ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

Il piede reumatico

Simona LAZZARI, simona.lazzari87@gmail.com

Che cosa è

Nonostante i progressi nel trattamento farmacologico delle patologie reumatiche, le deformità del piede costituiscono, ancora oggi, un problema assai comune che incide pesantemente sulla vita e sulle attività quotidiane delle persone affette. Non è ‘solo un sassolino nella scarpa, fare una passeggiata, acquistare un paio di scarpe, semplicemente stare in piedi può diventare difficile e talmente estenuante da dover rinunciare anche a piccolissimi piaceri e a dover chiedere aiuto anche per semplici attività.

La maggior parte delle patologie reumatiche hanno rilevante importanza medico-sociale per la loro vasta diffusione e per la loro potenziale disabilità, basti citare la cardiopatia reumatica, l’artrite reumatoide, le gravi artrosi e l’osteoporosi. Prepotente è il forte impatto sociale e economico, sul sistema sanitario nazionale, spesa pubblica e nell’ambito privato. Ai fini del bisogno di salute delle persone e di conseguenza per la riduzione dei costi della spesa pubblica, è necessario avere l’alta specificità terapeutica e maggiore accessibilità e fruibilità di trattamenti riabilitativi più adeguati.

Deformità

Nel piede vi è un elevato numero di articolazioni e strutture sierose che lo rendono bersaglio di molte malattie reumatiche, il meccanismo patogenico è rappresentato da un processo di tipo infiammatorio acuto o cronico delle strutture articolari ed extra-articolari.

L’avampiede spesso si presenta con il caratteristico aspetto di avampiede a “colpo di vento peroneale” con tutte le dita deviate all’esterno o il cosiddetto “avampiede triangolare” in cui le dita convergono a realizzare una figura triangolare; le articolazioni metatarso-falangee si lussano e le dita si dislocano al di sopra dei metatarsali. Inoltre posso presentarsi erosioni delle teste metatarsali (talvolta degeneranti in geodi), dita a martello e/o artiglio. Ulteriori usure dei tessuti molli delle piccole articolazioni possono causare fistole cutanee croniche [1], [2].

Le deformità strutturali e la sindrome dolorosa associata è causa di diminuzione dell’escursione articolare, della forza muscolare, della propriocezione e coordinazione con conseguente alterato controllo posturale.

Il mesopiede non è comunemente interessato isolatamente, ma può essere coinvolto nel 40-60% dei casi.

Il retropiede tende a sviluppare la deformità in valgismo del calcagno e le sinoviti possono portare a dislocazione sotto astragalica.

Nelle fasi iniziali della AR, il piede viene interessato solo nel 15-20% dei casi, talvolta come manifestazione di esordio, nel rimanente 80-85% dei casi esso è una delle localizzazioni tardive. Durante la fase infiammatoria ritroviamo: dolore, tumefazione, versamento intra-articolare, tenosinovite, borsiti che portano al blocco articolare e perdita della funzione. Alla fase infiammatoria seguono le modifiche meccaniche, retrazione muscolo tendinee, ipofunzione muscolare, che comportano un’alterazione della complessa biomeccanica del piede.

È caratteristica la deambulazione Rheumatoid shuffle che comporta: riduzione della lunghezza del passo diminuzione della velocità cammino a ginocchio flesso o rigido, ridotta escursione articolare della tibio-tarsica, perdita del pattern di rotolamento dal tallone all’ avampiede con appoggio del piede a piatto e tendenza ad evitare la fase di spinta [5]. Il piede quindi si presenta appiattito sulla volta plantare e con presenza di ipercheratosi che possono diventare dolorose e invalidanti.

Trattamento

Al fine di ottimizzare il programma di intervento sul complesso piede è necessario valutare lo stadio e la fase della malattia attiva, lieve, in remissione con o senza esiti), fare un’analisi distrettuale, globale, funzionale e del dolore e delle specifiche esigenze. L’approccio deve essere multidisciplinare [4], multidimensionale e multimodale affinché si possa procedere ad un efficace programma riabilitativo, condiviso dalla persona e da tutte le figure professionali [3], [6]. La persona è al centro del programma terapeutico dedicato e personalizzato.

La terapia farmacologica dell’AR si pone come obiettivo primario la riduzione del dolore, il controllo della riposta infiammatoria e il rallentamento del danno articolare.

La fisioterapia gioca un ruolo molto importante nella gestione delle diverse fasi e stadi della malattia. Diverse sono le tecniche che si susseguono e che intrecciano: dai vari tipi di massaggio al mantenimento dell’escursione articolare, rinforzo muscolare, rieducazione della propriocezione e tecniche di riduzione del dolore. Particolare importanza ha il training della deambulazione e le tecniche di economia articolare associate alla terapia occupazionale.

Talvolta è necessario avvalersi di ortesi funzionali o accomodative e calzature appropriate nella gestione della malattia. Le ortesi aiutano a stabilizzare il piede, mantenendolo in una posizione ottimale e quindi migliorandone la funzione, limitando il movimento delle articolazioni dolorose, riducendone il carico sulle strutture infiammate. Inoltre proteggono il piede e le dita da un’eccesiva frizione e pressione della scarpa [7]. La calzatura invece, necessita di essere sufficientemente larga con allacciatura in velcro per fornire supporto all’arco plantare e suola ammortizzata.

L’indicazione chirurgica si pone nella fase avanzata della malattia col fine di correggere le deformità gravi, ristabilendo un appoggio plantigrado, restituendo un ’adeguata deambulazione e garantire una certa capacità funzionale alla persona.

Conclusione

Ancora oggi molte persone affette da tali problematiche non sono a conoscenza o hanno scarsa informazione rispetto all’accessibilità e l’offerta terapeutica sul territorio. Importante è quindi la sensibilizzazione all’importanza del piede della sua funzione e degli eventi a catena che si instaurano in caso di sua alterazione. Il piede è un capolavoro unico di architettura e biomeccanica. La funzione è spesso indipendente dalla deformità; mantenere la funzione significa superare la deformità con l’aiuto della farmacoterapia di ultima generazione e applicando i concetti biomeccanici e biotissutali vantaggiosi. Pertanto l’economia articolare nel piede artritico si raggiunge favorendo un appoggio indolore, una propulsione mantenuta con un buon controllo delle forze squilibranti, ripristinando al meglio possibile la biomeccanica e riportando la persona ad una vita quanto più soddisfacente possibile.

Bibliografia

1. Ceccarini A, Giannini S, Pecorelli F, et al. Progressi in medicina e chirurgia del piede. Piccin Editore 1993; vol 1
2. Giannini S, Faldini C, Pagkrati S, et al. Il piede reumatoide. Edit Domus 2006; 21-26
3. Hurkmans EJ, Li L, Verhoef J, et al. Physical Therapists’ Management of rheumatoid arthritis: Results of a dutch survey. muscoluskelet care 2012; 10:142-148
4. Meesters J, Verhoef J, Tijhuies G, et al. Functional disability in patients with rheumatoid arthitis admitted for multidisciplinari reahbilitation from 1999-2009. Rheumatology 2013 Oct; 52(10):1879-83
5. Nava T. Riabilitazione delle patologie reumatiche, approccio integrato. Edra 2016
6. Scottish Intercollegiate Guuidelines Network. Management of early rheumtoid arthritis. Ediburgh 2011
7. Stewart J, Monogham M. The foot rheumatology. In: David C, Lloyd J. Rheumatological physioterapy Mosby International 1999

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