GRUPPI REGIONALI

La presa in carico riabilitativa negli ospedali regionali in Umbria: indagine conoscitiva del gruppo SIMFER regionale

Federico SCARPONI¹, Antonello NOCELLA², Maurizio MASSUCCI³

¹ Medico Fisiatra; Responsabile UGCLA Ospedale di Foligno- Ospedale S. Giovanni Battista Foligno (PG), USL Umbria2; Delegato per l’Attività Scientifica Segreteria Regionale SIMFER Umbria

² Medico Fisiatra; UOC Riabilitazione Intensiva Ospedaliera-C.O.R.I. Passignano sul Trasimeno (PG), USL Umbria 1; Segretario Regionale SIMFER Umbria

³ Medico Fisiatra; Direttore UOC Riabilitazione Intensiva Ospedaliera-C.O.R.I. Passignano sul Trasimeno (PG), USL Umbria 1

Si ringraziano per aver partecipato alla raccolta dei dati, oltre gli autori:

Matteo Orfei (Riabilitazione Ortopedica MVT, Ospedale di Pantalla(PG), USL Umbria 1); Giovanni di Cunzolo (Riabilitazione Adulti PRT Alto Tevere, Ospedale Gubbio-Gualdo Tadino, USL Umbria1); Fabrizio Mosca (Riabilitazione Intensiva, Ospedale Orvieto (TR)); Silvia Ciotti (UGCLA Ospedale di Foligno- Ospedale S.Giovanni Battista Foligno (PG), USL Umbria2); Annarita Braconi (PRT Foligno, USL Umbria 2); Valentina Cicioni (USU Azienda Ospedaliera di Perugia); Maria Assunta Massetti (UGCLA-Azienda Ospedaliera di Terni).

Introduzione

In questo ultimo anno abbiamo assistito ad una ripresa delle discussioni, a livello normativo, riguardanti il ruolo del Medico fisiatra e l’appropriatezza della presa in carico riabilitativa oltre che l’attuazione dei percorsi riabilitativi dei pazienti ricoverati nei reparti per acuti. Il cosiddetto DM 71, concernente i “Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, a cui il Consiglio dei Ministri il 21/04/2022 ha dato via libera politico con la delibera sostitutiva dell’intesa della Conferenza Stato-regioni, è finalizzato al “potenziamento dei servizi territoriali in modo uniforme sul territorio nazionale mediante la definizione di appositi standard”. Il documento, tra le varie novità descritte, contiene anche l’istituzione di organismi preposti all’organizzazione dei percorsi ospedale-territorio come la Centrale Operativa Territoriale (COT), che opera come vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i professionisti delle diverse reti. L’obiettivo è assicurare continuità, accessibilità, appropriatezza ed integrazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria.

Il 4 Agosto 2021 è stato sancito un accordo tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, in cui è stato approvato il documento “Linee di Indirizzo per l’individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione”, ove viene raccomandata la creazione di un Percorso Riabilitativo Unico all’interno della rete riabilitativa integrata, che individui il setting più appropriato e preveda l’utilizzo di adeguati strumenti di valutazione per monitorare le fasi di passaggio tra i diversi setting riabilitativi.

Nella Regione Umbria sono state emesse recentemente delle Delibere aziendali che istituiscono, come descritto nel Piano Sanitario Regionale, una Centrale Operativa Regionale che possa servire come Hub per le varie Centrali Operative Territoriali (COT) in modo da favorire e indirizzare al meglio le “dimissioni protette”. Il primo tassello operativo è stato quello di annunciare la creazione di queste COT nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Perugia, la prima della Regione, e negli Ospedali della USL Umbria 1 che coprono oltre la metà del territorio dell’Umbria. Come molte volte accade in questi ambiti, sia regionali che nazionali, la figura del fisiatra sembra diventare meno definita ed esplicita anche laddove vi sia una alta probabilità di avere pazienti con vari gradi di disabilità, con una idea concettuale di gestione limitata al MMG/Specialista d’organo – infermiere – fisioterapista che si fa sempre più evidente. Infatti sembra spettare alla COT la decisione di attivare gli specialisti fisiatri per i pazienti dalla stessa individuati (si fa riferimento ad es a quelli ortopedici e neurologici) e quindi di comunicare il setting e di calendarizzare di conseguenza la dimissione o il trasferimento.

Su queste premesse abbiamo quindi voluto indagare il nostro ruolo di fisiatri nella presa in carico riabilitativa dei pazienti negli Ospedali della Regione, sia per quanto riguarda la stesura del progetto riabilitativo individuale che per la indicazione e lo sviluppo dei percorsi riabilitativi, con l’intento di capire dove ci collochiamo realmente nelle decisioni riguardanti la continuità riabilitativa dei pazienti, quali sono i casi che più frequentemente si rivolgono a noi, in che aspetti siamo carenti e in quali pensiamo di essere di reale efficacia. L’indagine è stata effettuata mediante un questionario inviato via mail ai fisiatri che effettuano consulenza nei reparti per acuti nei suddetti ospedali che sono stati invitati a fornire risposta entro 10 giorni dalla ricezione del questionario. In alcuni reparti le risposte sono state fornite da più consulenti che svolgono tale attività ed analizzate singolarmente.

L’indagine constava di 25 domande, inerenti la sede della raccolta, la presenza o meno dei fisiatri all’interno dell’ospedale e il loro coinvolgimento nei percorsi riabilitativi, oltre che la provenienza delle richieste di consulenza fisiatrica (da quali reparti e con che frequenza) e la motivazione per cui venivano consultati.

La situazione attuale in Umbria

L’Umbria è una Regione di oltre 800 mila abitanti che, rispetto alla media delle altre Regioni, ha una densità abitativa inferiore (102 persone per kmq verso 196,1) e in cui oltre il 25% degli abitanti ha oltre 65 anni (sopra la media italiana) con un indice di vecchiaia superiore alla media nazionale (201 invece di 169) .

La nostra indagine ha per prima cosa focalizzato l’attenzione sulla situazione degli ospedali che nella nostra Regione sono distribuiti in modo abbastanza diffuso a causa degli aspetti logistici dovuti a comuni siti in montagna o collina e alle vie di comunicazione

I dati raccolti provengono da 6 Ospedali, in quanto non tutti hanno partecipato alla Survey (vedi figura 1).

Figura 1 Numero di Fisiatri che hanno risposto alla survey per ogni Ospedale considerato.

Questi 6 Ospedali sono le 2 Aziende Ospedaliere Universitarie di Perugia e Terni (DEA II livello) e 4 Ospedali più piccoli: Pantalla (Ospedale di base), Foligno, Gubbio-Gualdo Tadino e Orvieto (DEA I livello). Non è pervenuta risposta dall’Ospedale di Città di Castello (DEA I livello) che è il quarto per posti letto della Regione (sono previste consulenze del Fisiatra del Polo Riabilitativo Territoriale, rimasto vacante per 1 anno).

In totale in questi Ospedali sono degenti ogni giorno oltre 2200 pazienti, e chiaramente la maggior parte dei ricoveri è concentrata nelle due Aziende Ospedaliere con il 75% circa dei ricoverati.

I servizi offerte da queste strutture ospedaliere

Per quanto riguarda i servizi esistenti che sono preposti alle dimissioni protette di cui si diceva in precedenza e che hanno rappresentato lo stimolo per questa indagine conoscitiva, i dati raccolti rivelano una carenza della figura del case manager, in quanto non sono ancora così diffusi o non sono ancora conosciuti Servizi od Uffici che si dedicano al percorso post dimissione dei pazienti e al rapporto con il territorio. Questa incombenza ricade quasi sempre sulle spalle del consulente o del medico di reparto.

Invece, in merito all’aspetto riabilitativo, eccezione fatta per l’Ospedale di Gubbio – Gualdo Tadino, le altre realtà che hanno risposto al sondaggio hanno al loro interno Medici fisiatri in quanto sono presenti reparti di Riabilitazione: cod. 75 nell’Ospedale di Foligno e in Azienda Ospedaliera di Terni, cod 56 negli Ospedali della Media Valle del Tevere ed Orvieto; per quanto riguarda l’Azienda Ospe­daliera di Perugia, principale Ospedale regionale, è presente un’Unità Spinale Unipolare cod 28, ma il Servizio di consulenza nei vari reparti è garantito da 2 Medici fisiatri dell’Azienda USL con 1 o 2 accessi settimanali. Il fisiatra dell’USU garantisce invece consulenza per pazienti mielolesi a prevalente genesi traumatica. Ciò nonostante, in tutti si fa ricorso per le consulenze anche a fisiatri di altre strutture pubbliche, che però provengono dai Distretti territoriali o dalle strutture Ospedaliere di riabilitazione. Viene da chiedersi il perché: le ragioni possono essere molteplici come, per esempio, la carenza di personale o le specificità maturate in determinati ambiti nel corso del tempo.

Quante visite fisiatriche vengono effettuate ogni settimana

Dalla nostra survey abbiamo evidenziato che vengono valutati mediamente ogni settimana 115 pazienti su un totale di 2200 stimati, ovvero circa il 5% dei degenti.

I reparti che richiedono maggiormente consulenze fisiatriche sono Ortopedia e Traumatologia (anche oltre il 50% delle consulenze, con variabilità da Ospedale ad Ospedale), Unità di Terapia Intensiva (UTI, circa un terzo) e Neurologia (anche qui con variabilità tra Ospedali). Meno frequenti le richieste provenienti dalla Medicina Generale, ancor meno dai reparti chirurgici.

Ci sono dati poco precisi sul numero dei pazienti trattati dai fisioterapisti, ma la stima si aggira probabilmente tra i 200 e i 250 a settimana (quindi circa 1 paziente ogni 10 ricoverati).

Questi dati evidenziano una bassa richiesta di consulenza fisiatrica nei reparti per acuti, il che da un lato è spiegabile con il fatto che molti ricoveri sono brevi e non portano ad una, almeno evidente, disabilità. Il rischio che si può palesare, analizzando l’esiguità di pazienti valutati sul totale dei ricoverati, tuttavia, può essere anche quello che ci sia anche una scarsa sensibilità verso gli aspetti funzionali che non porta a richiedere il parere del fisiatra nel reparto per acuti, se non coinvolgerlo successivamente dopo il rientro al domicilio, con richiesta di fornire una rapida risposta a fabbisogni riabilitativi non sempre in realtà adeguati alle richieste.

Aspetti caratteristici delle consulenze fisiatriche e criticità

Le richieste per la definizione di prognosi e diagnosi riabilitativa sono circa un terzo, a dimostrazione che veniamo chiamati maggiormente per la definizione e l’impostazione del percorso post dimissione. Inoltre i fisiatri si ritrovano in meno di un terzo dei casi a richiedere ulteriori approfondimenti, a riprova che la parte diagnostica e terapeutica di solito è pressochè completa e che l’intervento è richiesto spesso in una fase finale del ricovero (figura 2).

Tra gli aspetti critici rilevati, emergono queste esigenze: aumentare il coordinamento tra fisiatri e fisioterapisti (specie quando il fisiatra è come abbiamo visto uno specialista proveniente dall’esterno); diffondere l’utilizzo del Sistema digitale Atl@nte per la comunicazione con i centri riabilitativi per la fase post acuta; migliorare la congruità delle richieste e le tempistiche con cui avvengono, spesso a ridosso della dimissione. Sarebbe necessaria infine una maggiore coordinazione nel percorso di dimissione tra chi ha esigenze di dimettere il paziente e chi quella di garantire un percorso riabilitativo appropriato.

La gestione del percorso post ospedaliero

Il 50% dei nostri intervistati dice di essere chiamato sempre o la maggior parte delle volte per la sola definizione del percorso post dimissione. Questi percorsi sono sempre o quasi sempre realizzati all’interno dei percorsi previsti dall’Azienda o dalla Regione, a riprova dell’appropriatezza delle nostre indicazioni.

Un aspetto molto importante è la comunicazione del percorso a familiari e pazienti (figura 3): si è visto come questa venga effettuata nella maggioranza dei casi dal personale del reparto ma in molti casi anche dal fisiatra o dal fisioterapista. In minima parte risulta che questa comunicazione venga effettuata da uffici o personale preposto ai percorsi di dimissione, o da nuclei di valutazione (dalla COT di cui si diceva all’inizio). Probabilmente risulta maggiormente immediata questa modalità piuttosto che attivare un ulteriore servizio, anche se questo avrebbe in teoria competenze specifiche per questo tema.

Figura 3 numero delle risposte alla domanda secondo gli intervistati. In azzurro la prima opzione che è stata riferita (possibili più risposte), in arancione il numero delle opzioni alternative.

Abbiamo inoltre esaminato l’utilizzo di uno strumento specifico per il percorso riabilitativo della nostra Regione, di cui abbiamo accennato sopra: il sistema “Atl@nte”. Si tratta di una piattaforma digitale regionale, basata su un framework ICF, composta da una parte anamnestica funzionale, da una parte valutativa con profilo funzionale e problematiche clinico-assistenziali e da una parte relativa alla prognosi riabilitativa ed al percorso. La piattaforma contiene la scheda di Percorso Riabilitativo Unico (PRU). Si tratta di un documento digitale che serve a proporre richieste di ammissione verso percorsi riabilitativi ospedalieri, territoriali o RSA: l’80% dei fisiatri che hanno risposto alla survey riferisce di compilare la scheda, il 20% non la conosce o non la utilizza. Quindi possiamo dire per questa parte, che la figura del fisiatra permette non solo di sfruttare al meglio gli strumenti che ci sono, o di individuare i percorsi corretti, ma anche di dare supporto informativo a pazienti e famiglie insieme al reparto di provenienza.

Alcuni membri del gruppo regionale SIMFER al Congresso nazionale di Milano 2022.

Conclusioni

Bisogna cercare di migliorare la comunicazione e la coordinazione con gli altri specialisti in modo da avere non solo più consulenze, ma nei tempi adatti e per i pazienti giusti. La letteratura in questi anni ha messo in risalto come vi sono molti pazienti la cui degenza risulta prolungata per vari aspetti clinici, per cui alcuni di questi vanno presi in carico prima che si verifichino problemi di allettamento o per recuperare il prima possibile le conseguenze funzionali della malattia di base. In questo senso, la Medicina Riabilitativa nel contesto delle cure per acuti ha una missione impegnativa ma essenziale per fornire cure mediche di alta qualità. Qui, a differenza del modello formato da specialista d’organo-infermiere-fisioterapista, la presenza di un fisiatra coinvolto nella cura del paziente quale responsabile del Percorso Riabilitativo Unico e del Progetto Riabilitativo Individuale, può portare a migliori risultati funzionali, come d’altronde ben evidenziato nel Piano di Indirizzo della riabilitazione.

Letture consigliate per approfondimento

• Delibera sostitutiva dell’intesa della Conferenza Stato-regioni, relativa allo schema di decreto del Ministro della salute, concernente il regolamento recante «Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale». (22A02656) (GU Serie generale n. 102 del 03/05/2022).
• Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. Rep. Atti n. 124/CSR del 04/08/2021.
• Piano di Indirizzo per la Riabilitazione, 2011.
• Mas MF, Mathews A, Gilbert-Baffoe E. Rehabilitation Needs of the Elder with Traumatic Brain Injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 28 (2017) 829–842.
• Mizuochi K. Rehabilitation Medicine in the acute care setting in Japan. Japan Med Assoc J. 2012 May;55(3):246-52.
• Rudra RT, Lin D, Miller B, Du P, Zhang S. Investigating inpatient rehabilitation outcomes of patients with intensive care unit-acquired weakness, and identifying comorbidities associated with unfavorable outcomes. PM&R 2022 Feb;14(2):190-197.
• Delibera del Direttore Generale F.F. Azienda Ospedaliera di Perugia n 0000071 del 23/12/2021.
• Delibera del Direttore Generale USL Umbria 1 n°1480 del 23/12/2021.

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