SPORT MEDICINE E RIABILITAZIONE

La tendinopatia achillea nello sportivo: prevenzione e cura

Giacomo LUCENTEFORTE, Davide FUSETTI

Isokinetic Milano, Isokinetic Medical Group, FIFA Medical Centre of Excellence

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Il tendine d’Achille fa parte di un’unità anatomo-funzionale che coinvolge tre articolazioni, determinando la flessione di ginocchio, la flessione della tibio-tarsica e l’inversione sub-talare. Durante la corsa, il tendine è sottoposto a carichi pari a 12,5 volte il peso corporeo, il che contribuisce al suo elevato tasso di infortunio [1]. Gli infortuni al tendine d’Achille hanno un’incidenza nell’arco della vita degli atleti di circa il 24% e quelli legati alla corsa hanno una prevalenza compresa tra l’11% e l’85%, ovvero tra 2,5 e 59 infortuni per 1000 ore di corsa [2]. 
In particolare, la tendinopatia achillea rappresenta una delle sindromi da overuse più frequenti e limitanti da un punto di vista funzionale, in quanto provoca compromissione delle prestazioni negli atleti, oltre che, nei casi più gravi, limitazione nelle attività della vita quotidiana. La causa è multifattoriale e talvolta controversa, in quanto coinvolge fattori biologici, anatomici e meccanici. È possibile differenziare clinicamente e istologicamente una serie di condizioni caratterizzate da infiammazione e/o degenerazione del tendine d’Achille. Queste includono la tendinopatia inserzionale, la borsite retro-calcaneare, la peritendinite isolata oppure associata a tendinosi, ed infine la tendinosi stessa [1]. Le due categorie principali di tendinopatia achillea si distinguono in base alla localizzazione anatomica e comprendono la tendinopatia inserzionale e quella non inserzionale. È stato osservato come queste due condizioni possano essere istologicamente considerate come il risultato della mancata risposta alla guarigione di un tendine sottoposto a sovraccarico e quindi strutturalmente danneggiato. Tale modello eziopatogenetico comprende tre stadi diversi e tra loro continui: La tendinopatia reattiva, il successivo disfacimento del tendine ed infine la tendinopatia degenerativa. Diversi studi istologici hanno dimostrato, nel contesto della porzione danneggiata del tendine, un aumento del numero di tenociti e della concentrazione di glicosamminoglicani nella sostanza fondamentale, la disorganizzazione e frammentazione del collagene e fenomeni di neo-vascolarizzazione [3–5].

Tendinopatia achillea inserzionale

Si verifica in seguito alla degenerazione delle fibre tendinee alla loro inserzione sul calcagno [8]. Può presentarsi in forma acuta oppure cronica e i tassi di prevalenza riportati variano dal 6,5% al 18% nei corridori e al 9% nei ballerini, rappresentando dunque le categorie di sportivi maggiormente colpite [9]. La diagnosi di tendinopatia achillea inserzionale è principalmente clinica. I pazienti spesso riferiscono una storia di dolore e rigidità nella parte posteriore del calcagno, in particolare al mattino, che peggiora con l’attività fisica e un forte dolore il giorno successivo all’esercizio. All’esame obiettivo si riscontra dolore alla digitopressione in corrispondenza dell’inserzione, dove spesso si osserva un ispessimento palpabile. L’esame ecografico e la risonanza magnetica evidenziano irregolarità e talvolta microlesioni focali della porzione inserzionale del tendine, spesso associata alla presenza di fibro-calcificazioni inserzionali (Figura 1) [10, 11].

Figura 1

 

È inoltre interessante osservare come molto spesso gli atleti affetti da tendinopatia achillea inserzionale, sottoposti a test di analisi del movimento (MAT), mostrino specifici pattern motori caratterizzati da una fase di ammortizzazione con tallone sollevato dal suolo, centro di rotazione del ginocchio anteposto alla punta del piede d’appoggio, scarsa flessione d’anca, vettore GRF (ground reaction forces) più prossimo all’anca che al ginocchio, con maggior braccio di leva al ginocchio (Figura 2), stabilendo dunque una buona correlazione con l’ipotesi di Cook, che attribuisce un ruolo al carico sostenuto dal tendine d’Achille in compressione sul calcagno [12]. Il trattamento è conservativo nella quasi totalità dei casi: è innanzitutto utile, soprattutto nelle fasi iniziali, ridurre il volume e l’intensità delle attività, incluse quelle non sportive, fino ad arrivare al carico parziale nei casi più gravi. L’esercizio fisico terapeutico è in questi casi incentrato prevalentemente sullo stretching ed il rinforzo eccentrico del tricipite surale, sulla correzione di eventuali pattern motori a rischio di sovraccarico, previa esecuzione di un test di analisi del movimento (MAT) e/o, nel caso di atleti che svolgono una attività prevalentemente incentrata sulla corsa, di una analisi biomeccanica della corsa [7]. Tra le terapie fisiche le onde d’urto focalizzate mostrano una moderata evidenza in termini di efficacia [6]. 
Il trattamento chirurgico, invece, è raramente indicato ed è riservato ai casi cronici refrattari ai trattamenti conservativi. Può consistere nella rimozione delle porzioni strutturalmente alterate del tendine o nella eventuale rimozione mediante osteotomia della deformità ossea di Haglund, che genera un conflitto meccanico con il tendine stesso [13].

Figura 2

 

Tendinopatia achillea non inserzionale

La tendinopatia non inserzionale può essere suddivisa in tre entità istopatologiche: peritendinite, peritendinite associata a tendinosi e la tendinosi isolata [1].

La peritendinite comporta l’infiammazione del solo peritenonio; il peritenonio appare, alle immagini ecografiche e/o di risonanza magnetica, ispessito e aderente al tendine normale. I segni clinici includono gonfiore, dolore, crepitio e calore a livello della porzione non inserzionale del tendine, talvolta associati a zoppìa più o meno evidente.

La peritendinite associata a tendinosi è definita come un’infiammazione del peritenonio presente nel contesto di una degenerazione intra-tendinea, ritenuta secondaria al fallimento del tentativo di autoriparazione del tendine ad un danno strutturale. I segni e i sintomi clinici sono simili a quelli della peritendinite, a cui spesso si aggiunge la presenza di un nodulo tendineo palpabile e asintomatico, ben visibile attraverso la diagnostica per immagini, in particolare l’ecografia (Figura 3) e la risonanza magnetica.

Figura 3

 

La tendinosi isolata può verificarsi anche in assenza di peritendinite. Si ritiene che questa condizione derivi dalla presenza di un infiltrato infiammatorio intra-tendineo precoce, seguito da una risposta di guarigione non efficace ed infine dalla degenerazione del tendine [14]. Dal punto di vista istologico, il tendine ha un aspetto non infiammato ma caratterizzato da degenerazione del collagene, ipo-cellularità, necrosi locale, eventuale presenza di aree di calcificazione e minima proliferazione vascolare [8]. Clinicamente, la tendinosi isolata è spesso asintomatica e se non precocemente diagnosticata e trattata, può predisporre alla rottura del tendine se sottoposto ad un sovraccarico acuto, come ad esempio un gesto sportivo ad alta intensità [15].

La diagnosi di tendinopatia non inserzionale, indipendentemente dall’entità istopatologica, viene fatta soprattutto attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo. L’esame deve essere eseguito con molta accuratezza, prestando particolare attenzione anche alla circonferenza muscolare dell’arto infortunato (spesso inferiore rispetto all’arto controlaterale) e alla posizione del piede e della caviglia a riposo, spesso in atteggiamento non neutro. Alla digito-palpazione, è possibile notare dolorabilità, gonfiore, calore, presenza di nodularità, crepitazione e talvolta difetti di sostanza. L’esame ecografico e la risonanza magnetica sono utili a confermare la diagnosi e soprattutto a definire l’entità dell’alterazione strutturale che è alla base della tendinopatia, permettendo l’individuazione di eventuali lesioni tendinee incomplete [16].

La tendinopatia non inserzionale è solitamente responsiva al trattamento conservativo, basato essenzialmente sulle seguenti fasi:

Gestione del carico, finalizzato a ridurre o se possibile evitare le attività che provocano dolore, con particolare attenzione alle attività della vita quotidiana ancor prima che a quelle sportive.

Modulazione del quadro infiammatorio in atto, attraverso le terapie fisiche. In questo contesto, le onde d’urto focalizzate giocano un ruolo importante per il loro effetto nella stimolazione di specifiche classi cellulari che partecipano all’infiammazione e che risultano impegnate nella rigenerazione tissutale [17–19].

Riadattamento del tendine agli stimoli meccanici attraverso l’esercizio fisico, basato in particolare su stretching e ed esercizio eccentrico [20], con graduale progressione verso esercizi di forza funzionale.

Recupero di pattern motori adeguati, previa valutazione mediante strumenti di video-analisi come il MAT e/o l’analisi biomeccanica della corsa. I dati acquisiti da tali valutazioni sono indispensabili per l’identificazione di eventuali fattori causali insiti nella qualità del movimento dell’atleta, permettendo quindi al team riabilitativo di correggerli [21].

Ritorno all’attività sportiva, attraverso la progressione del percorso riabilitativo sul campo sportivo, utile alla rieducazione del gesto sport-specifico. In questa fase riveste un ruolo fondamentale il monitoraggio oggettivo della progressione del carico di lavoro mediante GPS, soprattutto per quanto riguarda atleti specializzati in sport che implicano la corsa (Figura 4) [22].

Figura 4

 

Prevenzione

La tendinopatia achillea, al pari di altre tendinopatie, può essere considerata come il risultato di un sovraccarico assoluto, determinato nel contempo dalla quantità e dalla qualità di carico a cui il tendine d’Achille è sottoposto. La gestione preventiva di questi due aspetti, previa sussistenza di condizioni ottimali relativamente ai criteri di flessibilità muscolo-tendinea e forza delle catene cinetiche implicate, possono permettere di ridurne il rischio di insorgenza. In tal senso, la collaborazione tra il team riabilitativo, l’atleta ed il suo staff tecnico, svolge un ruolo fondamentale nell’identificazione precoce di eventuali fattori di rischio di natura biologica e biomeccanica, permettendo così di condividere una pianificazione ottimale della preparazione atletica sia in termini quantitativi che qualitativi. In particolare, l’identificazione della qualità del carico attraverso strumenti di video-analisi come il MAT e la gestione della quantità di carico attraverso strumenti di monitoraggio GPS, permettono di intervenire precocemente sulla tendinopatia achillea intesa, nella sua accezione moderna, come un “continuum” in cui il concetto di prevenzione e cura si intersecano nell’ambito di un approccio riabilitativo moderno e totalmente incentrato sul paziente.

Bibliografia

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