RIABILITAZIONE DOMICILIARE

La cassetta degli attrezzi del fisiatra a domicilio

Riflessioni dall’esperienza clinica

Paolo BOLDRINI

Ferrara

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Un ricordo personale

In un caldo pomeriggio di agosto di diversi anni fa mi recai in visita domiciliare da una signora settantaseienne. 
Il suo Medico di Medicina Generale aveva inviato alla “Unità Operativa Attività Riabilitative Territoriali e Domiciliari”, che dirigevo, una richiesta di visita fisiatrica per la sua assistita. Nell’impegnativa aveva riportato: “Esiti di ictus cerebrale; paziente afasica non deambulante. Valutazione al domicilio per possibile trattamento riabilitativo e prescrizione ausili. Non trasportabile”.

Prima di programmare la visita, cercammo di contattare il medico curante per chiedergli qualche dettaglio sulla situazione clinica ed ambientale, comunicargli la data e l’ora in cui avremmo potuto effettuare l’accesso e chiedergli se preferisse essere presente, oppure attendere la nostra relazione scritta.

Al telefono rispose una sostituta; ci comunicò che il collega era via per un meritato periodo di ferie, e che, essendogli subentrata da due soli giorni, non conosceva la paziente.

Decidemmo comunque di effettuare la visita, vista l’imminenza di un ponte di Ferragosto. Due medici dell’Unità erano in ferie, e decisi di andare personalmente, insieme ad una fisioterapista. Telefonammo a casa della paziente; ci rispose una badante in un italiano stentato; riuscimmo in qualche modo a concordare la visita per l’indomani.

Arrivati al condominio della paziente, la badante ci accolse nell’androne. Con un certo stupore da parte nostra, invece di introdurci nell’appartamento, ci guidò fino ad un sottotetto, dove ci mostrò un groviglio di fili collegati all’antenna della TV. Con qualche difficoltà riuscimmo a spiegarle che non eravamo gli elettricisti che probabilmente aspettava, e che eravamo lì per tutt’altra ragione. Chiarito l’equivoco, riuscimmo finalmente a conoscere la paziente; una minuta signora in carrozzina, in discrete condizioni generali, che si mostrò contenta di vederci, ma la cui grave afasia non ci consentì di ottenere da lei che poche informazioni. La badante ci fece capire che stava sostituendo una collega che l’assisteva da anni, tornata nel suo paese per alcune settimane, che quest’ultima l’aveva avvisata della visita domiciliare programmata (e, evidentemente, anche di un intervento dell’antennista…), ed indicato un cassetto in cui erano conservati alcuni referti medici e ricette. Le uniche informazioni chiare che potemmo raccogliere erano riportate in uno schema dettagliato dei farmaci che la signora doveva assumere, appeso in cucina. A quanto riuscimmo a capire, non c’erano famigliari da contattare per avere altre informazioni. Alla fine, riuscimmo a stilare un bilancio clinico e funzionale e definire il Progetto Riabilitativo, comprendente ulteriori verifiche da concordare con il Medico di Medicina Generale ed alcuni accessi al domicilio, che avremmo effettuato dopo il ritorno della badante che abitualmente assisteva la paziente.

Immagino che molti di coloro che operano nella riabilitazione domiciliare si riconoscano in situazioni simili. Alla riunione settimanale del team, dopo un momento di ilarità suscitato dal racconto dell’equivoco con la badante, prendemmo spunto da questa esperienza per cercare di migliorare procedure e strumenti degli interventi domiciliari. La metafora della “cassetta degli attrezzi” nacque come ovvia conseguenza dell’essere stati presi per due elettricisti.

Ne scaturì una serie di proposte e considerazioni, che poi sistematizzammo e traducemmo in procedure condivise, compatibili con le disposizioni normative di allora sull’attività riabilitativa in setting domiciliare. Le illustrerò di seguito, senza nessuna pretesa di esaustività, ma come contributo di riflessione scaturito dall’esperienza clinica sul campo. Saranno poi illustrati alcuni suggerimenti pratici.

Il Fisiatra nel setting domiciliare: opportunità e criticità

Il fisiatra che si trova a domicilio della persona sa di “giocare fuori casa”, al contrario di quanto la parola indicherebbe. L’episodio descritto sopra dimostra che, anche a livello esteriore, non può contare sui segni che ne rimarcano lo status e le competenze (il camice, la scrivania…). Specie al primo accesso, può succedere che il suo ruolo e quello degli altri professionisti della riabilitazione, così come i motivi del loro intervento, non siano ben chiari al paziente, né tantomeno ai famigliari o alle persone di assistenza. Si ha la sensazione di entrare – con involontaria intrusività – in un mondo in cui la malattia è solo uno dei tanti elementi del sistema famigliare, e si ha l’esigenza di capire come essa si collochi nel complesso sistema di relazioni, vissuti ed aspettative che caratterizzano gli ambienti della vita quotidiana di ciascuno.

Limitarsi al solo inquadramento delle problematiche cliniche, tipico del contesto ospedaliero o ambulatoriale, diventa difficile, e in larga misura inutile. La visita fisiatrica al domicilio impone la valutazione non di un singolo problema clinico, ma dell’insieme composto dalla persona – con la sua specifica condizione clinico-funzionale – e dall’ambiente, sia fisico che relazionale.

A ben vedere, si tratta di una prospettiva del tutto congruente con i modelli di riferimento della Riabilitazione; quale migliore contesto per valutare bene il funzionamento ed i bisogni della persona, secondo la prospettiva biopsicosociale, se non il suo abituale ambiente di vita?

Sul piano pratico, però, non è così semplice sfruttare le opportunità offerte dal contesto domiciliare; vi sono difficoltà di natura “culturale”, ed altre di ordine operativo. Fra le prime, la tendenza – ancora abbastanza frequente – a trasferire in modo acritico al setting domiciliare criteri e modelli di comportamento propri della pratica ospedaliera, con una prospettiva di tipo troppo strettamente biomedico. Nel settore riabilitativo ci sono ancora limiti all’adozione diffusa del modello concettuale dell’ICF, che invece è perfettamente consono al setting territoriale e domiciliare. Tutto questo comporta il rischio di un approccio che si può definire “riparativo-prescrittivo”, in cui l’intervento successivo si sostanzia in un ciclo di prestazioni (fisioterapiche, logopediche) e/o nella fornitura di ausili, con una focalizzazione prevalente sulla riduzione/limitazione/compenso della menomazione. In questa prospettiva, trova poco spazio la valutazione corretta dei fattori ambientali, nel loro aspetto di barriere o facilitatori, che invece può suggerire altre possibilità di intervento molto più efficaci.

Questa visione del professionista trova spesso riscontro in quella del paziente e dei famigliari, anch’essa spesso permeata di aspettative verso un intervento tecnico “riparatore”, somministrato più o meno come un qualsiasi farmaco. La proposta di interventi educazionali o di addestramento, indirizzati ad un famigliare o ad una persona di assistenza e non al/alla paziente, è a volte accolta con sorpresa, e richiede un lavoro di spiegazione e condivisione.

I problemi pratici possono riguardare la scarsa chiarezza o condivisione degli obiettivi della visita; ad esempio, la proposta del Medico di Medicina 
Generale può far seguito ad una generica ma pressante domanda del paziente o dei famigliari, senza possibilità di un’adeguata analisi dei sottostanti bisogni; in altri casi paziente e famigliari (e lo stesso Medico di Medicina Generale) possono avere aspettative divergenti sui risultati degli interventi riabilitativi.

Altro punto critico può essere la difficoltà a raccogliere informazioni adeguate prima o durante la visita (ad esempio per insufficiente dettaglio o non chiara motivazione della richiesta, scarsa documentazione clinica disponibile a domicilio, difficoltà di comunicazione con il/la paziente…). Ulteriori aspetti problematici possono riguardare l’ambiente fisico e il contesto famigliare: ad esempio spazi che non consentono una adeguata valutazione delle capacità motorie, o sufficiente tranquillità per una valutazione cognitiva.

A voler guardare il lato positivo di queste situazioni va detto che, pur creando difficoltà, possono dare preziose informazioni sulle barriere ambientali al funzionamento della persona nel suo ambiente, ed orientare gli eventuali interventi su questi aspetti.

Qualche suggerimento pratico

Le indicazioni che seguono si ispirano ad esperienze sviluppate anni fa nel contesto specifico di un Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio, in un’Azienda Socio-Sanitaria della Regione Veneto; si tratta di un’esperienza non certo generalizzabile come tale a tutti i contesti, ma piuttosto di un esempio da porre a confronto con le molte diversificate realtà organizzative, regionali e locali.

Preparazione della visita

Spesso non le si presta la dovuta attenzione, anche se il buon esito degli interventi dipende in buona misura da ciò che viene fatto in questa fase. L’accesso domiciliare di uno o più operatori comporta un rilevante impiego di tempo e risorse, ed un impegno ancor maggiore se ad esso consegue un programma di trattamento. Un ulteriore motivo per predisporlo bene e trarne le migliori informazioni possibili. 
In questa fase istruttoria vanno considerati i seguenti aspetti:

1. Provenienza della richiesta – La categorizzazione secondo questo criterio può essere utile a capire quali informazioni possano essere disponibili prima dell’accesso, e quali siano i presumibili scopi della visita (Tabella I).

Tabella I. Fonti prevalenti della richiesta di visita fisiatrica domiciliare.

PROVENIENZA DELLA RICHIESTA POSSIBILI FONTI DI INFORMAZIONE OBIETTIVI PREVALENTI PRESUMIBILI DELLA VISITA DOMICILIARE
Da Unità Ospedaliere per acuti per percorsi di dimissione protetta (es. con gestione della Centrale Operativa Territoriale) • Lettera di dimissione

• Consulenze fisiatriche in degenza

• Modulistica ad hoc

Valutazione funzionale in ambiente domestico

Valutazione dell’ambiente e fabbisogno ausilii

Prescrizione ausilii

Addestramento caregiver

Da Unità/strutture di degenza riabilitativa per continuità della presa in carico • Lettera di dimissione

• Modulistica ad hoc

Valutazione per prosecuzione trattamento riabilitativo previsto dal PRI

Verifica adattamenti ambientali e adeguatezza ausilii

Verifica addestramento caregiver

Da Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera scelta • Impegnativa del MMG/PLS Valutazione clinico-funzionale per eventuale trattamento riabilitativo

Prescrizione Ausilii

Addestramento Caregiver

Da servizi territoriali (Cure Primarie, Distretti, Case della salute…) • Modulistica ad hoc

• Cartella dell’Assistenza

Domiciliare Integrata

Valutazione per programmazione eventuali interventi da inserire nel PAI/PRI

Prescrizione ausilii

Confronto in loco con equipe curante

2. Verifica dei requisiti di appropriatezza e motivazione della richiesta – In genere questo aspetto non pone problemi quando si tratta di percorsi terapeutico- assistenziali definiti (percorsi di dimissione protetta in collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale, percorsi di continuità riabilitativa degenza-territorio, percorsi ADI…). In tali contesti, gli strumenti di comunicazione sono di norma elaborati congiuntamente dai vari attori, definendo a priori quali informazioni vadano condivise. Diverso è il caso in cui le strutture o i professionisti richiedenti siano molto diversificati, e/o non ci siano rapporti formalizzati di collaborazione, come nel caso di Unità per acuti distribuite in Presidi diversi, o Medici di Medicina Generale (MMG) o Pediatri di Libera Scelta (PLS) di un’ampia area territoriale. Nel caso dell’impegnativa del MMG, ad esempio, non sempre è precisato il quesito clinico in modo sufficientemente chiaro, e un contatto diretto con il collega richiedente non sempre è possibile. Nella nostra esperienza si è rivelata utile la partecipazione ai periodici incontri di audit dei Medici di Medicina Generale nei vari Distretti, per illustrare criteri e strumenti dell’attività riabilitativa domiciliare, concordare i requisiti minimi delle informazioni da riportare in impegnativa, concordare criteri di priorità e tempi di erogazione.

3. Raccolta di ulteriori informazioni – Il tempo impiegato per raccogliere ogni ulteriore informazione, oltre a quella fornita dagli strumenti descritti sopra, si rivela quasi sempre ben speso. Una verifica di precedenti contatti con i servizi riabilitativi sul database di Unità Operativa o dipartimentale (ricoveri, trattamenti ambulatoriali) è sempre raccomandabile. Con accesso all’intero sistema informativo di Ospedale o di Azienda, è possibile avere ulteriori informazioni sui servizi utilizzati in precedenza. Non meno importante, il sistema di comunicazione più antico e in genere preferito dagli operatori: il contatto diretto. Una lettera di dimissione o una relazione dell’equipe ADI possono descrivere gli aspetti clinici in modo più che sufficiente, ma una telefonata al Medico Curante o ad un operatore dell’equipe di Cure Primarie può essere preziosa per conoscere atteggiamenti ed aspettative del paziente o dinamiche famigliari rilevanti per la sua autonomia e qualità di vita. Altri aspetti pratici che vanno verificati direttamente sono: verifica della priorità/urgenza della richiesta, verifica del quesito clinico e della condizione di non trasportabilità. Nella nostra esperienza, il colloquio preliminare diretto con il MMG ha spesso consentito di condividere che gli interventi riabilitativi domiciliari non debbano obbligatoriamente conseguire ad una visita nello stesso setting domiciliare (cosa che non era scontata); ci sono situazioni in cui è più proficuo organizzare una prima visita ambulatoriale, per una valutazione clinico funzionale approfondita, cui poi far seguire programmi di intervento domiciliare. Analogamente, sul concetto di “trasportabilità” presente nelle normative e spesso di controversa interpretazione, si è condivisa una visione non eccessivamente rigida, riconoscendo, ad esempio, che a volte sia più vantaggioso accompagnare il paziente in ambulatorio per la valutazione, per poi effettuare i successivi trattamenti al domicilio.

Programmazione dell’accesso a domicilio

Una volta verificate le informazioni disponibili, va contattato il domicilio dell’assistito per programmare data e ora dell’accesso.

Chi risponde al telefono è molto spesso un famigliare od una persona di assistenza. Sarebbe bene parlare con la persona che conosce meglio il paziente, o con il paziente stesso, nel caso sia in grado di interloquire in modo attendibile.

Questo perché, oltre a concordare data ed orario di visita, è opportuno dare alcune sintetiche informazioni e raccomandazioni, per predisporre un contesto adeguato:

  • Indicare quali operatori interverranno (compresi eventualmente il MMG, operatori di Cure Primarie, altri specialisti…);
  • Chiarire i motivi generali della visita;
  • Richiedere di preparare in anticipo ogni eventuale documentazione clinica;
  • Richiedere che sia presente una persona che conosca il/la paziente.

Se la visita viene richiesta nell’ambito di una presa in carico in ADI, è necessario contattare l’equipe territoriale per coordinarsi nell’accesso, ed eventualmente organizzare un accesso congiunto per un confronto in loco.

Lo stesso se si organizza una visita congiunta con il MMG/PLS o con altri specialisti.

La visita

È un momento carico di importanti contenuti professionali e relazionali. A volte, purtroppo, essi sono poco valorizzati dagli stessi professionisti, indotti a considerare per lo più gli aspetti formali e di adempimento normativo.
Va vista come un processo ordinato, in cui schematicamente si possono individuare le seguenti fasi:

Presentazione – Arrivati al domicilio, va speso qualche minuto per la reciproca presentazione delle persone presenti e degli operatori, per riassumere brevemente gli scopi della visita e per illustrarne lo svolgimento. Questo consente di fare una prima verifica dei bisogni di paziente e famigliari, e cercare di allineare le loro aspettative alle effettive possibilità dell’intervento riabilitativo.

È opportuno sottolineare che la visita segue un percorso strutturato, e che i risultati saranno tanto migliori quanto più esso sarà rispettato.

In questa fase va identificata la “persona di riferimento,” come interlocutore nei confronti del team, oltre al paziente. Si tratta di un aspetto importante, esplicitato anche sul piano normativo: senza di esso, l’assistenza riabilitativa in setting domiciliare vede compromessa gran parte delle sue possibilità.

Dinamiche famigliari conflittuali, o situazioni di disagio materiale od emotivo possono rendere problematico individuare una persona di riferimento attendibile; in questi casi, si tratta di una barriera ambientale su cui è necessario intervenire con azioni di supporto e addestramento.

Raccolta dati – I dati da raccogliere si possono schematicamente classificare in tre categorie:

  • Dati clinico-anamnestici a completamento di quelli già disponibili: esame della documentazione clinica in possesso del paziente, terapia farmacologica (in particolare riguardo a farmaci od interazioni fra essi che possano interferire con la funzionalità e l’autonomia), eventuali accertamenti programmati, eventi rilevanti occorsi recentemente. Questi elementi saranno poi da verificare nel corso della visita al paziente;
  • Dati relativi a “fattori ambientali” di tipo interpersonale, come composizione della rete famigliare, ristretta ed allargata, e rete amicale. Una mappatura delle relazioni famigliari può essere realizzata con la tecnica del genogramma [1]; si tratta di uno strumento il cui uso è relativamente semplice da apprendere e di grande efficacia pratica.
  • Dati relativi a “fattori ambientali” di tipo fisico (caratteristiche dell’abitazione, disponibilità ed accessibilità dei servizi…).

Valutazione clinico funzionale ed ambientale – È la “visita” propriamente detta, in cui entrano in gioco competenze professionali e relazionali. In genere è opportuno chiedere che la persona di riferimento resti presente, sia perché da lei possono venire informazioni aggiuntive, sia perché le si possono illustrare “in diretta” i risultati, e capire se e quanto potranno essere necessari interventi di orientamento/addestramento/educazione nei suoi confronti.

Se illustrassi come si conduce una visita fisiatrica, farei un grave torto alla competenza dei colleghi; presenterò solo alcune riflessioni sulla specificità del contesto e sulle sue differenze rispetto al setting ambulatoriale.

  1. Come già accennato più sopra, la situazione “ecologica” del domicilio consente la valutazione della performance, come definita dalla classificazione ICF, cioè dell’effettivo livello di partecipazione della persona nel suo ambiente di vita. Questo elemento assume particolare rilevanza se è possibile comparare tale qualificatore con la “capacità”, cioè “l’abilità di un individuo nell’effettuare un compito o un’azione in ambiente standardizzato e il più alto livello possibile di funzionamento di una persona in un certo dominio”. Tale confronto permette, ad esempio, di verificare se il livello di autonomia raggiunto alla dimissione dalla degenza riabilitativa si sia effettivamente mantenuto dopo il reinserimento nell’ambiente di vita. Ciò a sua volta permette di individuare i fattori ambientali che agiscono come barriere al funzionamento.
  2. La valutazione dei fattori ambientali assume una rilevanza determinante, e richiede la stessa attenzione di quella riservata all’esame clinico-funzionale. Oltre agli aspetti già citati, va valutato il ruolo delle eventuali risorse comunitarie “esterne” all’ambito strettamente sociosanitario, come ad esempio le reti amicali, le organizzazioni del volontariato laico o religioso, i punti di aggregazione legati ad attività sportive, culturali e ricreative. Di grande utilità nella nostra esperienza si è rivelata la mappatura di queste realtà, effettuata con l’aiuto dei servizi sociali locali. In diversi casi esse hanno contribuito al Progetto Riabilitativo, ad esempio consentendo percorsi di socializzazione extradomestica altrimenti non praticabili, o coinvolgendo la persona in attività che ne stimolano le competenze raggiunte.
  3. Utilizzare strumenti di valutazione standardizzati è senz’altro auspicabile, ma non sempre possibile, almeno non in modo rigoroso come nel contesto ambulatoriale. Nel rispetto dei principi e delle norme sulla riservatezza dei dati e sul consenso informato, può essere di grande aiuto raccogliere documentazione visiva (fotografica e/o video). Pur con le dovute differenze, lo scopo di queste informazioni è analogo a quello del materiale video ottenuto in un setting ambulatoriale (ad esempio in laboratorio di analisi clinica del movimento). Oltre ad essere utile per il fisiatra e gli altri operatori, può dare evidenza immediata al paziente ed alle persone di assistenza delle problematiche presenti, della loro evoluzione e della risposta ai trattamenti, ed essere un valido supporto negli interventi educativi- informativi.
  4. Di norma, le attività di addestramento e di educazione terapeutica fanno parte del Progetto Riabilitativo in tutti i contesti di erogazione, ma nel contesto dell’assistenza domiciliare assumono spesso un ruolo preponderante, se non esclusivo [2]. Nel corso della valutazione è necessario cercare di identificare gli aspetti che necessitano di questo tipo di interventi, precisarne i destinatari, definirne gli obiettivi e possibilmente individuare modalità di valutazione obiettiva del loro risultato.

Conclusione e definizione del percorso – A seguito della visita fisiatrica domiciliare possono essere individuati vari successivi percorsi:

  • Presa in carico riabilitativa in regime domiciliare
  • Presa in carico riabilitativa in altro regime (ambulatorio, degenza, strutture protette territoriali)
  • Indirizzamento ad altra tipologia di servizi territoriali (es ADI), qualora non già attivati.
  • Reindirizzamento al MMG/PLS senza l’effettuazione di intervento riabilitativo

Nel primo caso, in cui il/la paziente resta in carico all’Unità Riabilitativa che ha effettuato la valutazione, va definito il Progetto Riabilitativo individuale, che può includere una o più tipologie di intervento:

  • Interventi per trattamenti indirizzati a specifiche menomazioni/limitazioni di attività (es rieducazione al cammino, rieducazione alla deglutizione…);
  • Interventi educativo-informativi e di addestramento rivolti al paziente, famigliari o caregivers;
  • Prescrizione, fornitura ed addestramento all’uso di ausili e soluzioni assistive;
  • Interventi di adattamento e adeguamento ambientale, anche in collaborazione con altri servizi.

Documentazione – Quale che sia l’esito della visita, il completamento del percorso richiede la corretta registrazione delle informazioni raccolte, e la comunicazione dei risultati alle strutture invianti e a tutti coloro che sono coinvolti nel successivo percorso di cura.

Il MMG/PLS, come figura di riferimento primario per l’assistito, va in ogni caso informato con una refertazione che riassuma i risultati delle valutazioni, gli interventi programmati e i risultati attesi, analogamente a quanto avviene nel contesto ambulatoriale.

Gli interventi riabilitativi, nel caso in cui la persona sia in carico anche altri servizi territoriali, possono essere registrati in strumenti ad accesso multiprofessionale, come ad esempio nella “Cartella Integrata di Cure Domiciliari”, prevista in alcune realtà regionali.

Uno strumento più specifico a supporto del Progetto Riabilitativo è la “Cartella Riabilitativa Domiciliare”. Essa non è adottata in modo sistematico in tutti i servizi, e le sue caratteristiche possono presentare importanti differenze a seconda delle specifiche realtà locali.

Un aspetto che va privilegiato in questo tipo di documentazione è la registrazione accurata dei fattori ambientali, come descritti più sopra.

Conclusioni e prospettive future

Gli sviluppi sul piano normativo, organizzativo e tecnologico degli ultimi anni stanno contribuendo a modificare gli scenari dell’assistenza domiciliare.

La crescente attenzione al settore della telemedicina, in particolare dopo l’insorgere della pandemia da COVID-19, ha ovviamente coinvolto il settore della riabilitazione ed in particolare i setting territoriali e domiciliari. Le Linee guida Ministeriali sul tema, già nel 2012 [3], la indicavano come uno dei settori in cui le diverse declinazioni d’uso di queste tecnologie (telepresenza, teleconsulto, interventi a distanza…) debbono trovare posto nell’assistenza riabilitativa. Esistono già applicazioni interessanti di questi approcci in diverse realtà locali, molto spesso a carattere sperimentale, ma bisogna ammettere che siamo ancora lontani da una loro diffusione sistematica.

I recenti sviluppi normativi riguardanti l’assistenza territoriale, che è stata spesso additata come la “grande assente” nel drammatico periodo della pandemia, sembrano correttamente orientati alla sempre maggiore integrazione e coordinamento dei servizi. Purtroppo, si constata come il settore dell’assistenza riabilitativa non trovi la considerazione che merita nei recenti provvedimenti, come il DM77 e gli interventi previsti dal piano 6 del PNRR, sebbene i modelli proposti in questi documenti trovino rispondenza in vari principi chiave del settore: approccio centrato sulla persona, integrazione fra attività a valenza sanitaria e sociale, approccio in équipe con logiche di presa in carico. L’inserimento stabile della competenza fisiatrica delle altre professionalità del settore nelle strutture di assistenza territoriale previste dal DM, in particolar modo nell’area delle patologie disabilitanti croniche, è assolutamente necessaria.

La definizione di un “Piano Locale per l’assistenza riabilitativa”, prevista nel documento su “percorsi appropriati nella rete di riabilitazione”, oggetto dell’accordo Stato-Regioni del 5 agosto 2021, è uno strumento utile in questa direzione, ed è auspicabile che venga adottato diffusamente.

Bibliografia

  1. McGoldrick M, Gerson R, Shellenberger S. Genograms: Assessment and Intervention. W.W. Norton & Company. New York – London. (1985).
  2. Boldrini P, Dalla Mora R, Fugazzaro S, Massucci M, et al. Educazione terapeutica e riabilitazione. In: F. Lonati e coll. (a cura di): “Educare alla Salute e all’Assistenza- Manuale per Operatori” https://www.aprirenetwork.it/2021/04/05/cap-22-educazione-terapeutica-e-riabilitazione/
  3. Ministero della Salute – TELEMEDICINA- linee di indirizzo nazionali – 2012 https://www.salute.gov.it/portale/ehealth/dettaglioContenutiEHealth.jsp?lingua=italiano&id=5525&area=eHealth&menu=telemedicina

 

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