CORRETTO UTILIZZO DELLE TERAPIE FISICHE

La Laserterapia in Medicina Fisica e Riabilitativa: attualità e prospettive

Giuseppe FALCONE

Dir. Medico Fisiatra, Unità di Riabilitazione, Centro Traumatologico Ortopedico (CTO), Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze.

E-mail: falconeg@aou-careggi.toscana.it

Introduzione: principi e applicazioni

La terapia con LASER (acronimo di “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) sfrutta gli effetti biologici di radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti prodotte mediante apparecchi che amplificano le onde luminose ed emettono fasci di luce monocromatica, coerente, monodirezionale e ad elevata brillanza [1].

Le applicazioni in campo sanitario della laserterapia, che spaziano dall’ambito chirurgico (laser-chirurgia) a quello riabilitativo, hanno subito nel corso degli anni progressivi sviluppi e continuano tutt’ora ad emergere nuovi potenziali settori di impiego ed applicazioni biomedicali innovative, recentemente descritto ad esempio l’impiego delle cosiddette “rogue waves” (RWs) generate da laser in ambito oncologico [2].

Nel campo delle terapie fisiche strumentali utilizzate in Medicina Fisica e Riabilitativa la Laserterapia occupa classicamente un ruolo preminente per il trattamento di numerosi quadri patologici dolorosi – specialmente ad impronta flogistica – che interessano le strutture osteo-mio-articolari in virtù dei suoi effetti antalgici, antinfiammatori, antiedemigeni e decontratturanti; tali effetti sono testimoniati da molteplici studi che hanno altresì evidenziato l’azione fotochimica, fototermica, fotomeccanica ed anche di “fotobiomodulazione”, ovverosia di biostimolazione locale, derivante dall’interazione della luce laser coi tessuti [3-6].

Tra le principali indicazioni della laserterapia in Medicina Riabilitativa si annoverano il trattamento di pazienti con osteoartrosi in fase di riacutizzazione dolorosa, le tendinopatie e le entesopatie in vari distretti e di varia natura (tendiniti, peritendiniti, tenosinoviti, tendiniti inserzionali e calcifiche, tendinosi, lesioni tendinee parziali), le borsiti e le capsuliti, le artropatie infiammatorie e nell’ambito di patologie reumatiche, le algie vertebrali specie a carattere discogenico, gli edemi e gli ematomi post-traumatici, gli esiti di distorsioni articolari e contusioni, le contratture e le lesioni muscolari, le periostiti, le condropatie degenerative e post-traumatiche, le meniscopatie e le sinoviti, le sindromi fibromialgiche, le patologie da sovraccarico funzionale/overuse dello sportivo, le artroprotesi dolorose sine mobilizzazione settica o asettica o instabilità delle componenti protesiche [1,3-5].

Figura 1 Dal libro “L’Atleta infortunato: Medicina Riabilitativa. Tecniche attuali di riabilitazione motoria e di fisioterapia” P. Pasquetti e G. Falcone, Goware Ed. 2018.

Overview delle Evidenze in Letteratura Scientifica

La prescrizione e la somministrazione del laser nella pratica clinica riabilitativa devono far leva innanzitutto sulle evidenze emerse dagli studi. Si riporta di seguito un’overview della più recente letteratura scientifica in materia di laserterapia – in particolare degli ultimi 10 anni – con ricerca condotta mediante suddivisione degli articoli sulla base delle 2 principali categorie di laserterapia attualmente utilizzate in Medicina Fisica e Riabilitativa: – la “low level laser-therapy” (LLLT), che impiega laser con potenze di emissione inferiori a 0,5 W/cm2; – la “high intensity laser-therapy” (HILT), che impiega laser con potenze di emissione superiori a 0,5 W/cm2 [1, 4].

Low Level Laser Therapy (LLLT)

La LLLT ha un’azione prettamente biostimolante e antinfiammatoria, con evidenze di efficacia in vivo e in vitro anche sui processi di riparazione tendinea [7-9]; negli ultimi anni è emersa un’azione di modulazione endocrina-paracina e immunologica a livello dei tessuti articolari e cutanei, anche se non sono ancora definiti in maniera univoca i parametri di applicazione che innescano tali effetti biologici [10]. I dosaggi attualmente riconosciuti come maggiormente efficaci della LLLT sono quelli indicati dalla Società Internazionale di Laserterapia (World Association Laser Therapy – WALT), che ha pubblicato nel 2010 e più recentemente in parte revisionato nel 2022 i documenti di raccomandazione per le posologie dei laser utilizzati in ambito riabilitativo con lunghezza d’onda di 904 nm e di 780-860 nm; tali raccomandazioni prevedono per la LLLT protocolli di trattamenti giornalieri per 7-14 giorni [11-13].

Nel complesso attualmente le maggiori evidenze della LLLT concernono la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione articolare nel breve termine (1 mese) nella gonalgia da gonartrosi e nelle lombalgie meccaniche in spondilodiscoartrosi; insufficienti sono le evidenze di efficacia nel medio e lungo termine in queste patologie [14, 15]. La LLLT si è dimostrata in grado di ridurre in maniera significativa il dolore se impiegata nel trattamento delle forme subacute e croniche di lombalgia meccanica aspecifica, con evidenze di grado moderato nel breve termine (a 4 settimane), specie con dosi superiore a 3 J/punto [16, 17]. L’efficacia della LLLT in pazienti affetti da lombalgia meccanica è risultata maggiore se somministrata in associazione ad un programma di fisiochinesiterapia o idrochinesiterapia [18]. Nei pazienti con cervicalgia meccanica aspecifica, cervicalgia spondilodiscoartrosica e con dolore radicolare cervicale vi sono evidenze di efficacia per LLLT sul dolore ma di qualità da bassa a molto bassa [19, 20]. La LLLT presenta evidenze di qualità elevata nelle gonalgie da gonartrosi, con effetti sulla riduzione del dolore, incremento della funzionalità articolare e riduzione della rigidità, specie nel breve termine (4 settimane) [21, 22]; in particolar modo le maggiori evidenze di efficacia nella gonartrosi concernono i laser low level con una lunghezza d’onda compresa tra 640-905 nm somministrando energia a 4 J per punto in protocolli terapeutici che prevedono un totale di 10-16 sedute [21-23].

La LLLT ha mostrato risultati sul dolore, sull’infiammazione e sulla rigidità articolare anche nelle artropatie reumatiche, come l’artrite reumatoide, ma limitati al breve termine (entro le 4 settimane); nell’artrite reumatoide risultati migliori si sono ottenuti con dosi < 3 J/cm2 e per lunghezze d’onda pari a 630 nm [24, 25]. Nell’ambito delle patologie reumatiche sono emerse crescenti evidenze della LLLT nella riduzione del dolore, della fatica e nel miglioramento delle performance fisiche e della qualità della vita in pazienti affette da fibromialgia [26]. La LLLT presenta evidenze di qualità moderata sul dolore e sulle limitazioni funzionali nella tendinopatia della cuffia dei rotatori e nella sindrome da impingement subacromiale, evidenze di qualità da bassa a moderata nella capsulite adesiva di spalla [27-29]. Nella tendinopatia della cuffia dei rotatori la LLLT in associazione alla fisiochinesiterapia riduce il dolore e accelera il recupero del ROM articolare maggiormente rispetto al solo esercizio [28,30]. La LLLT in associazione ad esercizio terapeutico e kinesiotaping riduce il dolore di pazienti con sindrome da impingement subacromiale con efficacia superiore rispetto al solo esercizio, ma inferiore rispetto a HILT + esercizio + kinesiotaping [31]. Nel complesso le evidenze d’efficacia della LLLT in pazienti affetti da tendinopatie variano dal grado molto basso a moderato: in particolare nelle tendinopatie ad impronta flogistica/tendiniti la LLLT ha rivelato un miglioramento statisticamente e clinicamente significativo del dolore e della funzione seppur a breve termine [32, 33]. Nei pazienti affetti da tendinopatie degli arti inferiori e da fascite plantare la LLLT si è dimostrata efficace nella riduzione del dolore e nel migliorare la funzione e le perfomance deambulatorie nel breve e nel medio termine, non sono al momento disponibili dati nel lungo termine (es. a 12 mesi e oltre) [34, 35]. Le onde d’urto hanno maggiore efficacia sia sul dolore che sul recupero funzionale rispetto alla LLLT nella fascite plantare [36].

Nonostante dati incoraggianti, le evidenze risultano attualmente di bassa qualità nel trattamento con LLLT dei pazienti affetti da tendinopatia achillea e epicondilite [37, 38]; vi sono studi che evidenziano altresì un’azione sia biochimica che biomeccanica del LLLT nei processi riparativi tendinei nella tendinopatia achillea [39].

High Intensity Laser Therapy (HILT)

I laser ad alta intensità permettono di trasferire nei tessuti trattati una maggiore energia in tempi brevi, con profondità più elevate e minore effetto fototermico; ciò è vero in particolar per modo per i laser ad alta intensità pulsati (“hiltherapy” propriamente detta) che hanno una maggiore efficienza perché possono erogare elevate potenze di picco (fino a 3 Kw) senza provocare danni termici [3, 5, 40].

Le caratteristiche fisiche della HILT sono tali per cui essa presenta 3 peculiarità di interesse clinico-riabilitativo, che si traducono in particolar modo in un’efficacia più precoce rispetto alla LLLT nelle cervicalgie e lombalgie discogeniche:

  1. consente il trasferimento in profondità di quote energetiche più elevate (la penetranza tissutale si riduce in maniera esponenziale con la diminuzione dell’intensità della luce laser);
  2. presenta un più spiccato effetto fotomeccanico in grado di avere effetti che mimano quelli prodotti dal carico fisiologico;
  3. consente una riduzione dei tempi di trattamento per seduta [5, 40, 41].

Le evidenze di efficacia maggiori della HILT a livello antalgico ed in termini di incremento della funzionalità articolare concernono la patologia vertebrale e le patologie di spalla e ginocchio [42]. Sono stati riscontrati effetti significativi della HILT sulla riduzione del dolore e sul recupero funzionale in pazienti affetti da sindrome da
impingement, specie se essa è associata ad un programma di esercizio terapeutico [43, 44]. HILT è risultata in grado di ridurre il dolore ma non di migliorare significativamente la funzione in pazienti affetti da capsulite adesiva [45] e di ridurre il dolore ma solo nel breve-medio termine (3 settimane) nei casi di spalla congelata [46]. Nei pazienti con gonartrosi HILT rispetto alle altre forme di terapia fisica strumentale, anche da confronto diretto con ESWT o da confronto con sham laser, risulta più efficace nella riduzione del dolore e nell’incremento del ROM attivo di ginocchio, specie se associata ad esercizio terapeutico [47-50]. L’efficacia di HILT nel miglioramento della VAS e della WOMAC in pazienti con gonartrosi si è dimostrata più marcata nel breve termine (2 settimane) e tende in seguito a decrescere [51, 52]. Nelle poussèe di riacutizzazione infiammatoria di gonartrosi HILT in associazione con glucosammina, condroitin solfato ed esercizio migliora il dolore, la rigidità articolare, la performance funzionale e riduce lo spessore della sinovite – valutata ecograficamente – dopo 6 settimane di trattamento (12 sedute complessive) [53]. Nell’ambito delle artropatie reumatiche la HILT + esercizio terapeutico si è dimostrata più efficace nel breve e lungo termine rispetto all’esercizio + laser sham nella gestione del dolore del paziente con artrite reumatoide giovanile [54]. Risultati incoraggianti sono emersi anche nell’utilizzo della HILT in pazienti con artropatia emofilica, con evidenze di riduzione del dolore, incremento del ROM articolare e miglioramento delle performance deambulatorie [55]. La HILT (in particolar modo per livelli di intensità superiori a 42 W) ha ridotto il dolore articolare e in aggiunta migliorato la qualità del sonno ed il livello di attività fisica in cluster di pazienti affette da fibromialgia non responsiva ai trattamenti di I° linea per la patologia [56]. Significative risultano le evidenze di efficacia della HILT nella lombalgia, in particolar modo nelle forme di low back pain discogenico subacuto ed in minor misura nel cronico, anche in confronto ad altre forme di terapia fisica strumentale [57-60]. La HILT determina riduzione del dolore ma non della disabilità anche nelle forme di low back pain cronico [61, 62]. Nelle cervicalgie discogeniche e nel dolore radicolare cervicale vi sono evidenze di efficacia della HILT nel breve ma anche nel medio termine (3 mesi) [63, 64]. Nelle cervicalgie croniche l’associazione di HILT all’esercizio produce dopo 6 settimane di trattamento significativa riduzione del dolore e incremento del ROM articolare [65]. Sono stati evidenziati risultati positivi per la HILT anche nell’epicondilite, con riduzione del dolore, aumento della forza di presa della mano e della performance funzionale del paziente, specie in associazioni ad infiltrazioni peritendinee ecoguidate con acido ialuronico [66, 67]. Inoltre HILT in associazione a onde d’urto ed esercizio terapeutico incrementa in modo significativo la funzione in questi pazienti [68].

La HILT determina nel breve termine una riduzione del dolore e incremento della forza prensile della mano anche in paziente affetti da tenosinovite di De Quervain e da rizoartrosi [69, 70]. Nella fascite plantare vi sono evidenze di efficacia della HILT sulla sintomatologia algica, in assenza differenze statisticamente significative rispetto alla LLLT [71]. Inoltre HILT riduce più precocemente il dolore da fascite plantare rispetto alle onde d’urto radiali, ma con minore efficacia rispetto ad esse nel medio e lungo termine [72]. Sono emersi risultati interessanti anche relativamente all’impiego della HILT nel recupero funzionale dopo una lesione muscolare [73] ed anche nella riduzione del dolore nei disturbi temporo-mandibolari miogenici [74], seppur in assenza di differenze statisticamente significative rispetto alla LLLT [75].

Figura 2 Immagini laser needling da art. [80, 81].

Attualità, innovazioni ed aggiornamenti in Laserterapia

A fronte delle attuali evidenze e di quelle progressivamente emergenti, il campo della Laserterapia in Riabilitazione è in continua evoluzione. Il costante sviluppo tecnologico nel settore delle apparecchiature elettromedicali – ivi comprese quelle per la laserterapia – offre un’ampia gamma di soluzioni terapeutiche innovative. Citerò di seguito a titolo di esempio alcune di queste innovazioni tecnologiche e nuove applicazioni di interesse riabilitativo.

Negli ultimi decenni l’introduzione di apparecchi per la laserterapia che permettono l’emissione simultanea di un fascio di luce laser con più lunghezze d’onda differenti – laser a multifrequenza – ha sancito l’apertura di un nuovo capitolo in terapia fisica strumentale, ovverosia quello della laserterapia ad alta energia multifrequenza a basso impatto cutaneo. Tale tipo di laserterapia consente di sfruttare in simultanea i differenti effetti di laser ad alta potenza con diverse lunghezze d’onda, ma mantenendo un basso coefficiente medio di assorbimento verso l’acqua e quindi un basso impatto termico cutaneo; l’associazione di lunghezze d’onda differenti è potenzialmente in grado di garantire un’azione terapeutica più completa nelle singole sedute di laserterapia e nel complesso più rapida abbreviando così i tempi di recupero [76].

Parallelamente negli ultimi anni si è progressivamente fatta strada la cosiddetta “laserterapia di biostimolazione profonda” (oltre i 3-4 cm). Essa, sfruttando la tecnologia applicata di T.L.R. e dei laser scanner, ha permesso di erogare in sicurezza densità di potenza elevate del fascio laser in profondità nei tessuti ma al contempo “focalizzate”, più selettive sul target biologico [77]. La successiva evoluzione è stata quella verso la terapia laser ad alta potenza “dinamica”, cioè ad emissione multimodale programmabile ed in alcuni casi anche termocontrollata: questi laser medicali sono provvisti di appositi software che consentono un lavoro multifasico, offrendo così la possibilità di modulare nel corso della medesima seduta di laserterapia i parametri di applicazione (come le lunghezze d’onda, i tempi, le frequenze e la potenza di emissione del laser) [1]. Nonostante questi sviluppi tecnologici, permangono alcuni aspetti che rendono tutt’oggi la terapia con laser un trattamento “operatore-dipendente”, come ad esempio la scelta della via di accesso più efficace del fascio laser – anche in funzione della posizione del paziente – la quale presuppone da parte dell’operatore un’adeguata conoscenza dell’anatomia nonché della fisiopatologia muscolo-tendinea, oste- articolare e neurologica, e poi la modalità di somministrazione della laserterapia, che può essere “per punti” con manipolo statico, oppure “a scansione manuale” mediante manipolo mobile [1, 3-5].

Negli ultimi anni il laser può essere in utilizzato Medicina Riabilitativa anche con scopi e modalità sino a poco tempo fa difficilmente immaginabili, ad esempio l’impiego del laser quale “guida” all’esercizio terapeutico – risultati promettenti sono stati ottenuti sul dolore e sul controllo posturale in pazienti con low back pain meccanico aspecifico trattati mediante programmi di fisiochinesiterapia “laser-guidati”, con puntatore laser tra le due spine iliache antero-superiori [78] -, oppure anche l’utilizzo di un nuovo sistema laser al Tulio che consente un intervento di rizotomia laser dorsale selettiva per via percutanea ed anche procedure di neurotomie periferiche o tenotomie selettive laser in ecoguida per il trattamento mini-invasivo della spasticità e delle contratture deformanti degli arti causate ad esempio da esiti di ictus cerebri, traumi cranici, mielolesioni o sclerosi multipla [79].

Una delle ultime frontiere della laserterapia in Medicina Riabilitativa, che sarà descritta brevemente di seguito, è la cosiddetta “laserterapia intra-articolare/percutanea” o “laser-needling”.

Le nuove prospettive della Laserterapia: il laser in Fisiatria Interventistica

Il laser percutaneo/intra-articolare o laser-needling nasce dallo sviluppo di nuove tecnologie che consentono il connubio della laserterapia con approcci infiltrativi percutanei, permettendo la somministrazione in sicurezza mediante ecoguida di fasci laser low level (l’energia totale trasferita è circa 100 volte inferiore a quella dei classici laser “transcutanei”) direttamente sulle strutture articolari e peri-articolari da trattare, con conseguente applicazione più mirata e selettiva e quindi potenzialmente più efficace di questa forma di terapia fisica strumentale.

La tecnica, che rappresenta un trattamento mini-invasivo ed ambulatoriale, prevede la somministrazione intra-tissutale della luce laser veicolata attraverso una specifica fibra ottica inserita all’interno di un ago da 20 o 21 G.

Il trattamento viene dunque effettuato facendo seguire alla tradizionale tecnica infiltrativa con ago – variabile in funzione del distretto da trattare e che deve avvenire nel rispetto delle consuete norme di asepsi – la somministrazione del suddetto fascio laser anziché quella di un farmaco o di sostanze medicamentose quali gli acidi ialuronici (come viceversa avviene di solito in fisiatria interventistica).

Si vanno in questo modo a sfruttare per via iniettiva gli effetti classici della laserterapia: la radiazione non-ionizzante laser emessa in situ con le modalità descritte genera un volume di eccitazione elettromagnetica che è in grado di indurre un più rapido e selettivo effetto antalgico e di biostimolazione locale.

Il razionale terapeutico di questa nuova forma di LLLT è perciò quello di garantire un effetto antalgico e antinfiammatorio locale mediante somministrazione di energia laser direttamente all’interno dell’articolazione o a livello peritendineo/intratendineo con erogazione di basse dosi di energia. Le potenziali indicazioni sono molteplici e sono principalmente rappresentate dal trattamento di patologie infiammatorie e degenerative delle articolazioni e dei tendini; le applicazioni esplorate negli studi finora condotti e con risultati promettenti comprendono il trattamento della gonartrosi negli stadi iniziali e le sindromi dolorose di spalla da tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori [1, 80, 81].

Conclusioni

La Laserterapia, come altre forme di terapia fisica strumentale, si propone al giorno d’oggi quale una delle “armi” specifiche di cui dispone lo specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa nel trattamento delle sindromi algiche di vari distretti e nella gestione riabilitativa delle patologie osteo-mio-articolari. Le nuove forme di laserterapia che ci vengono messe a disposizione grazie alle innovazioni tecnologiche consentono trattamenti più brevi e con risposta terapeutica più rapida ed efficace.

Occorre comunque ricordare che la terapia fisica strumentale è per sua natura una terapia di associazione e che a sua volta essa acquisisce una valenza significativa solo se inserita in un Progetto Riabilitativo di più ampio respiro, possibilmente personalizzato, “tailorizzato” sul singolo paziente e basato su protocolli che prevedano anche l’utilizzo di nuove tecnologie per migliorare il recupero funzionale, favorire i processi biologici di guarigione tissutale e ridurre i tempi del recupero medesimo.

E infine è opportuno sottolineare che, dato che noi non curiamo i tessuti ma le persone nella loro interezza e complessità, nell’ottica di un approccio fisiatrico “olistico” al paziente Riabilitare significa intervenire in senso complesso anche – ma non solo – con l’uso delle energie biofisiche, mettendo comunque in ogni caso al centro il paziente affetto da disabilità di varia natura e le sue necessità assistenziali ed accogliendo e accompagnando sempre la persona con tutta la sua dignità.

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