RIABILITAZIONE DOMICILIARE

Gli ausili al domicilio: prescrizione, utilizzo e monitoraggio. Il ruolo del fisiatra

Fabrizio CIULLO

Coordinatore della sezione Ortesi, protesi, ausili, informatica, teleriabilitazione, Dirigente Medico Fisiatra UOC Struttura Sovradistrettuale della Riabilitazione, Dipartimento di Riabilitazione, Asl Lecce.

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Ormai da diversi anni il concetto di “cure di prossimità” e di scelta del proprio domicilio come luogo privilegiato dell’assistenza territoriale è diventato un “must” per tutte le Aziende Sanitarie Locali sull’intero territorio nazionale.

Sancita in maniera inequivocabile dall’Art. 22 del DPCM 12 gennaio 2017 [1], l’assistenza sanitaria a domicilio, è garantita dal nostro Servizio Sanitario Nazionale alle persone non autosufficienti o in condizioni di fragilità, attraverso l’erogazione delle prestazioni mediche, riabilitative, infermieristiche e di aiuto infermieristico necessarie ed appropriate in base alle specifiche condizioni di salute della persona.

Per grandi linee eravamo convinti di essere già pronti, ma la recente Pandemia ci ha messo con le spalle al muro, evidenziando tutte le criticità di un sistema che, “stressato” dall’emergenza in corso, ha dimostrato di non essere assolutamente adeguato a gestire la massa critica delle cosiddette “cronicità”; ci ha messo davanti ad una realtà tanto cruda quanto ovvia, non si possono “fare le nozze coi fichi secchi”, non si può gestire il territorio se manca il personale sanitario necessario.

Ma come spesso accade nel nostro Bel Paese ogni volta che ci si trova in uno stato di estrema difficoltà, dalla criticità dell’emergenza pandemica, abbiamo tutti compreso l’importanza di una Rete di assistenza territoriale valida e solida, realmente diffusa e vicina all’utenza, al punto che, già nella seconda metà dell’emergenza, molte Aziende Sanitarie hanno rivisto e ripensato al concetto di “prossimità delle cure” riorganizzando, attraverso assunzioni straordinarie di personale sanitario, l’intera rete di Assistenza Territoriale con risultati spesso virtuosi in diverse realtà italiane.

A dimostrazione di quanta importanza il nostro Servizio Sanitario Nazionale stia riponendo nelle “cure di prossimità” basti ricordare che il primo dei due obiettivi della Missione 6 del PNRR, dedicata alla salute, si occupa delle reti di prossimità, delle strutture intermedie e della telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale [2].

Si punta esplicitamente al rafforzamento di cure ed assistenza sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), al rafforzamento dell’assistenza domiciliare, allo sviluppo della telemedicina e ad una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.

Nell’ambito dell’intera rete di Assistenza Territoriale una parte preponderante viene ricoperta dall’Assistenza Riabilitativa in tutte le sue forme ed in tutti i suoi setting, dagli accessi negli Ospedali/Case della Comunità a quelli direttamente al domicilio dell’assistito, dalle prestazioni riabilitative propriamente dette con il team multidisciplinare, alle valutazioni ambientali intorno al paziente per l’abbattimento delle barriere architettoniche o per favorire il ritorno a casa dopo un evento acuto (modello bio-psico-sociale).

Un aspetto fondamentale dell’Assistenza Riabilitativa Domiciliare, infatti, riguarda proprio la necessità di fornire al domicilio dell’assistito gli ausili di cui lui e/o i suoi care-givers [3] avranno bisogno per affrontare dignitosamente ed al meglio delle proprie possibilità il difficile percorso terapeutico-riabilitativo-assistenziale legato alla cronicità degli esiti disabilitanti di un “evento-indice”.

Il fisiatra, infatti, in taluni casi, possibilmente insieme ad una parte del team, è chiamato ad intervenire al domicilio del paziente ancor prima del suo rientro a casa, con lo scopo di valutare gli ambienti di vita e cercare di renderli più idonei possibile al regolare svolgimento di tutte quelle che potranno essere le attività di cura ed assistenza.

Dovrà valutare l’eventuale necessità di un letto idoneo alle cure possibilmente con la collaborazione dei colleghi del reparto di ricovero del paziente stesso, la diversa tipologia di letto (manuale, elettrico, a due/tre snodi, sponde, etc..) anche tenendo conto dello stato di salute del care-giver e non solo del paziente.

Dovrà valutare la possibilità di prescrivere un ausilio per la mobilità, dalla carrozzina elettronica per interni e/o esterni a quella manuale, da quella con telaio rigido o pieghevole a quella a spinta o ad auto-spinta. E se ci fosse la necessità di un sistema di postura? … Forse quindi sarebbe meglio un seggiolone polifunzionale?

Dovrà valutare la necessità e la tipologia di un idoneo presidio antidecubito, materasso, cuscino …o magari entrambi?

Il care-giver avrà bisogno di un sollevatore? … E con quale tipologia di imbragatura?

Come raggiungerà il bagno il nostro paziente? … Ma ancor prima di tutto, sarà in grado di andare in bagno? … Il bagno, quindi, è idoneo ad accogliere il paziente con la sua disabilità? … O sarà necessario far apportare delle modifiche per renderlo adeguato alle necessità? … Avrà bisogno di una barella-doccia? … O sarà sufficiente una sedia wc/doccia con un paio di maniglioni?

E se il nostro paziente abita al primo piano? Servirà un montascale? Quello a cingoli? O forse meglio quello a ruote? Certo, dipende dalle scale e dagli spazi di manovra, ma soprattutto dipende dal care-giver, … avrà la forza fisica e la capacità di adoperarlo in completa sicurezza? … Forse sarebbe meglio optare per un montascale con sedile, o a piattaforma? … Ma i costi? … Per quanto sia triste anche solo pensarlo … qual è l’aspettativa di vita del paziente?

E se il nostro assistito vive al terzo piano di un palazzo senza ascensore in pieno centro storico? In questo caso è davvero difficile dare una risposta.

In realtà, l’unico ausilio che si prescriverebbe sempre molto volentieri è un deambulatore con appoggi sotto-ascellari, perché con l’aiuto del fisioterapista nell’ambito di un P.R.I. offrirebbe la possibilità a quel paziente di potersi verticalizzare e magari tornare a camminare, ma purtroppo non è sempre così.

Il fisiatra che prende in carico un paziente al proprio domicilio, affronta tutto questo ogni giorno, e forse tutte queste domande possono sembrare davvero tante, ma in realtà non sono solo queste; a volte le richieste dei familiari del paziente diventano “pretese” e non è sempre facile far comprendere quali siano i limiti invalicabili che un Servizio pubblico impone.

Tutte queste decisioni in ambito prescrittivo riguardo gli ausili necessari dovranno essere sempre guidate dalla valutazione clinica del paziente con la definizione degli obiettivi a breve, medio e lungo termine senza però mai allontanarsi da quello che la normativa permette di fare, ma questo non è sempre semplice [3].

Il ruolo del fisiatra a domicilio, infatti, è gravato da una notevole componente di responsabilità non solo clinica nei confronti del paziente ma anche di sostenibilità nell’ambito della spesa pubblica, egli è infatti chiamato a valutare l’efficacia di un determinato ausilio in relazione alla disabilità di un paziente fragile nell’ambito delle mura domestiche e nei limiti previsti dalla normativa in corso.

La responsabilità del fisiatra, infine, non si esaurisce con l’atto prescrittivo e del collaudo [3]. Appare quanto mai di fondamentale importanza poter seguire il percorso degli ausili prescritti al domicilio del paziente nel loro utilizzo ed in relazione al contesto in cui vengono utilizzati. Questo follow-up ci consentirà di monitorare, nel tempo, i risultati della nostra prescrizione e ci permetterà di mantenere un legame con il paziente anche eventualmente dopo la presa in carico riabilitativa del paziente stesso.

Occorre infatti non dimenticare che la prescrizione di un qualsiasi ausilio è sempre parte integrante di un Progetto Riabilitativo Individuale [4] e come tale deve rispondere al raggiungimento di determinati obiettivi prefissati. Anche la banale prescrizione di un cuscino antidecubito per carrozzina risponde all’obiettivo di scongiurare eventuali lesioni da pressione, ma se a distanza di tempo, il paziente ha sviluppato un’ulcera, vuol dire che qualcosa non ha funzionato, pertanto bisogna monitorare ed eventualmente correggere il tiro. Negli ultimi anni lo sviluppo e la diffusione di sistemi tecnologici sempre più semplici, ha permesso alla teleriabilitazione [1, 5, 6] di agevolare il monitoraggio degli ausili al domicilio dell’assistito nel loro corretto utilizzo durante il follow-up.

è evidente che la figura del fisiatra in ospedale sia differente da quella del fisiatra che lavora nell’ambito dell’assistenza riabilitativa domiciliare, sono diverse anche le competenze specifiche perchè, per quanto il paziente sia lo stesso, le sue condizioni cliniche e funzionali, nelle varie fasi del percorso di recupero sono differenti, ma il ruolo e gli obiettivi sono sempre gli stessi, restituire dignità di vita ed autonomia funzionale.

è altrettanto evidente, quindi, che serve continuità tra i diversi setting riabilitativi, perché se fondamentale è il recupero funzionale nelle prime fasi del post-acuzie, ancora più importante diventa la presa in carico dello stesso paziente sul territorio alla sua dimissione per non vanificare tutto il lavoro effettuato e continuare quel percorso di recupero integrandolo nel suo reale contesto di vita sociale. Per realizzare tutto questo serve personale sanitario dedicato, pertanto, la ormai cronica mancanza di personale riabilitativo nella gestione dei territori in diverse regioni del nostro paese, dovrà senza ombra di dubbio diventare nel prossimo futuro uno degli obiettivi cardine del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Bibliografia

  1. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017 – Art. 22 Cure domiciliari – Pubblicato in G.U. il 18 marzo 2017 n. 65.
  2. Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza – Missione 6 – Obiettivo 1: Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale.
  3. Ministero della Salute – “Piano d’indirizzo per la riabilitazione” – Conferenza Stato-Regioni del 25 gennaio 2011.
  4. “Linee-guida del Ministro della sanità per le attività di riabilitazione” – Conferenza Stato-Regioni del 7 maggio 1998 – Pubblicato in G.U. il 30 maggio 1998 n. 124.
  5. Presidenza del Consiglio dei Ministri – “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie” – Conferenza Stato-Regioni del 18 novembre 2021.
  6. Ministero della Salute – Decreto del 29 aprile 2022 – “Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”.
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