ORTESI, PROTESI E AUSILI

Il trattamento ortesico del piede reumatico

Camillo BURATTO, Giacomo CONTIERO

Il piede si presenta come una delle sedi più interessate dalle malattie reumatiche, come l’artrite reumatoide (AR), che consiste in una malattia cronica sistemica che colpisce le articolazioni, e l’artrosi, caratterizzata da deterioramento della cartilagine in conseguenza a sovraccarico funzionale, traumi pregressi, disallineamenti posturali e non ultima l’anzianità. Le alterazioni strutturali e funzionali determinate dalle patologie reumatiche a carico del piede, oltre a presentare una sintomatologia molto dolorosa per il paziente, comportano alterazioni della deambulazione e limitazioni della mobilità che compromettono la qualità di vita dei pazienti [Figura 1].

Figura 1 Alterazioni e deformità del piede reumatico

La terapia farmacologica, sebbene rilevante, in presenza di problemi meccanici dovuti ai conflitti delle dita deformate con la calzatura, da sola non è in grado di prevenire l’insorgenza della disabilità e soprattutto del dolore. In questo contesto giocano un ruolo primario le calzature terapeutiche e i plantari, che combinati ad un’efficacie terapia farmacologica, permettono di ridurre la sintomatologia dolorosa del paziente. Anomalie biomeccaniche, comuni nel paziente affetto da piede reumatico, portano spesso ad un anormale carico plantare prevalentemente a livello dell’avampiede. Lo scopo primario della terapia ortesica sarà alloggiare le deformità evitando dolorosi sfregamenti, e annullare i picchi di pressione. Ciò si può ottenere con delle calzature terapeutiche automodellanti e dei plantari con materiali hi-tech che favoriscono il riequilibrio delle pressioni plantari.

1. Plantari

I plantari sono da sempre parte integrante della terapia del piede reumatico. Considerando, da un lato la forte componente dolorosa, dall’altro l’età tendenzialmente avanzata dei pazienti, il plantare va utilizzato limitandone gli effetti correttivi e privilegiando quelli palliativi. Prima di prescrivere un’ortesi plantare, è fondamentale eseguire un’attenta valutazione funzionale biomeccanica del piede e dell’arto inferiore, sia in statica che in dinamica. Ad oggi esistono diversi sistemi di analisi delle pressioni plantari che permettono di eseguire una valutazione quantitativa dei dati biomeccanici del paziente [Figura 2], e in un secondo momento di valutare l’efficacia di una calzatura, di un plantare, o di entrambi nel migliorare tali parametri, con particolare attenzione alle pressioni plantari [Figura 3].

Figura 2 Sistemi di analisi baropodometrica delle pressioni plantari: pedana baropodometrica (a sinistra), solette baropodometriche (a destra).

Figura 3 Analisi baropodometrica tramite solette Pedar (Novel). Effetto della calzatura terapeutica e dell’ortesi plantare nell’aumentare la superficie di appoggio e conseguentemente redistribuire le pressioni plantari. In a) sono riportate le pressioni misurate con una calzatura tradizionale, in b) con una calzatura terapeutica, in c) con l’utilizzo combinato di una calzatura terapeutica e di un plantare su misura.

Perché funziona un plantare?

L’ortesi plantare agisce redistribuendo la pressione e limitando i picchi di carico, in due modi:

1. Aumentando la superficie d’appoggio. È un concetto fisico elementare [Figura 4]. In presenza di forza costante e all’aumentare della superfice di contatto, la forza, agendo su un’area maggiore, genera una pressione locale inferiore. Va poi considerata la dipendenza della forza e quindi anche della pressione dalle variabili tempo e velocità, le quali, soprattutto in dinamica, giocano un ruolo non trascurabile.
2. Utilizzando materiali ammortizzanti e dissipativi di energia.Oltre alle forze plantari che ad ogni passo vengono scambiate tra calzatura e piede devono essere considerate altrettanto attentamente le forze dorsali, scambiate all’interfaccia piede-tomaia. Infatti, le dita deformate ad ogni passo entrano in conflitto con la scarpa, con conseguenti frizioni, borsiti e callosità dorsali. Contestualmente, per “effetto pistone” [Figura 5] le dita vengono spinte in basso dalla tomaia inadatta, provocando plantarmente continui microtraumi e dolore (metatarsalgie). Per ridurre questo effetto è fondamentale, da un lato l’utilizzo di una calzatura terapeutica con una tomaia automodellante, cioè in grado di modellarsi e assecondare le deformità tipiche di un piede reumatico, dall’altro, l’utilizzo di un plantare che agisca andando a redistribuire la pressione plantare tra i cinque metatarsi.
   Esistono ortesi plantari di vario genere, che possono essere distinte in base alla loro funzione oppure in base alla tecnica di realizzazione. Se consideriamo la loro funzione possiamo distinguerle nel seguente modo:
   • Ortesi palliative o accomodative: sono antalgiche in quanto riducono od eliminano il dolore, riequilibrando i picchi pressori ed ammortizzando le zone di ipercarico, è il caso del piede reumatico;
   • Ortesi correttive: modificano le alterazioni anatomo-funzionali del piede;
   • Ortesi biomeccaniche: intervengono per migliorare la funzionalità delle articolazioni, stabilizzando, ammortizzando, ottimizzando così lo svolgimento dell’elica podalica;
   • Ortesi propriocettive: influiscono sul sistema neuromuscolare, stimolando i ricettori plantari, influendo così sullo schema del passo e sulla postura.

Figura 4 L’aumento della superficie di appoggio (data dal plantare) determina la riduzione della pressione. Pressione e forza sono funzioni del tempo e della velocità.

Figura 5 Effetto Pistone: si verifica come conseguenza di una tomaia inadatta, non in grado di alloggiare le deformità tipiche di un piede reumatico.

Tecniche di realizzazione

Di grande importanza come anticipato è anche la scelta della tecnica di realizzazione del plantare. Ad oggi le tecniche disponibili per il tecnico ortopedico sono varie ed in continua evoluzione. Analizziamo le più diffuse:

• Su calco: è la tecnica gold standard e che richiede maggior abilità da parte del tecnico.
  1. Si parte da una impronta del piede in appoggio bipodalico fatta su carta podografica (Figura 6a), dove il tecnico evidenzia ipercheratosi, deformità alle dita e problematiche da correggere.
  2. Viene poi realizzata una impronta (negativo) del piede su schiuma fenolica (Figura 6b). È fondamentale che venga fatta in semicarico guidato, in modo che il peso del soggetto non vada a schiacciare totalmente la schiuma, impedendo di distinguere le aree di sovraccarico.
  3. Nella schiuma viene colata resina o gesso che viene poi stilizzato enfatizzando le aree da scaricare.
  4. Infine, un kit di materiali in E.V.A termoformabile viene riscaldato in un forno ventilato e sovrapposto al positivo, per essere poi inserito in un vacuum per la termoformatura su misura (Figura 6c).
• Cad-Cam: è oggi una tecnica molto diffusa perché garantisce una buona congruenza piede-plantare e relativa velocità di realizzazione. Con questo sistema la presa misure viene fatta digitalmente, con scanner 2D o 3D, che sostituiscono rispettivamente la presa misure fatta con carta podografica e schiuma fenolica. Dopodiché il software, sulla base della morfologia del piede, può prefigurare degli adattamenti standard oppure lasciare al tecnico la possibilità di personalizzazioni mirate. Infine, il file elaborato viene inviato ad una stazione di fresatura [Figura 7]. Una controindicazione del plantare Cad-Cam è che si possono utilizzare solo materiali a base di E.V.A, mentre è difficile l’inserimento di resine ed inserti che possono migliorare la funzionalità del plantare o controllare il valgismo del retropiede.
• Lievitazione: è stata l’innovazione degli anni ‘80. Il piede viene posizionato in una vaschetta dove viene introdotta una miscela bicomponente di poliuretano (Figura 8). In fase di finitura vengono sottoposte eventuali correzioni, cunei o sostegni. È tuttora una buona tecnica, ma la ricostruzione dell’anatomia non è così fedele come sul calco o con tecnica Cad-Cam, in quanto vengono un po’ schiacciati ed omogeneizzati i punti di ipercarico. Inoltre, il materiale poliuretano tende ad irrigidirsi ed è difficoltoso creare una stabilizzazione al retropiede.

• Tecnica diretta: è un sistema molto usato in Francia ed è indicato per i casi medio-lievi dove non vi siano gravi alterazioni strutturali. Il piede del paziente viene fatto appoggiare su dei cuscini di caucciù (gomma naturale) su cui viene creato il vuoto (Figura 9). Il tecnico modifica poi l‘impronta accentuando gli scarichi o sostenendo la volta. Un semilavorato sandwich di resina termoformabile elastica e stabilizzante, preriscaldato, viene appoggiato sull’impronta ed il paziente viene fatto risalire sul composto sino a raffreddamento.

Figura 6a Impronta dei piedi su carta podografica. Questo prima approccio viene utilizzato su quasi tutte le tecniche di realizzazione dei plantari.

Figura 6b Impronta del piede su schiuma fenolica

Figura 6c positivo (a sinistra) e stampaggio su misura del plantare realizzato in vacuum (a destra)

Figura 7a CAD: progettazione plantare

Figura 7b CAM: blocco con plantare fresato

Figura 8 tecnica a lievitazione

Figura 9 tecnica di lavorazione diretta

Materiali hi-tech

Esiste poi una vasta gamma di materiali a disposizione del tecnico, che può utilizzare e combinare con l’obiettivo di garantire la massima efficacia del plantare in relazione alle caratteristiche del paziente. È importante, innanzitutto, considerare che il plantare va realizzato non con un unico materiale ma con una combinazione di materiali. I materiali vengono scelti in relazione sia delle loro caratteristiche meccaniche sia della destinazione d’uso cui sono indicati. Per destinazione d’uso intendiamo che ci sono materiali che si prestano ad un utilizzo ottimale come cover, inserto, base oppure scocca [Figura 10].

Figura 10 Il plantare ideale si ottiene da una combinazione di materiali

Ci sono alcune caratteristiche meccaniche particolarmente importanti e ricercate nella scelta dei materiali, ad esempio:

• Ammortizzazione: è la capacità di un materiale di rallentare l’impatto quando il corpo viene a contatto con il suolo, rendendo la fase di contatto graduale e riducendo la forza trasferita sulla parte sovra segmentaria. La capacità ammortizzante di un plantare risulta fondamentale nel caso di un paziente reumatico, il cui piede a causa dell’età e della patologia tende ad irrigidirsi e a perdere progressivamente la sua funzione di ammortizzante naturale.
• Dissipazione: è la capacità di un materiale di assorbire energia e di dissiparla senza restituirla. A differenza di un materiale ammortizzante, che presenta una componente elastica e quindi che restituisce una parte dell’energia assorbita, un materiale dissipativo presenta una componente viscosa maggiore e tende a non restituire energia una volta deformato.
• Elasticità: è la capacità del materiale di recuperare la sua forma originale e ritornare energia una volta deformato sotto l’azione di una forza esterna.

Di rilievo poi, nella scelta delle caratteristiche meccaniche di un materiale, ci sono rispettivamente la misura della durezza, misurata secondo la scala shore A, e la densità, cioè la quantità di materia che si ha in un m³ di volume.

Riassumendo, un plantare, sia esso indicato per un paziente reumatico o per un’altra tipologia di paziente, per garantire la sua funzione in maniera ottimale dovrà innanzitutto presentare la massima congruenza con l’anatomia del piede e le sue protrusioni, riequilibrando così i picchi di pressione plantare. Dovrà poi essere adattato al tipo di attività che il paziente svolge quotidianamente, tramite un’attenta valutazione dei materiali da utilizzare, ed essere multicomponente, per sfruttare al meglio le proprietà dell’ampia gamma di materiali che ad oggi sono disponibili. Infine, fondamentale sarà la scelta della calzatura. Infatti, nella scelta della calzatura è indispensabile considerare il volume del plantare che si aggiunge al volume di un piede già di per sé con deformità.

2. Calzatura terapeutica

Nel trattamento ortesico del piede reumatico, assieme al plantare, è fondamentale il ruolo della calzatura terapeutica [Figura 11]. La sua importanza è stata sancita anche dall’OMS, che nel 2016 l’ha inserita nella lista dei 50 ausili più importanti per la qualità di vita delle persone. In Italia e nella maggior parte dei paesi europei, le calzature terapeutiche sono parte del programma clinico-terapeutico, e possono essere prescritte dallo specialista sanitario abilitato.

Figura 11 Calzatura terapeutica.

Nel trattamento ortesico il ruolo della calzatura è quello di contenere il piede, accogliendo anche le sue deformità che ne modificano il volume (alluce valgo, dita a martello, dita a griffe, ecc.), ed il volume del plantare. Considerando che l’invecchiamento assieme alle condizioni patologiche determinano un cambiamento dell’architettura del piede, serve una calzatura con una forma maggiorata. È importante considerare la calzata della forma, cioè la circonferenza misurata in corrispondenza delle teste metatarsali. La tomaia auto-modellante poi, riveste un ruolo cruciale nel limitare l’effetto pistone, e nell’alloggiare altre deformità del piede annullando il dolore. Inoltre, in certi casi può essere sfruttata come soluzione alternativa ad una scarpa su misura, con un risparmio economico notevole. Altra caratteristica fondamentale è l’assenza di cuciture nei punti di maggior frizione. Il puntale dovrà essere filo forma, onde permettere alle dita a martello di “espandersi”, evitando così costrizioni e conflitti. Il contrafforte, soprattutto nei casi di sovrappeso, dovrà essere prolungato per stabilizzare e guidare il passo. Infine, è fondamentale la suola. A causa delle alterazioni tipiche di un piede reumatico ci aspettiamo un timing del passo diverso, con spostamento del carico sull’avampiede ed in particolare sui metatarsi. La suola biomeccanica favorisce il timing naturale del passo (timing rocker), permettendo di trasferire in modo graduale ed omogeneo (smooth transition) le pressioni durante le fasi del passo, dall’heel strike al push off.

Un errore frequente è quello di non considerare che le deformità dovute alla patologia modificano il volume del piede rendendo difficoltoso calzare una scarpa normale. Di conseguenza non potremmo prescrivere solo un plantare, ma dovremmo indicare anche una scarpa terapeutica automodellante.

Caso Clinico 1: Rischio di disabilità medio

Problema clinico:

• Donna di 51 anni
• Peso 62 Kg
• Artrite reumatoide da 5 anni
• Il cammino presenta qualche limitazione
• La morfologia del piede presenta deformità alle dita e alluce valgo. Presenza di leggera metatarsalgia.

Trattamento Ortesico:

• Scarpa con tomaia automodellante e suola biomeccanica flessibile
• Plantare protettivo di serie o su misura

Caso Clinico 2: Rischio di disabilità alto

Problema clinico:

• Donna di 55 anni
• Peso 51 Kg
• Artrite reumatoide da 15 anni
• Il cammino presenta limitazioni e necessità di ortesi per migliorare la deambulazione e togliere il dolore
• La morfologia del piede è alterata con deformità importanti, alluce valgo e deviazione dei metatarsi.

Trattamento ortesico:

• Scarpa con tomaia automodellante e suola biomeccanica semirigida
• Plantare su misura

Caso clinico 3: Rischio di disabilità molto alto

Problema clinico:

• Donna di 71 anni
• Peso 56 Kg
• Artrite reumatoide da 36 anni
• Il cammino è solo terapeutico. Gravi deformità compromettono l’appoggio alterando la biomeccanica.

Trattamento ortesico:

• Scarpa con tomaia automodellante e suola biomeccanica semirigida o rigida. Calzatura su misura nei casi più gravi. È fondamentale la protezione anche in casa.
• Plantare su misura

Bibliografia

1. Chul Hyun Park, Min Cheol Chang, Forefoot disorders and conservative treatment. Yeungnam University College of Medicine
2. Giada Lullini, Alessia Giangrande, Paolo Caravaggi, Alberto Leardini, Lisa Berti, Functional Evaluation of a Shock Absorbing Insole During Military Training in a Group of Soldiers: A Pilot Study. Military Medicine, 185, 5/6:e643, 2020.
3. Glen A Whittaker, Shannon E Munteanu, Hylton B Menz, Jade M Tan, Chantel L Rabusin, Karl B Landorf, Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017
4. Karl B. Landorf, Claire A. Ackland, Daniel, R. Bonanno, Hylton B. Menz, S. Forghany, Effects of metatarsal domes on plantar pressures in older people with a history of forefoot pain. Journal of Foot and Ankle Research.
5. Katherine O’Leary, Kristin Anderson Vorpahl, Bryan Heiderscheit, Effect of Cushioned Insoles on Impact Forces During Running. January/February 2008 • Vol 98 • No 1 • Journal of the American Podiatric Medical Association
6. Michaela Hähni, Anja Hirschmüller, Heiner Baur, The effect of foot orthoses with forefoot cushioning or metatarsal pad on forefoot peak plantar pressure in running. Journal of Foot and Ankle Research.

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