CORRETTO UTILIZZO DELLE TERAPIE FISICHE

La tecarterapia per il trattamento delle patologie flebo-linfologiche: un approccio innovativo guidato dall’inquadramento ecografico del linfedema

Cinzia CAVONE1, Fabrizio GERVASONI2,3, Federico GIARDA4, Antonella LO MAURO5, Vincenzo RICCI6, Arnaldo ANDREOLI6

1 U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale Fatebenefratelli – ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano, Italia

2 U.D.O. Cure Domiciliari – ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano, Italia

3 Me.Mo. Lab (Measurement & Movement Lab) – NEMOLAB, Milano, Italia

4 S.C. Medicina Riabilitativa e Neuroriabilitazione, ASST GOM Niguarda, Milano, Italia

5 Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria – Politecnico di Milano, Milano, Italia

6 U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano, Italia

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Introduzione

Il linfedema è una patologia cronica degenerativa progressiva che può instaurarsi in conseguenza di alterazioni delle capacità di trasporto linfatico dell’organismo [1], che determina una disabilità cronica e che richiede una presa in carico del paziente da parte di un team riabilitativo multidisciplinare, multiprofessionale e specializzato [2], con competenze specifiche in ambito flebo-linfologico.

La compromissione del trasporto linfatico può essere determinata da: alterata filtrazione capillare; da un’insufficienza linfatica di tipo meccanico, come accade in seguito a lesioni iatrogene (i.e. interventi chirurgici, linfadenectomia) o in presenza di ostruzioni del sistema linfatico (e.g. masse neoplastiche); da alterazioni a carico della componente macromolecolare fibrillare della matrice cellulare o da alterazioni dinamiche e funzionali del trasporto della linfa (e.g. insufficienza venosa, fenomeni flogistici o variazioni della pressione oncotica, come l’ipoalbuminemia). Tali condizioni di insufficienza, con eziopatogenesi dinamica o meccanica [3], determinano l’accumulo di liquidi in sede interstiziale con conseguente imbibizione tissutale. La presenza di una compente liquida tissutale può determinare il collabimento dei vasi linfatici, impedito dalla presenza di filamenti di ancoraggio specifici di collagene (tipo VII), che costituiscono una struttura di sostegno per le macromolecole fibrose della matrice. Attraverso le componenti fibrose della matrice extracellulare, vengono trasmesse alla parete del vaso le sollecitazioni meccaniche provenienti dai tessuti circostanti. La sollecitazione di queste strutture, con differenze tra pressione dell’interstizio e pressioni all’interno del vaso linfatico, giustifica il ricorso a linfodrenaggio manuale, oltre che la prescrizione di bendaggi e presidi elastocompressivi.

La modulazione del flusso linfatico risente però anche di un meccanismo cosiddetto “intrinseco”, derivante dalle capacità contrattili delle cellule muscolari linfatiche collocate nelle pareti dei vasi. L’azione contrattile prende avvio da cellule in grado di depolarizzarsi autonomamente (cellule pacemaker) per poi propagarsi alle cellule muscolari adiacenti, determinando un’onda di contrazione centripeta delle pareti linfatiche. Questa contrattilità favorisce il drenaggio linfatico tissutale, con la progressione della linfa in senso disto-prossimale.

Le cellule muscolari linfatiche risentono di stimoli meccanici (shear stress), di stimoli chimici (come l’iperosmolarità), di stimoli idraulici (come la differenza tra pressione intravasale e pressione intestiziale) e di stimoli termici. Per questo motivo, la contrazione delle cellule muscolari linfatiche e il conseguente flusso linfatico (i.e. linfangiomotricità) risente di variazioni anche lievi della temperatura tissutale.

In letteratura scientifica è già documentato che, a livello dei vasi linfatici diaframmatici, incrementi termici nel range di temperatura fino a 40° esercitano un effetto inotropo negativo, con diminuzione della forza contrattile, ma cronotropo positivo, con un aumento della frequenza di contrazione e del flusso linfatico [4].

Nel derma, invece, gli incrementi termici (nel range 24-40°C) determinano significativi incrementi della frequenza di contrazione, senza alcun effetto negativo sulla forza contrattile [5].

Queste risposte al riscaldamento suggeriscono la presenza di meccanismi di regolazione della linfangiomotricità mediati da recettori termosensibili, come ed esempio i canali ionici nei linfatici dermici [6, 7] o i Transient Receptor Potential vanilloid (TRPv) [8], presenti in molti distretti corporei e responsivi agli incrementi termici.

L’incremento termico tissutale, quindi, determinerebbe sia un’azione diretta sia sul modulo elastico delle fibre collagene di tipo VII che costituiscono i filamenti contrattili di ancoraggio tra connettivo di sostegno e parete dei vasi linfatici, sia una modulazione del flusso linfatico conseguente a un incremento della frequenza di contrazione delle cellule muscolari linfatiche.

Alla luce di queste evidenze fisiopatologiche, nell’approccio decongestivo proposto in Medicina Fisica e Riabilitativa al paziente con patologia flebo-linfologica, può essere di interesse integrare al trattamento fisico conservativo complesso o combinato (Complex Decongestive Physiotherapy, CDP, o Complex Decongestive Therapy, CDT) [9] la termoterapia endogena, somministrata al paziente attraverso la terapia a trasferimento energetico capacitivo e resistivo (i.e. tecarterapia).

La tecarterapia utilizza onde elettromagnetiche con una frequenza d’onda tra 0,45 MHz e 0,6 MHz (lunghezza d’onda 600-500 m) in grado di ottenere numerosi effetti biologici, tra cui anche il riscaldamento dei tessuti profondi.

Il principio fisico di funzionamento dalla tecarterapia è quello del condensatore, ovvero dell’applicazione di due conduttori contrapposti separati da un dielettrico (la cosiddetta “resistenza”). Una differenza di potenziale tra le due armature determina un passaggio di corrente, che nel tessuto biologico genera calore in prossimità del dielettrico (per effetto Joule). Le apparecchiature per la somministrazione di questa termoterapia endogena possono essere utilizzate in due modalità, che si differenziano per la localizzazione del dielettrico: nella modalità cosiddetta “capacitiva” (ad alta impedenza), il dielettrico è rappresentato dall’elettrodo attivo rivestito da materiale isolante utilizzato dall’operatore, con una concentrazione di cariche e di calore nei tessuti più superficiali (come cute, sottocute e muscoli superficiali); nella modalità cosiddetta “resistiva” l’elettrodo attivo non è rivestito da materiale isolante, quindi il dielettrico si localizza nei tessuti più profondi del paziente, come a livello scheletrico, articolare o tendineo.

Fino ad oggi questa metodica si è rivolta in particolare alle problematiche muscolo-scheletriche o al rapido recupero dell’edema post-traumatico, della sintomatologia dolorosa o degli stati infiammatori in ambito sportivo [10]. Sono già stati pubblicati, però, alcuni lavori sperimentali preliminari sul trattamento con tecarterapia del linfedema congenito monolaterale dell’arto inferiore [11] con evidenza di diminuzione dell’edema sovrafasciale e riduzione dei tralci fibrotici presenti a livello tissutale.

La tecarterapia nelle problematiche edemigene è stata utilizzata anche per il trattamento di pazienti con grave obesità e linfedema bilaterale degli arti inferiori [12]. Anche in questa tipologia di pazienti è stata documentata una significativa riduzione volumetrica artuale, associata a miglioramenti funzionali nel Timed Up and Go test (TUG) e nella scala visuo-analogica del dolore (VAS).

Il vantaggio dell’integrazione della tecarterapia nel trattamento linfodrenante, sarebbe quello di una maggiore rapidità dell’effetto decongestivo, associato a un miglioramento della sintomatologia dolorosa riferita dal paziente in risposta all’azione diretta dello stimolo termico sui nocicettori periferici termosensibili (e.g. TRPv1). Queste preliminari evidenze di letteratura sembrano confermare l’azione diretta della termoterapia endogena sulla linfangiomotricità e sul flusso linfatico, presentando la tecarterapia come una nuova interessante opportunità terapeutica nelle patologie flebo-linfologiche.

Presso l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” (ASST Fatebenefratelli Sacco) di Milano, sono state quindi realizzate alcune valutazioni preliminari, integrando alla terapia decongestiva complessa per pazienti adulti con linfedema non conseguente a problematiche oncologiche, un trattamento con tecarterapia (i.e. HumanTecar HCR 1002), documentando sia la riduzione volumetrica degli arti linfedematosi, sia le modificazioni reologiche tissutali (la localizzazione della componente fluida e/o la variazione della fibrosi tissutale), documentate attraverso lo studio ecografico ad alta risoluzione dei tessuti molli, secondo i protocolli ecografici sviluppati all’interno della medesima Unità Operativa [13].

Materiali e Metodi

Le valutazioni preliminari sull’efficacia della tecarterapia (i.e. HumanTecar HCR 1002) sono state realizzate presso l’U.O. di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” (ASST Fatebenefratelli Sacco) di Milano. Previa sottoscrizione di consenso informato per il trattamento dei dati personali e per la raccolta e la divulgazione dei dati clinici e iconografici, sono state arruolate 11 pazienti di sesso femminile di età compresa tra i 36 e 77 anni con linfedema cronico degli arti inferiori non conseguente a problematiche di tipo oncologico (e.g. linfedema cronico post-traumatico, linfedema primario).

Le pazienti sono state sottoposte a inquadramento clinico e strumentale per mezzo di misurazioni centimetriche multi-livello e di valutazione ecografica dei tessuti molli epifasciali (Figura 1).

Figura 1 Valutazioni ecografiche dei tessuti molli epifasciali per l’inquadramento delle problematiche flebo-linfologiche. Le valutazioni ecografiche per la descrizione del pattern sono-istologico sono state eseguite con sonda ecografica lineare 12 L-rs con range di frequenza da 8 a 13 MHz (dispositivo Versana Premiere GE Healthcare Ultrasound). Come rappresentato nelle immagini, sono stati rilevati gli spessori del complesso dermo-epidemico e del tessuto sottocutaneo a quattro livelli dell’arto inferiore: coscia (a), gamba (b), regione sovra-malleolare mediale (c) e in corrispondenza del dorso del piede (d). In corrispondenza degli stessi punti è stato descritto il pattern sono-istologico, coerentemente con il protocollo ecografico standardizzato EURO-MUSCULUS/USPRM (European Musculoskeletal Ultrasound Study Group/Ultrasound Study Group of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine), approvato dalla International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM) [13].

La valutazione ecografica è stata ripetuta alla quarta e all’ottava seduta di trattamento. Sono stati misurati gli spessori del complesso dermo-epidermico e del tessuto sottocutaneo in quattro punti dell’arto inferiore (i.e. coscia, gamba, regione sovra-malleolare mediale e dorso del piede). Negli stessi punti si è valutato e descritto il pattern sono-istologico tissutale [14]. Le pazienti sono state sottoposte a 8 sedute linfodrenanti secondo il seguente programma riabilitativo individuale (p.r.i.): misurazione centimetrica della circonferenza artuale; linfodrenaggio con tecarterapia (30 minuti); linfodrenaggio manuale, pressoterapia sequenziale ed eventuale elastocompressione con presidi già nelle disponibilità della paziente, coerentemente con le indicazioni mediche. Il trattamento con tecarterapia (Figura 2) è stato così strutturato: con elettrodo capacitivo è stato erogato con intensità pari al 15% della tensione erogabile per una tempistica complessiva di 10 minuti, suddivisi in 5 minuti all’inizio della seduta e 5 minuti al termine del trattamento, intervallati da 20 minuti di metodica con elettrodo resistivo con intensità pari a circa l’80% della tensione erogabile, coerentemente con la percezione termica soggettiva dei pazienti.

Figura 2 Trattamento decongestivo con tecarterapia degli arti inferiori. Il dispositivo utilizzato per la somministrazione dei trattamenti preliminari (i.e. HumanTecar HCR 1002), lavora con corrente alternata ad alta frequenza stabile (0,447 MHz) con tensione e potenza d’uscita dell’elettrodo a bassa impedenza (resistivo) di 150 V/300 W ± 10% e dell’elettrodo ad alta impedenza (capacitivo) di 600 V/450 VA ± 10.

 

Le misurazioni centimetriche multi-livello e le valutazioni ecografiche delle pazienti arruolate, sono state confrontate con quelle di un gruppo di 11 pazienti sottoposti alla sola terapia decongestiva complessa (Complex Decongestive Therapy, CDT) convenzionale. In questo modo sono stati identificati due gruppi di pazienti che differiscono per l’integrazione nel programma riabilitativo individuale (p.r.i.) dell’applicazione di tecarterapia. Non essendo risultati normalmente distribuiti, i due gruppi sono stati confrontati tra loro tramite il test di Mann-Whitney e la significatività imposta a p<0.05.

Risultati

In tutte le pazienti arruolate è stata documentata una riduzione del quadro linfedematoso sovrapponibile a quella ottenuta dalla terapia decongestiva complessa (Figura 3), stimata con le misurazioni centimetriche delle circonferenze artuali multi-livello (differenza tra la somma delle circonferenze multi-livello tra la prima e l’ottava seduta in media di 15±1cm). Il segmento prossimale (i.e. coscia) ha presentato maggiore risposta al trattamento in termini volumetrici. L’approccio linfodrenante integrando la tecarterapia sembra assicurare una risposta decongestiva in tempi più rapidi (Figura 3.a – 3.b), pur senza evidenziare una differenza significativa rispetto al gruppo di controllo, verosimilmente in virtù anche della ridotta numerosità campionaria e dell’eterogeneità delle presentazioni cliniche delle pazienti arruolate.

zzo delle terapie fisiche

Figura 3 Confronti delle differenze alle misurazioni centimetriche ottenute dal gruppo di pazienti trattate con tecarterapia e terapia decongestiva complessa, rispetto al gruppo di pazienti trattati con la sola terapia decongestiva complessa convenzionale.

I quattro box-plot pongono a confronto il gruppo delle pazienti trattate anche con tecarterapia (box-plot blu) e i risultati conseguiti dai pazienti sottoposti alla sola terapia decongestiva complessa (box-plot bianchi). I primi due grafici (a, b) evidenziano le differenze ottenute a T1, dopo quattro sedute di trattamento; i due grafici successivi (c, d) documentano le differenze alle misurazioni centimetriche al termine del ciclo decongestivo, dopo otto sedute.

Come evidenziato nelle figure, le differenze tra i due gruppi alla misurazione centimetrica non risultano statisticamente significative, ma nel gruppo trattato anche con tecarterapia sembra esserci un più precoce trend di riduzione delle misure centimetriche (Figure 3.a – 3.b).

Per l’analisi statistica sono stati utilizzati i software SigmaStat e SigmaPlot. per il confronto tra i due gruppi di studio è stato utilizzato il test di Mann-Whitney.

A livello dei segmenti distali (i.e. gamba, caviglia, piede) è stato possibile ottenere variazioni del pattern sono-istologico iniziale e riduzioni degli spessori ecografici del complesso dermo-epidermico e del sottocute (Figura 4).

Figura 4 Ecografia ad alta risoluzione dei tessuti molli del dorso del piede in paziente con linfedema cronico bilaterale degli arti inferiori (a: T0 valutazione iniziale; b: T2 dopo 8 sedute di trattamento con tecarterapia associata a CDT).

Lo studio ecografico delle pazienti, ai fini di queste valutazioni preliminari, è stato realizzato con una sonda ecografica lineare 12 L-rs con range di frequenza da 8 a 13 MHz (nell’immagine con un dispositivo Versana Premiere Ge Healthcare Ultrasound).

Fig.4a – Pattern sono-istologico prima del trattamento con tecarterapia: L’imbibizione edemigena del dorso del piede è tale da non permettere una corretta visualizzazione delle ossa del piede. Il complesso dermo-epidermico appare marcatamente inspessito e si osserva una dilatazione di grado severo dei collettori linfatici del tessuto sottocutaneo.

Fig.4b – Pattern sono-istologico dopo il trattamento con tecarterapia: si evidenzia una buona risposta al trattamento decongestivo, iconograficamente documentata da una notevole riduzione del grado di distensione del network linfatico sottocutaneo e una chiara visualizzazione della corticale ossea iperecogena delle ossa del piede. Inoltre, comparando le due immagini, si nota chiaramente la riduzione globale dello spessore dei tessuti molli del dorso del piede.

Discussione

Le emergenti evidenze di letteratura in merito alla risposta del sistema linfatico agli stimoli termici [7], pongono i presupposti teorici per l’impiego della termoterapia endogena (i.e. tecarterapia) nel trattamento del linfedema dell’adulto. La tecarterapia, attraverso l’incremento termico tissutale, agirebbe con un effetto diretto sul sistema linfatico grazie alla presenza di un meccanismo regolatorio che coinvolge canali ionici termosensibili nei linfatici del derma. Variazioni anche lievi della temperatura tissutale modificherebbero in modo significativo la frequenza di contrazione delle cellule muscolari linfatiche, modulando il flusso linfatico, ovvero la linfangiomotricità. L’aumento della temperatura tissutale, inoltre, modificando il modulo elastico dei filamenti contrattili di collagene che costituiscono l’ancoraggio tra connettivo di sostegno e parete dei vasi, determinerebbe il rilasciamento di tali filamenti, con conseguente aumento del riassorbimento di fluidi e sostanze dall’interstizio. La tecarterapia potrebbe agire inoltre sul microcircolo stimolando una microiperemia che consente di superare il deficit arterio-arteriolare e di incrementare la velocità di flusso nei capillari.

Le analisi statistiche condotte sulle misurazioni centimetriche multi-livello rilevate in occasione di queste prime esperienze d’applicazione della metodica, prima e dopo il trattamento riabilitativo, hanno evidenziato una riduzione dei volumi sostanzialmente sovrapponibile tra le pazienti sottoposte alla terapia decongestiva complessa (Complex Decongestive Therapy, CDT) e le pazienti trattate anche con tecarterapia, documentando una non inferiorità del trattamento proposto. Inoltre, sebbene non si sia raggiunta una significatività statistica, sembra che l’integrazione di tecarterapia e CDT possa favorire un più precoce raggiungimento degli obiettivi riabilitativi di decongestione degli arti linfedematosi.

In questo contesto, risulta essere di straordinaria utilità lo studio con ecografia ad alta risoluzione dei tessuti molli epifasciali prima e dopo il trattamento con tecartarapia, che consente di documentare significative variazioni del pattern sono-istologico, in risposta all’incremento termico tissutale con conseguente stimolazione della linfangiomotricità locale.

Conclusioni

Le patologie flebo-linfologiche, in particolare il linfedema cronico, richiedono l’inquadramento clinico e strumentale del paziente, l’impostazione di un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) e di un programma riabilitativo individuale (p.r.i.) multidisciplinari e multiprofessionali e la strutturazione di un percorso di monitoraggio e follow-up per tutta la durata della vita del paziente. In molti casi a questi pazienti vengono proposti percorsi decongestivi standardizzati, scarsamente individualizzati, basati sul solo riscontro di edema o di incremento volumetrico artuale. Le nuove tecnologie, oggi, ci consentono un più puntuale inquadramento diagnostico del paziente. Esempio paradigmatico di queste innovative opportunità diagnostiche è rappresentato dall’ecografia dei tessuti molli epifasciali, che consente la puntuale e dettagliata descrizione della localizzazione tissutale della componente fluida dell’edema, permettendo una più appropriata ed efficace prescrizione terapeutica.

La stadiazione ecografica del linfedema, con la descrizione del pattern sono-istologico, e le crescenti evidenze in ambito fisiologico della risposta dei vasi linfatici agli stimoli termici, hanno permesso di ipotizzare trattamenti decongestivi fortemente individualizzati, basati anche sul ricorso alla termoterapia endogena. In questo contesto, l’integrazione della tecarterapia rappresenta una nuova opportunità terapeutica che potrebbe consentire di migliorare l’elasticità tissutale, di ridurre gli stati di fibrosi localizzata e di modificare il pattern sono-istologico dei tessuti linfedematosi, stimolandone la linfangiomotricità.

Gli incoraggianti risultati preliminari descritti in questo articolo permettono di ipotizzare una possibile integrazione della tecarterapia nel trattamento di pazienti con linfedema cronico non conseguente a problematiche oncologiche, per una più rapida decongestione degli arti linfedematosi e un concomitante miglioramento delle caratteristiche reologiche dei tessuti (dettagliatamente documentato attraverso lo studio ecografico ad alta risoluzione degli arti linfedematosi).

Alla luce delle prime evidenze presenti in letteratura e di queste promettenti esperienze cliniche d’uso, sarà necessario strutturare studi sperimentali con campioni di studio più ampi, frutto dell’arruolamento di un maggior numero di pazienti con patologie flebo-linfologiche più eterogenee, sia in termini di eziopatogenesi, sia in termini di presentazione clinica.

La tecarterapia, compatibilmente con le indicazioni d’uso e le raccomandazioni prescrittive, può rappresentare un’innovativa e significativa opportunità di trattamento per il paziente con patologie flebo-linfologiche, ma deve essere prescritta e somministrata a seguito di un puntuale inquadramento clinico e strumentale, al fine di predisporre un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) fortemente personalizzato per ciascun paziente.

Ringraziamenti

Si ringraziano: le pazienti che si sono rese disponibili al trattamento, oltre che alla raccolta e divulgazione dei loro dati clinici anonimizzati; le fisioterapiste dell’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano, oltre che l’intera équipe, per aver permesso la realizzazione di questo progetto preliminare.

Presentazioni congressuali del lavoro

I risultati illustrati in questo articolo sono stati presentati in occasione del 50° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) di Catania, 23-26 ottobre 2022 con il poster n.244: Cavone C. et al. Un nuovo approccio per il trattamento del linfedema primario cronico dell’adulto: inquadramento ecografico e tecarterapia.

Il poster è disponibile per la consultazione sull’archivio web congressuale (https://congressonazionalesimfer.it/poster2022/).

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