I gruppi regionali

Medicina Fisica e Riabilitativa in Veneto all’inizio del terzo millennio

Alessandro BOCCIGNONE
Segretario Regionale SIMFER Veneto

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In questo articolo cercherò di illustrare le peculiarità della Regione Veneto in ambito riabilitativo partendo dalle Deliberazioni di Giunta in materia, alle quali si è giunti in collaborazione con i fisiatri del Veneto, spesso in rappresentanza delle segreterie regionali SIMFER e SIMMFiR o del Collegio Primari della Funzione Riabilitativa (ora Collegio dei Direttori di Struttura Complessa), talvolta semplicemente convocati in qualità di esperti dalla Regione, però sempre in accordo e riferimento agli organi istituzionali di categoria.

Una Deliberazione fondamentale per noi fisiatri veneti è stata la DGRV n. 2227 del 09 agosto 2002, avente come oggetto il DPCM 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” – Disposizioni applicative, nella quale si sancisce che “l’accesso alle prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione debba avvenire su richiesta del Medico di Medicina Generale, del Medico Pediatra di Libera Scelta o dello Specialista di altra branca che inviano il paziente alla valutazione fisiatrica, con prescrizione su ricettario unico regionale (ora ricetta dematerializzata, DEMA), utilizzando la formula semplificata di visita fisiatrica ed eventuale ciclo di riabilitazione (con la specifica urgente, sollecita o senza nessuna specifica in base alle classi di priorità A, B, C), in quanto ciò garantisce la globale presa in carico dell’u­tente per tutto il percorso diagnostico–terapeutico con la redazione di un progetto riabilitativo individualizzato.

Presso il presidio specialistico spetterà pertanto allo specialista fisiatra provvedere all’effettuazione della visita fisiatrica, alla stesura di uno specifico progetto/programma riabilitativo e alla prescrizione delle prestazioni eventualmente ritenute necessarie, da effettuarsi presso il medesimo centro. La prescrizione dello specialista fisiatra va sottoscritta con firma leggibile e timbro recante il nome dello stesso specialista.”

Come si può vedere, la definizione del ruolo del fisiatra è molto più puntuale di quella delle Linee Guida Ministeriali delle Attività di Riabilitazione del 1998, nelle quali si fa un generico riferimento a uno specialista, c’è una precisa indicazione al percorso riabilitativo unico circa 10 anni prima del Piano d’Indirizzo Ministeriale per la Riabilitazione e, soprattutto, il fisiatra diventa l’unico medico abilitato a prescrivere cure riabilitative.

Importantissime sono state poi le Deliberazioni della Giunta Regionale N. 3913 del 04 dicembre 2007 “Linee Guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri nelle Unità Operative di Riabilitazione”, nella quale vengono definiti i criteri di appropriatezza per le degenze riabilitative codice 28, codice 75 e codice 56, e N. 839 del 08 aprile 2008 “Linee Guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri nelle Unità Operative di Lungodegenza (codice 60)”, che conferisce alle strutture di Lungodegenza una particolare caratteristica di “ponte” fra ospedale e territorio, spesso con aspetti riabilitativi, ne prevede l’inserimento in un Dipartimento Strutturale/Funzionale di Riabilitazione e definisce collegamenti funzionali espliciti e condivisi con le strutture sanitarie, sociosanitarie distrettuali e con l’area della residenzialità protetta extraospedaliera, per favorire la continuità assistenziale e la effettiva praticabilità dei percorsi di reinserimento.

Viene effettuata una distinzione, all’interno della Lungodegenza, fra due tipologie di bisogno e di offerta (così come è riportato nella DGRV 253/2000 che recepiva le Linee Guida Ministeriali delle Attività di Riabilitazione del 1998): 1) Funzione di Lungodegenza a valenza prevalentemente internistica, per soddisfare principalmente il bisogno di stabilizzazione clinica, e 2) Funzione di Lungodegenza a valenza prevalentemente riabilitativa, per un bisogno di presa in carico riabilitativa estensiva con interventi individualizzati e non erogabili in regime alternativo al ricovero. Tale presa in carico può, ove necessario, includere anche la fase di stabilizzazione clinica.

Per le ragioni esposte, trova piena giustificazione il dettato normativo della già citata DGRV 253/2000 per quanto si riferisce alle competenze necessarie al corretto assolvimento dei compiti istituzionali della Lungodegenza e alle relative responsabilità, quando si specifica che: “La Dirigenza delle Strutture afferirà ad un Dirigente Medico Fisiatra responsabile della Struttura Complessa e si dovrà provvedere che il personale medico delle strutture sia costituito anche da Dirigenti Medici dell’area di Geriatria e di Medicina Generale “.

A distanza di circa 10 anni dall’uscita di queste deliberazioni, la situazione che riguarda la riabilitazione intensiva a livello regionale è abbastanza ben definita e i criteri di appropriatezza tutto sommato funzionano anche se rimane irrisolta, nonostante numerosi solleciti in regione, la questione dei codici, che vedono una diversità del Veneto rispetto al resto d’Italia per cui l’unica conformità è quella del codice 56 mentre sono presenti un codice 28.00 per le mielolesioni, un codice 28.01 per le gravi cerebrolesioni e un codice 75 di neuroriabilitazione, che in sé non creano problemi all’interno della regione ma ne generano invece moltissimi nella gestione dei flussi extra-regione.

Per quanto riguarda invece le Lungodegenze, devo dire che il dettato della DGRV 839/2008 è stato recepito a macchia di leopardo per cui ci sono ancora molti reparti di questo tipo, sia pubblici che accreditati, tuttora diretti da internisti o geriatri e nei quali le prestazioni riabilitative vengono erogate in consulenza perché nelle rispettive dotazioni organiche non sono presenti né fisiatri né altri professionisti della riabilitazione; peraltro va detto che le nuove schede di dotazione delle strutture ospedaliere e delle strutture sanitarie di cure intermedie (DGRV N. 614 del 14-05-2019) a regime, quindi entro due anni, non prevedranno più reparti codice 60 pubblici ma solo qualche residua lungodegenza privata accreditata e, nell’ottica del legislatore, l’offerta riabilitativa estensiva in degenza sarà allocata in strutture intermedie e in particolare nelle Unità Riabilitative Territoriali (URT), lasciando però scoperta una fascia di pazienti non riabilitativi in fase di post acuzie, in condizioni di perdurante instabilità clinica, che non saranno certo eleggibili per le altre strutture intermedie costituite dagli Ospedali di Comunità (OdC).

Un altro passaggio fondamentale è stata la DGRV N. 2634 del 30 dicembre 2013 avente ad oggetto l’Approvazione del documento di indirizzo sul Dipartimento funzionale di Riabilitazione Ospedale-Territorio. Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) 2012-2016 (L.R. n. 23 del 29 giugno 2012). Purtroppo la dirigenza regionale ha insistito per mantenere quell’aggettivo “funzionale” che è stato all’origine di alcuni fraintendimenti che in qualche misura hanno attenuato la ricaduta positiva di un testo di legge molto robusto, che ribadisce le forti analogie del Dipartimento di Riabilitazione con il Dipartimento di Salute Mentale, con il quale condivide la trasversalità ospedale-territorio, la diretta dipendenza dalle Direzioni Sanitaria e dei Servizi Sociali, l’appartenenza strutturale delle Unità Operative Pubbliche al Dipartimento e il raccordo funzionale del Dipartimento stesso con le Degenze per Acuti, le Strutture Riabilitative Accreditate, le Strutture Intermedie, le Cure Primarie. Al 31-05-2019 il Dipartimento di Riabilitazione è presente o deliberato in 8 Aziende Socio Sanitarie su 9 e in entrambe le Aziende Ospedaliere (la Legge Regionale  N. 19 del 25 ottobre 2016 ha ridotto il numero delle Aziende Socio Sanitarie da 21 a 9 e ha mantenuto 2 Aziende Ospedaliere) mentre, precedentemente, era presente solo in 10 delle allora 21 Aziende Socio Sanitarie e in una sola delle due Aziende Ospedaliere (probabilmente ha giocato a nostro favore anche un’audizione congiunta in V Commissione Sanità di SIMFER e Collegio Direttori di Struttura Complessa Riabilitativa, nella quale abbiamo ribadito la necessità che venisse deliberato in tutte le Aziende il Dipartimento di Riabilitazione); l’unica criticità rilevante è legata al fatto che non tutte le Aziende hanno deliberato il Dipartimento come strutturale per la parte riabilitativa pubblica e funzionale per i soggetti, pubblici o privati accreditati, con i quali si condividono i percorsi riabilitativi ma alcune hanno deliberato un dipartimento solo funzionale, il che comporta l’inserimento delle strutture complesse di riabilitazione pubbliche in altri dipartimenti strutturali che nulla hanno a che fare con la Medicina Fisica e Riabilitativa.

Come Segreteria SIMFER Veneto, spesso in concerto con il Collegio dei Direttori di Struttura Complessa Riabilitativa, abbiamo chiesto e ottenuto numerose audizioni in V Commissione Sanità quali ad esempio, recentemente, quella sulla “definizione dei valori minimi di riferimento per il personale di assistenza del comparto dedicato alle aree di degenza ospedaliera” (le nostre osservazioni che denunciavano un calo della qualità dell’assistenza non sono state accolte) e quella per segnalare gli aspetti controversi in ambito riabilitativo delle “nuove schede di dotazione delle strutture ospedaliere e delle strutture sanitarie di cure intermedie” (le nostre osservazioni sono state in linea di massima recepite).

Ho personalmente partecipato a molti dei tavoli tecnici che hanno prodotto le Deliberazioni di cui sopra, la cui conoscenza è un’indispensabile premessa per approcciarsi al panorama riabilitativo della mia regione, ma è ora giunto il momento di illustrare le attività del gruppo Regionale Veneto SIMFER nel triennio 2014-2017 e in questi primi due anni del triennio 2017-2020.

Con DDR Veneto n. 2 del 28 gennaio 2014 è stato costituito il Gruppo di Lavoro per la definizione dei requisiti di accreditamento dell’Ospedale di Comunità e dell’Unità Riabilitativa Territoriale di cui alla legge regionale n. 23 del 29 giugno 2012, al quale abbiamo partecipato, che ha portato alla DGRV N. 2683 del 29 dicembre 2014 “Approvazione dei requisiti generali e specifici per l’accreditamento istituzionale, del contenuto assistenziale delle prestazioni mediche, del tracciato del sistema informativo per il monitoraggio dell’assistenza erogata e degli indicatori di attività e risultato per Ospedali di Comunità e Unità Riabilitative Territoriali. L.R. 16 agosto 2002, n. 22.”

In detta DGRV 2683/2014 sulle strutture intermedie, OdC e URT, viene ribadito il concetto che nelle URT è il fisiatra a decidere l’accesso dei pazienti riabilitativi e a certificarne la dimissibilità; le URT sono in fase di implementazione sul territorio veneto e finora, senza alcuna eccezione, il governo riabilitativo di queste strutture è stato assegnato al fisiatra.

Nel 2014, insieme ad ANISAP Veneto, è stata elaborata una proposta sui percorsi relativi all’extrabudget che ha portato alla DGRV N. 385 del 31 marzo 2015 “Medicina Fisica e Riabilitazione: criteri di accesso alle quote extrabudget”, la quale contiene un forte richiamo al Progetto Riabilitativo Individuale e ad ICF.

Sempre nel 2014 abbiamo partecipato al Gruppo Tecnico di Lavoro della Regione Veneto sul “Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per la sclerosi multipla”, il cui frutto è stata la DGRV 758/2015 “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione della Sclerosi Multipla (SM)”, che è estremamente precisa nel definire le rispettive competenze del neurologo e del fisiatra e l’integrazione con il territorio e con le associazioni; per quella che è la mia personale esperienza, la prova sul campo di questo PDTA, che è il primo in Regione Veneto dove la Medicina Fisica e Riabilitativa riveste un ruolo di grande rilevanza, è estremamente positiva e il gradimento dell’utenza è molto elevato. Un punto rilevante è che il percorso riabilitativo è quasi esclusivamente ambulatoriale e che l’eventuale indicazione a un ricovero riabilitativo può essere posta solo da un medico specialista in riabilitazione di una struttura pubblica.

Nel 2015 noi fisiatri abbiamo partecipato, assieme a radiologi, reumatologi e ortopedici, al Gruppo Tecnico Regionale su “Appropriatezza prescrittiva Risonanze Magnetiche nei soggetti di età superiore ai 65anni”.

Nel corso dello stesso anno c’è stata la partecipazione al Gruppo Tecnico Regionale che ha elaborato le specifiche tecniche del Comma H. MISURE ALTERNATIVE E AGGIUNTIVE della DGR N. 1169 del 08 settembre 2015, relativo alle prestazioni di medicina fisica riabilitativa ambulatoriale di cui all’allegato 2B del DPCM 29.11.2001, nel quale, in buona sostanza, vengono date le specifiche per la prescrizione di Elettroterapia Antalgica, Laserterapia, Ultrasuonoterapia e Mesoterapia, che sono concesse dalla regione per un solo ciclo all’anno a carico del Servizio Sanitario Regionale.

Nel 2017 esce la DGRV N. 433 del 06 aprile 2017 “ASSISTENZA MEDICA PRESSO LE STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE (OSPEDALE DI COMUNITÀ E UNITÀ RIABILITATIVA TERRITORIALE)” nella quale si ribadisce che l’indicazione all’ingresso in URT deve essere proposto da un fisiatra dell’Azienda Socio Sanitaria; le URT, inoltre, diventano strutture sanitarie.

Nel triennio 2014-2017 come segreteria SIMFER Veneto abbiamo promosso degli aggiornamenti accreditati gratuiti per i soci, in occasione dei quali si sono svolte alcune assemblee del Gruppo Regionale.

Ricordo il Convegno Regionale Veneto SIMFER del 20 giugno 2014 “Recenti Deliberazioni della Regione del Veneto in ambito Riabilitativo” nella sede del Presidio Ospedaliero di San Donà di Piave (VE), durante il quale sono state elette le Segreterie SIMFER e SIMMFiR Veneto del triennio 2014-2017; successivamente abbiamo organizzato il Corso di Aggiornamento accreditato ECM “INTRODUZIONE ALL’ EVIDENCE BASED MEDICINE” Venerdì 17 aprile 2015 Aula Magna – Centro Formazione ULSS 5 Piazza Martiri della Libertà 9 – Lonigo (VI), il Convegno Regionale SIMFER Veneto accreditato ECM “VISITA FISIATRICA E ICF” l’11 novembre 2015 a Padova – Aula Clinica Ortopedica, il CONVEGNO REGIONALE SIMFER VENETO “UPDATE IN MEDICINA RIABILITATIVA” accreditato ECM a Verona il 15 dicembre 2016, il Convegno Triveneto di Medicina Fisica e Riabilitativa a Venezia- Mestre il 17-06-2017 “TERAPIA FISICA: REVISIONE DELLA LETTERATURA”, il cui progetto di revisione della letteratura da parte dei gruppi regionali SIMFER di Friuli Venezia Giulia, Trentino Alto Adige e Veneto era stato presentato al 44° Congresso Nazionale SIMFER a Bari il 26 ottobre 2016; questo progetto ha riscosso un notevole successo anche al di fuori delle Tre Venezie, ha coinvolto numerosi fisiatri, inclusi alcuni giovani che hanno mostrato grande impegno ed entusiasmo, e crediamo possa avere indicato una strada che SIMFER potrà percorrere in futuro anche in ambiti diversi da quello della terapia fisica. Sempre il 17-06-2017 l’assemblea elettiva dei Soci ha rinnovato per il triennio 2017-2020 le Segreterie SIMFER, confermando quella del triennio precedente (Segretario Alessandro Boccignone, Segreteria Alessandro Picelli, Luca Ortolani, Claudio Albertin), e SIMMFiR (Segretario Giampietro Bonivento, Segreteria Maryam Khan Sefid).

La Segreteria SIMFER Veneto ha inoltre contribuito, nel triennio 2014-2017, alla realizzazione dell’INCONTRO CONGIUNTO SIMFER-SIMMFiR di VENERDI’ 27 MARZO 2015 “IL FISIATRA IN AMBULATORIO: DALLA PRESTAZIONE ALLA PRESA IN CARICO” ad Abano Terme (PD), del CORSO NAZIONALE LA VILLA Rehabilitation 2015, VIII° Edizione del 16 – 17 – 18 marzo 2015 e del CORSO NAZIONALE SIMFER “IL PERCORSO RIABILITATIVO UNICO NELLE DISABILITÀ DI NATURA NEUROLOGICA: Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica, Malattia di Parkinson, Neuro-Oncologia” a Venezia-Alberoni il 18-19-20 aprile 2016.

Nel primo biennio della Segreteria SIMFER Veneto 2017-2020 sono usciti nuovi provvedimenti legislativi regionali che interessano la riabilitazione quali la LR 28 dicembre 2018 N. 48,Piano socio sanitario regionale 2019-2023”, la DGRV N. 330 del 26 marzo 2019Prescrizione delle prestazioni di assistenza protesica: definizione delle specialità mediche e delle modalità per individuare le strutture da autorizzare alla prescrizione medesima a carico del Servizio Sanitario Nazionale (D.P.C.M. 12 gennaio 2017 relativo alla definizione e all’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza – Allegato 12, articolo 1)” nella quale si stabilisce in buona sostanza che il fisiatra è lo specialista cardine nella prescrizione di ausili e protesi mentre alle altre specialità viene lasciata una competenza solo su alcuni ausili di base e/o di nicchia, la DGRV N. 384 del 02 aprile 2019Definizione dei requisiti di cui devono essere in possesso le strutture private accreditate al fine di essere definite ad “alta specializzazione” in ambito riabilitativo, riguardo alle aree cardiologica, neurologica, respiratoria (branca 56 Medicina Fisica e Riabilitazione)”, infine la già menzionata DGRV N. 614 del 14 maggio 2019 “Approvazione delle schede di dotazione delle strutture ospedaliere, pubbliche e private accreditate, e delle strutture sanitarie di cure intermedie” che vede globalmente un incremento dei posti letto di riabilitazione intensiva, sia pubblici che privati accreditati.

In questo primo biennio della Segreteria SIMFER Veneto 2017-2020 abbiamo promosso, in collaborazione con le Scuole di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa delle Università di Padova e Verona e con il fondamentale contributo del Collega Gaspare Crimi, il CORSO PRESCRITTORI 2018 “VALUTAZIONE E PRESCRIZIONE AUSILI”, corso itinerante che ha visto una tappa in ciascuna provincia del Veneto: VENEZIA 2 maggio 2018, “Ausili, ortesi e protesi: Livelli Essenziali di Assistenza, il Progetto Riabilitativo Individuale e l’appropriatezza prescrittiva” ; PADOVA 14 maggio 2018, “Ortesi e tutori” (ortesi spinali e ortesi nelle disabilità neurologiche); TREVISO 11 settembre 2018, “Ausili per la comunicazione e la domotica”; BELLUNO 4 ottobre 2018, “Postura seduta e carrozzina”; ROVIGO 25 ottobre 2018, “Protesi di arto inferiore”; VERONA 13 novembre 2018 , “L’età evolutiva”; VICENZA 11 dicembre 2018, “La gestione del grave soggetto disabile a domicilio”.

In questo primo biennio la Segreteria SIMFER Veneto ha inoltre contribuito ad alcuni eventi formativi, tra i quali ne voglio ricordare uno che mi è particolarmente caro: RIABILITAZIONE UPDATE MEMORIAL “MARCO ORTOLANI” a Padova il 22 febbraio 2019.

Sia pure con gli squilibri territoriali che costituiscono una caratteristica tutta italiana, la riabilitazione in Veneto è diffusamente presente con servizi ambulatoriali pubblici e privati accreditati, degenze riabilitative ospedaliere ed extraospedaliere di tutti i livelli, anch’esse sia pubbliche che private accreditate, assistenza riabilitativa domiciliare, nelle case di riposo e nelle strutture intermedie, attività tutte che, nel loro insieme, mirano a realizzare quel modello di percorso riabilitativo unico indicato dal Piano d’Indirizzo per la Riabilitazione.

Sono inoltre presenti un IRCCS presso l’Ospedale San Camillo di Venezia-Alberoni e due Scuole di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, nelle Università di Padova e di Verona, a garanzia dell’elevato livello dell’offerta formativa riabilitativa veneta.

Concludendo questo articolo, voglio ringraziare i membri della Segreteria SIMFER Veneto che mi hanno accompagnato in questi due mandati: Claudio Albertin, Luca Ortolani e Alessandro Picelli. Ringrazio anche i Segretari SIMMFiR Veneto che si sono succeduti, Stefano Mazzon e Giampietro Bonivento, e i Vicesegretari SIMMFiR Cristina Smiderle e poi Maryam Khan Sefid, con i quali abbiamo sempre formato un unico gruppo di lavoro, molto unito, così come molto unita è la comunità dei fisiatri in Veneto. Ringrazio poi gli ultimi due Presidenti del Collegio Direttori di Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa, Stefano Masiero e ancora Stefano Mazzon, ricordando lo stretto e proficuo rapporto di collaborazione tra Collegio e SIMFER. Oltre al già menzionato Stefano Masiero, mi corre l’obbligo di ricordare anche l’altro Professore Ordinario di Medicina Fisica e Riabilitativa del Veneto, Nicola Smania; con entrambi SIMFER ha da sempre un eccellente rapporto di collaborazione. Un ultimo ringraziamento, infine, va ai Colleghi SIMFER Veneto che hanno ricoperto o che ricoprono cariche istituzionali SIMFER nazionali: il Presidente Paolo Boldrini e il Vicepresidente Sandro Buoso nel precedente Ufficio di Presidenza, Giovanni Antonio Checchia e Stefano Bargellesi, rispettivamente Segretario e Vicepresidente nell’attuale Ufficio di Presidenza, che hanno tutti costantemente supportato le attività del Gruppo Regionale.

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