Editoriale

Il fabbisogno di specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa in Italia

Donatella BONAIUTI
Consiglio di Presidenza SIMFER

*UEMS: Union Européenne des Médecins Spécialistes – European Union of Medical Specialists;
PRM Section: Physical and Rehabilitation Medicine and European Board of Physical and Rehabilitation Medicine

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Introduzione

È noto che la riabilitazione rappresenti un settore di importanza strategica essenziale non solo per la cura delle persone con disabilità dovuta a varie cause, ma anche per sostenere le loro famiglie e per migliorare la vita della comunità nel suo insieme

La sua crescente rilevanza è dovuta in gran parte – ma non solo – all’aumento della prevalenza delle malattie croniche disabilitanti, e del loro conseguente impatto sociale. Più in particolare, in Europa, l’incidenza della cronicità raggiunge il 75,6% dei soggetti fra i 65 e i 74 anni, e addirittura l’86,4% al di sopra dei 75 anni. In Italia il 4,8% di tutta la popolazione è in condizioni di disabilità (con il 44,5% sopra gli 80 anni) Dati ISTAT. Oltre a ciò, la sopravvivenza dalle malattie gravi e dagli eventi traumatici gravi pochi decenni fa letali determina gravi condizioni di disabilità.

Attualmente in Europa, secondo l’OMS, le malattie croniche provocano 86% dei decessi ma anche il 77% del cosiddetto “carico di malattia”, ovvero con le conseguenze più frequenti e importanti che sono rappresentate dalla compromissione del “funzionamento” cioè della capacita di svolgere le normali attività di vita, ovvero disabilità.

Il 74% degli anni di vita persi per disabilità nel mondo è attribuibile a condizioni che possono trarre beneficio dalla riabilitazione; più in particolare, in Italia circa due milioni 600 mila persone vivono in condizione di disabilità, pari a circa il 4,8 % della popolazione.

Questa situazione è ben riconosciuta a livello internazionale:

1) la “Convenzione ONU sui Diritti delle Persone con Disabilità” del 2006, sottoscritta dall’Italia nel 2009, richiama gli Stati membri a favorire lo sviluppo dei servizi riabilitativi.

2) L’OMS, nel “Global Disability Action Plan 2014-21”, indica che essi sono uno strumento essenziale per contrastare le conseguenze funzionali delle patologie e migliorare il livello di partecipazione sociale delle persone con disabilità.

3) Sempre l’OMS, nel programma “Rehabilitation 2030: a call for action” definisce la riabilitazione come “priorità del 21° secolo” per i sistemi sanitari di tutto il mondo.

4) Le attività riabilitative a valenza sanitaria intersecano quasi tutti i settori ed i setting dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria, sia in ambito territoriale che ospedaliero, chiamando in causa molte diverse competenze professionali. Loro scopo specifico è il recupero ed il mantenimento di autonomia e capacità di svolgere le proprie attività di vita quando queste vengono compromesse da malattie di diversa origine.

A fronte di questo endorsment internazionale e della crescente consapevolezza dell’importanza del ruolo dello specialista in MFR, soprattutto per questo processo di cronicizzazione di molte condizioni patologiche, è sotto gli occhi di tutti che il fabbisogno di esperti in Medicina Riabilitativa non è attualmente coperto oppure lo è, inappropriatamente, con la partecipazione di specialisti d’organo.

È vero che il nostro Paese e in particolare il SSN si trova nel pieno di una grave crisi delle risorse professionali mediche, ma nel mondo della riabilitazione già da anni la carenza di specialisti in MFR è nota e rischia di impoverire il patrimonio scientifico via via più specifico per il funzionamento e condizionare una scarsa qualità dei Servizi.

Per questo motivo, la SIMFER, Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa, ritenendo che il medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa rappresenti una risorsa essenziale nel dare adeguata risposta ai bisogni della disabilità e che non possa essere sostituito con altro tipo di competenza specialistica d’organo, ha avviato un lavoro di ricognizione del fabbisogno di fisiatri nel nostro Paese.

Fabbisogno di specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa

Quanto segue è la descrizione del calcolo del fabbisogno in riferimento ai dati di offerta sanitaria da parte del SSN, forniti dal Ministero della Salute per l’anno 2016, e al numero di abitanti, Regione per Regione, del medesimo anno.

I calcoli sono stati effettuati riferendosi alle prestazioni espletabili da un medico fisiatra a tempo pieno per un anno: 1 Full Time Equivalent (FTE), e vengono descritti seguendo il percorso del paziente in condizioni di disabilità: fabbisogno di medici fisiatri per attività consulenziale nei reparti per acuti, per la gestione delle degenze riabilitative del SSN attive a tutto il 2016, e per la riabilitazione nel territorio ovvero in ambulatorio e nei setting domiciliari.

È da sottolineare che i dati di seguito descritti descrivono un fabbisogno in difetto che in eccesso, perché limitati al reporting ministeriale di tre anni fa, ma restano comunque un punto di partenza per una riflessione in merito e uno stimolo per segnalare una situazione di estrema gravità.

1 – Consulenze negli acuti: la presa in carico del paziente in fase acuta rappresenta l’avvio del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) e che delinea, oltre al precoce trattamento riabilitativo possibile già in acuzie, anche il proseguimento della riabilitazione e gli obiettivi anche in altri setting (Fig 1).

Figura 1. Fabbisogno di fisiatri, Regione per Regione, per attività consulenziale presso i reparti per acuti.

Figura 1. Fabbisogno di fisiatri, Regione per Regione, per attività consulenziale presso i reparti per acuti.

Come da esperienza comune, confermata dalla specifica recente survey SIMFER, il calcolo è “pesato” a seconda delle dimensioni e delle specializzazioni di ciascun ospedale e stimato come 5 ore/anno (1 ora/anno per posto letto per: stesura del PRI, visite di consulenza, monitoraggio del trattamento riabilitativo, colloquio coi familiari, prescrizione di ausili ortesi protesi, ecc.) per ogni posto letto (pl) in Aziende eccedente i 200 pl. Con questi calcoli sono necessari almeno 460 fisiatri FTE in tutto il Paese, per garantire qualità in questa difficile fase di valutazione e presa in carico del Paziente.

2 – Fabbisogno degenza riabilitativa. Dai dati del Ministero nel 2016 erano 24760 i pl attivi di degenza riabilitativa specialistica accreditati col SSN. Per semplificare, non sono state fatte differenze fra cod. 56 e 75 e 28 (Fig. 2). Si è partiti dall’attribuzione riconosciuta dalla maggior parte delle Regioni, di 1 medico ogni 10 pl, nella consapevolezza che comunque questo calcolo non permette la copertura dei turni (pomeriggio, festivi, notturni), numero che inizia a diventare efficace solo a partire dalle degenze di 30 pl, ovvero con almeno 3 fisiatri FTE. Facendo questi calcoli, e nella consapevolezza che non si tratta di valori “pesati” reparto per reparto, e solo per i codici 56, 75, 28, sono necessari sul territorio nazionale almeno 2470 fisiatri.

Figura 2. Fabbisogno di fisiatri per degenza riabilitativa, Regione per Regione.

Figura 2. Fabbisogno di fisiatri per degenza riabilitativa, Regione per Regione.

3 – Fabbisogno lungodegenza. In Fig.3 vengono stimate le necessità per i pl di lungodegenza. A questo proposito è possibile pensare che i dati estratti dal report ministeriale non rappresentino in modo esauriente le strutture degenziali per questo setting, in quanto la classificazione di struttura di lungodegenza in alcune Regioni viene effettuata con criteri diversi e con registrazioni più difficilmente reperibili. Questo potrebbe spiegare per esempio l’assenza di pl registrati in questo modo nella Regione Sardegna e comunque il basso numero dell’offerta. Oltretutto, trattandosi di degenze per stabilizzazione e non a carattere riabilitativo, con responsabilità di tipo internistico, è molto difficile valutare il fabbisogno specifico. Abbiamo considerato che per il medico fisiatra in questo setting si svolga un’attività di tipo consulenziale, che può essere assimilata a quella svolta per i reparti di acuzie, forse con una presenza maggiore. Per questo, il calcolo è stato fatto utilizzando gli stessi parametri adottati per l’acuzie (visite per stesura del PRI, monitoraggio dello stesso, prescrizioni di ausili ortesi o protesi e consulenze fisiatriche), con la conclusione, evidentemente in difetto, di un fabbisogno di 29 medici specialisti su tutto il territorio nazionale.

Figura 3. Fabbisogno di fisiatri per lungodegenza, Regione per Regione.

Figura 3. Fabbisogno di fisiatri per lungodegenza, Regione per Regione.

4 – Fabbisogno per le prestazioni ambulatoriali. Per la richiesta del territorio, l’analisi è stata effettuate prendendo a riferimento il numero di abitanti per ambito territoriale regionale, a cui vanno riferite le prevalenze e le incidenze di nuovi casi delle maggiori patologie disabilitanti: Sclerosi Multipla, lesioni midollari, ictus, malattia di Parkinson, malattia di Charcot Marie Tooth, SLA, Gravi Cerebrolesioni Acquisite, disabilità di origine respiratoria e cardiovascolare, fratture di femore, solo per citare le condizioni di disabilità più note, e per l’età evolutiva. Ovviamente in questo caso si è meno precisi per la possibile diversa composizione delle popolazioni, tuttavia sembra sufficientemente realistico il calcolo di un fabbisogno di un medico fisiatra FTE ogni 25.000 abitanti. In tal modo diventano necessari almeno 2416 medici fisiatri a tempo pieno in tutto il Paese. La suddivisione per Regioni è riportata in fig. 4.

Figura 4. Fabbisogno di fisiatri per attività ambulatoriale, Regione per Regione.

Figura 4. Fabbisogno di fisiatri per attività ambulatoriale, Regione per Regione.

5 – Fabbisogno per le prestazioni domiciliari. Sempre prendendo a riferimento, come sopra, la numerosità delle popolazioni di riferimento per ogni Regione, si è giunti alla conclusione della necessità di visite domiciliari, per stesura del PRI, monitoraggio del trattamento riabilitativo, prescrizione di ausili/protesi/ortesi, per l’equivalente di un medico fisiatra FTE ogni 250.000 abitanti (Fig. 5), ovvero almeno 241 fisiatri a tempo pieno in totale.

Figura 5. Fabbisogno di fisiatri per attività domiciliare, Regione per Regione.

Figura 5. Fabbisogno di fisiatri per attività domiciliare, Regione per Regione.

Conclusioni

Il totale del fabbisogno rilevato per il 2016 è di ALMENO 5616 medici specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa per il nostro SSN (fig.6). Questi calcoli escludono il settore privato non accreditato, che tuttavia esplica un servizio fondamentale alla comunità, quando le liste d’attesa sono troppo lunghe.

Figura 6. Fabbisogno di fisiatri, Regione per Regione.

Figura 6. Fabbisogno di fisiatri, Regione per Regione.

È noto che buona parte di questo fabbisogno, soprattutto nei setting ospedalieri, è coperto attualmente da specialisti d’organo, talora con specialità non affini, che si ritrovano a svolgere compiti assai diversi da quelli per i quali sono formati, contravvenendo alla regola che tutti i medici siano specialisti nel codice del reparto in cui operano.

D’altra parte i fisiatri operanti nel nostro Paese sono solamente 5000 circa (la maggioranza iscritta alla SIMFER ), in un numero evidentemente non sufficiente a coprire tutti i posti del SSN finora analizzati, che richiedono competenze specifiche affinché tutti i servizi possano correttamente funzionare. È inutile ricordare che in questo caso, come in tutto il SSN, la mancanza di formazione specialistica facilmente indica comportamenti inappropriati con conseguente aumento dei costi e consumo di risorse.

Le 170 borse annuali previste in Italia per la specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa sono largamente insufficienti per garantire la presenza di medici competenti in riabilitazione nel SSN. Ne costituiscono la prova la ricerca quasi settimanale di giovani fisiatri nei siti ufficiali della SIMFER e i bandi che vanno deserti o con candidature da parte di medici con altre specializzazioni. Solo in 35 anni sarà possibile coprire il fabbisogno relativo all’anno 2016 sopra calcolato.

Queste borse sono tantomeno sufficienti per garantire il turnover per pensionamento. Se, secondo FNOMCEO e ANAAO, il 50% dei medici andrà in pensione fra il 2018-2025 (in 7 anni), dai dati desumibili dei soci SIMFER, il 23% dei fisiatri iscritti andrà certamente in pensione nei prossimi tre anni. Riportando questa percentuale al fabbisogno attuale di fisiatri nel SSN, sarà necessario coprire anche i 1280 posti che saranno vacanti nei prossimi tre anni, ovvero l’equivalente dei medici che si specializzeranno in MFR non in tre, ma nei prossimi nove anni.

Come è evidente, l’attuale programmazione universitaria è desueta e legata a vecchie proiezioni di fabbisogno di medici del SSN (quando erano maggiori le nascite e minori i sopravvissuti alle malattie o maggiore l’invecchiamento).

Visto che ormai in un Paese evoluto come il nostro è impossibile rinunciare alla riabilitazione, il mancato adeguamento del numero di borse per la specializzazione in MFR porterà sempre di più a una dequalificazione dei servizi riabilitativi, come un “parcheggio” dei pazienti in attesa del recupero spontaneo, per la copertura dei posti da parte di medici senza una appropriata formazione, adatta ad affrontare in modo efficiente i problemi clinico funzionali della disabilità.

Attualmente almeno il raddoppio del­le borse finora bandite in Medicina Fisica e Riabilitativa a livello nazionale appare immediatamente necessario per affrontare le prossime criticità finora calcolabili, ma il sistema programmatorio, per essere veramente efficace e utile per un Servizio Sanitario Nazionale che sia di alta qualità anche nella riabilitazione, deve essere continuamente monitorato e adattato tempestivamente al turnover sovrapposto per pensionamento e all’aumento prevedibile del fabbisogno per invecchiamento e cronicizzazione della popolazione italiana.

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