ARTICOLO ORIGINALE
Inquadramento clinico e trattamento linfodrenante di una paziente con linfedema di arto inferiore, insorto dopo distorsione traumatica del ginocchio controlaterale e successivo lockdown da COVID-19
Claudia CONSENTINO1, Fabrizio GERVASONI2, Vincenzo RICCI2, Antonella MANNA2, Laura AIROLDI2, Maria Rosa ZANONI2, Chiara GAMBIRASIO3, Giorgio MELONI4, Arnaldo ANDREOLI2
1 Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa – Università degli Studi di Milano, Milano – Italia.
2 U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco” – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco, Milano – Italia.
3 Ingegneria biomedica – Politecnico di Milano, DEIB, Milano – Italia.
4 Ingegneria industriale – Curriculum Biomedico – Università Niccolò Cusano, Roma – Italia.
Introduzione
Il linfedema è una patologia cronica e progressiva1, la cui diagnosi, in alcuni casi, può avvenire tardivamente, anche a causa della mancanza di un percorso diagnostico univoco. Per questi motivi può risultare difficoltoso stabilirne l’esatta prevalenza all’interno della popolazione generale2 anche in relazione alla complessa diagnosi differenziale con le patologie flebostatiche e lipostatiche3.
Nel corso del 2020, a causa della pandemia da SARS-CoV-2 (COVID-19), alle aumentate latenze diagnostiche, si è aggiunta una difficoltà nella presa in carico di questi pazienti, in conseguenza delle misure restrittive imposte durante il lockdown per l’emergenza sanitaria. La riduzione delle attività ambulatoriali per problematiche cliniche ritenute non urgenti ha ulteriormente dilatato le tempistiche del percorso diagnostico e terapeutico per questi pazienti, condizionando, in alcuni casi, l’instaurarsi di quadri clinici di particolare complessità.
L’obiettivo del presente case report è descrivere la storia clinica di una giovane paziente con linfedema primario insorto all’arto inferiore controlaterale a quello interessato da un trauma distorsivo di ginocchio, documentando l’efficacia della Complex Decongestive Therapy (CDT) e descrivendo un’opportunità terapeutica nella scelta dei presidi elasto-compressivi.
Il linfedema è una patologia caratterizzata da un accumulo eccessivo di istolinfa, a causa di una ostruzione o di una malformazione del sistema linfatico periferico, che può localizzarsi in diversi distretti corporei, tra cui: gli arti superiori, gli arti inferiori, il collo e i genitali.
In funzione della specifica causa eziologica, il linfedema può essere classificato in due tipologie:
– Il linfedema primario o idiopatico, patologia cronica caratterizzata da aplasia, ipoplasia o displasia del sistema linfatico4. In base all’età di insorgenza, si può ulteriormente differenziare in: linfedema congenito, linfedema precoce e linfedema tardivo (con insorgenza documentata oltre la terza decade di vita).
– Il linfedema secondario o acquisito può insorgere in conseguenza di interventi chirurgici, generalmente dopo asportazione di neoplasie, oppure può essere determinato da altre patologie predisponenti; come le stesse formazioni neoplastiche, problematiche infettive, traumatismi oppure disfunzioni sistemiche come l’obesità.3
La diagnosi di linfedema è fondamentalmente clinica5, effettuata in base a un’accurata anamnesi, un esame obiettivo mirato ed esami ematochimici specifici. Le tecniche strumentali coadiuvano il medico nell’inquadramento diagnostico e nel successivo follow-up. A questo scopo è utile eseguire studi ecografici delle principali stazioni linfonodali (es. collo, addome, inguine) e, a completamento diagnostico, esami di secondo livello, quali la linfoscintigrafia e la risonanza magnetica nucleare.
Case Report
La paziente, D.C. 15 anni, in data 24 maggio 2018 ha riportato un trauma distorsivo a carico dell’articolazione femoro-rotulea destra, trattato conservativamente con il posizionamento di un tutore articolato bloccato e con l’indicazione allo scarico mediante l’utilizzo di bastoni canadesi bilateralmente per un mese.
Nel mese di settembre 2019 la paziente ha iniziato a manifestare un aumento volumetrico dell’arto inferiore sinistro; inizialmente solo in sede peri-malleolare poi, progressivamente, esteso anche alla gamba e alla coscia (Figura 1). Inizialmente la famiglia ha ritenuto che l’asimmetria artuale fosse conseguente a una verosimile, concomitante, ipotrofia muscolare dell’arto inferiore destro, recentemente traumatizzato. In relazione al progressivo peggioramento clinico e volumetrico del quadro edemigeno, la famiglia ha deciso di sottoporre la paziente a ulteriori accertamenti clinici e strumentali.
Figura 1 Gli arti inferiori della paziente prima del trattamento linfodrenante. Si noti l’incremento volumetrico a carico dell’arto inferiore sinistro.
Nel mese di gennaio 2020, la paziente è stata quindi sottoposta a una visita specialistica fisiatrica presso altra struttura, al termine della quale è stata posta diagnosi di linfedema a carico dell’arto inferiore sinistro, con indicazione all’utilizzo di un presidio elasto-compressivo (i.e. calza emicollant 18-20 mmHg, sostituita poi con gambaletto nei mesi estivi). Nel medesimo periodo, a causa del lockdown imposto dalle autorità italiane per il controllo dell’emergenza pandemica da COVID-19, la paziente non è stata sottoposta né al trattamento linfodrenante né ad altre procedure riabilitative.
In relazione alla persistenza del quadro edemigeno, la paziente ha eseguito ulteriori accertamenti diagnostici (i.e. ecografia addominale, ecografia muscolo-tendinea dell’arto inferiore sinistro, esami ematochimici, valutazioni flebologiche e da parte di Chirurghi vascolari), che hanno escluso significative problematiche compressive a livello addominale o all’arto inferiore interessato dalla problematica linfostatica. A conclusione dell’iter diagnostico è stata quindi confermata alla paziente una diagnosi di patologia linfedematosa primaria, verosimilmente slatentizzata dall’eccessivo carico sull’arto inferiore sinistro, conseguente al risparmio motorio post-traumatico dell’arto inferiore controlaterale.
Materiali e Metodi
In data 2 ottobre 2020 la paziente è stata sottoposta a una visita fisiatrica presso l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano (ASST Fatebenefratelli Sacco), al termine della quale è stata prescritta la presa in carico riabilitativa con criterio di urgenza.
In data 12 ottobre 2020 la paziente ha iniziato un ciclo di trattamento riabilitativo individuale linfodrenante in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (i.e. modalità di presa incarico ambulatoriale coordinata ad alta intensità di cura prevista da Regione Lombardia), programmando 8 sedute riabilitative con accessi bisettimanali.
Il trattamento riabilitativo linfodrenante con Complex Decongestive Therapy, prescritto per la paziente, è stato strutturato integrando le tecniche di linfodrenaggio manuale (Figura 2) al bendaggio linfologico elasto-compressivo multistrato6 dalle teste metatarsali, fino alla regione inguinale e alla radice della coscia sinistra (Figura 3).
Figura 2 Massaggio linfodrenante. Il drenaggio linfatico manuale è stato eseguito durante ciascuna seduta per un tempo di 30 minuti, a seguito della cura della cute dell’arto linfedematoso, al fine di assicurare la corretta idratazione del piano cutaneo.
Figura 3 Confezionamento del bendaggio elastocompressivo. Le bende a corta elasticità dello strato più esterno erano avvolte prima verso destra, poi verso sinistra.
Il bendaggio elasto-compressivo multistrato è stato confezionato utilizzando:
– un tubulare di garza in cotone di protezione a contatto della cute,
– bende porose in schiuma di poliuretano,
– bende anelastiche o a corta elasticità per lo strato più esterno.
Durante il percorso riabilitativo, a completamento diagnostico, sono state eseguite un’analisi baropodometica e un’analisi del movimento (i.e. gait analysis) per quantificare eventuali disturbi posturali e biomeccanici, che avrebbero potuto costituire una causa eziologica concomitante della patologia linfedematosa.
Risultati
L’analisi del movimento ha documentato un’asimmetria nell’utilizzo degli arti inferiori, con tendenza alla deviazione in valgo durante la fase propulsiva del ginocchio sinistro (Figura 4), associata a una ridotta planti-flessione del piede omolaterale al termine della fase di doppio appoggio (Figura 5). È stato inoltre evidenziato un moderato basculamento pelvico con retroversione del bacino bilaterale e moderata extra-rotazione dell’emibacino sinistro durante l’intero ciclo del passo.
Figura 4 Deviazione in varismo e in valgismo di ginocchio durante il ciclo del passo, studiate con gait analysis. La linea verde rappresenta l’arto inferiore destro, mentre la linea rossa è riferita all’arto inferiore sinistro (linfedematoso). Nei grafici sono riportati i gradi (°) di varismo-valgismo di ginocchio in relazione al ciclo del passo (%).
Figura 5 Flessione dorsale e flessione plantare di caviglia, studiate con gait analysis. La linea verde rappresenta l’escursione articolare dell’arto inferiore destro, mentre la linea rossa è riferita all’arto inferiore sinistro (linfedematoso). Nel grafico sono riportati i gradi (°) di dorsi/planti-flessione di caviglia in relazione al ciclo del passo (%).
Tali rilievi, documentati con analisi del movimento, consentono di impostare un trattamento riabilitativo fisioterapico fortemente personalizzato, finalizzato alla correzione posturale e alla modifica dello schema del passo, al fine di prevenire ulteriori sovraccarichi biomeccanici che potrebbero determinare una riesacerbazione della patologia linfedematosa.
Per la valutazione dell’outcome del trattamento linfodrenante sono state rilevate ripetute misurazioni centimetriche multi-livello delle circonferenze artuali, raccolte contestualmente a ogni seduta di trattamento.
Al termine del ciclo di sedute decongestive è stata documentata una significativa riduzione centimetrica dell’arto linfedematoso (Figura 6), passando da un D di 28,4 cm tra arto inferiore sinistro e destro (misurato alla prima seduta), a un D di 6,5 cm tra arto inferiore sinistro e destro, stimato in occasione dell’ultima seduta.
Figura 6 Presentazione clinica al termine del ciclo di sedute di linfodrenaggio. L’immagine mostra gli arti inferiori della paziente al termine del trattamento riabilitativo linfodrenante. Si noti la riduzione volumetrica dell’arto linfedematoso a seguito delle sedute di Complex Decongestive Therapy (C.D.T.).
Discussione
Il feedback soggettivo riportato dalla paziente dopo la rimozione del primo bendaggio, evidenziava una marcata sensazione di “leggerezza” all’arto inferiore trattato. Inoltre, dopo il massaggio linfodrenante, era possibile evidenziare palpatoriamente una precoce modifica reologica del tessuto sottocutaneo, da una consistenza teso-elastica a una più elastica e morbida.
Al termine di ogni seduta linfodrenante, con la progressiva riduzione del quadro linfedematoso, è stato rinnovato il bendaggio linfologico elasto-compressivo multistrato, assicurando una compressione adeguata sui tessuti molli superficiali. In conclusione di ogni trattamento con Complex Decongestive Therapy la paziente ha inoltre eseguito specifici esercizi isotonici decongestivi in ambulatorio, finalizzati a incentivare gli effetti drenanti e propulsivi del bendaggio elasto-compressivo, grazie all’azione attiva della pompa muscolare plantare e del tricipite surale. È stato inoltre integrato nel percorso riabilitativo individuale della paziente uno spazio di attività educazionale con apprendimento diretto di esercizi respiratori e di strategie di mobilizzazione attiva dell’arto bendato per favorire ulteriormente i meccanismi di drenaggio del sistema flebo-linfatico. Per tutta la durata del trattamento riabilitativo, non sono stati rilevati segni e sintomi compatibili con le note complicanze potenzialmente correlate alle sindromi linfostatiche (e.g. linfangiti, vasculopatie, alterazioni infettivo-infiammatorie dei tessuti molli superficiali come dermo-ipodermite ed erisipela).
Conclusioni
Al termine del ciclo riabilitativo linfodrenante, verificando la stabilità della riduzione volumetrica conseguita con il trattamento fisioterapico, si è ritenuta idonea la prescrizione di un presidio elasto-compressivo per l’intero arto inferiore sinistro, finalizzato al mantenimento dei risultati conseguiti.
Per una maggiore semplicità di utilizzo da parte della paziente e in relazione alla vestibilità del presidio elasto-compressivo, si è deciso di optare per: un tutore velcrato per l’articolazione tibio-tarsica e per il piede; un secondo tutore velcrato per la gamba e un terzo analogo presidio per la coscia (i.e. wraps).
In questo modo è stato possibile assicurare un adeguato gradiente di compressione lungo tutto l’arto inferiore linfedematoso. Sono stati quindi prescritti tutori avvolgenti dotati di scale graduate, contrassegnate con intervalli di differenti colorazioni che facilitano in ogni momento la regolazione del grado di compressione sull’arto linfedematoso (Figura 7). In questo modo la paziente è in grado di applicare in autonomia i wraps, dosando il gradiente di compressione a ogni livello dell’arto (Figura 8), come da prescrizione medica, senza generare “effetto laccio” né aree di insufficiente contenimento pressorio.
Figura 7 La vestizione con tutori elastocompressivi velcrati. Il tutore può essere facilmente regolato sul gradiente di compressione prescritto (23-32 mmHg nel caso in studio), chiaramente contrassegnato con differenti colorazioni che ne facilitano la regolazione.
Figura 8 L’arto inferiore linfedematoso contenuto in tutori elastocompressivi velcrati. La compressione adeguata lungo tutto l’arto linfedematoso è resa possibile dal posizionamento di tre tutori per i diversi segmenti dell’arto inferiore sinistro.
La paziente sarà rivalutata a distanza di tre mesi dalla conclusione del percorso riabilitativo linfodrenante, per programmare eventuali ulteriori accertamenti clinici e strumentali, considerando anche eventuali persistenti necessità riabilitative.
Si dovrà inoltre approfondire la possibilità di sottoporla a un esame linfoscintigrafico, finalizzato alla conferma strumentale dell’ipotesi di linfedema primario slatentizzato da un sovraccarico biomeccanico conseguente al traumatismo dell’arto controlaterale.
L’utilizzo della Complex Decongestive Therapy nel trattamento del linfedema rientra tra le raccomandazioni dell’International Society of Lymphology e nelle Linee Guida della Oncology Nursing Society. La prescrizione dei tutori elasto-compressivi per il trattamento della patologia linfostatica è raccomandata dalla International Society of Lymphology, la quale sottolinea l’importanza della prescrizione da parte di un medico con elevata esperienza nel settore linfologico, poiché le possibili controindicazioni all’utilizzo di questi tutori devono essere sempre valutate con estrema attenzione7. L’approccio terapeutico multi-modale, previsto dalla Complex Decongestive Therapy, risulta dunque essere l’attuale gold standard di cura per questa categoria di pazienti. La sua esecuzione deve essere riservata a terapisti appositamente formati sulle patologie del sistema flebo-lipo-linfostatico. L’attività educazionale proposta al paziente, contestualmente al trattamento riabilitativo, deve prevedere anche la sensibilizzazione dello stesso e dei caregiver alla cura della cute e degli annessi cutanei dell’arto linfedematoso8, descrivendo in maniera chiara tutti i possibili fattori rischio correlati all’insorgenza di complicanze (e.g. linfangite, erisipela) o di riacutizzazioni della sindrome linfedematosa.
Case report presentato come poster congressuale in occasione del 48° Congresso Nazionale SIMFER 2020.
Ringraziamenti:
Si ringrazia Lorenza Flaviani e lo staff del Laboratorio di Analisi del Movimento di Orthesys (via A. Bazzini, 2 – Milano) per la realizzazione dello studio di analisi del movimento per la paziente.
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