RIABILITAZIONE DOMICILIARE

Assistenza Domiciliare Integrata: esperienze di riabilitazione domiciliare in Lazio

Biagio D’ALESSANDRO

Direttore f.f. UOC DISTRETTO 6, Responsabile UOS Cure Intermedie H6 Asl Roma 6 – Distretto 6 (Anzio-Nettuno)

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La richiesta di descrivere delle esperienze di riabilitazione domiciliare nella Regione Lazio, mi induce necessariamente ad esprimere un punto di vista caratterizzato dal ruolo di Segretario SIMMFIR Lazio, ricoperto all’interno della Segreteria Regionale SIMFER.

La “nostra” specializzazione si distingue per una evidente trasversalità tra Ospedale e Territorio, rappresentando potenzialmente il tessuto connettivo tra i diversi setting assistenziali, grazie ai diversi ruoli ricoperti dai Colleghi Fisiatri.

Probabilmente, le diverse forme contrattuali che caratterizzano i rapporti con le Aziende (Dirigenza medica, specialisti Ambulatoriali interni, Liberi Professionisti, etc.) hanno configurato un quadro poliedrico che rischia di disperdere gli sforzi di definire ruoli e competenze.

La riabilitazione domiciliare non è immune a questo tipo di problematica.

Nel Lazio la percentuale di popolazione sopra i 65 anni è cresciuta negli ultimi 15 anni (2006-2021, dati ISTAT) di circa il 20%; in accordo con la Mission 6 del PNRR, la sfida dei prossimi anni sarà incrementare progressivamente l’erogazione di prestazioni in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, almeno il 10% della popolazione di età superiore ai 65 anni.

Nell’ambito dell’assistenza distrettuale territoriale sono privilegiati gli interventi che favoriscono la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio, attraverso l’attivazione delle risorse disponibili, in base alla valutazione multidimensionale.

Il Servizio sanitario nazionale garantisce l’accesso unitario ai servizi sanitari e sociali, la presa in carico della persona e la valutazione multidimensionale dei bisogni, sotto il profilo clinico, funzionale e sociale. Le regioni e le province autonome organizzano tali attività garantendo uniformità sul proprio territorio nelle modalità, nelle procedure e negli strumenti di valutazione multidimensionale, anche in riferimento alle diverse fasi del progetto di assistenza.

Il Progetto di assistenza individuale (PAI) definisce i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali della persona ed è redatto dall’unità di valutazione multidimensionale, con il coinvolgimento di tutte le componenti dell’offerta assistenziale sanitaria, sociosanitaria e sociale, del paziente e della sua famiglia. Il coordinamento dell’attività clinica rientra tra i compiti del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, fatti salvi i casi in cui il soggetto responsabile del rapporto di cura sia stato diversamente identificato. (DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza”).

La Valutazione Multidimensionale (VMD) si conclude con il rilascio del parere/autorizzazione, il quale potrà prevedere l’eleggibilità ovvero l’ineleggibilità alle cure domiciliari in ADI ovvero percorsi di cura alternativi più appropriati presso strutture, sanitarie, sociosanitarie o socio-assistenziali.

L’accesso al sistema delle Cure Domiciliari in regime di ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) avviene di norma attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA) distrettuale di residenza o di domiciliazione, su motivata proposta del MMG / PLS ovvero, su richiesta di dimissione concordata da setting assistenziali ospedalieri e territoriali, in cui è prevalente la necessità di dare continuità assistenziale a domicilio alle cure ricevute in regime di acuzie e/o post-acuzie.

La costituzione per numero e qualifica della UVMD a seguito della stratificazione del rischio sulla base dei bisogni socio-assistenziali in fase di prevalutazione a livello del PUA, può prevedere come componenti: figure professionali presenti all’interno del distretto socio-sanitario; figure professionali/medici specialisti presenti nelle UUOO territoriali anche afferenti ad altri Dipartimenti; figure professionali afferenti ai servizi sociali dell’Ente Locale secondo i protocolli d’intesa sottoscritti.

Il MMG / PLS per ruolo e funzione è ordinariamente l’attivatore del percorso assistenziale domiciliare ed entra sempre a pieno titolo nella costituzione della UVM.

Per i Pazienti ricoverati in regime di degenza, nei casi di proposta di dimissione concordata, essendo l’attivatore il reparto ospedaliero, il MMG/PLS dovrà essere reso edotto di tale proposta, condividendo il percorso successivo.

Infatti, la dimissione protetta è la dimissione da un reparto di degenza ospedaliero per acuti di un paziente che ha superato problemi sanitari acuti e per il quale è necessario definire una serie di interventi terapeutico–assistenziali (progetto assistenziale personalizzato) al fine di garantire la continuità assistenziale delle cure. La dimissione in questo caso è un processo condiviso fra il reparto ospedaliero e i servizi distrettuali, pertanto il Piano Assistenziale Individuale (PAI) non è mai definibile in modo unilaterale, esso sarà la conseguenza di un utile confronto preliminare con la UVMD e di un coordinamento per la migliore soluzione di continuità assistenziale nel singolo caso, con rispetto della normativa regionale in materia.

Nella Regione Lazio il DCA n. 525/2019 (“percorso di riorganizzazione e riqualificazione delle Cure domiciliari ADI. Regolamentazione periodo transitorio” del 30 dicembre 2019) ha avviato, a far data dal 1° gennaio 2020, il sistema provvisorio di erogazione delle cure domiciliari – ADI (di cui all’art. 22 DPCM 12 gennaio 2017), prevedendo l’erogazione delle stesse da parte di soggetti accreditati e contrattualizzati.

Le Cure Domiciliari si articolano in un livello Base e in Cure Domiciliari Integrate (ADI di I livello, ADI di II livello, ADI di III livello). Consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi ecc., prestati da personale sanitario e sociosanitario qualificato per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana.

La classificazione nei diversi livelli di intensità assistenziale è codificata e misurata nel flusso informativo nazionale sull’assistenza domiciliare (Sistema Informativo Assistenza Domiciliare – SIAD) attraverso il Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA), un indicatore che misura il rapporto tra giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cure (GDC) relative al periodo di presa in carico. La complessità assistenziale è misurata attraverso l’insieme delle prestazioni delle prestazioni erogate e dei professionisti coinvolti nel PAI. L’intensità e la complessità assistenziale consentono di misurare e caratterizzare i percorsi assistenziali erogati.

Quindi, le risposte assistenziali differenziate per intensità e complessità, sono programmate a seguito della Valutazione Multidimensionale e della conseguente formulazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) che comprende, quando necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI). Tale valutazione multidimensionale è effettuata dall’unità valutativa che garantisce anche la rivalutazione periodica della persona assistita e definisce criteri di dimissione o passaggio ad altri setting assistenziali. Viene inoltre assicurato il coinvolgimento degli specialisti in relazione a quanto stabilito nel PAI nonché l’integrazione con i servizi sociali quando necessario. Il responsabile clinico del paziente è il Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta.

Pertanto, se necessario il PAI includerà anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI) redatto dall’UVM ed erogato per mezzo delle prestazioni dei Fisioterapisti degli Enti Accreditati.

È di tutta evidenza, che il tema delle Valutazioni multidisciplinari e del Piano riabilitativo individuale apre la questione spinosa (se non addirittura “pruriginosa”) della necessità della presenza del Fisiatra nelle Unità Valutative e delle soluzioni poste in essere dalle Aziende in assenza dello Specialista in medicina Fisica e Riabilitazione.

Purtroppo, il ruolo di Segretario SIMMFIR mi costringe ad indurre una attenta riflessione sull’annosa questione delle discipline equipollenti e affini alla Medicina fisica e riabilitativa, ponendo l’attenzione sull’eventualità che Specialisti equipollenti e/o affini affiancati in VMD dai fisioterapisti, possano vicariare eventuali carenze di organico.

Riferimenti Normativi

  1. DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.” (GU Serie Generale n.65 del 18-03-2017 – Suppl. Ordinario n. 15)
  2. Determina della Direzione Salute ed Integrazione Socio Sanitaria della Regione Lazio, numero GR 3900_000013 del 06/09/2021.
  3. Bozza DM 71.
  4. legge 67/88
  5. DPCM 22.12.89
  6. DCA n. 47 del1’ 8/3/2020
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