CORRETTO UTILIZZO DELLE TERAPIE FISICHE

Indicazioni e limiti delle onde d’urto nel trattamento della sindrome dolorosa miofasciale e della fibromialgia

Antimo MORETTI, Marco PAOLETTA

Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico-Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”

UOC Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Ospedaliera Universitaria “Luigi Vanvitelli”.

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La fibromialgia è una malattia cronica caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso, facile faticabilità, disturbi del sonno e altri sintomi somatici e cognitivi [1]. La prevalenza di tale condizione varia in base ai criteri diagnostici utilizzati e può arrivare fino all’8% della popolazione [2]. I meccanismi patogenetici della fibromialgia non sono completamente chiariti. Sono stati ipotizzati fattori cognitivo-comportamentali e organici, coinvolgenti, questi ultimi, sia il sistema nervoso centrale che periferico.

In particolare, una forma di patologia delle piccole fibre nervose potrebbe avere un ruolo nelle modificazioni funzionali delle vie nocicettive con conseguente alterazione della percezione del dolore [3]. Inoltre, nella patogenesi della fibromialgia sembrerebbe essere coinvolta anche un’alterazione dei vasa nervorum per una sovraregolazione dei recettori α-adrenergici [4].

Nonostante le maggiori conoscenze sulla sua fisiopatologia, la fibromialgia presenta diversi aspetti clinici non completamente chiariti. Uno dei temi ancora discussi è l’identificazione delle differenze e similitudini tra la fibromialgia e la sindrome dolorosa miofasciale.

La sindrome dolorosa miofasciale è stata definita come dolore regionale caratterizzato dalla presenza di uno o più punti trigger miofasciali (MTrPs), o “taut band”, ovvero fibre muscolari ipereccitabili organizzate in noduli che possono causare dolore spontaneo e/o alla palpazione [5]. La fisiopatologia della sindrome dolorosa miofasciale non è ancora ben definita. Tuttavia, è stato ipotizzato che contrazioni ripetute ed intense delle fibre muscolari provochino una disfunzione delle placche motrici con rilascio eccessivo di acetilcolina [6]. Questo evento innesca una prolungata depolarizzazione delle fibre muscolari, aumentando il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico e mantenendo la contrazione con la formazione di un cosiddetto “nodo”, che potrebbe comprimere i capillari locali producendo ischemia [7]. Tale evento avrebbe come conseguenza una sensibilizzazione dei recettori meccanici con una riduzione della loro soglia di attivazione [8]. L’ischemia, a sua volta, danneggerebbe ulteriormente la placca terminale e indurrebbe il rilascio di mediatori infiammatori come bradichinina, prostaglandine, serotonina e istamina, portando a sensibilizzazione periferica con iperalgesia e allodinia [9].

La diagnosi differenziale tra sindrome miofasciale e fibromialgia è controversa e impegnativa, considerando che deve tener conto di diversi aspetti clinici spesso sovrapponibili in termini di distribuzione del dolore, di durata dei sintomi e di limitazione funzionale.

Alcuni studi recenti ipotizzano che le suddette condizioni possano essere “due facce della stessa medaglia”.

La fibromialgia si caratterizza per la presenza di dolore diffuso e tender point, assenza di sostanze algogene nel contesto tissutale, e assenza di taut band, mentre i trigger point del paziente con sindrome dolorosa miofasciale si caratterizzano per la presenza di mialgia a distribuzione regionale con taut band, dolore locale e riferito e presenza di sostanze algogene nel tessuto interessato (Tabella I) [10].

Tabella I.Differenze tra tender points associati alla sindrome fibromialgica e trigger points associati alla sindrome del dolore miofasciale

TENDER POINTS

TRIGGER POINTS

Interessamento

di tutti i tessuti

Interessamento muscolare

Assenza di

Taut band

Presenza di

Taut band

Distribuzione diffusa

Distribuzione regionale

Dolore locale

e dolorabilità

Dolore locale

e riferito

Presenza di altri sintomi associati alla Fibromialgia (fatica, disturbi del sonno)

Assenza di altri sintomi tipici della fibromialgia

Nella pratica clinica è comune riscontro che i pazienti lamentino prima un dolore localizzato che poi diventa diffuso portando alla successiva diagnosi di fibromialgia. Tale fenomeno suggerirebbe che la sindrome dolorosa miofasciale e la fibromialgia possano essere collegate in un continuum temporale. Inoltre, i pazienti con sindrome dolorosa miofasciale che ricevono un trattamento efficace sembrano avere una minore probabilità di sviluppare successivamente dolore diffuso [11].

Alla luce della complessità e multifattorialità di tali condizioni, il trattamento è da considerarsi una vera e propria sfida per il medico, resa ancora più insidiosa da una presentazione clinica eterogenea. Infatti, proprio per la fibromialgia il modo di dire “one size does not fit all” (una taglia non va bene per tutti) sembra essere particolarmente adatto [12]. Tuttavia, siccome i meccanismi patogenetici sono sempre più conosciuti, gli approcci terapeutici empirici stanno lasciando il posto ad altri approcci più patogenetici. In particolare, per la fibromialgia la Società Italiana di Reumatologia raccomanda sia trattamenti farmacologici che non farmacologici. Tra i trattamenti farmacologici vengono suggeriti analgesici (oppioidi e paracetamolo), anticonvulsivanti (pregabalin), antidepressivi (duloxetina, amitriptilina) e miorilassanti (ciclobenzapirina) [13]. Nell’ambito degli interventi non farmacologici, sono suggeriti diversi approcci terapeutici. In particolare, viene dato rilievo all’educazione del paziente in relazione ad un corretto stile di vita che preveda igiene del sonno, riorganizzazione delle attività quotidiane, ed una regolare pratica dell’esercizio fisico [14]. Inoltre, sono consigliate terapie (definite non convenzionali) come il tai-chi [15], pratiche di mindfulness e agopuntura [16]. Tra gli approcci più strettamente riabilitativi, l’esercizio terapeutico ha la maggiore evidenza di efficacia [17], in particolare se eseguito in ambiente acquatico [18], mentre l’evidenza relativa all’uso delle terapie fisiche strumentali è piuttosto limitata.

Alla luce dei supposti meccanismi fisiopatologici alla base della sindrome miofasciale e della fibromialgia, una recente revisione della letteratura ha riportato le evidenze cliniche riguardanti l’uso della terapia con onde d’urto extracorporee (Extracorporeal shockwave therapy, ESWT) nella gestione dei pazienti affetti da tali condizioni [19].

La ESWT è una modalità di trattamento non invasiva utilizzata per la gestione di numerosi disturbi dolorosi dell’apparato muscoloscheletrico [20], in particolare per le tendinopatie croniche [21, 22] per la pseudoartrosi [23], e per la sindrome miofasciale [19]. Si tratta di una terapia caratterizzata dall’utilizzo di onde acustiche a pressione molto elevata, generata in un sistema elettroidraulico dall’attivazione dei cristalli piezoelettrici accoppiato ad elemento solitamente flessibile, come una membrana [24]. Pertanto, è necessario introdurre un mezzo di accoppiamento come il gel ad ultrasuoni tra le interfacce, altrimenti anche le più piccole bolle d’aria interferirebbero con la propagazione dell’onda d’urto.

Questa modalità di trattamento sembra esercitare numerosi effetti biologici su diversi tessuti con potenziali benefici clinici. È stato ipotizzato che nel tessuto trattato con onde d’urto si verifichi l’aumento del rilascio di diverse molecole che stimolano la rigenerazione tissutale [25], tra cui il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), i fattori di crescita dei fibroblasti (Fibroblast Growth Factors, FGFs), in particolare l’FGF2 [26], in associazione all’attivazione dell’ossido nitrico sintasi endoteliale (eNOS) con effetti angiogenici [27]. Inoltre, l’ESWT sembra avere effetti analgesici attraverso la modulazione del rilascio di mediatori antinfiammatori ed endorfine che attivano il sistema inibitorio discendente [28].

È bene ricordare che a disposizione del medico esistono due tipi di onde d’urto con effetti biologici ed indicazioni non completamente sovrapponibili. Le onde d’urto focali sono onde generate elettricamente convergenti in punto focale designato, della durata molto breve e con profondità regolabile. Le onde d’urto radiali invece sono onde balistiche generate a pressioni inferiori per un tempo più lungo e con diffusione tissutale divergente e più superficiale.

Considerando la sindrome dolorosa miofasciale diversi trial clinici hanno analizzato l’efficacia delle onde d’urto radiali nel miglioramento del dolore, in particolare nella regione cervicale e alle spalle. Gli studi disponibili hanno mostrato una efficacia delle onde d’urto radiali nel miglioramento del dolore similare [29] o superiore [30] al trattamento con laser. Anche il confronto con il trattamento con ultrasuoni [31,32] e con il dry needling [33-35] ha evidenziato una efficacia sovrapponibile in termini di miglioramento del dolore e di qualità di vita. Effetti migliori sono stati invece ritrovati nel confronto con il trattamento con fonoforesi [36] ed una combinazione di impacchi caldi, TENS e ultrasuoni [37]. Tali studi, tuttavia, presentano protocolli di trattamento eterogenei, con un range tra 1000 e 4500 colpi ed una potenza variabile.

Anche gli studi che hanno analizzato il trattamento con onde d’urto focali nella sindrome dolorosa miofasciale hanno come target principale il muscolo trapezio. In questi trial randomizzati controllati (randomized controlled trials, RCT) si è evidenziato un miglioramento del dolore in termini di VAS nel confronto tra onde d’urto a diversa intensità [38] o tra onde d’urto e trattamento simulato (sham) [39]. Nessuna differenza invece in termini di dolore e di funzione articolare è stata riscontrata nel confronto con la TENS [40]. Infine, solo uno studio ha confrontato il trattamento con onde d’urto focali e una terapia farmacologica topica (diclofenac crema all’1%), evidenziando migliori risultati in termini di dolore e funzione articolare in favore della terapia strumentale.

Nel caso delle onde d’urto focali, i protocolli di trattamento sono più omogenei, con un range tra 1000 e 1500 colpi ed una intensità variabile tra 0,05 e 0,25 mj/mm2. Anche il numero di sedute è pressoché sovrapponibile tra gli studi, con una frequenza settimanale per 3-4 settimane.

Diverso il discorso per le evidenze scientifiche del trattamento con onde d’urto per i pazienti con fibromialgia. La letteratura su tale argomento è carente sebbene, come riportato precedentemente, le onde d’urto avrebbero degli effetti biologici che ne giustificano già l’uso nel paziente con sindrome dolorosa miofasciale e, pertanto, si ipotizzano benefici clinici di tale intervento anche nel paziente fibromialgico. Nella fattispecie, le onde d’urto modulerebbero l’afflusso di ioni, in particolare di calcio, con conseguente miglioramento della perfusione e promozione dell’angiogenesi migliorando la guarigione tissutale nel paziente fibromialgico. Inoltre, questo intervento modulerebbe direttamente le vie nervose nocicettive producendo una disfunzione transitoria del potenziale d’azione dei nocicettori [41] (Figura 1).

Figura 1 Meccanismo d’azione ipotizzato dell’ESWT nelle persone con Fibromialgia.

Alla luce di questi risultati e a seguito dell’analisi degli studi in letteratura, abbiamo proposto un protocollo di trattamento con onde d’urto nei pazienti con fibromialgia, che tenesse in considerazione i criteri diagnostici attualmente in uso nella pratica clinica che prevedono la presenza di almeno 4-5 aree dolorose [42]. Lo schema di trattamento prevede che il numero suggerito di onde d’urto (3000 per le focali e 4500 per le radiali) dovrebbe essere equamente distribuito per ogni regione dolorosa (ad esempio 600-900 colpi per regione, nel caso siano presenti cinque regioni dolorose, o 750-1100 colpi per regione nel caso siano presenti quattro regioni dolorose, rispettivamente) con intensità adattata in base alla tollerabilità del paziente.

A fronte di tali benefici, tuttavia dobbiamo considerare anche potenziali limiti nell’utilizzo delle onde d’urto nei pazienti fibromialgici. In primis, la tollerabilità al trattamento. Sebbene l’intensità debba essere modulata attentamente dal personale medico, alcuni pazienti potrebbero non sopportare il dolore associato al trattamento, considerando che in questa popolazione il dolore evocato può essere severo. Tale aspetto deve essere tenuto conto dal medico che, secondo la sua esperienza, può modificare le impostazioni del trattamento o proporre delle pause durante la seduta. Inoltre, considerando che l’aspetto psicologico risulta preponderante in tali pazienti, oltre ad una raccolta accurata del consenso informato, è fondamentale spiegare nel dettaglio e in maniera semplice le indicazioni e le modalità del trattamento e i benefici auspicati, in modo da migliorare la compliance. D’altro canto, l’esperienza del medico e una attenta valutazione del caso, potrebbe portare comunque a scelte alternative o all’interruzione del ciclo di onde d’urto, che in taluni casi potrebbero essere controproducenti con una accentuazione del dolore stesso e peggioramento della condizione clinica. A queste limitazioni, non vanno di certo dimenticate le controindicazioni al trattamento con onde d’urto. Ricordiamo pertanto di indagare attentamente nell’anamnesi del paziente l’eventuale storia di coagulopatie, infezioni acute, gravidanza e tumore maligno [24].

In conclusione, le onde d’urto rappresentano un’efficace opzione terapeutica a disposizione del medico per il trattamento del dolore muscolo scheletrico. La sempre più approfondita conoscenza dei meccanismi fisiopatologici alla base del dolore nel paziente con fibromialgia pone le basi sull’utilizzo in modo razionale delle onde d’urto in tale popolazione. Tuttavia, al momento non ci sono sufficienti evidenze scientifiche sull’efficacia delle onde d’urto nel paziente fibromialgico, e ulteriori criticità rimangono sull’individuazione della tipologia e dello schema terapeutico da utilizzare in questa popolazione.

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