LA RASSEGNA STAMPA DI MR

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Alessandro GIANNINI

Fisiatra Torino

Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial1KOOS patient acceptable symptomatic state (PASS

Il trattamento standard per la lesione del legamento crociato anteriore è classicamente considerata la riparazione chirurgica con differenti metodiche. Il razionale sottostante è che il legamento crociato non può guarire spontaneamente e che senza di esso il ginocchio non funzionerebbe in maniera appropriata. Tuttavia in letteratura vi sono pochi studi longitudinali che confrontino i risultati a lungo termine tra trattamento conservativo e trattamento chirurgico e ancora meno sono gli studi che dimostrino una mancata riparazione spontanea del legamento crociato. Nel 2010 Frobell et al. Pubblicarono un lavoro chiave su NEJM che riportava i risultati del KANON trial (il lavoro è open access)². In questo RCT i partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi: intervento di ricostruzione immediato o trattamento conservativo con opzione ad intervento chirurgico a distanza se necessario. Tutti i soggetti inclusi nello studio, tranne uno, avevano una lesione completa al momento dell’arruolamento riscontrata clinicamente ed attraverso RM. Dei 59 soggetti inclusi nel gruppo con iniziale trattamento conservativo, 23 avevano deciso successivamente di sottoporsi ad intervento di ricostruzione. L’outcome primario era il punteggio medio in 4 sottoscale della KOOS. A distanza di 2 anni non vi era differenza significativa tra i tre gruppi di studio (ricostruzione immediata, ricostruzione dopo trattamento conservativo, solo trattamento conservativo), nè vi erano differenze negli outcome secondari (inclusi la Tegner Activity Scale ed il ritorno allo stesso livello di attività).

I primi 61 soggetti arruolati nello studio erano stati sottoposti ad RM a 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e a 2 anni, più un ulteriore controllo a 5 anni. Tutti i soggetti erano invece invitati al controllo a 3 e a 5 anni. La raccolta di questi dati ha permesso di effettuare un’analisi secondaria dei parametri RM e di correlarli con i parametri funzionali. Tutti gli esami erano stati valutati dallo stesso radiologo in cieco rispetto al gruppo di studio e i soggetti non erano a conoscenza dei dati in RM, per cui la decisione di sottoporsi o meno a chirurgia era esclusivamente clinica. Gli autori hanno considerato la presenza di fenomeni riparativi all’RM un punteggio inferiore a 2 alla scala ACLOAS. A 2 anni di distanza tra i pazienti trattati con solo riabilitazione il 53% (95% CI da 36% a 70%) aveva evidenza di riparazione. A quell’intervallo 24 soggetti avevano già deciso di operarsi. Di questi 15 avevano effettuato RM frequenti e 3 avevano evidenze di riparazione. Considerando separatamente i soggetti con evidenza di guarigione rispetto a quelli senza segni riparativi, i primi sembravano mostrare parametri clinici migliori. Questi apparentemente mostravano parametri migliori anche rispetto ai soggetti tratti chirurgicamente. Le differenze tra gruppi erano meno evidenti a 5 anni.

Le analisi secondarie vanno sempre valutate con attenzione visto che gli studi non sono pensati statisticamente per evidenziare quanto richiesto. Gli autori hanno utilizzato modelli misti di regressione lineare e valutato le differenze tra gruppi considerando gli intervalli di confidenza. Come evidenziato dagli stessi autori però i sotto gruppi erano troppo piccoli per evidenziare differenze. In oltre particolare attenzione va posta quando gli CIs vengono interpretati in questa maniera³. Nonostante questo il lavoro dimostra chiaramente che in una percentuale di soggetti significativa l’LCA ha potenzialità di riparare autonomamente con risultati clinici apprezzabili e forse superiori perfino alla chirurgia. In oltre nella maggior parte dei soggetti segni iniziali di riparazione erano già presenti alla risonanza a soli 3 mesi. Idealmente il controllo strumentale dopo tale periodo potrebbe permettere una migliore pianificazione del trattamento dei pazienti, anche in considerazione del fatto che una riparazione precoce non sembra garantire un outcome migliore, neppure nei soggetti che vogliono ritornare a praticare sport⁴. Le conclusioni sembrano confermare le capacità riparative dell’LCA già evidenziate altrove⁵. Il lavoro merita sicuramente una lettura considerando che si tratta di un “open access”. Nel materiale supplementare sono incluse alcune interessanti immagini RM che evidenziano i fenomeni riparativi.

The role of oral and pharyngeal motor exercises in post-stroke recovery: A scoping review6

Circa il 40% dei pazienti affetti da ictus ischemico presentano differenti problematiche legate alla debolezza e alla mancata coordinazione dei muscoli orofaringei. Disabilità motorie a tale livello possono creare disordini della deglutizione (disfagia), disartria ma anche difficoltà respiratorie dato che l’ipoattivazione della muscolatura orofaringea è correlata alla presenza di apnee ostruttive. Mentre vi sono chiare evidenze, nei pazienti post stroke, che gli esercizi per il recupero della forza e della coordinazione, indirizzati verso la muscolatura somatica, possano avere un marcato impatto sulle ADL, non vi sono altrettante chiare evidenze che esercizi mirati su muscoli rilevanti siano in grado di migliorare la deglutizione, la parola, l’espressività facciale o i disturbi del respiro notturni. Alcune revisioni sistematiche hanno evidenziato come gli esercizi proposti abbiano effettivamente un impatto positivo sulla funzione muscolare ma dubbio impatto sulle funzioni deglutitore⁷. Per altro l’efficacia degli esercizi finalizzati al recupero del linguaggio rimane controverso⁸. Il lavoro qui riportato è una revisione della letteratura che si prefigge l’obiettivo di sintetizzare i tipi di trattamento utilizzati oltre che le finalità e gli outcome utilizzati. Per fare questo gli autori hanno scelto di effettuare una “scoping review” della letteratura esistente. A prima vista questa scelta potrebbe sembrare meno ambiziosa rispetto ad una revisione sistematica, tuttavia appare una scelta sensibile per affrontare un argomento così vasto ed eterogeneo. Troppe volte le revisioni sistematiche tendono ad inglobare lavori molto differenti mischiando “pere con mele” e finendo a parlare di “frutti” in generale. Fare un passo indietro può essere utile per avere una miglior visione di insieme⁹. Un totale di 26 articoli sono stati selezionati per essere revisionati. Dove possibile è stato calcolato un effect size che però non è stato combinato in una meta analisi per le ragioni sopra esposte. Tutti gli studi esaminati prevedevano protocolli finalizzati al recupero della forza di almeno un muscolo faringeo. Altri obiettivi come la velocità, il range di movimento o la coordinazione erano valutati meno frequentemente. La muscolatura della lingua era la seconda maggiormente trattata, mentre solo 6 studi trattavano anche la muscolatura delle labbra e delle guance. Marcate differenze erano anche evidenziate, sia sui differenti tipi di tools utilizzati, sia sui differenti feedback scelti, sia che sulla frequenza e durata dei protocolli. Sono state identificate un totale di 72 differenti misure di outcome di cui tuttavia solo 37 sono state identificate e categorizzate nell’ICF. L’aspetto più interessante del lavoro è tuttavia, a parere di chi scrive, l’evidenza della mancata consistenza tra il tipo di lavoro proposto e il tipo di outcome misurato. Infatti mentre tutti gli studi avevano come scopo dell’intervento il miglioramento della forza ma raramente questo obiettivo veniva misurato. Viceversa la maggior parte degli studi valutava obiettivi funzionali (come ad esempio la scala penetrazione e aspirazione). Questo rende difficile comprendere quale specifico razionale fisiologico giustifichi il miglioramento. Ciò non è un aspetto di secondaria importanza; non è possibile valutare correttamente i nostri interventi se non sappiamo se quello su cui ci stiamo focalizzando (ad esempio il recupero della forza) è rilevante per i miglioramenti ottenuti dal protocollo di studio o se sono dovuti ad altri fattori in gioco. Infine, mentre gli obiettivi funzionali deglutitori vengono spesso raggiungunti con esercizi specifici (per quanto questo risultato vada considerato con cautela visto che non si tratta di una meta analisi) il lavoro conferma che non vi siano altrettante evidenze di miglioramento negli outcome funzionali riguardanti il linguaggio. Anche in questo caso si tratta di un lavoro open access.

Effect of Perineural Dextrose Injection on Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study10

Recentemente è stata introdotto l’uso di destrosio al 5% (D5W), iniettato sotto guida ecografica in sede perineurale, nel nervo mediano per trattare la sindrome del tunnel carpale con buoni risultati¹¹. La seconda più frequente neuropatia da intrappolamento è quella che coinvolge l’ulnare al tunnel cubitale al livello dell’olecrano. La diagnosi di nuropatia da intrappolamento dell’ulnare (UNE) viene normalmente fatta sulla base dei sintomi e dello studio elettrofisiologico. Sempre maggiormente utilizzato è in oltre lo studio ecografico che permette non solo di valutare la morfologia del nervo ma anche i tessuti circostanti. Lo studio analizzato, pubblicato su Archives of Physical Medicine and Rehabilitation è il primo, a nostra conoscenza, a confrontare l’utilizzo del D5W con la soluzione fisiologia per via perineurale sotto guida ecografica. Il disegno di studio appare rilevante perché permettere di valutare l’effetto intrinseco del D5W e non solo quello dovuto all’idrodistensione e perché non vi è consenso, in letteratura, sul tipo e la durata del trattamento conservativo. Il trattamento prevedeva l’iniezione di un 1 ml di soluzione sotto guida ecografica a 4cm e a 2cm distalmente al legamento di Osborne, al livello del legamento stesso all’olecrano e a 4 cm e 2 cm prossimalmente. Venivano così iniettati 5ml in totale di soluzione. 40 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi che ricevevano il trattamento o con soluzione fisiologica (controllo) o con D5W (studio). Il trattamento veniva ripetuto a 2 settimane di distanza. Il follow-up era a 2 settimane, a 4 settimane e a 12 settimane. I Pz. nel gruppo di studio hanno dimostrato un significativo maggior miglioramento della VAS (che era l’outcome principale) e della quick-DASH rispetto al gruppo di controllo. Si registrava anche un miglioramento rispetto al gruppo di controllo per quanto riguardava l’area trasversa del mediano e della velocità di conduzione motoria ma non della conduzione sensitiva. Lo studio è semplice e ben disegnato ed un chiaro razionale fisiologico. purtroppo, un’analisi statistica discutibile, sia nel calcolo del sample size che nella scelta dei test, ne rende poco interpretabili i dati. Appare comunque chiaro come anche nella UNE l’utilizzo del D5W non possa essere attribuito al solo effetto meccanico e quindi meriti particolare attenzione. Come sviluppato nella discussione appare intrigante la sua apparente utilità in tutte quelle sindromi che presentano una centralizzazione del dolore. Nessuno dei 40 Pz. ha riportato effetti avversi per cui la metodica appare sufficientemente sicura.

Bibliografia

1. Filbay, S. R. et al. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br. J. Sports Med. 0, 1–9 (2022).
2. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J. & Lohmander, L. S. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears A BS TR AC T. N Engl J Med 363, 331–373 (2010).
3. Morey, R. D., Hoekstra, R., Rouder, J. N., Lee, M. D. & Wagenmakers, E. J. The fallacy of placing confidence in confidence intervals. Psychon. Bull. Rev. 23, 103–123 (2016).
4. Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A. & Webster, K. E. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br. J. Sports Med. 48, 1543–1552 (2014).
5. Van Meer, B. L. et al. Are magnetic resonance imaging recovery and laxity improvement possible after anterior cruciate ligament rupture in nonoperative treatment? Arthroscopy 30, 1092–1099 (2014).
6. Marzouqah, R., Huynh, A., Chen, J. L., Boulos, M. I. & Yunusova, Y. The role of oral and pharyngeal motor exercises in post-stroke recovery: A scoping
   review. https://doi.org/10.1177/
   02692155221141395 026921552211413 (2022) doi:10.1177/02692155221141395.
7. Langmore, S. E. & Pisegna, J. M. Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A critique of the literature. Int. J. Speech. Lang. Pathol. 17, 222–229 (2015).
8. McCauley, R. J., Strand, E., Lof, G. L., Schooling, T. & Frymark, T. Evidence-based systematic review: effects of nonspeech oral motor exercises on speech. Am. J. speech-language Pathol. 18, 343–360 (2009).
9. Thompson, S. G. & Pocock, S. J. Can meta-analyses be trusted? Lancet 338, 1127–1130 (1991).
10. Mansiz-Kaplan, B. et al. Effect of Perineural Dextrose Injection on Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 103, 2085–91 (2022).
11. Wu, Y. T. et al. Six-month Efficacy of Perineural Dextrose for Carpal Tunnel Syndrome: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial. Mayo Clin. Proc. 92, 1179–1189 (2017).

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