NOVITÀ DAL CONSIGLIO DI PRESIDENZA

Le nuove linee guida per la compilazione e la codifica della scheda di dimissione ospedaliera per i ricoveri di riabilitazione (reparti cod. 28, 56, 75)

Stefano BARGELLESI¹
a nome del sottogruppo di lavoro del gruppo tecnico ministeriale ex art. 6 decreto 8 agosto 2021

¹ Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio
Azienda Ulss 3 Serenissima-Venezia

La configurazione del tracciato delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) presenta evidenti limiti nella sua applicazione in ambito riabilitativo. I contenuti informativi e i sistemi di classificazione delle diagnosi e delle procedure utilizzati per la codifica delle informazioni SDO, sono stati infatti pensati essenzialmente per la descrizione dei ricoveri per acuti. Per tali ragioni, il tracciato record nazionale oggi a disposizione, nonostante le integrazioni recentemente introdotte dal D.M. 261/2016, non è ancora sufficiente a fornire una descrizione adeguata del ricovero riabilitativo e di rappresentarne il prodotto assistenziale anche in termini di esito. Questo comporta grosse difficoltà in ordine alla possibilità di una puntuale descrizione e corretta valutazione epidemiologica della casistica ospedaliera di riabilitazione e nei processi di valutazione della qualità e dell’appropriatezza dei ricoveri erogati.

In mancanza di linee di indirizzo a livello nazionale, molte Regioni hanno affrontato il problema in modo autonomo, individuando soluzioni ampiamente diversificate tra loro, sia nella scelta integrativa del tracciato SDO, sia nella definizione di specifiche linee guida alla codifica. Nel tempo, queste iniziative hanno portato ad una situazione di forte difformità informativa nei dati di ritorno e di conseguente difficoltà nella loro interpretazione, aggravando ulteriormente le problematiche preesistenti legate al valore epidemiologico e programmatorio delle informazioni raccolte.

Allo scopo di superare queste difficoltà e nell’attesa di mettere a punto un sistema informativo adeguato alle necessità del settore dei ricoveri di riabilitazione, nel corso del 2019 un Gruppo di Lavoro costituito da Direzione Generale della Programmazione Sanitaria (DGPROGS) e Direzione Generale della Digitalizzazione del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica (DGSISS) del Ministero della Salute, insieme alle Società Scientifiche di riferimento ha portato a termine un percorso condiviso, volto alla definizione del nucleo minimo di contenuti informativi da integrare nella SDO per descrivere adeguatamente i ricoveri di riabilitazione ospedaliera (codici disciplina 56, 75, 28). I risultati del lavoro, frutto di un’ampia condivisione, sono stati alla base delle proposte presentate dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute (DGPROGS) alla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni/PA che le ha approvate integralmente. Gli stessi risultati in data 27.01.2021 sono stati sottoposti alla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), che li ha approvati.

La DGPROGS ha ritenuto quindi utile introdurre a livello nazionale un sistema di regole unico e condiviso che permetta agli operatori dei reparti ospedalieri di riabilitazione (dei reparti codice 56, 28 e 75) di tutte le Regioni di utilizzare lo stesso tipo di criteri per la compilazione e la codifica della SDO al momento della dimissione del paziente.

Il flusso SDO nazionale attualmente in uso (D.M. 261/2016) prevede l’esistenza di 1 campo diagnosi principale, di 5 campi di diagnosi secondarie e fino a 11 campi per procedure/interventi: le Linee Guida rappresentano quindi una raccolta di regole da applicare come criteri per la compilazione dei suddetti campi e come guida per la codifica.

Riportiamo di seguito le principali indicazioni generali delle linee guida.

Le 6 stringhe di diagnosi compilabili nella Scheda di Dimissione Ospe­daliera per i ricoveri nei reparti riabilitativi (Cod. 56, 28 e 75) dovranno essere utilizzate secondo lo schema di tabella I.

Tabella I.

Quindi per la prima Stringa Diagnosi SDO (Diagnosi Principale) si deve utilizzare il campo per indicare la “SINDROME FUNZIONALE”, cioè il tipo di menomazione e disabilità che ha determinato il ricovero ospedaliero riabilitativo ed il maggior consumo di risorse durante il ricovero stesso.

Si devono utilizzare come prima scelta:

1. un codice ICD9-CM afferenti alle categorie di “postumi/esiti” del­l’evento morboso acuto. Se non disponibili specifici codici di postumo adeguatamente descrittivi della sindrome funzionale che ha determinato il ricovero si dovranno invece utilizzare:
2. un codice di menomazione-sintomo-disturbo e solo nel caso in cui, per la situazione specifica, non siano disponibili neppure questi ultimi si potrà utilizzare:
3. un codice di malattia. Sono state redatte due tabelle, parti integrati delle linee guida. Nella tabella 1 sono riportati i codici da utilizzare in prima stringa di diagnosi in base alle regole a) e b). In Tabella II sono invece riportati i codici di postumi/esiti e di menomazione-sintomo-disturbo che, non generando un DRG/MdC specifico, NON DEVONO invece essere utilizzati.
   Per la Seconda Stringa Diagnosi SDO (Diagnosi Eziologica) si deve utilizzare il campo per indicare la “DIAGNOSI EZIOLOGICA”, cioè la principale causa che attraverso l’evento morboso ha determinato la sindrome funzionale (esito, postumo, menomazione, sintomo, stato) indicata in diagnosi principale. Ovviamente possono essere utilizzati tutti i codici di Diagnosi ICD9-CM con i limiti riportati per i “codici di stato” o cosiddetti codici V, per i quali vengono date precise disposizioni di utilizzo.
   La terza e quarta stringa Diagnosi SDO devono essere utilizzate per indicare i codici dei “MARCATORI GENERALI DI COMPLESSITÀ CLINICO ASSISTENZIALE PRESENTI ALL’AMMISSIONE”, cioè per indicare le condizioni morbose proxy della complessità clinica-assistenziale (Medico-Infermieristica) presenti all’accoglimento o emersi non oltre la terza giornata di ricovero. Sulla base della consolidata esperienza della Regione Liguria, derivata da una accurata elaborazione statistica conseguente allo studio IPER2 (DGR Liguria n° 16/2017), è stata evidenziata una rilevanza predittiva per il consumo di risorse e per gli esiti per le seguenti condizioni presenti all’ammissione: 
   1. Catetere vescicale
   2. Incontinenza urinaria
   3. Disfagia
   4. Instabilità clinica
   5. Ulcere da pressione
   6. Malnutrizione
   7. Umore depresso
   8. Dolore
   9. Ridotta vigilanza o inattenzione
   10. Infezione acuta in atto
   11. Turbe comportamentali (delirium) o cognitive
   12. Tracheostomia

Rispetto al progetto IPER2, è stata anche introdotta una categoria 0 come marcatori di proxy della “Complessità Sociale” (codici di stato V), riconoscendo questo aspetto anche come elemento epidemiologicamente significativo in termini di completamento del percorso riabilitativo e di programmazione dei servizi

Per queste stringhe devono essere utilizzati solo i codici ICD9-CM di una tabella “chiusa” riportata nelle linee guida (Tabella 4); nel caso in cui non vi fossero condizioni di complessità clinico assistenziale presenti all’ingresso, la terza e la quarta stringa di diagnosi SDO dovranno restare vuote

I codici della quinta e sesta stringa di Diagnosi SDO devono essere utilizzati per indicare “LE COMPLICANZE CLINICHE INSORTE O RIACUTIZZATE DURANTE IL RICOVERO”, intese come eventi morbosi che siano insorti durante la degenza riabilitativa, oppure anche condizioni premorbose (presenti cioè anche prima dell’evento), ma riacutizzatesi durante il ricovero, solo se hanno complicato la gestione del progetto riabilitativo e hanno avuto un peso in termini di consumo delle risorse e/o in termini di prolungamento della durata di degenza (la cartella clinica dovrà documentare adeguatamente le ricadute complicanti della condizione morbosa o premorbosa codificata). Ovviamente possono essere utilizzati tutti i codici di diagnosi ICD9-CM.

Infine, per quanto riguarda le stringhe di diagnosi, codici della famiglia V57 non devono essere usati in nessuna delle stringhe di diagnosi della SDO; trattandosi infatti di ricoveri riabilitativi, tale categoria di codici non fornisce informazioni utili a caratterizzare il ricovero stesso, occupando inutilmente una stringa di diagnosi

L’utilizzo delle stringhe SDO dedicate alle Procedure eseguite durante il ricovero riabilitativo è finalizzato a dare rilievo sia all’apporto multiprofessionale ed interprofessionale fornito nell’ambito delle procedure tipiche delle attività riabilitative, sia alle attività cliniche riabilitative e diagnostiche particolarmente rilevanti, invasive, indici di complessità e di significativo impegno di risorse. Infine, altre procedure particolarmente utili da riportare e codificare sono quelle che si configurano anche come proxy di esito del ricovero (es. rimozione di PEG, rimozione di tracheostomia, di catetere vescicale ecc.).

La nuova SDO riabilitativa (SDOr) si caratterizzerà anche per una integrazione dei campi di informazione del ricovero per quanto riguarda la “Provenienza del Paziente” e la “Modalità di Dimissione”; tali integrazioni hanno l’obiettivo di fornire una informazione più dettagliata sul percorso clinico seguito dal paziente.

Infine, il DM 8 agosto 2021 “Criteri di appropriatezza dell’accesso ai ricoveri riabilitazione” per i ricoveri di riabilitazione prevede l’inserimento obbligatorio nella SDO riabilitativa (SDOr) dei valori di specifiche scale di valutazione della compromissione funzionale e della complessità riabilitativo assistenziale. Nelle linee guida sono indicate le scale funzionali di disabilità e complessità individuate come adatte alla definizione del fabbisogno riabilitativo nei vari setting di ricovero riabilitativo (cod. 28, 56 e 75) e da riportare in SDOr (Tabelle II, III, IV).

Tabella II. Ricovero di Riabilitazione codice 56

Tabella III. Ricovero di Riabilitazione codice 28: Mielolesioni

Tabella IV. Ricovero di Riabilitazione codice 75: Gravi Cerebrolesioni Acquisite

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