LA RASSEGNA STAMPA DI MR

Le novità di settembre 2023

Alessandro GIANNINI

Fisiatra Torino

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Terminating Corticosteroid Injection in Tendinopathy?
Hasta la Vista, Baby validity [1]

L’articolo preso in considerazione giunge a seguito di un dibattito molto acceso avvenuto nell’ultimo anno sull’utilità o meno di effettuare infiltrazione con steroide nelle tendinopatie ed è scritto da un gruppo tra i più influenti sulla tematica. Le linee guida del 2010 sconsigliavano l’utilizzo di steroide nei tendini perché, a fronte di benefici temporanei, si era dimostrata scarsa efficacia, se non proprio un danno, a lungo termine, aumentando per altro il rischio di rottura tendinea. Recentemente però due RCT [2, 3] con steroide sembravano mettere in dubbio quest’assioma dimostrando un beneficio con infiltrazione steroidea a 6-12 mesi. L’articolo riprende i dati che emergono dalle evidenze recenti e si domanda se è il caso di modificare l’attuale pratica clinica. Nell’articolo, in particolare, ci si sofferma sui dati che emergono da uno dei due recenti RCT pubblicato su JAMA Open dal gruppo del Prof Michael Kjær [2], che è considerato un esperto internazionale sul tema. Approfondire la tematica mi sembra rilevante non solo per le implicazioni scientifiche ma anche perché si presta come una buona occasione per evidenziare il valore di una corretta valutazione critica della letteratura. Nello studio del gruppo danese 100 Pz. erano stati randomizzati in 2 gruppi.

Il gruppo di studio effettuava fino a 3 infiltrazioni di steroide con anestetico mentre il gruppo di controllo effettuava infiltrazioni con anestetico e soluzione lipofila (per dare la stessa vischiosità). Gli operatori erano in cieco. La seconda e la terza infiltrazione erano offerte, a distanza di un mese l’una dall’altra, solo se i Pz. riportavano un dolore al mattino maggiore di 22mm alla VAS (max 100mm).

Entrambi i gruppi effettuavano, e questa rappresentava una delle novità dello studio, inoltre lo stesso trattamento riabilitativo (con protocollo HSR 2 volte a settimana) scelto in base alle linee guida. L’outcome primario era la VISA-A (da 0 a 100 con 100 che rappresenta nessun sintomo) a 6 mesi.

È importante fin da subito sottolineare che la potenza dello studio (50 Pz. per gruppo) è stata pesata su questo outcome. I risultati dimostravano un miglioramento significativo nella VISA-A nel gruppo di studio a 1 mese che si manteneva a 2-3-6 e 24 mesi (ma non vi erano differenze significative a 12 mesi). Non si dimostravano eventi avversi rilevanti in entrambi i gruppi durante il periodo di studio. I risultati portavano gli autori a concludere che il trattamento con steroide fosse vantaggioso in combinazione con l’esercizio fisico, per lo meno al livello del tendine d’Achille. Gli autori ipotizzavano in oltre che questo risultato apparisse diverso da quanto riscontrato in altre sedi (come ad esempio nell’epicondilite) perché si tratti di un tendine strutturalmente differente rispetto a quegli degli arti superiori in quanto immagazzinatore di forza elastica. Durante i primi tre mesi di trattamento si chiedeva ai soggetti di evitare lo sport usuale e di passare a sport senza carico gli arti inferiori. A due mesi la VISA-A media era 78 nel gruppo con steroide e 65 nel gruppo placebo. Tuttavia, come notato nell’articolo di revisione, questo punteggio è assai sorprendete. Infatti le ultime 3 domande della VISA-A, che da sole contano 30 punti su 100, si riferiscono al dolore durante l’attività, che però i soggetti non stavano facendo. Tale miglioramento, non ulteriormente specificato dall’articolo, può essere quindi giustificato da un cambio di attività (il carico sul tendine d’Achille durante il nuoto è molto meno rilevante rispetto quello che si ha correndo). L’uso fatto della scala non è quindi ottimale e non validato in letteratura. Come evidenziato da Visser et al. [1] questo è sicuramente un errore, tuttavia è un errore che si fa in entrambi i gruppi e non è facile capire quanto influenzi i risultati dello studio. Per altro prossimo ovviare al problema tenendo in considerazione solo i risultati da sei mesi in avanti dove i Pz dovrebbero essere tornati all’attività usuale. L’uso del “dovrebbero” qui è d’obbligo perché nessuna valutazione sull’aderenza al trattamento è stata fatta. Altrettanto sorprendente è, come evidenziato da Visser et al, che non sia stata inserita come co-variabile il valore base-line della VISA-A che risulta effettivamente differente nei due gruppi (43 gruppo di studio, 50 gruppo di controllo).

Per il resto l’analisi statistica appare corretta e sorprende un po’ che non venga inserita nel modello il valore baseline di una variabile che ha effettivamente un valore prognostico nell’outcome finale [4] (è atteso che chi sta peggio al base line migliori di più per regressione alla media). Tuttavia quello che sorprende di più, a parere di chi scrive, sono i risultati sugli outcome clinici secondari, i cui grafici si trovano solo, un po’ nascosti per la verità, tra i materiali supplementari. Visionando quest’ultimi si nota come sia la VAS al mattino, sia la percezione generale dell’efficacia della terapia, risultino significativamente peggiori nel gruppo trattato con steroide, a 12 mesi e rimangano sostanzialmente peggiori a 24 mesi. Pattern simile si riscontra anche per il dolore durante l’attività anche se meno pronunciato. Considerazione finale meritano le conclusioni nelle quali, gli autori, consigliano il trattamento con steroide perché più efficace nel breve termine e per lo meno uguale nel lungo senza un aumento di effetti avversi. Quest’ultima affermazione non è sostenuta statisticamente perché lo studio non ha una potenza tale da verificare l’aumento di eventi avversi così rari. Se ci attendessimo una rottura tendinea ogni 100 Pz. trattati con steroide non stupirebbe di non trovarne nemmeno una in uno studio con solo 50 soggetti. È uno su 100 un rischio che vorremmo correre? Riassumendo di tutte le variabili cliniche analizzate l’unica a dimostrare un’efficacia per tutto il periodo di studio è la VASA-A, utilizzata in modo non del tutto corretto, mentre non è possibile giungere a conclusioni certe sull’eventuale aumento del rischio di rotture in conseguenza all’uso dello steroide. In conclusione è il caso di modificare le attuali line guida sull’uso dello steroide? Personalmente penso che il clinico debba valutare per il singolo Pz. i benefici attesi e gli eventuali rischi relativi avendo presente cosa emerge dalla letteratura. Lo studio del gruppo danese porta sicuramente informazioni utili essendo il primo studio a doppio cieco con steroide sul tendine d’Achille ma le sue implicazioni pratiche devono essere valutate alla luce di un’attenta revisione critica.

Optimal Intensity and Duration of Walking Rehabilitation in Patients With Chronic Stroke A Randomized Clinical Trial [5]

Per vari motivi non è mai facile organizzare veri RCT in riabilitazione e questo è particolarmente vero per la neuro riabilitazione, soprattutto quando non sono coinvolti dei farmaci. Tuttavia il trattamento riabilitativo ottimale negli adulti post stroke non è mai semplice e le strategie da utilizzare non ben definite [6]. Nello studio analizzato qui si è voluto confrontare due diverse strategie terapeutiche per la riabilitazione del cammino in Pz. con ictus cronico. Sebbene molti Pz. acquisiscano un’indipendenza da operatori esterni nella deambulazione non raggiungono comunque una sufficiente capacità, in termini di velocità e resistenza nel cammino, per riprendere le normali attività quotidiane [7]. Attualmente il trattamento più studiato e raccomandato dalle linee guida è quello basato su esercizi a moderata intensità aerobica (MAT) [8]: tipicamente camminata su treadmil ad una frequenza cardiaca intorno al 40-60% di frequenza di riserva (HRR). Recentemente è stato sperimentato nella riabilitazione del Pz. con ictus l’uso di un protocollo di allenamento ad intervalli ad alta intensità (HIIT) [9]. Questo prevede brevi intervalli di deambulazione ad alta intensità/velocità (>60% di HRR) seguiti da periodi di riposo.

I soggetti coinvolti nella sperimentazione sono stati randomizzati in un gruppo studio che effettuava il protocollo HIIT ed in un gruppo di controllo che effettuava il protocollo MAT. Entrambi i gruppi effettuavano sessioni di 45 minuti 3 volte alla settimana per 12 settimane. Come outcome primario, per valutare la capacità nella deambulazione, è stato scelto il 6-minute walk test a 4 settimane. Come outcome secondari si è scelto di valutare la velocità, auto-selezionata e massima, nel 10m walk test, la fatica nei 7 giorni precedenti alla valutazione
(misurata con la scala PROMIS) e la capacità aerobica valutata con soglia ventilatoria VO2. A 4 mesi non vi era differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, per cui, tecnicamente lo studio non ha dimostrato quella che era la sua ipotesi iniziale. Tuttavia vi era una differenza statistica a 8 mesi e a 12 mesi a favore del gruppo di HIIT pur con un miglioramento rispetto al baseline in entrambi i gruppi. Analizzando i grafici si nota come in effetti la differenza tra i due gruppi diventi progressivamente sempre più evidente nei controlli seriati e questo è esattamente quanto atteso se un trattamento funziona più di un altro. È interessante notare che questa differenza non sia giustificata da un carico di lavoro maggiore. Infatti, pur con due trattamenti diversi, il numero di passi effettuati in media nelle sessioni era sostanzialmente sovrapponibile.

Gli outcome secondari hanno dimostrato un trend del tutto simile a quello primario; i soggetti nel gruppo HIIT selezionavano velocità maggiori ed andavano più veloci nel test dei 10m. La sensazione di fatica diminuiva in entrambi i gruppi ma vi era una differenza significativa, solo a 8 settimane, a favore dell’HIIT. Non vi erano invece differenze significative nella VO2 tra ed intra gruppi durante tutto l’arco di trattamento. Il dato di per sé stesso non appare particolarmente sorprendete o in controtendenza rispetto agli altri dati dello studio.

Vi sono differenti fattori che influenzano la resistenza allo sforzo e/o la resistenza ad intensità di lavoro maggiore e la capacità aerobica è solo una di queste [10]. L’aderenza al trattamento nei due gruppi non è stata differente e non sono stati identificati eventi avversi significativi. Lo studio presenta ovviamente alcune limitazioni. La più importante a mio modo di vedere è il modesto sample size (N=55). Il suo calcolo era basato su uno studio pilota dello stesso gruppo, ma, come gli stessi autori confessano, il lavoro era in grado di identificare solo differenze molto elevate, ed era infatti pensato come un “proof-of-concept”. Questo è particolarmente rilevante per gli eventi avversi gravi che non possono essere esclusi con questo disegno. Tuttavia erano inclusi soggetti, che pur avendo prove da sforzo negative, avevano una storia di infarto del miocardio, fibrillazione atriale o di BPCO. L’impressione personale è che troppo spesso questi Pz. siano ritenuti eccessivamente “fragili” per essere sottoposti ad allenamenti più intensi (e non solo al HIIT ma spesso anche al MAT) pur in presenza di letteratura che suggerisca altrimenti. L’applicabilità delle conclusioni di uno studio nella partica clinica quotidiana dipende sempre dal tipo di pazienti selezionati. Gli autori concludono che la velocità scelta nella deambulazione al baseline è quella tipica dei pazienti che accedono ambulatorialmente e che quindi lo studio è applicabile in quel tipo di setting [11]. Osservando però le caratteristiche della popolazione in esame si nota come l’età media sia rispettivamente di soli 63.8 e 61.5 anni; ad impressone personale, un’età media ben più bassa dei Pz. che normalmente si vedono in Italia nello stesso setting. Si parla in oltre di Pz. cronici con stroke avvenuti più di due anni prima, che sono comunque quasi tutti in grado di deambulare con modesta supervisione (3 e 4 nella scala FAC). Qui sta in oltre una delle debolezze dello studio: il fatto che non sia stata valutata un eventuale indipendenza raggiunta (un cambio nella scala FAC), che è forse l’obiettivo principale della riabilitazione in questi Pz. Infine i soggetti sono stati sottoposti ad un totale di 36 sedute, un carico importante soprattutto se si considera che veniva trattato solo un aspetto (il cammino) in Pz che magari gioverebbero anche di altri trattamenti. Per altro non è chiaro se i miglioramenti si mantengano o meno al follow-up. In conclusione si tratta comunque di un ottimo studio che riesce nell’intento di dimostrare che l’HIIT ha uno spazio nel trattamento dei Pz. con sequele di ictus e più in generale come tecniche di allenamento più “avanzate” possano essere studiate in Pz. che abbiamo per troppo tempo ingiustificatamente ritenuto eccessivamente fragili.

Bibliografia

1. Visser TSS, van Linschoten R, Vicenzino B, et al. Terminating Corticosteroid Injection in Tendinopathy? Hasta la Vista, Baby. J Orthop Sports Phys Ther. 2023; 1-4.

2. Johannsen F. et al. Effect of Ultrasonography-Guided Corticosteroid Injection vs Placebo Added to Exercise Therapy for Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 5, e2219661–e2219661 (2022).

3. Johannsen FE, et al. Corticosteroid injection is the best treatment in plantar fasciitis if combined with controlled training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019; 27,5-12.

4. Andersen LW, Holmberg MJ, Andersen LW. Adjustment for Baseline Characteristics in Randomized Clinical Trials. JAMA. 2022; 328,2155-2156.

5. Boyne P, et al. Optimal Intensity and Duration of Walking Rehabilitation in Patients With Chronic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023; 80,342–351.

6. Winstein CJ, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery:
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016; 47,e98–e169.

7. Hill K, Ellis P, Bernhardt J, et al. Balance and mobility outcomes for stroke patients: a comprehensive audit. Aust J Physiother. 1997; 43,173-180.

8. Hornby TG, et al. Clinical Practice Guideline to Improve Locomotor Function Following Chronic Stroke, Incomplete Spinal Cord Injury, and Brain Injury.

J Neurol Phys Ther. 2020; 44,49-100.

9. Gjellesvik TI, et al. Effects of High-Intensity Interval Training After Stroke (The HIIT Stroke Study) on Physical and Cognitive Function: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2021; 102,1683-1691.

10. Bassett DR, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants of endurance performance. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32,70-84.

11. Dobkin BH. Progressive staging of pilot studies to improve phase III trials for motor interventions. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2009; 23,197-206.

https://doi.org/10.1177/1545968309331863.

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