RIABILITAZIONE DOMICILIARE

Casa di Comunità e riabilitazione domiciliare: quali novità ed esperienze

Bruna LOMBARDI1, Vincenzo SANTORO2

1Direttore Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitativa Az. USL Toscana Centro
2Specialista Ambulatoriale SOC Medicina Fisica e Riabilitativa 2 Az. USL Toscana

Autore di riferimento:
Bruna Lombardi
Direttore Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitativa
Az. USL Toscana Centro

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In ottemperanza al DM 77 il Distretto rappresenta l’articolazione territoriale della azienda unità sanitaria locale (art.2 LR 40/05) [1]. È l’ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali, di organizzazione ed erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali integrati (art.64 LR 40/05). La Zona Distretto è stata individuata con deliberazione del Consiglio regionale, su proposta della Giunta regionale, previo parere della conferenza regionale dei sindaci) e corrisponde all’articolazione Ambito Territoriale Sociale e Distretto sanitario.

In Toscana sono presenti 28 Zone-Distretto di cui 16 con attivo il consorzio SOCIETA’ DELLA SALUTE Ente di diritto pubblico, costituito in forma di consorzio composto dagli enti locali e dall’azienda Usl compresi negli ambiti territoriali della medesima zona-distretto. (Titolo V Capo III bis LR 40/2005)

Il Distretto assolve alle seguenti Funzioni Principali [2]:

  • Valutazione dei bisogni sanitari e sociali e programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali (Piano Integrato di Salute/PIS articolato annualmente in Programmazione Operativa Annuale/POA);
  • organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate;
  • governo della rete delle Case di Comunità (CdC);
  • governo e coordinamento degli strumenti di integrazione (es. UVM) e delle reti di continuità ospedale-territorio (es. COT) in raccordo con Direzioni Mediche di Presidio Ospedaliero, Dipartimenti aziendali interessati e Enti coinvolti;
  • laddove attivo il consorzio Società della Salute, gestione diretta e unitaria delle attività socio-sanitarie e sociali.

Il modello prevede una evoluzione che si propone di [3]:

  • Rafforzare le zone-distretto all’interno di un ciclo completo della programmazione che comprenda anche la gestione diretta dell’integrazione socio-sanitaria;
  • consolidare i percorsi di integrazione avviati e gli istituti normativi previsti dalla legge regionale (Convezione socio-sanitaria, Direzione aziendale);
  • laddove presente il consorzio SdS (assunzioni di personale, gestione diretta delle risorse ecc.);
  • riorganizzare il territorio adottando gli indirizzi dei due ministeri in coerenza con l’esperienza regionale consolidata.

Punto nodale del distretto è la Casa di Comunità. Questa è un luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini accedono per bisogni di assistenza sanitaria, socio-sanitaria e sociale, ricevendo risposte integrate. È sede di erogazione di visite e prestazioni di assistenza primaria, di specialistica ambulatoriale di base ed avanzate da parte dei professionisti che operano sul territorio, in raccordo con la rete ospedaliera, all’interno di equipe strutturate.

È sede di ulteriori servizi condivisi con i Consultori, i Dipartimenti di Prevenzione, Riabilitazione, Dipartimenti di Salute Mentale per adulti e per i minori, Dipendenze e le strutture di Psicologia.

È in raccordo con la Rete delle Cure Palliative, con le Reti Diabetologiche, Nutrizionali e con le altre Reti aziendali di patologia o di percorso. È un sistema a rete tra CdC di tre diversi livelli a livello distrettuale, aziendale e di area vasta.

Le Funzioni Principali delle CdC sono:

  • Accoglienza e definizione delle risposte ai bisogni attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA);
  • coordinamento a rete dei servizi attraverso la Continuità ospedale territorio (COT) zonale e aziendale;
  • erogazione di servizi territoriali di base e avanzati;
  • presa in carico della fragilità e della cronicità attraverso l’assistenza primaria e le equipe;
  • attività di prenotazione mediante logiche «dove si prescrive si prenota»;
  • azioni di promozione della salute e di prevenzione.

Il ruolo delle Case di Comunità è da intendersi in evoluzione:

  • Luogo dell’integrazione tra sanità e servizi sociali;
  • partecipazione attiva cittadini ed Enti Terzo Settore (LR 65/2020) [4];
  • presenza sportello PUA;
  • vaccinazioni, screening e promozione salute;
  • counselling ed empowerment.

Le Case di Comunità verranno organizzate su 3 livelli: CdC Hub, CdC Spoke e Ambulatori integrati di MMG e PDF e si raccorderanno con COT Aziendale e Zonali e verranno strutturate come Proiezione di altri servizi (consultori, salute mentale, etc).

In tutte le Case di Comunità sarà fondamentale la presenza degli specialisti ambulatoriali di tutte le branche (obbligatori Cardiologi, Diabetologi, Pneumologi). In questo modo saranno possibili day service territoriali e veri e propri piccoli ospedali territoriali che solleveranno pronti Soccorsi ed Ospedali per acuti.

Importante il ruolo di tutte le figure professionali non mediche. L’Infermiere di Famiglia e di Comunità e le professioni sanitarie nel territorio nei percorsi integrati di salute. Fisioterapisti Tecnici laboratorio, Tecnici radiologia, Dietisti, Ostetriche, Tecnici prevenzione, Assistenti sanitari Logopedisti, Audiometristi, tutto potrà contribuire a creare il TEAM del territorio. Un vero e proprio team di comunità.

Durante il COVID il GIROT (gruppo intervento rapido ospedale-territorio) [5] a guida geriatrica ha permesso l’assistenza integrata, a domicilio, nelle RSA e dovunque fossero anziani fragili. L’idea delle cure a casa era già presente agli inizi degli anni 80 e fu portata avanti dal Prof. Francesco Maria Antonini.

Anche il fisiatra porta avanti una disciplina olistica da sempre presente sul territorio. È il momento di rafforzare questa presenza sia a livello specialistico ambulatoriale che domiciliare, portando a domicilio ecografie muscoloscheletriche, infiltrazioni ecoguidate, dry needling, mesoterapia ed inoltre consulenza ausili. In alcune delle Case di Comunità son già state portate le consulenze al MMG e mantenute le attività di team riabilitativo per la stesura dei PRI domiciliari. Una attività che può trovare spazio nelle Case di comunità è l’AFA.

Questa modalità di assistenza potrà garantire le migliori cure diagnostiche, terapeutiche e riabilitative sul livello domiciliare consentendo la centralizzazione dei casi di riacutizzazione e/o di nuova diagnosi.

Bibliografia

  1. Regione Toscana LR 40/05 Tutela del Servizio Sanitario Regionale.
  2. Regione Toscana Dipartimento Sanità Welfare e coesione Sociale decreto 4519/22 – Istituzione Task Force per lo sviluppo di un modello regionale di casa di Comunità e per la Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale.
  3. Regione Toscana Dipartimento Sanità Welfare e coesione Sociale decreto 20969/22 – Aggiornamento della Task Force e contestuale denominazione della Task force Progettazione ai sensi del DM77 e nuovo modello sanitario e sociale territoriale della Toscana.
  4. Regione Toscana LR 65/2020 Norme di Sostegno e Protezione degli Enti del Terzo Settore.
  5. Azienda USL Toscana Centro progetto l’Ospedale senza Muri – Quotidiano Sanità 7 aprile 2022.
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