ARTICOLO ORIGINALE

Dinamica del rachide prima e dopo manipolazione in soggetti dorso-lombalgici

Alessandro MANELLI, MD¹, Alberto CARZO, Ft², Valentina Gianpaola MARINI, Ft¹, Massimo STRAZZER, TdP³

¹ Dipartimento Cure Primarie, SSD Gestione Attività Riabilitative, ASL1 Imperiese
² Fisioterapista, libero professionista, Bordighera (IM)
³ Tecnico di Posturometria, libero professionista, Zevio (VR)

Correspondig author:
dr MANELLI Alessandro, Palestra di Bussana di Sanremo,
SSD Gestione Attività Riabilitative, ASL1 Imperiese.
Mail: emanelli@libero.it

Key words
Low Back Pain, Thrust, Range of Movement, IM
Lombalgia, manipolazione, ROM, goniometria digitale

Il mal di schiena (LBP) è uno dei più comuni disturbi muscolo-scheletrici¹ e una delle più importanti cause di disabilità ed assenteismo dal lavoro. Chi ne è affetto presenta, oltre a dolore e limitazione, un’alterazione della qualità intrinseca del movimento sui tre piani dello spazio, per l’attuazione involontaria di compensi che cercano di evitare il dolore. L’atto manipolativo può migliorare il dolore e quindi la qualità di movimento. Il presente studio si propone di verificare se una manipolazione a livello dorso-lombare, zona in cui l’ipomobilità è frequente per il cambio della curva, possa migliorare la qualità del movimento.

Sono stati studiati 22 soggetti (18-65 anni) con LBP di origine dorso-lombare da più di un mese. I soggetti sono stati suddivisi in modo casuale in due gruppi, Studio (SG) e Controllo (CG). Il SG è stato trattato con una manipolazione del passaggio dorso-lombare indiretta sul fianco, mentre al CG è stata eseguita una massoterapia distrettuale. Le misurazioni sono state effettuate con un goniometro digitale posto su L4 prima e dopo il trattamento, richiedendo cinque ripetizioni per ogni direzione (flesso-estensione, latero-flessioni, rotazioni). I dati sono stati raggruppati per ampiezza di movimento sia per i movimenti richiesti, sia per gli altri piani. Abbiamo considerato valida una differenza di 5° tra i tempi. I valori di media dei gruppi e dei tempi sono stati studiati con il t-test di Student e confermati con il Wilcoxon test.

L’analisi dei movimenti primari non evidenzia differenze significative di ROM. L’analisi dei movimenti associati evidenzia una normalizzazione al T1 per il solo gruppo di studio.

Dall’analisi dei risultati risulta che la normalizzazione della qualità di movimento è significativamente superiore nel SG. Il lavoro suggerisce come sia efficace, laddove non controindicata, una tecnica manipolativa e l’efficacia è dimostrata oggettivamente dalla osservazione dei movimenti associati a quelli richiesti piuttosto che da un aumento di ROM. L’uso di un goniometro digitale potrebbe rappresentare un goal standard per oggettivare l’efficacia del trattamento.

Introduzione

Il low back pain (LBP) è uno dei più comuni disturbi muscolo-scheletrici¹ e una delle più importanti cause di disabilità ed assenteismo dal lavoro².

Chi è affetto da LBP presenta, oltre a dolore e limitazione, un’alterazione della qualità intrinseca del movimento nei tre piani dello spazio, per l’attuazione di compensi. La manovra manipolativa può migliorare la qualità intrinseca di movimento. Molti studi, che hanno indagato le tecniche manipolative, riportano la variazione di range of movement (ROM) e dolore^3,4. Per definire la qualità del movimento al settore dorso-lombare ci siamo rifatti alla prima legge della biomeccanica articolare di Fryette⁵: «quando una vertebra o un gruppo di vertebre in posizione neutra oppure con una flessione od estensione comprese tra i 10° e i 20°, tali per cui non si abbia contatto tra le apofisi articolari posteriori, compiono una lateroflessione, si ottiene una rotazione automatica opposta dei corpi vertebrali verso il lato della convessità». Hall E. riesaminò le idee di Fryette dando loro l’appellativo di “leggi” nell’annuario dell’Osteopathic Institute of Applied Techinque. Ad una flesso-estensione non ci aspettiamo movimenti latero-flessori o rotatori, interpretabili come “passaggi dolorosi”. Ad una lateroflessione non ci aspettiamo movimenti flesso-estensori mentre ci aspettiamo quelli rotatori, simmetrici tra i due lati (Figura 1). Ad una rotazione ci aspettiamo un’assenza di flesso-estensione ma una lateroflessione.

Figura 1 Analisi clinica dei movimenti secondo la prima legge di Fryette. Alla lateroflessione volontaria deve abbinarsi una rotazione controlaterale involontaria.

Il presente studio si propone di verificare se una manipolazione a livello dorso-lombare, zona in cui dolore ed ipomobilità sono frequenti per il cambio della curva⁶, possa migliorare ROM e qualità del movimento.

Soggetti e Metodi

Sono stati studiati 22 soggetti (18-65 anni) con LBP di origine dorso-lombare definito clinicamente funzionale. I soggetti sono stati suddivisi in modo casuale in due gruppi, Studio (SG) e Controllo (CG). Il SG è stato trattato con una manipolazione del passaggio dorso-lombare indiretta sul fianco, mentre per il CG è stata eseguita una massoterapia distrettuale. Per l’atto manipolativo si è proceduto a seguire le regole della medicina manuale di Robert Maigne^7,8.

Le misurazioni sono state effettuate con un goniometro digitale (Wiva Biomech – Letsense) posto su L4 prima e dopo il trattamento, richiedendo 5 ripetizioni continuative per ogni direzione: flesso-estensione, latero-flessioni, rotazioni (Figura 2).

Figura 2 Sequenza delle tre registrazioni per ogni tempo di osservazione con il goniometro digitale posto su L4.

La goniometria digitale (sistemi IMU a sei assi) abbina due diversi sistemi: l’accelerometro ed il giroscopio (triassiali). Il primo registra la gravità nei suoi tre piani dello spazio, interferendo nei movimenti di flessione-estensione (piano sagittale) e lateroflessione (piano frontale) mentre per misurare la rotazione dobbiamo osservare in particolar modo il secondo strumento (piano orizzontale).

I dati sono stati raggruppati per ampiezza di movimento sia per i movimenti richiesti (volontari), sia per gli altri piani (abbinati o secondari) per un totale di 66 movimenti primari e 132 secondari. Abbiamo considerato valida una differenza di 5° tra i tempi, analizzando quindi un totale 24 movimenti primari e 37 movimenti secondari. I valori di media dei gruppi ed i valori tra i tempi sono stati studiati con il t-test di Student (parametrico) e confermati con il Wilcoxon test (non parametrico). Si è considerato per entrambi i test un valore valido per p≤0.05 ossia abbiamo considerato validi i risultati sopra il 95° percentile, ottenendo una sicurezza minima del 95% che le differenze tra i gruppi siano significative. Sono stati utilizzati i software SPSS v19.0 ed Excel 2019 per l’analisi dei dati.

Risultati

L’analisi eseguita con t test per gruppi non accoppiati (tabella I), tra il SG e CG in T0 accetta l’ipotesi che le medie siano uguali tra di loro, accettando l’ipotesi che i due gruppi si comportano uniformemente. L’analisi tra i due gruppi in T1 dimostra che i gruppi si comportano diversamente per i movimenti secondari.

Tabella I. Analisi dei movimenti secondari intergruppo tra SG e CG

L’analisi dei movimenti primari non evidenzia differenze significative di ROM nel gruppo di studio mentre i dati sono insufficienti per eseguire i test nel gruppo controllo tra i tempi. L’analisi dei movimenti secondari evidenzia una normalizzazione (secondo le leggi di Fryette) al T1 per il solo gruppo di studio (tabella II), con analisi statista valida al 99° percentile.

Tabella II. Analisi dei movimenti primari e secondari intragruppi in SG e CG

Il grafico 1 (parte di sinistra) osserva come la lateroflessione del soggetto sia asimmetrica nel movimento primario mentre si associa un aumento del movimento estensorio nel tempo di registrazione ed una rotazione asimmetrica dimostrata dalla netta derivata della curva. Il grafico dopo l’atto manipolativo (a destra) mostra la simmetria del movimento primario e la regolarizzazione dei secondari, in particolare della rotazione.

Grafico 1. A sinistra analisi della lateroflessione volontaria prima della manipolazione; a destra l’analisi dello stesso soggetto dopo la manipolazione.

Conclusioni

Il lavoro è stato eseguito su pazienti con dolori dorso-lombari. I due gruppi al T0 sono risultati uguali per i movimenti secondari alterati. Si evidenzia innanzitutto che i piani di movimento alterati, dopo l’atto manipolativo o il massaggio non sono sempre gli stessi. Le variabili posturali che portano a tale sintomatologia dolorosa sono di diversa natura e scarsamente raggruppabili clinicamente. I dati ottenuti dimostrerebbero (al 95%), che già un solo atto manipolativo porti una regolarizzazione dei movimenti secondari (prima legge di Fryette). Un’analisi goniometrica digitale con lo strumento posto in L4 avrebbe, perciò, la sensibilità di dimostrare l’efficacia dell’atto stesso.

Il goniometro digitale nasce dall’interpretazione matematica sui dati di giroscopia ed accelerometria digitale (sistema IMU detti a sei assi). In particolare, nei risultati ottenuti, il giroscopio (che misura una velocità angolare) necessita un movimento quanto più constante possibile sia nei movimenti a destra che a sinistra. Chiedendo un movimento rotatorio volontario, questo potrà risultare spesso costante e potremo considerare il goniometro affidabile ma, se l’analisi rotatoria avviene per un movimento abbinato (esempio durante una lateroflessione), le velocità su questo piano sono involontarie e, se esistono muscoli tonici “bloccati”, spesso risultano asimmetriche. Ne risulta una derivata (errore intrinseco allo strumento) che clinicamente indica il grado di asimmetria (lettura indiretta della differenza di tonicità muscolare).

In assenza di significato statistico è l’aumento del ROM primario volontario in entrambi i gruppi, dato noto in bibliografia⁹ ma non confermato da noi, probabilmente per il trattamento singolo seguito. Nel CG non appaiono differenze valide per i movimenti secondari, dimostrando l’assenza oggettiva di beneficio qualitativo del massaggio locale. Tale dato si conferma osservando il confronto tra i due tempi T1. L’analisi del test t per gruppi non accoppiati, che osservava a T0 una simmetria tra i gruppi, ora rifiuta l’ipotesi dell’uguaglianza, avvalorando la differenza qualitativa del movimento. All’interno dei dati del SG sottolineiamo l’interesse sulla rotazione secondaria al movimento primario di lateroflessione. Tale dato dovrebbe essere maggiormente studiato ampliando i casi in quanto sembrerebbe quello che si altera maggiormente, in linea con l’analisi clinica del dolore paravertebrale, trigger point dei muscoli profondi, rotatori, dovuto allo stress del nervo spinale nel suo ramo posteriore, deputato in una sua prima diramazione anche alla innervazione dell’articolazione intervertebrale. Riteniamo inoltre che il goniometro digitale potrebbe essere usato come gold standard per oggettivare l’analisi non solo quantitativa ma anche qualitativa del ROM e quindi l’efficacia del trattamento finale, in questo caso manipolativo secondo le regole della medicina manuale.

Bibliografia

1. Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol. 2005 Mar;17(2):134-40
2. Hoy D et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012 Jun;64(6):2028-37
3. Konno T et al. Anatomical etiology of “pseudo-sciatica” from superior cluneal nerve entrapment: a laboratory investigation. J Pain Res. 2017 Nov 1;10:2539-2545
4. Coulter ID et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018 May;18(5):866-879
5. Villeneuve P. Piede, equilibrio e postura, attualità in posturologia del piede. Marrapese editore. 1998. Roma
6. Balagué F et al. Non-specific low back pain. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):482-91
7. Gatto R. La Medicina Manuale. Come trattare i dolori comuni dell’apparato locomotore. Martina editore. 2020. Bologna
8. Maigne R. Dolori di origine vertebrale. Editore Elsevier-Masson, 2009, Milano
9. Delitto A et al: Low back pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of Functioning, Disability, and Health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(4):A1-A52

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