SPORT MEDICINE E RIABILITAZIONE

La distorsione di caviglia, dalla diagnosi al ritorno allo sport

Davide FUSETTI, Giacomo LUCENTEFORTE

Isokinetic Milano, Isokinetic Medical Group, FIFA Medical Centre of Excellence

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Introduzione

Il trauma distorsivo della tibio-tarsica rappresenta uno degli infortuni più frequenti nella popolazione generale [1] ed in particolare in quella sportiva [1–3]. Si stima che negli Stati Uniti avvengano almeno due milioni di questi episodi ogni anno [1] e il dato potrebbe anche essere sottostimato poiché non tutti coloro che subiscono un infortunio di questo genere si presentano in pronto soccorso o si sottopongono ad una valutazione medica.

Per quanto riguarda nello specifico la popolazione sportiva, la distorsione di caviglia occupa una delle prime tre posizioni tra gli infortuni più frequenti a seconda della disciplina presa in considerazione, e in sport come il calcio e il basket ne arriva a rappresentare tra il 30 ed il 40% [2]. Nella maggioranza dei casi la gestione di questi traumi può essere conservativa e sarà questa che approfondiremo in questo articolo, dalla diagnosi al ritorno allo sport. Tuttavia, è fondamentale nell’approccio a questi pazienti capire quando possa esserci una diversa indicazione, con la necessità di un eventuale consulto chirurgico. Un altro aspetto su cui è importante porre attenzione è che gran parte di questi episodi distorsivi è una recidiva e la percentuale varia a seconda della disciplina sportiva arrivando fino al 46% nella pallavolo (28% nel basket, 19% nel calcio) [1], pertanto il percorso riabilitativo non può e non deve trascurare anche la componente “preventiva”.

Definizione

Il “trauma distorsivo della tibio-tarsica”, che più comunemente viene chiamato “distorsione di caviglia” comprende tre entità cliniche principali: le distorsioni che interessano il comparto laterale, generate da traumi in inversione, quelle che interessano il comparto mediale, generate da traumi in eversione, ed infine quelle in cui è coinvolta la sindesmosi tibio-peroneale. Queste ultime hanno un pattern di origine specifico costituito da un’eversione di caviglia associata ad un trauma da impatto alto e possono associarsi anche ad una frattura del perone. Tra queste tre categorie i traumi che coinvolgono il comparto laterale sono di gran lunga i più frequenti rappresentandone circa il 75% [1, 2].

In questi casi il legamento più spesso interessato da lesioni parziali o complete è il peroneo-astragalico anteriore (LPAA) [1].

Gestione dell’evento acuto e diagnosi

Di fronte ad un paziente che abbia appena subito un trauma distorsivo della tibio-tarsica, le prime misure da adottare sono l’immobilizzazione [2, 4] e la crioterapia [4]; può inoltre essere associata una terapia farmacologica con Paracetamolo o FANS per il controllo del dolore. In questa fase è consigliabile il riposo funzionale e il carico a tolleranza. Questi accorgimenti concederanno il tempo necessario a procedere con un accurato processo diagnostico. In prima istanza andranno considerati il dolore e l’eventuale sviluppo del gonfiore e/o la comparsa di un ematoma; quindi, andrà quantificata la limitazione dell’articolarità e valutata la tolleranza al carico. È importante anche indagare il meccanismo dell’infortunio attuale e l’eventuale presenza di infortuni precedenti. Bisogna considerare la possibilità della presenza, oltre che di lesioni legamentose, anche di fratture e predisporre gli accertamenti necessari.

Le Ottawa Ankle Rules (OAR) [5], sono delle regole di decisione clinica sviluppate e validate per escludere una frattura clinicamente rilevante dopo una distorsione di caviglia. La loro introduzione ha ridotto del 30% (e fino al 49% in ambito sportivo) l’utilizzo di indagini radiografiche non necessarie. Basti pensare infatti che la probabilità della presenza di frattura associata ad un episodio di distorsione di caviglia è inferiore al 15%, mentre ai pazienti che accedevano al pronto soccorso dopo questo trauma le radiografie erano eseguite di routine. La possibilità di una frattura però deve sempre essere presa in considerazione perché la sua eventuale presenza cambia in maniera significativa l’approccio iniziale con indicazioni nettamente diverse rispetto, ad esempio, alla concessione del carico e alla durata dell’immobilizzazione. Una frattura può inoltre avere un’indicazione al trattamento chirurgico.

Per quanto riguarda invece il sospetto di lesioni legamentose, l’ecografia è da considerarsi l’imaging di primo livello a supporto della clinica (Figura 1). Una RMN è invece indicata solo nel sospetto di lesioni intra articolari (condrali/osteocondrali) oppure per uno studio di secondo livello delle lesioni capsulo-legamentose nell’ottica di una possibile indicazione chirurgica.

Figura 1 Immagini ecografiche dei legamenti del comparto laterale di caviglia. Mediante lo studio con color-doppler è possibile evidenziare aree di iper-vascolarizzazione, identificative di un processo flogistico in atto.

Oltre alle già citate fratture malleolari e/o del piede, le indicazioni chirurgiche dopo distorsione di caviglia possono essere:

  • Lesione completa del LPAA e del legamento peroneo-calcaneare (LPC) con lassità oggettiva (test positivi) ed instabilità soggettiva.
  • Lesione completa della sindesmosi tibio-peroneale e del legamento deltoideo con dolore e apprensione in extra-rotazione passiva.
  • Corpo mobile intra-articolare o distacco osteo-condrale.
  • Fallimento del trattamento non chirurgico (re-infortunio) di uno o più precedenti episodi distorsivi.

Non c’è completo consenso in letteratura riguardo all’indicazione chirurgica nelle situazioni sopra citate. Tuttavia, a nostro avviso esse meritano almeno di essere sottoposte all’attenzione di uno specialista ortopedico per una valutazione ed un consulto. Bisogna considerare inoltre che nella scelta tra l’impostazione di un percorso conservativo oppure chirurgico possono giocare un ruolo importante anche la tipologia di sport praticato ed il livello sportivo dell’atleta.

Classificazione

I traumi distorsivi della tibio-tarsica si classificano a seconda del compartimento coinvolto, dei legamenti coinvolti e dell’entità della lesione legamentosa, che può essere parziale
(I grado), moderata/sub-totale
(II grado) o completa (III grado) [4]. Due esempi possono essere:

Esempio 1: Distorsione laterale di caviglia con lesione del legamento PAA e PC di III grado.

Esempio 2: Distorsione mediale alta di caviglia con lesione di II grado del legamento deltoideo e di III grado della sindesmosi tibio-peroneale.

L’instabilità oggettiva valutabile con i test clinici come il test del “cassetto antero-posteriore” [6, 7] e soggettiva, percepita dal paziente, contribuiscono a determinare la gravità della lesione e a guidare le scelte riabilitative.

Riabilitazione

Possiamo suddividere il percorso riabilitativo della distorsione di caviglia nel paziente sportivo in tre fasi, ognuna caratterizzata da uno specifico target funzionale:

– I Fase: recupero del cammino.

– II Fase: recupero della corsa.

– III Fase: recupero del gesto sport specifico.

La strategia di trattamento deve essere impostata in modo personalizzato e progressivo basato su criteri:

– Risoluzione del dolore

– Recupero del ROM

– Recupero della forza

– Recupero della coordinazione

– Recupero del gesto sport-specifico

Anche in una distorsione con lesione legamentosa di grado severo il periodo iniziale di immobilizzazione con tutore (rigido o dinamico) non dovrebbe superare i 10 giorni [2] e la letteratura è concorde nel sottolineare i benefici di una mobilizzazione precoce. Esclusa la presenza di fratture, il paziente non ha limitazioni di carico, pertanto, la ripresa di questo deve essere gestito in base alla tolleranza.

L’utilizzo dell’idro-chinesiterapia trova quindi ampia indicazione soprattutto in questa fase (Figura 2). Un altro degli obiettivi della fase inziale della riabilitazione è la risoluzione del gonfiore. In tal senso, la crioterapia trova la sua massima efficacia nella fase acuta [2], mentre successivamente possono essere introdotte terapie fisiche e trattamenti manuali. Una mobilizzazione precoce anche attiva, associata ad attivazione muscolare del polpaccio e dei muscoli intrinseci del piede, associa un fondamentale effetto drenante. Il lavoro riabilitativo potrà quindi concentrarsi sul ripristino del corretto schema del passo.

Figura 2 Training della deambulazione durante una seduta di idro-chinesiterapia.


Nella seconda fase, per riportare il paziente a correre, progressivamente si incrementerà il lavoro di rinforzo non solo dei muscoli della gamba (gastrocnemio, soleo e stabilizzatori di caviglia) ma di tutta la catena cinetica: muscoli della coscia, ventaglio gluteo, muscoli del core ed erettori del tronco. Il paziente sarà via via in grado di affrontare il lavoro propedeutico alla corsa; partendo da skip su superfici morbide ed elastiche si passerà ad esercizi pliometrici sempre più intensi per arrivare poi al cammino alternato alla corsa e quindi alla corsa continua.

A questo punto il percorso riabilitativo si concentrerà sul recupero e sul potenziamento della propriocezione e del controllo neuromotorio che la lesione capsulo-legamentosa ha alterato. È importante individuare i deficit del controllo neuromotorio senza limitarsi al piede ma considerando la catena cinetica nella sua interezza ed eventuali squilibri inter ed intra-arto [9]. In quest’ottica sottoporre il paziente ad un test di analisi del movimento (MAT) può fornire importanti informazioni. Inoltre, la misurazione di un eventuale “Weight shift”, che è parte integrante del MAT, potrebbe evidenziare un utilizzo ancora inefficace dell’arto infortunato e rivelare una condizione di recupero ancora incompleto, dal punto di vista fisico o soprattutto psico-fisico. Nel correggere lo “shift” è molto difficile per il paziente, come per il terapista, capire quale sia la reale distribuzione del carico. L’utilizzo di una pedana di forza con feedback visivi si rivela un importante ausilio in questi casi (Figura 3). Non bisogna poi trascurare l’appoggio del piede e, se necessario, andare ad ottimizzarlo eventualmente anche con ortesi personalizzate.

Figura 3 Correzione della distribuzione del carico tra i due arti in un movimento ad alto impatto durante una seduta di training neuromotorio, mediante l’utilizzo di una pedana di forza con feedback visivo.

Questo lavoro getta le basi per un corretto e sicuro recupero del gesto sport specifico. Fondamentale è il lavoro sul campo, in cui il paziente viene sottoposto a stimoli multidirezionali [8] al fine di prepararlo a riaffrontare tutte le possibili situazioni di gioco (Figura 4). Considerando inoltre l’importanza della gestione dei carichi di lavoro, il monitoraggio con la tecnologia GPS durante le sedute riabilitative permette, eseguendo un confronto con il carico di una seduta di allenamento o di una gara, di avere informazioni preziose su quanto l’atleta sia effettivamente pronto a rientrare in squadra.

Figura 4 Recupero del gesto sport-specifico su campo sportivo riabilitativo.

Ripresa sportiva

È importante avere parametri oggettivi su cui basare la decisione del rientro in allenamento e successivamente in competizione dell’atleta. I dati forniti dal monitoraggio con GPS possono essere un valido sostegno, come anche test di misurazione e confronto tra i due arti della forza che, come detto in precedenza, non si devono limitare a considerare solo il polpaccio, ma tutta la muscolatura dell’arto inferiore.

Un altro importante parametro che dovrebbe guidare la decisione è la valutazione della condizione aerobica-anaerobica, da confrontare con i valori di riferimento sport-specifici.

Prevenzione

Come anticipato in precedenza, l’elevata incidenza del trauma distorsivo della tibio-tarsica è sostenuta da un’elevata percentuale di episodi di recidiva [1, 10].

L’associazione dell’utilizzo di tutori elastici, taping o bendaggi funzionali al percorso riabilitativo completo, come quello esposto nel presente articolo, massimizzano l’effetto della prevenzione secondaria [11, 12].

Non bisogna dimenticare che, data appunto l’elevata incidenza di recidive che caratterizzano questo infortunio, il lavoro di rinforzo muscolare e di training neuromotorio non deve esaurirsi con il rientro in competizione ma è fondamentale che venga mantenuto con regolarità in funzione di una prevenzione realmente efficace.

Bibliografia

1. Herzog MM, Kerr ZY, Marshall SW, Wikstrom EA. Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. J Athl Train 2019; 54:603–10. https://doi.org/10.4085/1062-6050-447-17.

2. Ruiz-Sánchez FJ, Ruiz-Muñoz M, Martín-Martín J, et al. Management and treatment of ankle sprain according to clinical practice guidelines: A PRISMA systematic review. Medicine (Baltimore) 2022; 101:e31087. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000031087.

3. Sreekaarini I, Eapen C, Cp Z. Prevalence of Sports Injuries in Adolescent Athletes. Athletic Enhancement. 2015; 2014. https://doi.org/10.4172/2324-9080.1000168.

4. Struijs PA, Kerkhoffs GM. Ankle sprain. BMJ Clin Evid. 2010; 2010:1115.

5. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326:417. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7386.417.

6. Beynon A, Le May S, Theroux J. Reliability and validity of physical examination tests for the assessment of ankle instability. Chiropr Man Therap. 2022; 30:58. https://doi.org/10.1186/s12998-022-00470-0.

7. Bahr R, Pena F, Shine J, et al. Mechanics of the anterior drawer and talar tilt tests. A cadaveric study of lateral ligament injuries of the ankle. Acta Orthop Scand. 1997; 68:435–41. https://doi.org/10.31-09/17453679708996258.

8. Green B, McClelland JA, Semciw AI, et al. The Assessment, Management and Prevention of Calf Muscle Strain Injuries: A Qualitative Study of the Practices and Perspectives of 20 Expert Sports Clinicians. Sports Med Open. 2022; 8:10. https://doi.org/10.1186/s40798-021-00364-0.

9. Read PJ, Oliver JL, De Ste Croix MBA, et al. Neuromuscular Risk Factors for Knee and Ankle Ligament Injuries in Male Youth Soccer Players. Sports Med 2016; 46:1059–66. https://doi.org/10.1007/s40279-016-0479-z.

10. Attenborough AS, Hiller CE, Smith RM, et al. Chronic ankle instability in sporting populations. Sports Med. 2014; 44:1545–56. https://doi.org/10.1007/s40279-014-0218-2.

11. Janssen KW, van Mechelen W, Verhagen EA. Ankles back in randomized controlled trial (ABrCt): braces versus neuromuscular exercises for the secondary prevention of ankle sprains. Design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12:210. https://doi.org/10.1186/1471-2474-12-210.

12. Kadakia AR, Haddad SL. The role of ankle bracing and taping in the secondary prevention of ankle sprains in athletes: review article. International SportMed Journal. 2003; 4:1–10.

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