UNA FINESTRA SUL MONDO

Ma noi, come ci chiamiamo? Il dibattito scientifico sul nome unico della specialità e dello specialista in MFR

Maurizio MASSUCCI

S.C. Riabilitazione Intensiva Ospedaliera, Ospedali di Passignano sul Trasimeno e Pantalla [Pg], USL Umbria 1, Perugia

Abstract

Nel numero di giugno 2023 dell’European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine è stato ripreso il dibattito se sia giusto o no attribuire un nome unico alla specialità di MFR ed al suo specialista. Questo articolo ripercorre le tappe del dibattito, attraverso l’analisi dei principali lavori pubblicati sull’argomento negli ultimi anni. A differenza di altre specialità d’organo, la MFR ha varie denominazioni a livello nazionale, europeo ed internazionale. Un ruolo importante per i sostenitori del nome unico, svolgono le posizioni di Luigi Tesio e Franco Franchignoni che considerano la MFR come medicina del funzionamento inteso come rapporto, secondo il modello biopsicosociale dell’ICF, tra la persona ed il proprio ambiente, cioè il mondo fisico in cui è inserita. Quando una serie di interventi fisici hanno l’obiettivo di agire su attività e partecipazione, la medicina fisica diventa lo strumento e la medicina riabilitativa il fine. Derick T. Wade invece, sul fronte opposto, pensa che il termine fisico presupponga un dualismo corpo-mente che è inaccettabile in riabilitazione. Egli è contrario alla denominazione unica e sostiene che prima di discutere del nome, bisognerebbe definire la specialità di MFR e pone dubbi sulla reale necessità dell’iniziativa, sulle sue possibilità di successo e sui rischi che questa comporterebbe a livello dei singoli paesi. Nonostante queste difficoltà, Negrini e Ferrirero auspicano di avviare in tutti i paesi coinvolti negli organismi europei ed internazionali di MFR, un percorso concordato verso l’unità da seguire gradualmente insieme.

L’occasione

In un recente post su Linkedin, Giorgio Ferriero, lanciando il numero di giugno 2023 dell’European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine [1], ha posto un tema che interessa qualsiasi fisiatra che lavori in Italia o in ogni parte del mondo: “Ma noi come ci chiamiamo? Medici fisiatri? Specialisti di Medicina Fisica e Riabilitativa? E quanti modi ci sono per definire la nostra specialità?” Il post faceva riferimento ad un “Commentary” di Derick T. Wade [2], che riprendeva una nota diatriba sull’argomento richiamando altri lavori pubblicati negli ultimi anni.

Può essere interessante per i lettori della nostra rivista, ricostruire la storia di questo dibattito e riportare le principali riflessioni che ne sono scaturite.

Il problema

Il problema è stato appunto sollevato, o meglio risollevato, da Wade [2], un noto esperto internazionale di riabilitazione, che ha comunicato il proprio personale disaccordo sul plauso espresso da Stefano Negrini e Giorgio Ferriero [3] all’iniziativa della Società inglese di Medicina riabilitativa di cambiare il proprio nome da British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM) a British Society of Physical and Rehabilitation Medicine (BSPRM) [4]. Negrini e Ferriero auspicavano l’avvio di un percorso per raggiungere un accordo su un nome unico della specialità a livello internazionale, europeo e dei singoli stati. La medesima soddisfazione ed auspici venivano sostanzialmente espressi da importanti organismi societari sovranazionali come la Sezione ed il Board dell’Unione degli specialisti in Medicina Fisica e Riabilitativa [5, 6], la Società Europea di Medicina Fisica e Riabilitativa (ESPRM) [7] e la Società internazionale di Medicina Fisica e Riabilitativa (ISPRM) [8]. Ma quali sono, in sintesi, i punti spinosi del dibattito?

La situazione oggi della denominazione della MFR

A differenza di altre specialità come la neurologia, la pneumologia, la cardiologia, l’ortopedia o pediatria, la MFR ha molte denominazioni a livello europeo ed internazionale [3]. I nomi più comuni sono almeno quattro: Medicina Fisica e Riabilitativa, Medicina Fisica e Riabilitazione, Medicina Riabilitativa, Fisiatria. Ci sono poi altre denominazioni meno diffuse in Europa tra cui: Riabilitazione e Fisiatria, Riabilitazione funzionale e Rieducazione, Fisiatria, Balneologia e Riabilitazione Medica [6, 7]. Paradossalmente, la confusione è così grande che gli autori usano due versioni del nome della specialità negli stessi testi o discorsi senza nemmeno accorgersene [9].

Tutti concordano sul fatto che queste differenze traggono origine da diversità geografiche, tradizioni, storia e backgound culturali, disponibilità di risorse ed anche scelte politiche.

In Europa il nome della nostra specialità è stato riportato nel 2005 nell’Allegato V della Direttiva UE che contiene tutte le qualifiche professionali [10]: nonostante i grossi sforzi fatti negli anni per modificarlo, il nome è ancora “Physiotherapy” il che interferisce con il campo di competenza della specializzazione medica in riabilitazione, inducendo confusione tra i professionisti della riabilitazione e le parti interessate [5].

La stessa confusione per la specialità c’è sul nome dello specialista in MFR. Sebbene nel White Book, il Libro Bianco europeo [11], si trovi un accordo attorno al nome di specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa, questo appare per alcuni troppo lungo per essere concretamente fruibile dal pubblico. Altro nome diffuso in Europa è “Fisiatra” ma c’è anche Riabilitatore o Fisioterapista ed altre numerose varianti locali, alcune delle quali probabilmente neanche conosciute. Anche se navighiamo in Linkedin, che è la piattaforma più rilevante per le reti professionali tra medici e operatori sanitari, troviamo un’ampia varietà di titoli che descrivono il nostro specialista, anche nei profili in lingua inglese [12].

Quella del nome non è una questione puramente accademica ma racchiude il significato profondo, la natura e l’identità della specialità di MFR.

Argomenti pro e contro

Pro

Di unanime riferimento per comprendere la teoria che sta alla base delle ragioni del difenderne un unico nome ad ogni livello, è un lavoro di Luigi Tesio e Franco Franchignoni del 2007 [13] in cui questi Autori sostenevano l’importanza, nella denominazione di MFR, di mantenere l’aggettivo fisico che altri volevano invece abolire [14, 15] in quanto troppo limitativo al mondo vario e talvolta fantasioso dei trattamenti con agenti fisici, tipico dei primi tempi della disciplina.

In realtà dietro l’aggettivo fisico c’è un costrutto chiaro ed articolato. L’argomentazione di Tesio e Franchignoni partiva dal concetto centrale che il nucleo strategico della MFR è l’intera persona ed il suo funzionamento non singole funzioni di organi/apparati. Teoria che fa riferimento al modello biopsicosociale dell’ICF [International Classification of Functioning, disability and health] dove il funzionamento di una persona è espressione dell’interazione, correlata alla salute, tra la persona stessa ed il proprio ambiente [16].

Il termine fisico deriva dal greco physis [𝜑𝜐𝜎𝜄𝜎] e significava natura, mondo esterno. Esso si riferisce a ciò che è esterno all’uomo ed all’ambiente fisico appunto. Per questo la Medicina fisica è medicina applicata dall’esterno all’intera persona, include interventi medici e non medici [es. la prescrizione ausili], ma sarebbe limitativo ridurre questo concetto alle sole terapie fisiche. La Medicina interna invece, secondo il modello biomedico, è biologia applicata all’uomo e studia le singole parti del corpo e le interazioni tra di loro. In Medicina l’interazione persona/ambiente produce sempre una funzione che è descrivibile come scambio di energia o informazioni. Si tratta di uno scambio che, secondo il modello biomedico, riguarda solo strutture e funzioni corporee [es. muscoli e nervi, cuore o polmone] mentre per quello biopsicosociale si riferisce ad attività e partecipazione [es. locomozione o comunicazione] e si manifesta come capacità e performance. Pertanto l’aggettivo fisico non implica dualismo tra mente e corpo, tra materiale, toccabile ed immateriale. Ma che ruolo ha l’aggettivo riabilitativa nella denominazione di MFR? Quando una serie di interventi fisici hanno l’obiettivo di agire su attività e partecipazione, la medicina fisica diventa lo strumento e la medicina riabilitativa il fine. Il lavoro di Tesio e Franchignoni concludeva che questa definizione di MFR comportava due vantaggi: in primo luogo, definiva una sola specialità e non ogni specialità correlata alla biomedicina o alle scienze sociali quando applicata alle persone disabili. In secondo luogo, rimaneva legata a una tradizione consolidata, quella fisica appunto.

A rafforzare le ragioni di mantenere l’aggettivo fisico nella denominazione della specialità di MFR è intervenuta molti anni dopo, la Cochrane Rehabilitation [17] che, per gli scopi della ricerca, definisce testualmente la Riabilitazione “In un contesto di salute” come un “processo multimodale, centrato sulla persona e collaborativo” (Intervento generale) che include interventi mirati alla “capacità di una persona [rivolti a strutture corporee, funzioni e attività/partecipazione] e/o fattori contestuali relativi alla performance” (Intervento specifico) con l’obiettivo di “ottimizzare” il “funzionamento” (Outcome) di “persone con condizioni di salute attualmente in situazione di disabilità o suscettibili di sperimentare disabilità, o persone con disabilità” (Popolazione). Con questa precisa definizione del termine riabilitazione si rafforza il legame concettuale tra la dimensione fisica e quella riabilitativa della MFR.

In questo dibattito può essere utile riferire la posizione di Klemen Grablievec che risponde al dubbio se il termine Medicina debba essere attribuito a fisica, a riabilitazione o ad entrambi i termini [7]. Secondo questo Autore, il solo termine riabilitazione oggi ha un significato che richiama una parte essenziale della copertura della salute universale insieme ai processi di prevenzione e cura. Per questo è un termine troppo generico e troppo ampio per descrivere l’attività specifica dei medici che lavorano nel campo della riabilitazione. Al contrario, il termine Medicina Riabilitativa riflette appieno l’attività dei medici che esercitano la medicina nell’ambito della riabilitazione. Laddove il background teorico, i principi, la pratica e l’organizzazione della disciplina sono ampiamente descritte proprio nel “Libro Bianco di Medicina Fisica e Riabilitativa in Europa” che è stato realizzato con il contributo di tutti gli organismi europei di MFR [11]. Per queste ragioni Grablievec pensa che la specialità si debba chiamare “Medicina Fisica e Riabilitativa”.

Contro

Derik T. Wade è forse l’Autore che maggiormente ha rappresentato ed articolato le posizioni di chi nel mondo accademico è sfavorevole ad un nome unico alla specialità [14]. Nel lavoro sopra citato [2], sostiene che è prematuro scegliere il nome per la specialità. Prima occorre aprire una discussione su che cos’è la specialità, sostenendo che dalla discussione nascerà poi il nome.

Ma qual è lo scopo della specialità? Per Wade gli specialisti di MFR si occupano spesso di ambiti assai diversi all’interno della specialità (muscoloschelerico, interventistico, terapia manuale, elettrodiagnosi, ecc.) ed ognuno considera il proprio ambito come principale ed opzionali gli altri. Occorrerà un grosso lavoro per includerli tutti nella medesima denominazione.

Qual è il vantaggio di un nome unico? Non è chiaro come l’attribuzione di un nome unico possa favorire l’auspicato maggiore riconoscimento esterno, comprensione generale e crescita complessiva della nostra specialità. Neppure come questo possa aumentare il numero di specialisti che normalmente è fissato dalla programmazione politica.

Wade richiama anche il pericolo di rischi significativi. Lo sforzo di ottenere un nome uniforme potrebbe fallire perché i singoli paesi ed i medici saranno per natura riluttanti a perdere il nome che usano. Oltre la metà di tutti i paesi dovrà cambiare il proprio nome della specialità. Ciò potrebbe causare un minore riconoscimento della specialità in quei paesi, il che potrebbe influire negativamente su di loro. Un altro rischio è che una modifica unilaterale del nome della specialità medica potrebbe non trovare il consenso dei membri del team riabilitativo i quali potrebbero in qualche modo non supportare i medici in questa scelta, con probabile soddisfazione dei programmatori della sanità di coinvolgere meno medici.

Ma che cos’è la MFR? Wade afferma che l’esperienza di base della riabilitazione è compatibile con l’ampia gamma di aree di competenza racchiuse dai molti diversi nomi e tipi di pratica clinica riabilitativa. Gli elementi comuni però su cui i medici dovrebbero raggiungere un accordo dovrebbero essere: considerarsi operatori all’interno di un contesto riabilitativo; concordare che la riabilitazione sia incentrata su un team multiprofessionale che includa medici e molti altri professionisti; accettare che la riabilitazione sia basata sul modello biopsicosociale della salute, in contrasto con il modello biomedico; concordare sul fatto che gli aspetti psicologici della malattia sono una parte cruciale e integrante di ogni riabilitazione; non escludere i pazienti in base alla loro malattia o alla presunta eziologia dei problemi.

Conclusioni

A conclusione della loro replica alle considerazioni di Wade, Negrini e Ferriero [1] sostengono che, a prescindere dalla correttezza delle ragioni a favore o sfavore dell’attribuzione di un nome unico della specialità, le molteplici discussioni sorte avvalorano comunque la bontà dell’iniziativa, pur confermando le difficoltà presenti sul campo. Gli Autori pensano che sia necessario almeno un accordo sul nome internazionale della specialità [in inglese] che deve essere uguale per tutti. In questi ultimi anni, è stato svolto un grande lavoro sulla portata e sui contenuti della specialità, sulle radici educative e le caratteristiche dei curricula dello specialista tramite pubblicazione documenti ufficiali non solo a livello europeo ma anche internazionale [11, 18-20]. Il che dimostra che le basi comuni culturali e di competenza auspicate da Wade sono già state realizzate e sono già chiare. Quindi, ora, sostengo gli Autori, “siamo forse più che mai pronti a riprovare a riaffrontare il nome della specialità. Se questo nell’immediato non sarà possibile per alcuni/molti paesi, avremo almeno un percorso concordato verso l’unità da seguire gradualmente insieme”.

è evidente che il dibattito non è finito. Sicuramente si arricchirà di ulteriori contributi scientifici che il Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa si preoccuperà di sintetizzare e diffondere ai suoi lettori.

Bibliografia

  1. Negrini S, Ferriero G. Internationally, the specialty’s contents are well defined. Why not the name? Eur J Phys Rehabil Med. 2023; 59:444-5.
  2. Wade DT. Before choosing a uniform name for the PMR specialty, we must define the specialty. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2023; 59:440-3.
  3. Negrini S, Ferriero G. Neither “What’s in a name?” nor “Nomen omen”, but a unique identifier. A call for a single international name for the speciality and the specialist in PR M, PM&R, RM, Physiatry or other. Eur J Phys Rehabil Med 2022; 58:787-9.
  4. Sivan M, Haider J, Harriss J. Fostering a uniform global name for the specialty of physicians working in rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2022; 58:790-2.
  5. Zampolini M, Treger I, Nulle A, et al. Time to replace the inappropriate old name of Physiotherapy for the medical specialty of Physical and Rehabilitation Medicine in official EU documents. Eur J Phys Rehabil Med. 2022; 58:799–801.
  6. Barotsis N, Oral A, Frischknecht R, et al. The European Board of Physical and Rehabilitation Medicine perspective on the name of our specialty. Eur J Phys Rehabil Med. 2022; 58:802–4.
  7. Grabljevec K, Boldrini P, Christodoulou N. Name of our specialty in member countries of the European Society for Physical and Rehabilitation Medicine – does different names implicate different philosophy? Eur J Phys Rehabil Med. 2022; 58:796–8.
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  9. Halvorsen van der Meer A. Living with spinal cord injury. Norwegian University of Science and Technology. PhD Thesis. Trondheim. 31st October 2022.
  10. Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications [Internet]. EUR -Lex. Available from: https://eur-lex.europa.eu/eli/dir/2005/36/oj/eng.
  11. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. Introductions, Executive Summary, and Methodology. Eur J Phys Rehabil Med. 2018; 54:125–55.
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