TELEMEDICINA E TELERIABILITAZIONE

La riabilitazione domiciliare tele monitorata

Marco CONTI

MD, Ph.D, IRCCS Humanitas Research Hospital

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Se l’auspicio dei professionisti che si trovano, a qualsiasi titolo, gestire i processi di riabilitazione e di recupero funzionale di loro pazienti è quello di essere nello stesso tempo efficaci, il meno possibile invasivi ed il più possibile efficienti in termini di rapporto costo (per tutti gli attori del processo) – benefici clinici, dall’altro sicuramente i pazienti ambiscono ad un processo di recupero rapido, efficace, il meno invasivo possibile nella vita quotidiana e dai costi abbordabili.

Una risposta importante e concreta, in Italia, alle aspettative dei due fronti della filiera riabilitativa è stato fornito dalle nuove normative in termini di Telemedicina a partire dai Decreti ministeriali del 2020 ed a seguire poi con i Decreti inseriti nel PRR del 2021 e 2022: normative e linee guida che stanno ridisegnando (finalmente) in termini concreti lo scenario della assistenza medica domiciliare per i nostri pazienti.

Volendosi focalizzare sulla riabilitazione ortopedica non si può non evidenziare come la “tele-riabilitazione” sia tra tutte le pratiche di telemedicina quella che maggiormente si presta ad “agire” da remoto sul, e con, il paziente, a differenza di tele-visita, tele-consulto, tele-refertazione, tele-monitoraggio di parametri biologici che al contrario sono “prese d’atto” da remoto di informazioni e dati che, poi, possono a cascata guidare l’intervento e l’azione di operatori sanitari a casa del paziente.

La Tele-Riabilitazione o meglio la Riabilitazione Tele Monitorata, invece, si configura come strumento che collegando i professionisti medici e paramedici al paziente ne può guidare l’attività riabilitativa in sede domiciliare configurandosi come atto di “cura a distanza”.

La Tele-Riabilitazione è stata interpretata in fase iniziale negli anni passati, ed ancora oggi in alcune specifiche situazioni, come collegamento “sincrono” tra medico/fisioterapista e paziente e cioè con un collegamento (supportato da specifici apparati dedicati) che vede lo staff sanitario in diretta collegato con il paziente con cui può colloquiare a distanza guidandone gli esercizi riabilitativi nelle varie fattezze e modalità, sistema di per se costoso in termini di tecnologia, spazi e risorse umane impiegate in un rapporto caregiver / paziente di 1:1.

Più recentemente la rapida diffusione della pandemia SARS-COV2 ha dato una importante spinta alla assistenza medica a distanza in ogni sua forma (spesso anche destrutturata, improvvisata, spontanea) data la seria difficoltà dele strutture sanitare nella loro capacità di erogare prestazioni ambulatoriali, con il contraltare della difficoltà dei pazienti di spostarsi ed accedere alle medesime.

Peraltro questa diffusione ha trovato “terreno fertile”: diverse ricerche da fonti indipendenti, anche istituzionali internazionali, lo confermano.

I più potenti “driver” per la diffusione dei sistemi di tele Riabilitazione, a partire dal 2019, risultano essere stati

– L’invecchiamento della popolazione

– La progressiva e crescente diffusione delle malattie del sistema muscolo scheletrico (MSK) che sono oggi il primo fattore di disabilità

– Il crescente numero di interventi di chirurgia ortopedica nel mondo, sia per aumento della domanda legata alle patologie MSK, sia per aumento dell’offerta in termini di diffusione di tecniche chirurgiche mininvasive o protesiche

– Il distanziamento “sanitario” di sicurezza imposto dalla pandemia SARS-COV2

– Il distanziamento “sanitario” di sicurezza ricercato dai pazienti a loro tutela

– La crescente aspettativa da parte dei pazienti di poter usufruire di servizi di telemedicina sia per quanto attiene a sevizi di cura che a pratiche amministrative e di interscambio documentale (evidenziata da almeno la metà dei pazienti intervistati nel 2021)

– La crescente aspettativa dei pazienti (almeno i due terzi dei pazienti intervistati nel 2021) per servizi che siano “personalizzati” nel senso di targettizzati e facilmente fruibili in base alle specifiche esigenze di ciascuno

– La crescente tendenza dei pazienti a valutare le prestazioni sanitarie anche tenendo conto della loro componente di tecnologia per una erogazione da remoto

– I crescenti costi per la erogazione, soprattutto in ambito ortopedico, di terapie ambulatoriali “in house” (dall’interno delle strutture sanitarie) per i crescenti costi di spazi, strutture-attrezzature e personale

– I costi indiretti (sociali) legati agli spostamenti dei pazienti, alla perdita delle loro ore lavorative o di vita familiare, ai tempi e costi legati alle persone di accompagnamento

– Le crescenti limitazioni per i budget sanitari pubblici o di capacità di rimborso private

In questo contesto hanno cominciato a diffondersi applicazioni, anche semplici / artigianali, per la gestione della riabilitazione ortopedica domiciliare, piuttosto che respiratoria o logopedica.

Man mano però sono state sviluppate anche piattaforme ed app (applicazioni) professionali, con ottima base tecnologica e scientifica, sovvenzionate anche da istituzioni internazionali (vedi a titolo esemplificativo la piattaforma ReHub di DyCare co-finanziata dal programma EU Horizon 2020 – https://www.dycare.com )

A questo punto pare utile però puntualizzare quali possano/debbano essere i requisiti tecnici e funzionali per applicazioni, sistemi, piattaforme web od applicazioni per tablet/smartphone che si prefiggano di essere strumenti professionali affidabili per gestire pazienti in tele riabilitazione.

In Tabella I riportiamo i requisiti fondamentali per un “sistema per Riabilitazione Tele Monitorata”.

Tabella I. Requisiti di un sistema di Riabilitazione Tele Monitorata

Sicurezza Certificazione CE (strumenti medicali almeno1 e dal 2024 almeno2)
GDPR compliant per corretta gestione dei dati sensibili
Tecnologia Basso consumo di banda per le comunicazioni Paziente/Fisio/Medico
Possibilità di fare trasferimento dati con reti anche solo 3G
Possibilità di funzionare in modalità “sincrona” ed “a-sincrona”
Possibilità di funzionare “off line” con download dati non appena rete disponibile
Possibilità di raccogliere dati da sensori indossabili (wearable) per i parametri di angoli di movimento, velocità e forza applicata agli arti
Possibilità di controllare i movimenti dei pazienti anche senza wearable ma basandosi su tecnologia di Motion Detection
Accuratezza nella misurazione di angoli e velocità e forza di grandezza adeguata ai parametri fisiologici in gioco in pazienti malati od operati
Possibilità di modificare da remoto le tipologie di esercizi ed i loro parametri di esecuzione nel dettaglio on ed off line
Possibilità di utilizzare banche di esercizi riabilitativi corredate da video e da testi e voci descrittive come pure di caricare esercizi personalizzati per il paziente con supporti video con procedure semplici e veloci
Possibilità di far eseguire gli esercizi riabilitativi ai pazienti seguendo solo video preimpostati, oppure con video + monitoraggio movimento con tecnologia Motion Detection oppure con video + sensori wearable x analisi di dettaglio di movimento e forze
Interazione paziente Interfaccia semplice ed intuitiva per medici, fisioterapisti e pazienti
Feedback in real-time per il paziente per guidare una esecuzione degli esercizi accurata ed aderente ai parametri impostati dai fisioterapisti
Possibilità di comunicare con i sanitari problemi, dolore, difficoltà
Canali chat e video call integrati
Questionari PROMs per le misure di outcome integrati e compilabili dai pazienti online all’interno della applicazione alle scadenze previste dallo staff sanitario
Strumenti di richiamo e stimolo del paziente ad eseguire il suo programma riabilitativo e di “rewarding” per una esecuzione corretta
Interazione sanitari Allarmi real-time ed off-line per mancata o non corretta esecuzione esercizi impostati rispetto ai parametri impostati
Quadro di insieme riassuntivo dei pazienti in carico a ciascun fisio con stato di avanzamento del programma riabilitativo ed misura di accuratezza dell’esecuzione
Infografica dei parametri biologici / biomeccanici e di soddisfazione / dolore misurati e dei loro discostamenti dall’atteso sulla base dello storico clinico del paziente o dei dati di letteratura per la patologia
Interazione gestore struttura Quadro di insieme dell’attività di tutti i fisioterapisti del centro e del livello di aderenza al programma e di soddisfazione dei loro pazienti
Quadro delle patologie dei pazienti in carico al centro e tempistiche / modalità della loro gestione

 

Esempi di interazione – benefici per il paziente:

Come si vede l’elenco (seppur sintetizzato) delle caratteristiche per un “buon” sistema, sicuro e “reliable” in termini tecnici e clinici, è abbastanza lunga ma fa ben capire come la tecnologia possa oggi fornire potenzialità concrete di cura a domicilio, in termini di riabilitazione, che solo pochi anni fa erano impensabili, dando ai sanitari la possibilità di sapere cosa il paziente faccia realmente al suo domicilio e come lo faccia e quale sia la sua soddisfazione o quali siano le sue paure o problematiche.

Si può così colmare un grande “buco nero” nella gestione delle patologie MSK: quello che il paziente realmente fa, o non fa, o dice di aver fatto domiciliarmente (stante il fatto che in tutti i Progetti Riabilitativi Individuali c’è una rilevante componente di “compiti” che si richiede al paziente di eseguire domiciliarmente in autonomia, componente questa crescente negli anni) e soprattutto il “come” vengono effettuati gli esercizi domiciliarmente.

La letteratura scientifica su questi punti è impietosa: la “mancata compliance” dei pazienti ai programmi di riabilitazione domiciliare classica e non monitorata varia a secondi deli studi dal 30% al 70%, con una qualità di quanto eseguito in autonomia sostanzialmente … non misurabile, in quanto riferita dai pazienti con questionari di “self reporting”.

Il passaggio da uno scenario così poco incoraggiante ad uno dove i caregivers possono avere sotto controllo non solo quello che programmano di far fare al loro paziente, con la possibilità di adattarlo day by day, ma anche (e soprattutto) avere sotto controllo quello che nella realtà dei fatti il paziente effettua, e come lo effettua, rappresenta un salto epocale in grado di:

– Migliorare la qualità del processo riabilitativo con ottenimento di migliori risultati clinici ed in tempi più brevi (vedi sotto i risultati della ricerca doppio cieco sulla riabilitazione delle protesi di ginocchio)

– Migliorare l’aderenza ai PRI impostati dai caregivers e la soddisfazione dei pazienti

– Consentire ai caregivers di misurare ed avere quindi sotto controllo i parametri clinici, biomeccanici e di outcome dei loro pazienti (vedi sotto ad esempio le misurazioni dei parametri biomeccanici angolari effettuate dai sensori applicati al paziente mentre fa un esercizio ed il loro discostamento dall’atteso ed il loro andamento nel tempo)

– Consentire ai fisiatri ed ortopedici di avere dati non solo clinici ma anche di soddisfazione e biomeccanici di recupero funzionale da correlare ai gesti chirurgici e terapeutici (vedi andamento globale del processo riabilitativo in funzione del tempo e dell’andamento atteso)

– Ridurre per il paziente i costi del piano riabilitativo fino al 50% (o per il suo ente pagante) e ridurre i costi di erogazione per le strutture fino al 45% (vedi analisi costi – benefici)

– Ridurre i carichi di lavoro “in house” per gli stessi pazienti fino al 60%, il che può essere visto come l’opportunità per la struttura di poter seguire molti più pazienti, con riduzione delle liste di attesa.

Concludendo possiamo dire che il supporto tecnologico avanzato che è stato sviluppato negli ultimissimi anni mette oggi a disposizione di quei professionisti e di quelle strutture sanitarie impegnate nella riabilitazione funzionale dei nostri pazienti, che siano disponibili all’innovazione non solo tecnologica ma anche di approccio e di processo, potenti strumenti in grado di assistere e guidare i pazienti in un percorso riabilitativo che partendo dai nostri ambulatori può proseguire domiciliarmente in modo sicuro, controllato, interattivo, efficace, economico sia per le strutture sanitarie ma anche per il paziente, in grado di fornire al paziente ed ai professionisti dati concreti e motivanti sul percorso condiviso.

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