelle residue; in tal modo, si farebbe fronte alle carenze talvolta strutturali che, almeno in parte, possono essere affrontate e forse superate.

Il presente studio si pone l’obiettivo di effettuare nell’ambito della SU, in sinergia con le figure professionali presenti (neuropsicologo, fisioterapista, neurologo e fisiatra), un intervento precoce riabilitativo motorio-cognitivo integrato mediante l’utilizzo di SAI (Strumento di Attivazione Integrata motoria-cognitiva) con lo scopo di verificare:

– la fattibilità e l’applicabilità di tale strumento riabilitativo,

– l’efficacia dell’intervento, misurata – in questa fase preliminare dello studio – in termini qualitativi tramite l’andamento delle performance cognitive, il livello di compliance e il livello di gradimento da parte dei pazienti.

Materiali e metodi

Lo studio ha preso in considerazione soggetti ricoverati in SU per ictus cerebri che rispondevano ai seguenti criteri:

– lesione cerebrale in fase acuta,

– presenza contestuale di deficit motorio e cognitivo secondario all’evento acuto,

– assenza in anamnesi di decadimento cognitivo e/o patologia psichiatrica grave ,

– assenza di gravi complicanze internistiche (iperpiressia , insufficienza respiratoria, gravi dismetabolismi, instabilità cardio-circolatoria),

– assenza di sopore e/o alterazione dello stato di coscienza.

Di essi sono stati registrati i dati epidemiologici e i dati neuroradiologici.

La realizzazione si è articolata in 3 fasi: valutazione in ingresso, riabilitazione e valutazione pre-dimissione (Figura 1).

Figura 1 Rappresentazione schematica delle 3 fasi dello studio

Fase di valutazione in ingresso

I soggetti sono stati sottoposti a valutazione neurologica utilizzando la scala NIHSS, composta da 11 item che permettono di valutare eventuali deficit a livello di: stato di coscienza, orientamento, comprensione di ordini semplici, motilità oculare, campo visivo, VII nervo cranico, stenia degli arti, sensibilità degli arti, atassia degli arti, linguaggio, articolazione della parola e attenzione spaziale.

Inoltre, con la collaborazione del neuropsicologo e del fisioterapista, è stato effettuato un esame di screening neuropsicologico tramite una griglia di valutazione appositamente ideata (Figura 2) che consentiva di rilevare qualitativamente disfunzioni cognitive ed emotive insorte a seguito dell’evento acuto. L’esame includeva domande aperte, prove cognitive (Figure 3-5) e una scala visiva analogica sull’umore (Figura 6), organizzate all’interno di 5 macro-aree: consapevolezza di malattia, linguaggio, funzioni visuospaziali, funzioni esecutive e tono dell’umore, che permettevano la diagnosi, rispettivamente, di anosognosia, afasia, neglect, deficit esecutivi e depressione.

Figura 2 Griglia di screening neuropsicologico.

Figura 3 Prova di denominazione e comprensione.

Figura 4 Prova di completamento di una sequenza logica.

Figura 5 Prova di cancellazione di cerchi.

Figura 6 Scala visiva analogica sul tono dell’umore.

Tali diagnosi venivano poi confermate e affinate tramite una valutazione neuropsicologica formale, che prevedeva la somministrazione di test che esaminano: lo stato cognitivo globale (MoCA – Montreal Cognitive Assessment) il linguaggio (Token test, denominazione di figure, ELLM – Esame del Linguaggio a Letto del Malato), l’attenzione visiva (MFTC – Multiple Features Target Cancellation), la memoria di lavoro (digit span forward e backward), le funzioni esecutive (FAB – Frontal Assessement Battery) e il ragionamento logico (CPM – Matrici Progressive Colorate di Raven) [22].

Fase di riabilitazione

Attraverso una fase preliminare di training il fisioterapista, sotto la guida del neuropsicologo e del neurologo, ha appreso la modalità di esecuzione dello Strumento di Attivazione Integrata motoria-cognitiva (SAI) per poi procedere in autonomia alla seduta riabilitativa stessa.

Per quanto concerne lo studio in atto, i pazienti sono stati sottoposti quotidianamente al trattamento motorio convenzionale e, a distanza di almeno 6 ore, al trattamento con SAI.

Gli esercizi proposti all’interno di SAI richiedevano un’elaborazione cognitiva (di tipo linguistico, esecutivo e spaziale) associata ad una risposta motoria (movimenti con gli arti superiori, arti inferiori, tronco e testa).

Il kit di SAI era così composto:

– una scheda con stimoli uditivi come parole e serie verbali, presentati oralmente al paziente,

– 4 pannelli di dimensioni 35 x 50 cm su cui sono stati applicati stimoli visivi, rappresentati da immagini (mezzi di trasporto e frutta; animali e verdura), parole (parti del corpo) e colori (Figura 7),

– 10 fogli di dimensione A4, appesi a distanza variabile lungo la parete destra e la parete sinistra del corridoio del reparto. Su ciascun foglio era riportato un numero o una lettera.

Figura 7 Pannelli visivi inclusi in SAI.

La Figura 8 mostra il protocollo di SAI. Di seguito riportiamo la descrizione di ciascuna fase:

  1. Introduzione.

Colloquio di apertura, somministrazione della scala dell’umore (Figura 6).

  1. Mobilizzazione passiva.

Contestualmente alla mobilizzazione passiva degli arti (Figura 9) si procedeva ad effettuare: colloquio libero, esercizi di ripetizione di parole, esercizi di produzione e manipolazione di sequenze verbali.

Figura 7 Pannelli visivi inclusi in SAI.

Figura 9 SAI – Fase di mobilizzazione passiva. Esercizi di produzione, ripetizione e manipolazione verbale.

  1. Mobilizzazione attiva.

Si presentavano i pannelli con gli stimoli visivi. I soggetti dovevano svolgere compiti cognitivi di denominazione, comprensione e lettura producendo una contestuale risposta motoria tramite movimenti di reaching sugli stimoli target con arti superiori (Figura 10) e inferiori (Figura 11) o elaborando un gesto motorio con specifiche parti del corpo (Figura 12). I pannelli venivano posti a diverse distanze (30-50-60cm), per facilitare l’estensione degli arti. Ove possibile l’esercizio veniva svolto anche in posizione seduta.

Figura 10 SAI – Fase di mobilizzazione attiva. Compiti cognitivi integrati a movimenti di reaching con gli arti superiori.

Figura 11 SAI – Fase di mobilizzazione attiva. Compiti cognitivi integrati a movimenti di reaching con gli arti inferiori.

Figura 12 SAI – Fase di mobilizzazione attiva. Compiti cognitivi integrati a movimenti con specifiche parti del corpo.

  1. Passaggi posturali.

Effettuati favorendo l’eloquio libero.

  1. Cammino.

Effettuato con contestuale compito cognitivo di detezione di specifici target presenti nel percorso. I soggetti, mentre camminavano, dovevano leggere lettere e numeri esposti sulle pareti del corridoio del reparto (Figura 13).

Figura 13 SAI – Fase del cammino. Compito cognitivo di detezione visiva integrato al cammino.

  1. Conclusione.

Colloquio conclusivo, ri-somministrazione della scala dell’umore.

Il protocollo specifico per ogni soggetto è stato definito sulla base della riunione di equipe, in cui erano coinvolti neurologo, neuropsicologo, fisiatra e fisioterapista. Ovviamente, la modalità di utilizzo degli stimoli visivi e verbali veniva modulata in relazione al deficit cognitivo presentato, talvolta implementando anche la difficoltà del compito (per esempio: al paziente afasico veniva dato maggiore spazio ai compiti di denominazione, comprensione e ripetizione; al paziente con neglect i pannelli venivano posizionati, di volta in volta, secondo angolature diverse per stimolare maggiormente l’esplorazione spaziale; al paziente disesecutivo veniva chiesto di toccare stimoli multipli o seguendo una sequenza alternata, per stimolare il controllo esecutivo).

Fase di valutazione pre-dimissione

Per monitorare l’andamento dei deficit, in coincidenza con la dimissione sono state ri-sottoposte la scala NIHSS e la griglia di screening neuropsicologico. In merito a quest’ultimo strumento, alcuni item della griglia sono stati scelti come parametri cognitivi per valutare clinicamente l’andamento pre-post delle performance. Nello specifico, abbiamo considerato la prova di ripetizione di una sequenza di 5 cifre come parametro cognitivo “neutro” per tutti i soggetti (cioè, non specifico e non strettamente legato ai quadri di afasia, neglect, deficit esecutivi); mentre come parametri cognitivi “specifici” sono stati scelti: la denominazione di 5 figure per i soggetti afasici (Figura 3), il completamento di 4 sequenze logico-astratte per i pazienti con deficit esecutivo (Figura 4) e la ricerca visiva di 16 target per i soggetti con neglect (Figura 5); la consapevolezza di malattia e il tono dell’umore sono state valutate ri-sottoponendo le medesime domande/scale iniziali, i cui risultati sono stati ricodificati in termini quantitativi per consentire un confronto pre-post.

Risultati

Dei 154 pazienti ricoverati per ictus cerebri 37 soggetti rispondevano ai criteri di inclusione; 117 pazienti sono stati esclusi in quanto: 52 con assenza di deficit cognitivi e motori coesistenti, 16 con recidiva di ictus cerebri, 12 con anamnesi di declino cognitivo / malattia di Alzheimer, 11 con instabilità cardio-circolatoria, 6 con grave compromissione dello stato di coscienza, 5 con fluttuazioni dello stato di coscienza, 4 non collaboranti, 6 con gravi infezioni intercorrenti e stato di iperpiressia, 5 con gravi disturbi comportamentali.

Le caratteristiche epidemiologiche della popolazione allo studio sono rappresentate in Tabella I:

Tabella I. Caratteristiche epidemiologiche della popolazione studiata

Totale 37 soggetti
Genere M 21 (57%) F 16 (43%)
Età 66 – 88 anni (media: 78.7)
Scolarità 7.4 anni
Tipo di lesione Ischemica 32 (86%) Emorragica 5 (14%)
Sede di lesionale Sinistra 21 (57%) Destra 11 (29%) Bilaterale 5 (14%)

Del campione oggetto di studio sono stati valutati gli aspetti senso-motori, cognitivi ed emotivi tramite scale e test quantitativi. All’ingresso in reparto la scala NIHISS aveva un punteggio medio di 11/42, il test MoCA di 16.9/30, la scala sull’umore di 6.4/10.

La valutazione neuropsicologica completa ha permesso di identificare: 24 soggetti con deficit esecutivi, 18 con afasia di cui 13 fluente e 5 non fluente, 8 con aprassia ideo-motoria, 8 con deficit di memoria episodica e 5 con neglect (Figura 14).

Figura 14 Prevalenza dei deficit cognitivi dei soggetti.

Dei 37 soggetti arruolati, 28 hanno effettuate sedute quotidiane di attivazione motoria-cognitiva integrata in modo completo, 4 non hanno effettuato la sezione del cammino per deficit stenico importante, mentre 5 lo hanno effettuato solo parzialmente; per tutti i soggetti non si sono verificati drop-out.

Per quanto riguarda l’attività del fisioterapista, SAI è risultato di facile apprendimento durante il training sotto la guida del neuropsicologo e del neurologo, e di buona applicabilità, con una durata media giornaliera pari a 22 minuti.

La degenza media è risultata essere di 11.5 giorni. Alla dimissione, il 44% dei pazienti è stato indirizzato verso strutture riabilitative, il 49% al domicilio e il 7% in RSA.

Per valutare l’andamento delle performance, in fase di pre-dimissione sono stati ri-somministrate la scala NIHSS e la griglia di screening neuropsicologico (comprendente task cognitivi neutri e specifici, e scala visiva analogica sul tono dell’umore). In Tabella II sono riportati i dati di andamento pre-post per i diversi strumenti utilizzati.

Tabella II. Andamento delle performance tra T0 (in ingresso) e T1 (pre-dimissione)

Strumento Ambito Performance
In ingresso Pre-dimissione
NIHSS (0-42) Obiettività neurologica 11 (74%) 6 (86%)
Ripetizione di numeri (0-5) Cognitivo (generale) 3.6 (72%) 4.8 (96%)
Denominazione di figure (0-5) Linguaggio 1.8 (36%) 4.8 (96%)
Completamenti logici (0-4) Esecutivo 2.3 (58%) 3.5 (88%)
Ricerca visiva di target (0-16) Visuospaziale 12.5 (78%) 15.5 (97%)
Scala visiva analogica (0-10) Umore 6.4 (64%) 8.1 (81%)

In merito alla consapevolezza di malattia e alla capacità di critica, la valutazione basale ha riscontrato deficit in 13 soggetti (36%), mentre in fase di pre-dimissione il deficit ha riguardato 5 soggetti (14%).

Questi dati, da considerarsi solo a livello qualitativo, indicano un andamento clinico in miglioramento in tutti gli ambiti analizzati.

Discussione

Lo studio effettuato ha permesso di avanzare le seguenti osservazioni.

La presa in carico precoce sia motoria che cognitiva del paziente ricoverato in SU ha innanzitutto permesso di inquadrare e quantificare in modo corretto e preciso i deficit cognitivi ed emotivi presenti in fase acuta.

Tale approccio, seppur ancora molto carente nei reparti di SU, come recentemente segnalato in letteratura [18], ci sembra di estrema importanza in quanto determina ricadute interessanti in termini clinici (diagnosi accurata e precisa), relazionali (il personale sanitario e i familiari vengono messi a conoscenza di limiti e/o risorse del paziente) e gestionali (la cura del paziente e la presa in carico in ambito riabilitativo vengono pianificate tenendo conto non solo dei deficit motori, ma anche di quelli cognitivi ed emotivi).

I pazienti arruolati hanno tutti dimostrato un’ottima compliance sia alla valutazione preliminare con griglia di screening neuropsicologico che alla valutazione neuropsicologica formale, inoltre al trattamento con SAI non è stato osservato alcun drop out. Ciò permette di dedurre che tale programma è applicabile in un ambito di SU perché da parte dei pazienti è risultato accessibile e da parte dei fisioterapisti si è dimostrato agevole sia in fase di addestramento all’uso che in fase di applicazione, in quanto le sedute non hanno avuto un allungamento di tempo rispetto alle sedute standard.

È stato inoltre rilevato un buon livello di gradimento del programma considerando che tra la seduta basale e la seduta pre-dimissione il valore alla scala del tono dell’umore tendeva a migliorare/aumentare mediamente di 26 punti percentuali; tale dato correla con i dati della letteratura che identificano come miglior trattamento per la depressione post-stroke la terapia integrata farmacologica-riabilitativa-psicosociale [23].

I dati della letteratura auspicano che nelle fasi precoci dell’evento ictale le sedute riabilitative siano poco intense sia dal punto di vista della durata che delle attività svolte [7, 24]; infatti, nell’ictus acuto il comportamento “more is better” non sempre produce risultati positivi in studi controllati [25]. In questo senso, lo strumento SAI si è rivelato semplice, equilibrato e completo, senza sovraccaricare di attivazione e di stimolazione i pazienti in una fase delicata come quella acuta.

In aggiunta, il rilievo qualitativo di una modificazione positiva alle prove cognitive considerate aggiunge un ulteriore dato che ben fa sperare in un approccio riabilitativo precoce nei reparti di SU, come auspicato anche nelle linee guida SPREAD [16].

Le cause di tale miglioramento ovviamente sono molteplici, non ultimo un possibile recupero spontaneo; tuttavia, riteniamo che stimolare la funzione cognitiva lesa in modo corretto e finalizzato possa sinergicamente potenziare un percorso di miglioramento spontaneo in atto introducendo precocemente un fattore di recupero che, altrimenti, avrà un percorso più lungo e non più sorretto da un recupero spontaneo momentaneo.

Inoltre, come riportato in letteratura, un tempestivo intervento di attivazione riabilitativa viene segnalato come importante in quanto incide positivamente non solo sulla prognosi ma anche sulla durata della istituzionalizzazione [2].

Riteniamo che già il solo fatto di poter inquadrare nelle fasi molto precoci il danno cognitivo, attivare la funzione lesa e monitorarne l’andamento costituisca un atto di cura positivo; tale intervento permette di ottimizzare i processi di plasticità neuronale dopo lesione acuta [26-27] e quindi verosimilmente favorire un recupero più armonico e precoce dei deficit secondari al danno acuto cerebrale.

Conclusioni

L’applicabilità in SU di un programma riabilitativo cognitivo oltre che motorio riveste una sfida importante e innovativa nell’ambito clinico [28] e nella realtà sanitaria; esso consente di mettere in gioco in modo sinergico più figure professionali, per far fronte ad un problema che solitamente non viene né rilevato né affrontato a causa di insufficienza di risorse. Questo ovviamente costituisce il primo step per la presa in carico del paziente acuto, il cui percorso verrà poi potenziato attraverso un programma riabilitativo più specifico [29].

Questa osservazione preliminare andrà consolidata ampliando la casistica allo studio; inoltre, stante la buona applicabilità dello strumento si potrebbe ipotizzare di coinvolgere, in relazione all’andamento clinico,

anche i pazienti inizialmente esclusi per alterazione del sensorio o per problematiche internistiche. In particolare, potrebbero essere considerati anche i pazienti con difficoltà respiratorie, in quanto una preliminare attivazione respiratoria permetterebbe, da una parte, l’accessibilità alle sedute riabilitative e, dall’altra, un miglioramento spontaneo delle stesse [30].

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