La Disfagia

Disfagia nei disordini di coscienza: dalla fisiopatologia all’outcome

Susanna LAVEZZI¹, Valentina BONSANGUE¹, Sabrina DAL FIOR², Francesco LOMBARDI³, Chiara MULÈ⁴, Silvia MACULOTTI⁴

¹ Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, Ferrara, Italia
² Medicina Fisica e NeuroRiabilitazione Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Luigi Gonzaga di Orbassano (Torino), Italia
³ Neuroriabilitazione Ospedale di Correggio Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia, Italia
⁴ Dipartimento Riabilitazione Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia, Italia

Autore di riferimento 

Susanna Lavezzi
Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Ferrara, Italia
s.lavezzi@ospfe.it

Abstract

Dopo una grave cerebrolesione acquisita (GCA) i pazienti possono presentare gravi disturbi di coscienza (Disorders Of Consciousness-DOC), con uno spettro di quadri clinici diversificati, dalla sindrome di veglia non responsiva/stato vegetativo (UWS/VS) allo stato minimamente cosciente (MCS); una buona parte presenta grave disfagia. A questi esiti si associano molteplici e complesse problematiche: presenza di device, gravi menomazioni sensomotorie, alterazioni della comunicazione e delle competenze del distretto buccofacciale.

Il percorso di cura prevede, sin dalla fase acuta, l’attuazione di un progetto riabilitativo orientato al massimo recupero e miglior outcome possibile per paziente e famiglia.

La valutazione e il trattamento delle difficoltà di deglutizione sono essenziali per le importanti conseguenze funzionali e sulla comorbidità. La disfagia nei DOC è gravata da una prognosi negativa in merito alla ripresa completa dell’alimentazione orale, e l’alimentazione enterale è l’esito più frequente.

Per il team riabilitativo affrontare la disfagia nel DOC è complesso e sfidante. I clinici si trovano ad intercettare anche le aspettative della famiglia, data l’alta valenza emotivo-relazionale legata alla funzione deglutitoria e all’alimentazione orale.

Nella presa in carico è necessario attuare interventi mirati in relazione agli obiettivi raggiungibili, tenendo conto dei meccanismi di plasticità neuronale e dell’interazione-integrazione tra l’alterazione della cognitività e la disfunzione deglutitoria.

Questo lavoro intende stimolare la conoscenza sulla tematica della disfagia nei DOC, focalizzando i punti chiave della presa in carico riabilitativa e del percorso di valutazione e trattamento, alla luce della letteratura, della buona pratica ed expertise, guidando i riabilitatori agli obiettivi di trattamento e definizione dell’outcome.

Introduzione

La disfagia neurogena è caratterizzata da uno spettro di disturbi della deglutizione causato da malattie del Sistema Nervoso Centrale (SNC), periferico, della trasmissione neuromuscolare o dei muscoli. Essa è un sintomo pericoloso perché produce potenzialmente polmonite da aspirazione, malnutrizione e disidratazione, e richiede cure prolungate con incremento della mortalità [1]. Tra le lesioni acquisite del SNC, gli stroke ischemici o emorragici, i traumatismi cranio-encefalici (TCE), le encefalopatie post-anossiche sono le principali cause di disfagia acquisita in età adulta.

Queste lesioni sono definite “gravi” (GCA) quando provocano uno stato di coma che si protrae per almeno 24 ore e sono caratterizzate da sofferenza cerebrale diffusa (dalla corteccia cerebrale fino al tronco), e da una molteplicità e complessità di problematiche cliniche e della sfera sensomotoria e cognitivo comportamentale [2]. Nelle GCA l’incidenza di disfagia può essere molto elevata [3] ed è in parte dipendente da difficoltà neuromotorie, dalla disorganizzazione funzionale delle abilità connesse con la deglutizione [4], da disturbi cognitivo-comportamentali [5-11] e in particolare dalle alterazioni dello stato di coscienza [12].

I disturbi di coscienza (DOC) dopo GCA comprendono diversi stati che vanno dal coma e dalla sindrome di veglia non responsiva/stato vegetativo (UWS/VS) a uno stato minimamente cosciente (MCS) [13]. I pazienti con UWS/VS non mostrano alcun segno di coscienza né di sè stessi né dell’ambiente [14], mentre quelli con MCS vedono la presenza di segni di consapevolezza inconsistenti ma riproducibili [15]. Esiste poi nei pazienti con MCS un’eterogeneità clinica con ulteriori due entità distinte “MCS meno” (MCS−) e “MCS plus” (MCS+) [16], con comportamenti a gradiente di maggiore intenzionalità rispettivamente. Per i pazienti con DOC, la diagnosi differenziale dello stato di coscienza è di grande importanza all’interno del progetto riabilitativo e di cura [14]. La CRS-r (Coma Recovery Scale-revised) [17,18] è lo strumento di valutazione clinica attuale principale per la diagnosi comportamentale dei DOC, mentre la Rancho Los Amigos Scale (LCF) [19] è ampiamente diffusa nel monitorare la progressione del recupero cognitivo, con punteggio più basso (LCF 1-3) per i livelli di compromissione della coscienza, e punteggio via via superiore per livelli di maggiore cognitività. Nei DOC dopo GCA la disfagia è quasi sempre presente [12], in associazione a molteplici e complesse problematiche cliniche. Quadri di grave DOC possono perdurare nel tempo con esiti in gravissime menomazioni e disabilità (prolonged DOC, PDOC) [20].

É interessante notare come in letteratura si sia rilevata correlazione tra disfagia post-traumatica e vari punteggi di recupero neurologico/funzionale, come Glasgow Coma Scale (GCS), LCF e la Functional Independence Measure (FIM) [3].

Questi dati non sono inaspettati, in quanto la deglutizione non consta solo di movimenti riflessi coordinati in sede tronco-encefalica, ma è governata anche da un controllo cosciente frontale, tipicamente presente nelle fasi orale, di preparazione orale, nella capacità di schiarire la voce o tossire su richiesta, di controllare il bolo in cavo orale, attività che richiedono vigilanza e supervisione cosciente [4].

Nell’affrontare il tema della disfagia nelle GCA e nei DOC e nell’approccio riabilitativo è necessario ricordare che lo sviluppo continuo del SNC, e anche il recupero neurologico di sintomi post-lesionali (disfagia, disturbi cognitivi e stato di coscienza compresi) si basano su una capacità del network neuronale di costituire nuove reti, riarrangiare e rafforzare quelle già costituite, definita “plasticità neuronale”, proprietà stimolata e guidata dall’esperienza [21, 22]. Di essa ne esistono almeno 3 tipi: quella di sviluppo (tipica dell’età evolutiva, unica ed irripetibile), quella di modulazione (tipica di qualsiasi processo di apprendimento si verifichi in vita), quella post-lesionale (processo delimitato da una finestra temporale che si attiva in seguito ad una lesione della rete) [23].

Nella riabilitazione dei pazienti con GCA la possibilità di accedere alle “esperienze”, in presenza di condizioni cliniche o sintomi ostacolanti, rappresenta l’elemento indispensabile per stimolare la plasticità post-lesionale, o al contrario per ostacolarne il processo.

La responsabilità di superare limiti ed ostacoli, garantendo le esperienze, coinvolge il team riabilitativo, la cui expertise è un presupposto imprescindibile.

Così il “limite d’accesso alla deglutizione o masticazione” in presenza di “disfagia neurogena”, ad esempio, rappresenta un fattore pregiudiziale negativo per il recupero funzionale. Lo stesso si verifica quando alla disfagia si associano la presenza di cannula tracheotomica (CET), alterazioni del controllo posturale (deficit di controllo del capo e del tronco) e della coscienza [24], come accade spesso nelle GCA.

Di fronte a tale complessità il team riabilitativo ha il compito di proporre setting riabilitativi che siano contemporaneamente sicuri (“safe”, a tutela della salute) e stimolanti la plasticità neuronale, tali da permettere un arricchimento esperienziale, che, nella deglutizione, si traduca in stimolazione neuromuscolare, percettiva, cognitiva e di consapevolezza.

In questa logica il recupero della deglutizione, che può essere obiettivo specifico del distretto stimolato, si configura come uno stimolo coerente in grado di attivare funzioni motorie, cognitive ed elementi di consapevolezza, nel medesimo modo in cui in epoca neonatale (quando era attiva la plasticità di sviluppo) le esperienze e i repertori di Azione-Percezione e di Apprendimento procedurale sono stati lo strumento per la costruzione della coscienza primaria, con effetto immediato sull’architettura della rete neurale [21, 22].

La presa in carico del paziente disfagico con DOC esige per questo l’acquisizione di specifiche conoscenze e competenze da parte del team riabilitativo, che tengano conto dell’intero universo di problematiche ma al tempo stesso, consentano di promuovere il migliore outcome possibile, anche nei casi più gravi.

Disfagia nei DOC: Clinica e fisiopatologia

La deglutizione fisiologica viene eseguita quotidianamente innumerevoli volte, tra deglutizione alimentare e deglutizione inconscia di saliva, con la partecipazione coordinata e sincronizzata di muscolatura orofaringea, laringea ed esofagea, coinvolgendo molteplici muscoli e nervi cranici.

Essa si articola in più fasi: la fase anticipatoria, caratterizzata dalla predisposizione degli schemi motori della deglutizione e dall’aumento della salivazione; la fase di preparazione orale, volontaria, che prevede il contenimento iniziale per i liquidi e la masticazione per i solidi; la fase orale, con la spinta del bolo verso la faringe; la fase faringea, totalmente involontaria, per il passaggio del bolo all’incrocio fra vie aeree e digestive; e infine la fase esofagea e la fase gastrica, totalmente involontarie, in cui il bolo passa dalla faringe allo stomaco [25].

La conoscenza dei meccanismi neurali di regolazione della deglutizione è fondamentale per l’impostazione del percorso riabilitativo del paziente disfagico.

É importante considerare tre meccanismi neuronali: gli stimoli sensoriali afferenti, gli stimoli motori efferenti e le regolazioni centrali (riflessi, progettazione, pianificazione e emozioni).

Riguardo le afferenze sensoriali i distretti oro-faringo-laringei sono dotati di molteplici recettori che tramite i nervi cranici inviano stimoli al SNC. A livello del troncoencefalo sono poi presenti importanti stazioni regolatorie della funzione deglutitoria e di elaborazione gustativa, e della funzione cardiaca e respiratoria (compresa la tosse).

Nel processo di deglutizione sono coinvolti molteplici gruppi muscolari, innervati dai nervi cranici V, VII, IX, X e XII, con diverse funzioni nelle varie fasi della deglutizione. Nella formazione reticolare tronco encefalica sono presenti differenti Central Pattern Generator (CPG), circuiti neurali che generano un’attivazione sequenziale e ritmica dei muscoli per masticazione (mCPG), suzione (sCPG), respirazione (rCPG) e deglutizione (dCPG). Esiste poi una complessa elaborazione degli stimoli da parte di strutture diencefaliche e corticali che influenzano la deglutizione. Le regioni coinvolte sono le aree sensomotorie pre e post rolandica, la corteccia cingolata, il giro frontale inferiore, il corpo calloso, i gangli della base e il talamo, la corteccia premotoria e parietale posteriore e l’insula. Questa attivazione dei centri superiori è fondamentale per l’avviamento volontario della deglutizione [4, 26].

La disfagia può essere definita come un errore di percorso del bolo nel passaggio dal cavo orale allo stomaco (che riguarda anche le secrezioni salivari e rino-faringee) distinguendo aspirazione da penetrazione, dove, nella prima vi è il passaggio di cibo solido o liquido nelle vie aeree oltre le corde vocali vere, nella seconda, tale passaggio non oltrepassa queste ultime.

I meccanismi fisiologici di protezione quali la tosse (riflessa o volontaria) e il reclage (raschio) difendono dalla penetrazione, ma nei pazienti neurologici, si possono verificare “aspirazioni silenti”, per l’assenza di feedback e di meccanismi protettivi espulsivi [1]. Così nelle forme più gravi di GCA con DOC sussiste un elevato rischio di penetrazione o aspirazione di cibo o secrezioni.

Nella disfagia il passaggio nelle vie aeree può essere pre-deglutitorio, intra-deglutitorio e post-deglutitorio, cioè avvenire, prima, durante o al termine della deglutizione rispettivamente [4] e nel paziente neurologico si possono osservare alterazioni di una o più fasi del processo di deglutizione fisiologica.

Sul piano fisiopatologico nelle GCA la disfagia può essere associata ad un danno focale ma più frequentemente ad un danno cerebrale diffuso, con alterazioni cerebrali sia sovra che sottotentoriali e a carico del tronco cerebrale, con alterazione della motricità, tono e sensibilità orale e faringo – laringea e assente/ridotto riflesso e riflesso di deglutizione e della tosse.

Relativamente alla disfagia nelle GCA in letteratura esistono pochi studi che differenziano il tipo di alterazioni della deglutizione in base alla diversa eziologia del danno. La maggior parte di questi fa riferimento a pazienti con grave TCE, dove l’incidenza arriva anche al 93% nei ricoverati in riabilitazione [3]. La disfagia dopo TCE può derivare da un danno neurologico a una o più fasi della deglutizione [27], con maggior interessamento di quella preparatoria, orale e faringea, ed un gradiente da lieve a grave, in relazione all’entità del danno e sede lesionale [28].

Tra i sintomi, l’aspirazione risulta particolarmente frequente (41-62,5%) [28], ed elevata è anche l’aspirazione silente (circa 40%).

Sul piano prognostico nei pazienti con TCE, oltre al danno anatomico dei circuiti neuronali coinvolti nel controllo deglutitorio, la concomitanza di deficit cognitivo-comportamentali e comunicativi influenza negativamente la ripresa dell’alimentazione per os in sicurezza [3]. La presenza di disfagia influenza anche la durata della degenza, con un prolungamento della stessa rispetto ai pazienti non disfagici [29] ed infine la persistenza di disfagia dopo la dimissione dalla riabilitazione, condiziona anche la vita sociale e il benessere psicologico dei pazienti impattando fortemente sulla qualità della vita [30].

Alcuni studi hanno posto l’attenzione sulla disfagia nei pazienti con grave DOC, UWS/VS o MCS di diversa eziologia (GCA ischemica, emorragica, traumatica ed encefalopatia anossica o metabolica). Tra questi uno studio recente [31] ha documentato disfagia nel 99% dei pazienti ricoverati, con deficit della fase orale e faringea alle valutazioni clinica e strumentale (FEES). Interessante notare come in tutti i pazienti in SV non sia stata rilevata una fase orale efficace rispetto al gruppo di pazienti in SMC (0% vs 21%), portando gli autori ad ipotizzare che la presenza di una fase orale efficace possa essere considerata un segno di coscienza [31].

Infatti la fase orale è solitamente descritta come la parte volontaria (cosciente), controllata da più regioni corticali come corteccia sensomotoria primaria, premotoria, area motoria supplementare, talamo, cingolato, putamen e corteccia insulo-opercolare che interagiscono con le regioni del tronco cerebrale [32].

La presenza di una fase orale efficace dovrebbe, quindi, essere attenzionata nella valutazione clinica dello stato di coscienza nei pazienti con GCA [31].

Valutazione e approccio riabilitativo

Nella presa in carico riabilitativa dei pazienti con DOC, la valutazione funzionale della deglutizione è un passo necessario per lo sviluppo di un piano di trattamento personalizzato, in quanto è fondamentale per l’inquadramento del paziente.

Storicamente tale valutazione è stata correlata al grado di responsività; pareva infatti necessario un livello cognitivo pari a LCF 4 per poter considerare l’inizio di un’alimentazione per os e pari a LCF 6 per pensare al recupero di un’alimentazione orale esclusiva [33, 34].

Nel contesto però di una riabilitazione integrata ed efficace per i pazienti con DOC, la bocca rappresenta un canale sia per esplorare il funzionamento cerebrale sia per stimolare la persona al contatto ed al recupero del deficit di coscienza.

La buccalità, ovvero l’insieme delle funzioni che si svolgono nell’orofaringe, è fondamento del normale sviluppo fin dalla vita fetale e base del recupero delle funzioni vitali. Essa ha un ruolo importante per l’alimentazione, ma anche per la gestione intelligente del contenuto orale, l’esplorazione, la comunicazione e la respirazione [4].

Durante la fase acuta rianimatoria, le manovre invasive destrutturanti a livello del distretto orofaringeo (intubazione oro tracheale-IOT, sondino naso gastrico-SNG, CET) e la persistenza dei presidi provocano una desensibilizzazione locale, cui fa seguito una “iperprotezione buccale” con conseguente riduzione esperienziale, che genera una disconoscenza dell’intero distretto faringolaringeo, il cosiddetto “vocal tract”.

L’esperienza clinica dimostra quanto sia importante valutare e riabilitare contemporaneamente tutte le funzioni del vocal tract, ovvero respirazione, voce e deglutizione.

Respirazione e deglutizione sono processi altamente integrati e coordinati, sia nel controllo dei centri nervosi, sia nel coinvolgimento di muscoli e strutture: i centri nervosi responsabili della coordinazione della respirazione e deglutizione hanno sede nel nucleo dorso-mediale e ventro-laterale della regione bulbare, e molti muscoli e strutture hanno un ruolo duplice. La deglutizione avviene in apnea e una durata adeguata dell’apnea deglutitoria dipende dalla funzionalità respiratoria [35, 36]. Inoltre, la voce, o meglio la competenza glottica, è prerequisito per la protezione delle vie aeree: se è evidenziabile un vocalizzo, è possibile riscontrare anche una tosse riflessa, fondamentale per la protezione delle vie aeree [37].

Il tratto vocale rappresenta dunque il paradigma della complessità riabilitativa nei pazienti disfagici con DOC, poiché spesso sottende la copresenza di device e di problematiche respiratorie, cognitive e motorie.

Il recupero di una tosse efficace è la chiave per la riabilitazione del tratto vocale in quanto è fondamentale per la gestione delle secrezioni, la funzionalità respiratoria, la decannulazione, la comunicazione e la voce, ed è anche il prerequisito all’alimentazione per os in sicurezza.

In tale complessità funzionale è necessario procedere per gradi nelle proposte riabilitative e la ripresa dell’alimentazione per os, quando raggiungibile, è l’ultimo degli obiettivi (Figura 1). 

I prerequisiti da considerare nella valutazione della deglutizione nel paziente con DOC sono:

– vigilanza

– postura: verifica di allineamento/disallineamento di tronco e capo (testa, occhi, labbra, guance); pattern motori

– parametri vitali

– dolore: valutazione di possibili fonti di dolore, osservazione della mimica facciale e di schemi motori, presenza di crisi disautonomiche

– bocca e laringe: osservazione dell’attività spontanea/dopo stimolazione di apertura/chiusura della bocca, presenza di riflessi patologici, gestione delle secrezioni salivari, prensione labiale, propulsione linguale, deglutizioni spontanee, presenza dei riflessi deglutitori e della tosse [38]

– respiro: caratteristiche (frequenza respiratoria, presenza di rumori aggiunti, gestione secrezioni bronchiali, incoordinazione toraco-addominale, tosse) [39, 40]

– presenza di cannula tracheotomica (CET): caratteristiche, tipologia, scuffiatura, occlusione

Soffermandoci sull’ambito respiratorio, in presenza di CET, un punto di partenza cruciale nella valutazione è rappresentato dalla prova di scuffiatura della cannula. Durante tale procedura, occorre osservare l’assenza di inalazioni massive con desaturazione, la presenza di deglutizioni spontanee (almeno 2 in 2 min) e monitorare la stabilità dei parametri vitali [41].

Passo successivo alla scuffiatura della CET è la prova con dispositivi di occlusione parziale o totale, che va fatta sempre e precocemente. Questi presentano innumerevoli vantaggi: il ripristino della sensibilità laringea e del fisiologico equilibrio pressorio dei flussi di aria sovra/sottoglottica, il reclutamento alveolare, il recupero del gusto e olfatto e della motricità cordale per facilitare il recupero della voce e della tosse [1, 42].

Altro aspetto necessario è la valutazione della gestione delle secrezioni salivari e bronchiali.

Generalmente viene effettuato il Test al Blu Di Metilene (Evan’s Blue Dye Test, EBDT; Modified Evan’s Blue Dye Test, MEBDT), una semplice procedura per la valutazione delle abilità deglutitorie nei pazienti portatori di CET. Il test prevede l’introduzione di alcune gocce di blu di metilene sulla lingua per il EBDT [44] e di sostanze a consistenza cremosa marcate con blu di metilene per il MEBDT, seguita dalla tracheoaspirazione ad intervalli regolari: la presenza di tracce di blu in cannula tracheale indica l’aspirazione nelle vie aeree [45]. Tale test va effettuato con cannula scuffiata, e, se possibile, dotata di dispositivo di occlusione, per facilitare il paziente nel compito deglutitorio. Infatti, se è vero che la gestione delle secrezioni è condizione preliminare per il mantenimento della scuffiatura della cannula, è altrettanto vero che la scuffiatura della stessa e l’applicazione del dispositivo di occlusione è condizione necessaria per la protezione delle vie aeree ed il miglioramento della gestione delle secrezioni.

Questo test trova ancora un’ampia applicazione nella pratica clinica, ma gli studi che valutano l’accuratezza diagnostica riportano risultati contrastanti. Nel complesso infatti il MEBDT ha mostrato un tasso di errori falsi negativi del 50% [46, 47]; tuttavia ha una specificità elevata [46-50].

La tosse costituisce un meccanismo di difesa delle vie aeree e segnale di inalazione e la sua efficacia è predittiva per il successo della decannulazione [24, 37, 51]. Quando le corde vocali mantengono una adduzione contro resistenza ed i volumi polmonari inspiratori ed espiratori sono adeguati, la tosse risulta efficace e quindi garantisce la gestione delle secrezioni. In caso di deficit di tosse, come spesso accade nel paziente con DOC [52], l’utilizzo di apparecchiature facilitanti (in-exsufflator, dispositivi PEP), riduce la necessità di procedure broncoscopiche, le complicanze respiratorie e, nelle fasi post acute precoci, il tempo di svezzamento dalla ventilazione meccanica. [37, 53].

Per l’elaborazione di un adeguato percorso di trattamento della deglutizione nel paziente con DOC [50, 54, 55], è necessario associare alla valutazione clinica, l’esame strumentale, mediante FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing), o VFS (videofluoroscopy), quest’ultimo ritenuto per molti anni il gold standard strumentale per lo studio della disfagia. Recenti studi di confronto hanno dimostrato che entrambe le metodiche presentano valori di sensibilità, specificità e capacità predittiva comparabili [56].

Per il paziente disfagico con DOC, proprio per la complessità clinica, l’alterata partecipazione ed il mancato controllo posturale, la valutazione strumentale, soprattutto mediante FEES è applicabile e fortemente raccomandata per guidare l’inizio di un programma specifico di ripresa dell’alimentazione per os [34, 55-57] e per supportare il processo decisionale di decannulazione [58].

Va sottolineato che valutazione e trattamento della deglutizione sono fortemente embricati nei pazienti con DOC. Infatti, non è funzionale alla valutazione strumentale che il paziente sperimenti la proposta del bolo per la prima volta in sede di esame, mentre è importante che egli vi giunga avendo già sperimentato la stimolazione del cavo orale, anche solo con minimi quantitativi di alimento cremoso, gradevole al palato e con alta valenza emotiva, senza temere il rischio di fenomeni infettivi respiratori ab ingestis. È infatti dimostrato che i fattori di rischio maggiori per fenomeni di ab ingestis sono correlati a scarsa igiene orale e a presenza di SNG (59).

Trattamento

La gestione della disfagia si basa su un approccio globale che coinvolge ogni professionista del team riabilitativo, con attività diversificate che vengono messe in campo lungo l’intero percorso terapeutico-riabilitativo del paziente. L’approccio prevede, oltre al trattamento della funzione della deglutizione, interventi sulle molteplici problematicità presenti nel paziente con DOC, quali la gestione della cannula tracheotomica, delle alterazioni neuromotorie e delle funzioni vitali di base, la necessità di relazione ed interazioni con il familiare.

Tra le fonti di letteratura disponibili sull’argomento, le linee guida della Royal College Of Physicians (RPC) del 2013 sul PDOC, dettagliano i principali “topics” di trattamento, quali la gestione delle secrezioni salivari, dei riflessi patologici, della cannula tracheo­tomica, del livello di responsività, attenzione, interazione e comunicazione e la capacità di alimentazione attraverso la via orale [60].

Sulla base dell’esperienza clinica è possibile declinare i diversi ambiti di intervento, che riassumono gli elementi principali della gestione della disfagia nel paziente affetto da DOC, come riportato nella tabella I.

Tabella I. Ambiti di intervento

I singoli obiettivi ed interventi riabilitativi andranno rimodulati lungo l’intero percorso di cura e in relazione alle modifiche del quadro clinico, partendo da una presa in carico precoce, già nella fase rianimatoria. Anche se non è possibile definire a priori la durata del trattamento della disfagia, nella sua definizione occorre tener conto di fattori, quali l’età del paziente, la tipologia del danno, il setting riabilitativo, la presenza del caregiver e il setting previsto alla dimissione. Non va dimenticata l’importanza della rivalutazione periodica e del monitoraggio longitudinale, per esser pronti nel cogliere i cambiamenti, adeguare le indicazioni e supportare i familiari.

Tra le attività più importanti da intraprendere precocemente e mantenere nel tempo, va menzionata l’igiene orale. Questa pratica assistenziale di base riduce il rischio di infezioni e di polmoniti da inalazione ed evita l’ulteriore desensibilizzazione del distretto. Altrettando importante è la stimolazione selettiva della bocca con stimoli ad alta valenza emotiva secondo il programma di “regolazione sensoriale” che prevede l’intervento di personale tecnico di riabilitazione [59]. Tra le attività specifiche di trattamento, la stimolazione gustativa è pratica ormai consolidata, in quanto possibile e sicura, come riportato in diversi studi [49, 57]. La stimolazione prevede la somministrazione di piccolissime quantità di cibo o liquido, tramite l’uso di tampone o contagocce in sedi specifiche del cavo orale.

Nella pratica clinica, l’interrogativo più frequente per clinici e familiari è quanto l’alimentazione orale sia possibile e sicura nei pazienti con DOC. Conferme in tal senso sono riportate nel lavoro di Brady [57], riguardo l’alimentazione orale terapeutica, a patto che sia supportata dall’esame strumentale (VFSS o FEES), considerando l’elevato rischio di inalazioni silenti [64, 65]. L’alimentazione terapeutica generalmente prevede assunzioni di piccoli boli controllati di cibo o liquidi, di dimensioni effettive comprese tra 1 e 5 cc. [57]. Tale pratica peraltro non sembra gravare sul costo complessivo del percorso di cura, né avere impatto medico legale [64].

Un’interessante proposta nell’approccio riabilitativo è il Facial Oral Tract Therapy (F.O.T.T.), strumento terapeutico che si sviluppa attraverso un algoritmo allo scopo di fornire una guida nel processo di valutazione e scelta del trattamento [66]. Tale strumento, nonostante non sia stato ideato per pazienti con DOC, prevedendo alcuni item la partecipazione attiva, potrebbe essere stimolo per la realizzazione di uno strumento specifico per i pazienti con DOC, nelle loro peculiarità e complessità.

Più di recente è stata proposta la SWallowing Assessment in Disorders Of Consciousness (SWADOC), strumento di valutazione qualitativa e quantitativa della disfagia, progettato specificamente per le persone con DOC, che si propone di valutare, monitorare e documentare l’evoluzione del disturbo, ed esaminare la relazione tra il livello di coscienza e i punteggi alla valutazione. Tale scala è tutt’ora in corso di validazione [38].

Nonostante ad oggi manchino linee guida e scale di valutazioni specificamente orientate alla gestione della disfagia nel paziente con DOC, un recente lavoro di Hannah Roberts attraverso il metodo Delphi, ha proposto un elenco di raccomandazioni di best practice su valutazione e gestione dei pazienti PDOC [67], che si pone come potenziale punto di partenza per lo sviluppo di linee guida.

Quale outcome?

I pazienti con DOC generalmente ricevono l’idratazione e la nutrizione per via enterale [68] e la grande maggioranza non è in grado di tornare ad un’alimentazione esclusivamente orale. Solo una minoranza di pazienti con SMC potrebbe riprendere in sicurezza l’alimentazione orale completa con consistenze adattate [58, 64]. Infatti è necessario un livello di coscienza più elevato per consentire un’alimentazione orale ordinaria completa.

Esaminando la prognosi di recupero dell’alimentazione per vie naturali nei pazienti con GCA, è possibile declinare alcuni fattori predittivi negativi: l’età avanzata al momento del danno cerebrale, il punteggio GCS all’esordio inferiore a 6, basso punteggio LCF, la durata della ventilazione meccanica superiore a 2 settimane, la presenza di tracheostomia all’ingresso in riabilitazione, la mancata gestione delle secrezioni bronchiali, i segni di aspirazione all’endoscopia, la disabilità motoria, l’elevata dipendenza funzionale all’ingresso, le alterazioni cognitive comportamentali e l’afonia [3, 69].

Considerando la complessità dei pazienti con DOC, legata alla concomitanza di alterazioni della coscienza, disfagia orofaringea, presenza di CET, e alterazioni posturali, l’outcome funzionale della ripresa dell’alimentazione può non costituire il principale ed unico obiettivo riabilitativo. Nella pratica clinica può essere, piuttosto, sfidante, l’individuazione di possibili altri outcome, pensando ad un gradiente che tenga conto delle pur innumerevoli difficoltà e limitazioni del paziente con DOC. É proprio nella ricerca di questo gradiente di obiettivi e di outcome più puntuali e/o specifici che il team riabilitativo deve mostrare competenze avendo cura di informare puntualmente e coinvolgere anche la famiglia.

Nel paziente con DOC è fondamentale ricercare sempre il massimo potenziale di recupero, che potrà tradursi anche in una migliore gestione del distretto bucco-facciale, nell’emersione dal disordine di coscienza, e di fronte ad una evoluzione positiva con miglioramento del distretto bucco-facciale o del DOC, l’obiettivo può anche orientarsi in una possibile ripresa dell’alimentazione terapeutica o completa. Così, in presenza di una fase orale parziale e con il supporto della valutazione strumentale, è possibile testare ed avviare l’alimentazione terapeutica [42, 52].

Il tema del recupero dell’alimentazione orale già nelle prime fasi del recupero del disordine di coscienza è ancora dibattuto e necessita del supporto di più consistenti dati di letteratura. Poco chiaro è ad oggi il reale impatto del livello di coscienza sulla funzione della deglutizione e la maggior parte degli studi presentano una bassa numerosità del campione.

Esaminando la relazione tra deglutizione e livello di coscienza, sulla scorta delle conoscenze disponibili, un’efficace fase orale della deglutizione (adeguata prensione labiale, propulsione della lingua e assenza di stasi orale post-deglutitoria), è presente solo in una minoranza di pazienti con MCS, mentre è assente nei pazienti con UWS [58]. Questo suggerisce che la presenza di una fase orale efficace potrebbe essere un segno di coscienza e quindi da considerare nella diagnosi dei DOC. Sembra infatti esistere una correlazione tra miglioramento della funzione di deglutizione parallelamente al miglioramento delle funzioni cognitive [28]. Alcuni autori sottolineano come l’inizio della deglutizione può essere un segno “precoce” di comportamento “cosciente” e può probabilmente offrire prove di consapevolezza [63]. L’argomento è tutt’ora dibattuto e sono necessari ulteriori studi per definire cosa sia una deglutizione “cosciente”, e quali componenti siano necessarie per considerare la deglutizione cosciente rispetto ad un atto riflesso.

Non è chiaro se l’alimentazione orale sia compatibile con la diagnosi di UWS/SV; come riportato nel lavoro di Mélotte del 2018 [64], su un campione di 68 pazienti in UWS/SV, solo in una percentuale molto bassa è stata documentata la ripresa di una parziale fase orale. Occorre pertanto riportare l’attenzione dei riabilitatori sulla diagnosi neurocomportamentale del DOC, ricercando la maggiore accuratezza diagnostica, integrando la valutazione clinica con il supporto del neuroimaging (fRMN, FDT-PET, elettrofisiologia) [20].

Non può essere trascurato l’impatto funzionale che l’alimentazione orale precoce ha sulla vita del paziente ed il significato che riveste per il familiare, anche nel suo correlato affettivo-emozionale. Pur di fronte ad una prognosi negativa, non possono essere ignorate le domande né trascurate le aspettative dei familiari. La presa in carico esige da parte dei clinici di saper fornire risposte, guidare e addestrare il caregiver, soprattutto nei casi in cui è presente un valido supporto familiare, senza dimenticare che nei pazienti con DOC, gli stimoli significativi e l’interazione costante con i familiari possono suscitare una migliore risposta anche sul piano del disordine comportamentale.

Infine, è da promuovere tra i riabilitatori una maggiore consapevolezza ed attenzione verso la problematica della disfagia nei DOC, anche attraverso lo sviluppo di studi multicentrici con confronto di esperienze cliniche, per l’elaborazione di protocolli condivisi di valutazione e gestione sempre più specifici ed appropriati.

Bibliografia

1. Dziewas R et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia – S1 guideline of the German Society of Neurology Neurological Research and Practice (2021) 3:23.
2. Linee Guida del Ministero della Sanità, L. G. D. M (1998) per le Attività di Riabilitazione. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale n.124.
3. Hansen TS, Engberg AW, Larsen K. Functional oral intake and time to reach unrestricted dieting for patients with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1556–62.
4. Schindler O, Ruoppolo G, Schindler A (eds). Deglutologia, II edizione. Omega, Torino 2011.
5. Yokota J, Ogawa Y, Yamanaka S, Takahashi Y, Fujita H, Yamaguchi N, et al. Cognitive Dysfunction and Malnutrition Are Independent Predictor of Dysphagia in Patients with Acute Exacerbation of Congestive Heart Failure. PLoS ONE 11(11) 2016 Nov 29; doi: 10.1371/journal.pone.0167326
6. Soo Yung Jo, Jeong-Won Hwang, Sung-Bom Pyun. Relationship Between Cognitive Function and Dysphagia After Stroke. Ann Rehabil Med 2017;41(4):564-572.
7. Shiva Ebrahimian Dehaghani, Salime Jafari, and Mehrzad Lotfi. Evaluating the Role of Cognitive Function in the Occurrence of Dysphagia in Patients with Dementia: A Study Protocol. Middle East J Rehabil Health Stud. 2021 April; 8(2).
8. Sun-Wung Hsieh, Hui-Yu Chuang, Chih-Hsing Hung and Chun-Hung Chen. Cognitive Deficits Associated With Dysphagia in Patients With Dementia Neurogastroenterol Motil, 2021 Vol. 27 No. 4 October.
9. Maniaci A, J´erome R Lechien, La Mantia I, Iannella G, Ferlito S, Albanese G, Magliulo G, Pace A, Cammaroto G, Di Mauro P, Vicini C and Cocuzza S. Cognitive Impairment and Mild to Moderate Dysphagia in Elderly Patients: A Retrospective Controlled Study. Ear, Nose & Throat Journal 2022, Vol. 0(0) 1–8.
10. Jei Hak Myung, Sung-Bom Pyun. Effect of Oral Apraxia on Dysphagia in Patients with Subacute Stroke. Dysphagia Published online: 04 May 202.2https://doi.org/10.1007/s00455-022-10458-w.
11. Qiao, J.;Wu, Z.-M.; Ye, Q.-P.; Dai, Y.; Dou, Z.-L. Relationship between Post-Stroke Cognitive Impairment and Severe Dysphagia: A Retrospective Cohort Study. Brain Sci. 2022, 12, 803.
12. Raciti, L.; Raciti, G.; Pulejo, G.; Conti-Nibali, V.; Calabrò, R.S. Neurogenic Dysphagia and Nutrition in Disorder of Consciousness: An Overview with Practical Advices on an “Old” but Still Actual Clinical Problem. Medicines 2022, 9, 16.
13. Gosseries O, Di H, Laureys S, Boly M. Measuring consciousness in severely damaged brains. Ann Rev Neurosci. 2014 37:457–78. doi: 10.1146/annurev-neuro-062012-170339.
14. Owen AM, Coleman MR. Detecting awareness in the vegetative state. Ann N Y Acad Sci. (2008) 1129:130–8. doi: 10.1196/annals.1417.018.
15. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology. (2002) 58:349–53. doi: 10.1212/WNL.58.3.349.
16. Bruno MA, Vanhaudenhuyse A, Thibaut A, Moonen G, Laureys S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. J Neurol. (2011) 258:1373–84. doi: 10.1007/s00415-011- 6114-x.
17. Giacino JT, Kalmar K, Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Dec;85(12):2020-9. doi: 10.1016/j.apmr.2004.02.033. PMID: 15605342.
18. Lombardi F, Gatta G, Sacco S, Muratori A, Carolei A. The Italian version of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Funct Neurol. 2007 Jan-Apr;22(1):47-61. PMID: 17509244.
19. Hagen C, Malkmus D, Durham P. Levels of cognitive functioning. Downey (CA): Rancho Los Amigos Hospital, 1972.
20. Giacino JT, Katz DI, Schiff ND, Whyte J, Ashman EJ, Ashwal S, Barbano R, Hammond FM, Laureys S, Ling GSF, Nakase-Richardson R, Seel RT, Yablon S, Getchius TSD, Gronseth GS, Armstrong MJ. Practice Guideline Update Recommendations Summary: Disorders of Consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Sep;99(9):1699-1709. doi: 10.1016/j.apmr.2018.07.001.
21. Rossini PM, Dal Forno G. Neuronal post-stroke plasticity in the adult. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):193-206.
22. Power JD, Schlaggar BL. Neural plasticity across the lifespan. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2017 Jan;6(1):10.1002/wdev.216. doi: 10.1002/wdev.216. Epub 2016 Dec 1. PMID: 27911497; PMCID: PMC5193480.
23. Malabou C. What should we do our Brain. FORDHAM UNIVERSITY PRESS New York 2008
24. Park MK, Lee SJ. Changes in Swallowing and Cough Functions Among Stroke Patients Before and After Tracheostomy Decannulation. Dysphagia. 2018 Dec;33(6):857-865. doi: 10.1007/s00455-018-9920-9. Epub 2018 Jun 18.
25. Mayer V. The challenges of managing dysphagia in brain-injured patients. Br J Community Nurs. 2004 Feb; 9(2):67-73. doi: 10.12968/bjcn.2004.9.2.12420. PMID: 15007283.
26. Lowell SY, Reynolds RC, Chen G, Horwitz B, Ludlow CL. Functional connectivity and laterality of the motor and sensory components in the volitional swallowing network. Exp Brain Res. (2012) 219:85–96. doi: 10.1007/s00221-012-3069-9.
27. Alison A. Howle, Ian J. Baguley, Louise Brown. Management of Dysphagia Following Traumatic Brain Injury. Curr Phys Med Rehabil Rep (2014) 2:219–230.
28. Terrè R, Mearin F. Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up study. Neurogastroenterol Motil. 2009; 21:361–9.
29. Field LH, Weiss CJ. Dysphagia with head injury. Brain Inj. 1989;3(1):19–26.
30. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia. 2002;17:139–46.
31. Mèlotte E e al. Swallowing in individuals with disorders of consciousness: A cohort study. Ann Phys Rehabil Med. 2021 Jul;64(4).
32. Avivi-Arber et al. Face sensorimotor cortex and its neuroplasticity related to orofacial sensorimotor functions. Arch Oral Biol 2011; 56:1440–65.
33. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe brain injury: risk factors affecting return to oral intake. Arch Phys Med Rehabil 1999 Apr;80(4):365-71.
34. 3° Conferenza Nazionale di Consenso SIMFER. Buona Pratica Clinica Nella Riabilitazione Ospedaliera Delle Persone Con Gravi Cerebrolesioni Acquisite. Salsomaggiore 2010.
35. Hirst LJ, Ford GA, Gibson GJ, Wilson JA Swallow-induced alterations in breathing in normal older people. Dysphagia 2002 Spring; 17(2):152-61.
36. Kelly BN Huckabee ML, Jones RD, Carroll GJ The influence of volition on breathing-swallowing coordination in healthy adults Behav Neurosci 2007 Dec;121(6):1174-9.
37. Bach JR MD, FCCP YukaIshikawa MD, HeakyungKim MD. Prevention of Pulmonary Morbidity for Patients With Duchenne Muscular Dystrophy. Chest 1997 Oct. Volume 112, Issue 4 Pages 1024-1028.
38. Mélotte E, Belorgeot M, Herr R, Simon J, Kaux J-F, Laureys S, Sanz LRD., Lagier A, Morsomme D, Pellas F and Gosseries O. The Development and Validation of the SWADOC: A Study Protocol for a Multicenter Prospective Cohort Study. Frontiers in Neurology April 2021, 12, Article 662634.
39. Ding R, Jeri A Logemann JA. Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated: a retrospective study. Head Neck Dysphagia 2005 Sep;27(9):809-13.
40. Goldsmith TA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders following Endotracheal Intubation and Tracheostomy. International Anesthesiology Clinics February 2000 38(3):219-42.
41. Muhle P, Suntrup-Krueger S, Burkardt K et al. Standardized Endoscopic Swallowing Evaluation for Tracheostomy Decannulation in Critically Ill Neurologic Patients – a prospective evaluation. Neurol Res Pract. 2021 May 10;3(1):26.
42. HIS. Healthcare Improvement Scotland Caring for the patient with a tracheostomy. Best Practice Statement Mar 2007.
43. O’Connor L R, Morris N R, & Paratz J Physiological and clinical outcomes associated with use of one-way speaking valves on tracheostomised patients: a systematic review. 2019 Heart & Lung, 48(4), 356–364.
44. Cameron J L, Reynolds J, G D Zuidema G D. Aspiration in patients with tracheostomies. Surg Gynecol Obstet 1973 Jan;136(1):68-70.
45. Thompson-Henry S, Braddock B. The modified Evan’s blue dye procedure fails to detect aspiration in the tracheostomized patient: five case reports. Dysphagia 1995 Summer;10(3):172-4.
46. Brady S, Hildner C, Bradley F. Hutchins. Simultaneous Videofluoroscopic Swallow Study and Modified Evans Blue Dye Procedure: An Evaluation of Blue Dye Visualization in Cases of Known Aspiration. Dysphagia 1999 14(3) 146-9.
47. Linhares Filho TA, Arcanjo F P N, Zanin L H et al. The accuracy of the modified Evan’s blue_dye test in detecting aspiration in_tracheostomised patients. The Journal of Laryngology & Otology 2019 1-4.
48. Béchet S, Hill F, Gilheaney O, Walshe M. Diagnostic Accuracy of the Modified Evan’s Blue Dye Test in Detecting Aspiration in Patients with Tracheostomy: A Systematic Review of the Evidence. Dyshagia 2016 volume 31, pages721–729.
49. O’Neil-Pirozzi TM, Momose K J, Mello J, Lepak P, McCabe M, Connors JJ et al. Feasibility of swallowing interventions for tracheostomized individuals with severely disordered consciousness following traumatic brain injury. Brain Inj 2003;17; 389–99.
50. Donzelli J, Brady S, Wesling M, Craney M. Simultaneous modified Evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope 2001 Oct;111(10):1746-50.
51. Hammond CAS, Goldstein LB. Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):154S-168S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.154S. PMID: 16428705.
52. Lazarus C, Logemann JA. Swallowing disorders in closed head trauma patient. Arch Phys Med Rehabil. 1987 Feb;68(2):79-84.
53. Kuroiwa R, Tateishi Y, Oshima T, Inagaki T Furukawa S, Takemura R, Kawasaki Y Murata. A Mechanical Insufflation-exsufflation for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units: A Retrospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med 2021 Jan; 25(1): 62–66.
54. LG SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. June 2010. On-line (23/5/2013): ww.sign.ac.uk/pdf/sign119.pdf.
55. O’Neil-Pirozzi TM, Lisiecki DJ, Jack Momose K, Connors JJ, Milliner MP. Simultaneous modified barium swallow and blue dye tests: a determination of the accuracy of blue dye test aspiration findings. Dysphagia 2003 Winter;18(1):32-8.
56. Bremare A, Rapin A, Veber B, Beuret-Blanquart F, Verin E. Swallowing disorders in severe brain injury in the arousal phase. Dysphagia 2016;31:511–20.
57. Brady SL, Darragh M, Escobar NG, O’neil C, Pape TLB, Rao N, et al. Persons with disorders of consciousness: are oral feedings safe/effective? Brain Inj 2006;20:1329–34.
58. Mélotte E, Maudoux A, Delhalle S, Lagier A, Thibaut A, Aubinet C, et al. Swallowing in individuals with disorders of consciousness: a cohort study. Ann Phys Rehabil Med. 2020.
59. Langmore S E, Margaret S. Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D & Loesche W J. Predictors of Aspiration Pneumonia: How Important Is Dysphagia?. Dysphagia volume 13, pages 69–81 (1998).
60. Royal College of PHYSICIANS (RCP), 2013, Prolonged Disorders of Consciousness: National Clinical Guidelines (available at: https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prolon ged-disorders-consciousness-national-clinical-guidelines) (accessed on 9 November 2018).
61. Lowell S Y, Poletto C J, Knorr-Chung B R, Reynolds R C, Simonyan K and Ludlow C L. Sensory stimulation activates both motor and sensory components of the swallowing system Neuroimage. 2008 August 1; 42(1): 285295.doi:10.1016/j.neuroimage.2008.04.234.
62. Sharon H, Pasternak Y, Ben Simon E, Gruberger M, Giladi N, Krimchanski B, et al. Emotional processing of personally familiar faces in the vegetative state. PLoS ONE. (2013) 8: e74711. doi: 10.1371/journal.pone.00 74711.
63. Wang Jianan, Wang J, Hu X, Xu L, Tian J, Li J, Fang D, Huang W, Sun Y, He M, Laureys S and Di H. The Initiation of Swallowing Can Indicate the Prognosis of Disorders of Consciousness: A Self-Controlled Study. Frontiers in Neurology | www.frontiersin.org published: 14 November 2019 doi: 10.3389/fneur.2019.01184.
64. Mélotte E, Maudoux A, Delhalle S, Martial C, Antonopoulos G, Larroque S K, Wannez S, Faymonville ME, Kaux JF, Laureys S, Gosseries O, Vanhaudenhuyse A. Is oral feeding compatible with an unresponsive wakefulness syndrome? Journal of Neurology (2018) 265:954–961.
65. Miles A, Zeng ISL, Mclauchlan H, Huckabee M-L (2013) Cough reflex testing in dysphagia following stroke: a randomized con- trolled trial. J Clin Med Res 5:222–233.
66. Trine S. Hansen Daniela Jakobsen, A decision-algorithm defining the rehabilitation approach: ‘Facial oral tract therapy’Disability and Rehabilitation, 2010; 32(17): 1447–1460.
67. Hannah R and Greenwood N. Speech and language therapy best practice for patients in prolonged disorders of consciousness: a modified Delphi study. Int J Lang Commun Disord, Sep/Oct 2019, Vol. 54, No. 5, 841–854.
68. Whyte J, Laborde A, Dipasquale M. Assessment and treatment of the vegetative and minimally conscious patient. In: Rosenthal M, Kreutzer JS, Griffith ER, Pentland B, editors. Rehabilitation of the Adult Child With Traumatic Brain Injury. Philadelphia, PA: F.A. Davis (1999). p. 435–52.
69. Mandaville A, Ray A, Robertson H, Foster C & Jesser C. A Retrospective Review of Swallow Dysfunction in Patients with Severe Traumatic Brain Injury Dysphagia volume 29, pages 310–318 (2014) 12 January 2014.

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