TELEMEDICINA E TELERIABILITAZIONE

Il Centro Regionale Veneto per le Tecnologie della Teleriabilitazione e il Termalismo (CERTTT)

Michela AGOSTINI1, Maria Chiara MACCARONE2, Raffaele ZANELLA2, Umberto SANSUBRINO1, Gianluca REGAZZO2, Francesco PICCIONE1, Stefano MASIERO1,2

1U.O.C. di Riabilitazione Ortopedica – Neuroriabilitazione, Dipartimento di Neuroscienze, Azienda Ospedale – Università Padova, Padova, Italia

2Scuola di Medicina Fisica e Riabilitativa, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova, Padova, Italia

Autore di riferimento
Maria Chiara Maccarone
Via Giustiniani 2, 35128, Padova, Italia
E mail: mariachiara.maccarone@phd.unipd.it

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Introduzione

In tutto il Mondo, i diversi sistemi sanitari stanno subendo significativi e rapidi cambiamenti, sia a causa del crescente bisogno di contenere le spese, sia a causa del sempre maggiore utilizzo della tecnologia in ambito medico e ospedaliero, ormai essenziale per la gestione efficace ed efficiente dei pazienti. In aggiunta, la crescente necessità di interventi per il recupero funzionale rivolti all’alto numero di soggetti che li richiede nel periodo post-acuzie sta portando a sempre maggiori difficoltà per la presa in carico riabilitativa dei pazienti e il numero di strutture deputate ad accoglierli sta progressivamente divenendo sempre meno adeguato.1

Anche in Italia, i bisogni emergenti durante la pandemia Covid-19 hanno mostrato chiaramente la necessità di adeguare i servizi offerti dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) alle esigenze dei cittadini, puntando sul rafforzamento dell’erogazione di prestazioni a distanza anche grazie alle nuove opportunità offerte dalle tecnologie digitali e di telecomunicazione. La pandemia ha infatti ulteriormente ostacolato la fornitura in forma tradizionale di numerose prestazioni sanitarie, tra cui quelle riabilitative, a discapito, in particolar modo, dei pazienti affetti da patologie croniche e post-acute che necessitano di continuità assistenziale nel medio e nel lungo periodo. I cambiamenti già in atto sono stati quindi accelerati dall’emergenza pandemica, imponendo una rivisitazione multidimensionale e integrata delle modalità di erogazione dei servizi e della presa in carico dei pazienti.

L’importante incidenza nella popolazione guarita dall’infezione acuta da virus SARS-CoV-2 della sindrome Long Covid ha reso necessaria per questi pazienti, oltre alla riabilitazione in fase acuta, anche una continuità riabilitativa post-ricovero e nel medio termine. La sindrome Long Covid vede la persistenza o l’insorgenza di segni e sintomi dopo più di 4 settimane dall’infezione acuta da SARS-CoV-2 e interessa contemporaneamente diversi organi e apparati. I sintomi del Long Covid possono infatti variare da persona a persona ed essere rappresentati da: fatica persistente, debolezza, mialgie e artralgie, dispnea, tosse persistente, brain fog e disturbi neurocognitivi.2 Tutto ciò ha un impatto variabile sull’autonomia e sul reinserimento sociale dei pazienti, imponendo un approccio riabilitativo individualizzato e continuativo che deve essere estremamente flessibile, omogeneo e fruibile anche da parte di soggetti residenti in zone lontane dalle strutture ospedaliere e ambulatoriali. È quindi necessario costituire un percorso di assistenza specifico per i pazienti affetti da sintomatologia legata alla sindrome Long Covid, anche sfruttando le potenzialità offerte dalle nuove tecnologie, in modo che le prestazioni del SSN possano essere efficacemente implementate in innovativi sistemi organizzativi nell’ambito della Telemedicina.

Per la sindrome Long Covid, la necessità di progettare nuovi percorsi di assistenza riabilitativa riguarda principalmente la presa in carico del paziente in fase di dimissione, poiché quest’ultima tende ad essere sempre più precoce vista la pressione sui reparti e sulle strutture riabilitative ospedaliere, già sovraccaricate dalla riabilitazione acuta dei pazienti Covid-19. Tuttavia, è auspicabile che questi percorsi riabilitativi extra-ospedalieri possano trovare applicazione in futuro anche in altre patologie, disabilità e necessità riabilitative post-acute, alleggerendo il carico complessivo sulle strutture ospedaliere e sugli attuali servizi territoriali. Anche la medicina territoriale sta infatti vivendo un periodo di intensissimo carico di lavoro e la disponibilità di servizi e strutture in fase di post-dimissione è diventata il vero fattore limitante per il perseguimento dell’iter riabilitativo volto al recupero funzionale, al miglioramento della qualità della vita e a una più ampia e completa ripresa della partecipazione sociale. È quindi sempre più sentita l’esigenza di introdurre nuovi modelli per il recupero funzionale, più vicini alla comunità, che prevedano l’integrazione tra cure primarie, strutture ospedaliere e territoriali e servizi riabilitativi. In questo contesto, le strutture termali, offrendo un vasto numero di attività (esercizio in acqua, terapie fisiche, esercizi respiratori, per l’equilibrio e il rinforzo muscolare, massaggio in acqua, massaggio terapeutico, terapie inalatorie, trattamento idropinico, ecc.), possono rappresentare importanti risorse locali per il trattamento e il recupero di soggetti con diversi gradi e tipologie di disabilità che richiedono assistenza riabilitativa anche dopo la dimissione ospedaliera. Nella sindrome Long Covid, ad esempio, avvalendosi dell’integrazione di interventi riabilitativi classici e attività specifiche, quali idrochinesiterapia, bagni termali, fanghi terapeutici, riabilitazione vascolare, idromassaggio, inalazioni, irrigazioni, aerosol, insufflazioni e nebulizzazioni, se opportunamente perfezionate con l’integrazione di figure professionali multidisciplinari altamente formate, tali strutture risultano idonee a contribuire al trattamento offrendo una presa in carico globale del paziente dimesso.

Con tali premesse e vista la deliberazione n.538 del 27 aprile 2021, la Regione Veneto, con DGR n. 123 del 13/09/2022, ha approvato il progetto esecutivo per la realizzazione di un modello innovativo per la presa in carico e la gestione dei pazienti con esiti post-acuti correlati alla pandemia Covid-19: il Centro Regionale per le Tecnologie della Teleriabilitazione e il Termalismo (CERTTT).

Il Centro Regionale per le Tecnologie della Teleriabilitazione e il Termalismo

Il CERTTT, con sede presso l’U.O.C di Neuroriabilitazione (già U.O.C. di Riabilitazione Ortopedica) dell’Azienda Ospedale – Università Padova come descritto nel DGR n.538 Regione del Veneto del 04/2021, rappresenta una soluzione innovativa che si avvale di pianificazioni organizzative integrate e metodologie tecnologiche d’avanguardia. La mission del CERTTT è infatti quella di implementare un nuovo modello di presa in carico dei pazienti con sintomatologia legata alla sindrome Long Covid. Il nuovo modello di presa in carico sarà inizialmente rivolto ai pazienti con sindrome Long Covid del territorio dell’Azienda ULSS 6 Euganea, per poi essere esteso all’intera Regione Veneto.

Il CERTTT ha i seguenti scopi:

– promuovere l’innovazione tecnologica in riabilitazione mediante l’utilizzo della Telerariabilitazione e di tutte le nuove tecnologie connesse al suo sviluppo e al suo funzionamento al fine di favorire l’accesso alla riabilitazione con maggiore efficacia ed efficienza;

– implementare e uniformare le tecnologie e i processi regionali di presa in carico riabilitativa dei pazienti affetti da esiti correlati all’infezione Covid-19;

– istituire una piattaforma telematica di Teleriabilitazione che si integri e si interfacci alla rete di servizi territoriali e ospedalieri a disposizione dei pazienti;

– istituire percorsi extra-ospedalieri in modalità di Teleriabilitazione e presso strutture termali idonee ad erogare in fase post-acuta un approccio alla riabilitazione di tipo multiorgano e multidisciplinare per la presa in carico riabilitativa personalizzata;

– promuovere la qualificazione sanitaria delle strutture termali, l’integrazione delle stesse con le altre strutture sanitarie del territorio e i benefici riabilitativi derivanti dalle sinergie termali.

L’iniziale offerta di servizi rivolta a pazienti con sintomatologia Long Covid verrà gradualmente estesa a diverse tipologie di pazienti con bisogni riabilitativi in esiti di disabilità cronica o di patologie post-acute.

All’utente, posto al centro del modello CERTTT, vengono forniti tutti i servizi necessari per una presa in carico riabilitativa completa in modo da realizzare un modello di medicina di prossimità, come recentemente ribadito nel Decreto Rilancio destinato a sostenere le “strutture di prossimità”.

Le modalità organizzative del modello CERTTT consistono in:

– implementazione di servizi telematici personalizzati e ottimizzati alle necessità di pazienti e professionisti;

– costituzione di un servizio di Telemedicina che eroghi prestazioni in Teleriabilitazione;

– utilizzo di device per la raccolta di dati clinici dei pazienti e il monitoraggio durante l’esecuzione del programma di esercizi;

– coinvolgimento di strutture termali distribuite nel territorio della regione Veneto in grado di rispondere a elevati standard di cura;

– rapida diffusione e omogeneizzazione dei servizi erogati nonché ampliamento dell’offerta in modo da ridurre la durata dei ricoveri ospedalieri, consentendo una dimissione precoce con continuità delle cure a domicilio.

L’offerta dei servizi all’utente rientra nel modello Hub&Spoke. L’Azienda Ospedale – Università Padova, sia in considerazione dell’expertise clinico e universitario in ambito della Teleriabilitazione, sia in considerazione dell’esperienza maturata nell’erogazione di prestazioni altamente integrate, fornite dalla collaborazione tra professionisti multidisciplinari nella transizione acuzie-riabilitazione-continuità assistenziale, rappresenta la struttura Hub, a cui afferiscono i dati e metadati sanitari raccolti durante le attività cliniche correlate alle attività di Teleriabilitazione. Anche l’assistenza riabilitativa viene garantita presso l’Azienda Ospedale – Università Padova. Le strutture dell’AULSS 6, sedi Spoke (Dipartimento ospedale – territorio Azienda ULSS 6 Euganea), vengono coinvolte inizialmente nella progettualità CERTTT per la segnalazione dei pazienti in fase di dimissione; successivamente si occuperanno anch’esse della presa in carico dei pazienti in modalità di Teleriabilitazione.

I servizi di Teleriabilitazione per pazienti con sintomatologia Long Covid nell’ambito del CERTTT

La Telemedicina e la Teleriabilitazione rientrano già nel ventaglio delle soluzioni nazionali e regionali considerate “un elemento concreto di innovazione organizzativa del processo assistenziale”, come riportato negli Atti n.215/CSR del 17/12/2020, allegato “Indicazioni Nazionali per l’erogazione di prestazioni in Telemedicina – Ministero della Salute 27/10/2020, versione 4.4 e nei LEA Regione Veneto da DR n. 568 del 05 Maggio 2020 “Attivazione di servizi di assistenza Sanitaria erogabili a distanza: Telemedicina”.

La Telemedicina, infatti, permette di erogare servizi quali il telemonitoraggio, il videoconsulto e la stessa Teleriabilitazione, con interventi di qualità, ottimizzando tempi, intensità e durata dei servizi erogati. In particolare, la Teleriabilitazione, consentendo di portare il trattamento riabilitativo (neuromotorio, logopedico, neuopsicologico, ecc.) in un setting di prossimità per il paziente, quali l’ambiente domestico o il suo distretto, si è dimostrata un valore aggiunto per il monitoraggio e l’assistenza riabilitativa dei pazienti sul territorio, in contesti geografici remoti o con svantaggi economici e fisici.3

Tra gli ambiti specialistici nei quali la Teleriabilitazione può essere oggi applicata vi sono la riabilitazione neuromotoria, respiratoria, logopedica, cognitiva e la terapia occupazionale.4-5 Diversi servizi possono essere offerti per via telematica: dal semplice monitoraggio del paziente con videoconferenza “high quality” al supporto educazionale e formativo di pazienti e caregiver. Possono inoltre essere svolti da remoto la valutazione specialistica, la somministrazione di esercizi riabilitativi con l’implementazione del biofeedback, il monitoraggio della performance, il training logopedico6 e il supporto cognitivo7 con esercizi computerizzati.

Il modello di presa in carico del CERTTT prevede che i soggetti dell’intera provincia di Padova affetti da esiti dopo infezione acuta SARS-CoV-2, successivamente al ricovero per l’infezione acuta, convergano verso il servizio di Teleriabilitazione sviluppato dell’Unità Operativa di Neuroriabilitazione dell’Azienda Ospedale – Università Padova attraverso la segnalazione su apposita piattaforma telematica. Dopo la segnalazione, questi pazienti vengono presi in carico dall’équipe riabilitativa multiprofessionale del CERTTT che gestisce in modo autonomo la presa in carico in Teleriabilitazione della persona affetta da esiti dopo infezione Covid-19. Il team riabilitativo è composto da:

– Medico di Medicina Fisica e Riabilitativa: team leader con interfaccia diretta con i pazienti e con il resto dell’équipe. Valuta il paziente e, in condivisione con le altre figure del team, procede alla stesura di un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), identifica il setting riabilitativo più idoneo tra quelli disponibili, rivaluta il paziente e, in caso di necessità, rimodula il percorso riabilitativo a seconda dell’evoluzione clinica del paziente.

– Fisioterapista e Logopedista: eseguono la valutazione del paziente, procedono alla presa in carico teleriabilitativa del paziente che, a seconda dei casi, può essere erogata on-line con rapporto 1:1, 1:2 o 1 a molti.

– Neuropsicologo: esegue la valutazione neuropsicologica del paziente. Tale valutazione è importante anche per comprendere se i pazienti possono o meno interfacciarsi in modo adeguato e produttivo con le tecnologie necessarie per l’esecuzione dei protocolli riabilitativi;

– Personale amministrativo e tecnico a supporto dell’attività della piattaforma telematica;

– Altri specialisti in consulenza.

Il paziente viene quindi convocato a una prima valutazione presso l’Azienda Ospedale Università – Padova e, durante questa valutazione, viene formulato il PRI e viene individuato il setting idoneo per la presa in carico (Teleriabilitazione a domicilio o strutture termali). Durante la prima valutazione, viene effettuato un precoce screening delle necessità assistenziali mediante valutazione clinica, funzionale e neuropsicologica dei possibili disturbi. Programmi riabilitativi appropriati ai bisogni di cura sotto il profilo motorio, cardio-respiratorio, neurocognitivo e psicologico sono offerti ai pazienti a seconda delle sequele riportate e il paziente viene educato all’esecuzione del programma di esercizi che dovranno poi essere praticati a domicilio.

Mediante l’impiego di postazioni di videoconferenza ubicate presso l’Hub e adeguatamente equipaggiate sono possibili il monitoraggio da remoto dei pazienti, la gestione della sessione riabilitativa, la consulenza e la valutazione. Vengono inoltre impiegati dispositivi per il trattamento riabilitativo e la raccolta di dati clinici domiciliari. Ai pazienti vengono forniti per la riabilitazione domiciliare kit dotati di tablet con sistema di videoconferenza integrato, videocamera a brandeggio, sensori di acquisizione cinematica magnetici e a infrarossi che consentono un’altissima precisione di acquisizioni del movimento. È quindi possibile seguire i pazienti a domicilio, online, mentre effettuano la sessione di Teleriabilitazione, supervisionando la correttezza di ciò che viene effettuato da remoto e monitorando i parametri cinematici dei pazienti. Sempre sfruttando i servizi di telecomunicazione è possibile, inoltre, integrare i protocolli riabilitativi e predisporre eventuali sessioni da effettuare offline come training. Al termine del percorso riabilitativo, viene redatto un referto da parte del personale dell’Azienda Ospedale – Università Padova e inviato al soggetto che ha segnalato il paziente per la presa in carico riabilitativa, oltre che al paziente stesso.

I servizi di riabilitazione nel setting termale per pazienti con sintomatologia Long Covid nell’ambito del CERTTT

Nell’ambito dell’integrazione tra cure primarie, servizi riabilitativi ospedalieri e serviti territoriali, il setting termale può rappresentare un’alternativa al domicilio ove effettuare la riabilitazione di pazienti con sintomatologia persistente legata alla sindrome Long Covid, con un rilevante impatto di tipo socio-economico. L’offerta terapeutica-riabilitativa termale è infatti rivolta a tutte le fasce di età della popolazione, dai soggetti in età pediatrica, agli adulti e agli anziani e le cure termali si sono rivelate efficaci per la presa in carico di diverse patologie e disabilità: le terme possono essere essenziali per il trattamento e la riabilitazione di patologie reumatiche, dermatologiche, cardiovascolari, ginecologiche, dell’apparato urinario, neurologiche e dell’apparato gastrointestinale.8,9,10

Per i soggetti con sintomatologia Long Covid che provengono da un lungo periodo di ospedalizzazione, il circuito termale potrebbe quindi aumentare l’offerta per il recupero funzionale, sfruttando le caratteristiche sia fisiche che chimico-farmacologiche dell’acqua termale e le sinergie con i trattamenti convenzionali.8 La terapia termale (fangoterapia e bagni termali) ha infatti effetti analgesici, antiedemigeni e antinfiammatori.11 Inoltre, meccanismi peculiari dei mezzi termali, quali la naturale compressione esercitata dall’acqua sul corpo umano, la stimolazione dei recettori tattili e pressori della cute, la vasodilatazione cutanea e il rilassamento della muscolatura, determinano ulteriori effetti benefici utilizzabili in un programma di riabilitazione.8,12 In aggiunta, l’azione peculiare dell’ambiente termale, naturalmente favorente il rilassamento, sembra contribuire ulteriormente ad ampliare l’effetto degli interventi condotti nel medesimo contesto. Gli interventi condotti in ambiente termale hanno infatti dimostrato di essere efficaci nel migliorare l’umore, ridurre lo stress e aumentare la resilienza del paziente ai fattori stressogeni, contribuendo al miglioramento della qualità della vita globale del paziente.12,13 Infine, le prime analisi di costo-efficacia supportano positivamente l’uso dei trattamenti termali come terapie complementari per la gestione di patologie comportanti disabilità croniche.14,15

In tale contesto si inserisce la progettualità del CERTTT, che prevede l’accesso a un percorso terapeutico-riabilitativo presso le strutture termali distribuite sul territorio della Regione Veneto per quei pazienti guariti dall’infezione Covid-19 che tuttavia presentano esiti persistenti e maggiormente invalidanti di tipo motorio, respiratorio e neuropsicologico. Tali soggetti necessitano di un adeguato trattamento riabilitativo e di recupero funzionale al fine di ottenere una risoluzione quanto più precoce e completa delle disabilità residue. Le strutture termali rappresentano strutture intermedie, ove effettuare trattamenti riabilitativi anche in modalità di Teleriabilitazione, in un’ottica di transizione tra setting di cura con riduzione dei gradi di dipendenza del paziente.

Tra i pazienti eleggibili alla presa in carico nel setting termale attraverso l’innovativo percorso di integrazione proposto dal CERTTT rientrano i soggetti che non hanno necessità di una rilevante copertura assistenziale come quella ospedaliera e di una tutela medico-infermieristica continuativa (criteri di stabilità clinica), ma che hanno un bisogno prevalente di tipo medico-riabilitativo per finalità di recupero funzionale e reinserimento, richieste per cui si rendano opportuni eventualmente anche la residenzialità (quindi con condizioni cliniche ragionevolmente modificabili con un intervento di riabilitazione estensiva e in cui l’esito delle cure possa essere documentato in modo obiettivo con indicatori clinico-funzionali definiti) e il coinvolgimento di multiple e diverse competenze e professionalità sanitarie. Possono essere trattati in questo contesto anche pazienti a lento recupero funzionale che hanno già effettuato riabilitazione intensiva, ma che necessitano di proseguire il trattamento. Sono esclusi dalla presa in carico presso il setting termale pazienti con insufficienza respiratoria acuta, coronaropatia instabile o scompenso cardiaco grave, gravi patologie epatiche, importanti forme di epilessia, allergie ai componenti dei mezzi termali, patologie infettive della cute e ferite aperte, tutte controindicazioni ai trattamenti termali tradizionali.

Dopo la segnalazione dei pazienti e la presa in carico da parte del CERTTT, durante la prima valutazione il paziente può essere indirizzato a eseguire il trattamento riabilitativo presso una struttura termale. Il collegamento funzionale tra centro termale, strutture ospedaliere e domicilio viene mediato dai servizi del CERTTT. In ogni caso, all’ingresso in struttura termale, il Medico Termalista accogliente, effettuata la visita di propria competenza e vaglia il PRI proposto dai colleghi del CERTTT potendolo eventualmente integrare o modificare. Oltre al percorso riabilitativo con esercizi motori e respiratori integrati alle cure termali tradizionali, in tale contesto possono essere svolte anche attività educative, programmi mirati al reinserimento all’attività sociale e lavorativa e attività di supporto psicologico, il tutto offrendo un trattamento idoneo anche in considerazione delle comorbidità del paziente.8,16 Infatti, il paziente con sindrome Long Covid e comorbidità, quali l’obesità, rappresenta uno dei migliori target verso cui rivolgere i percorsi multidisciplinari del CERTTT presso le strutture termali.17, 18 Infine, una volta eseguito il protocollo riabilitativo, anche mediante il supporto di interventi di Teleriabilitazione, e raggiunti gli obiettivi riabilitativi, è previsto il monitoraggio del paziente con successivi follow-up, anche attraverso la modalità telematica.

Il protocollo di integrazione proposto dal CERTTT rappresenta un servizio innovativo che non solo attrae il paziente ma costituisce anche uno spunto interessante per l’avanzamento della ricerca scientifica. Le cure termali costituiscono, quindi, per la loro efficacia terapeutica-riabilitativa e per la loro duttilità di impiego, una risorsa fondamentale a disposizione del SSN, da impiegare sempre più nella tutela della salute globale attraverso l’istituzione di percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione, di cui il CERTTT rappresenta un primo passo.

Considerazioni finali

Il modello di presa in carico proposto necessita di essere testato e validato mediante un primo periodo di messa a regime. Il funzionamento del CERTTT richiede un importante e continuativo lavoro di ricerca, sviluppo e formazione operato e coordinato dall’U.O.C. di Neuroriabilitazione dell’Azienda Ospedale – Università Padova in collaborazione con la Fondazione Scuola di Sanità Pubblica della Regione del Veneto

Lo sviluppo di innovativi percorsi di cura medico-riabilitativa extraospedalieri, che valorizzino l’utilizzo della tecnologia e della Teleriabilitazione, in sinergia e a supporto del trattamento presso le strutture termali, potrà avere importanti ricadute sociali, sanitarie ed economiche, aprendo di fatto la strada a nuove prospettive per l’erogazione dei servizi riabilitativi a livello nazionale.

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