LE TESI DI TESIO

“Le tesi di Tesio”: il commento di Maria Grazia Benedetti

Maria Grazia BENEDETTI

Professore Ordinario MED 34 Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi di Bologna

Direttore Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa – UNIBO

Direttore SC Medicina Fisica e Riabilitativa, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

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È con una certa “deferenza” che mi accingo a discutere la “Tesi” di un grande maestro come il Prof. Tesio, da sempre dedicato alla definizione di una identità clinica e scientifica della Medicina Riabilitativa.

La sua profonda riflessione non ci coglie impreparati, in quanto tocca quell’area grigia del nostro sapere e del nostro essere medici fisiatri che già dal primo anno, per gli studenti della Scuola di Specializzazione in Medicina Riabilitativa, mette in crisi la propria identità di medico chirurgo così come viene delineata durante gli anni del Corso di Laurea: siamo medici e ci occupiamo di organi e apparati, di sintomi, di quadri clinici e di trattamenti codificati secondo le evidenze scientifiche.

Anche noi più anziani, che veniamo comunque da un’ esperienza di medicina razionale, fisicalista e organicista, abbiamo fatto fatica a comprendere, man mano che i concetti di “conseguenze della malattia” nei termini che oggi ben conosciamo dall’ICF diventavano più chiari, di doverci occupare anche dei fattori cosiddetti “di contesto” e “personali” e, spesso, di situazioni in cui la malattia non era “una malattia” ma uno “star male” al quale non trovavamo un correlato biologico ma un contesto “relazionale”.

E qui vorrei fare un commento sul dualismo insito nella parola “relazione”: da un lato, come afferma il Prof. Tesio, ci troviamo ad essere medici “relazionali”, che si concentrano cioè su quegli organi e apparati dedicati alla vita esterna di tipo interattivo-relazionale come il sistema nervoso, muscoli, ossa e articolazioni; dall’altro, siamo chiamati a considerare “variabili latenti” cognitive e comportamentali (“star male”) che spesso ci fanno sentire impotenti e disarmati, perché non in grado di gestire quelle componenti emotive, psicologiche e di relazione per l’appunto con cui il paziente spesso arricchisce la propria patologia, ammesso che ce ne sia una diagnosticabile.

Fare ordine concettuale nella storia di malattia riportata da un paziente ci permette di mappare tutte le possibili condizioni che hanno generato lo “star male” e, di conseguenza, applicare un metodo scientifico e una “terza via” per l’appunto, per accompagnare il paziente verso una soluzione dei suoi problemi, che siano di natura organica o meno, bypassando l’alternativa “mente/cervello”.

Oggi, indipendentemente da un rapporto causale tra malattia ed eziologia, possiamo ragionare sulle diverse definizioni di malattia così come riportato dalla medicina narrativa dove per l’appunto Disease è la malattia in senso biologico come modificazione di organi, apparati e funzioni che richiede una diagnosi e una terapia, llness il vissuto soggettivo di malattia proprio di quella persona e quindi non generalizzabile e Sickness l’aspetto sociale della malattia ovvero le mutate relazioni, l’assenza dal lavoro, etc.

è difficile da un punto di vista multi-prospettico uscire dalla controversia Illness with/without disease riportata dal Prof. Tesio, perché se da una parte ci si può trovare a gestire un paziente con sintomi (mentali?) per i quali non si riesce a identificare una causa nota e al quale è necessario comunque offrire un supporto riabilitativo, o anche psicologico e comportamentale, dal- l’altra, per disposizione mentale scientifica, sono incline a schierarmi a fianco di coloro che non riconoscono la possibilità di una illness senza disease (se un paziente anziano cade e si frattura un femore (disease) per stare nell’esempio, indagherò i fattori di rischio per capire quali sono stati quelli determinanti, correggerli se possibile, e mi preoccuperò di gestire la illness di quel paziente con attenzione al suo ritorno a una vita di qualità).

Concordo quindi che non si tratta di trovare aprioristicamente un compromesso tra le due visioni, ma di analizzare in maniera scientifica e umana il problema portato dal paziente per scegliere il migliore mezzo per aiutarlo.

La questione è complessa. In particolare, se per una diagnosi d’organo abbiamo molteplici supporti clinici e strumentali, non abbiamo strumenti diagnostici per quelle famose “variabili latenti”, e questo è un problema. Non a caso nelle patologie di nostra pertinenza negli anni sono comparse indicazioni alla valutazione di aspetti non organici o funzionali, per fare un esempio le Yellow Flags nella valutazione del mal di schiena non-specifico, o nelle patologie che determinano dolore cronico (fibromialgia appunto, addirittura dolore anteriore di ginocchio, e molti altri esempi), la valutazione psicologica della catastrofizzazione del dolore, la pain self efficacy, cioè la resilienza del paziente di fronte al dolore, definita come la fiducia e confidenza che il soggetto ha nello svolgere le proprie attività e portare a termine i propri compiti, nonostante la presenza di sintomi o dolore, o infine il fear avoidance belief per cui, di fronte ad una esperienza dolorosa, il paziente comincia ad evitare le attività che lo provocano o che lo hanno generato. Si innesca così un circolo vizioso per la conseguente disabilità, depressione o comunque frustrazione, e verosimilmente un decondizionamento dei tessuti sottoutilizzati che non fanno altro che reiterare lo schema di dolore-paura-evitamento, con quadri per cui non si parla più di “low back pain”, ma di “low back disability”. L’educazione del paziente è in questo senso tra i primi interventi previsti da tutte le linee guida nelle varie situazioni morbose di interesse riabilitativo, così come il lavoro in Team con altri professionisti dovrebbe essere il pane quotidiano di un fisiatra.

D’altra parte, il dolore, che è il sintomo che la maggior parte dei pazienti ci porta, è un’esperienza multifattoriale che comprende una componente sensoriale, emozionale, cognitiva e comportamentale. Non basta quindi un farmaco o un intervento chirurgico (che semplificherebbe e rappresenterebbe molto meglio il nostro ruolo “medico”), ma la necessità di essere un po’ psichiatri, anche senza competenze, o soprattutto dei comunicatori, fermo restando che, come comunicatori, dobbiamo ricordare che “la comprensione reciproca passa attraverso la condivisione di un determinato significato sulla base di sistemi simbolici e convenzionali secondo la cultura di riferimento”.

Risolutivo a questo proposito credo sia il concetto di individuazione del “punto di attacco migliore” o dell’“anello della spirale” del Prof. Tesio per far stare meglio la Sig.ra Rosina, ma questo non sarà possibile appunto senza una visione della persona e non solo della paziente, anche se le barriere culturali in tutte le loro sfaccettature potranno rendere molto difficile la relazione che finirà per passare spesso attraverso linee di semplificazione causa-sintomo-trattamento (ma non mi da nessuna medicina?).

Per concludere, anche se con meno raffinatezza epistemiologica e concettuale, condivido le riflessioni del Prof. Tesio sulla controversia sollevata dagli autori Sharpe e Greco e Wilshire e Ward, in particolare sul concetto che i fenomeni “mentali” sono assolutamente reali e, ammesso che abbiano un correlato biologico che non siamo ancora in grado di determinare, arrivare a scovarne la supposta “vera causa” nei processi chimico-fisici non è lo scopo ultimo del nostro operato.

Come Direttore di Scuola di Specializzazione ritengo inoltre che tali riflessioni dovrebbero far parte della formazione dei futuri fisiatri, spesso frustrati dall’ incertezza comportamentale di fronte al dubbio illness/disease.

Ritengo cruciale educare i medici fisiatrici alla attenzione che si deve avere sia verso i pazienti che “stanno male” sia verso quelli che “hanno male” attraverso un metodo scientifico, dando ordine e priorità al racconto del paziente. Schierarsi dalla parte della “mente” è necessario, anche se può talvolta risultare difficile da conciliare con la nostra formazione e la nostra forma mentis, schierarsi dalla parte del “cervello”, cioè nelle evidenze biologiche e scientifiche per trattare quella varietà di condizioni mediche che interessano il cervello, il midollo spinale, i nervi, le ossa, articolazioni, legamenti, muscoli e tendini è indispensabile.

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