VOCE ALLE SEZIONI E AI GRUPPI DI LAVORO
Nuovi paradigmi di pratica riabilitativa in emergenza covid-19: metodologia di una prima esperienza
E. PEZZUTO1, V. SFERRA2, A. TALERICO2, G. D’ANDREA3, F. BOLOGNA4
1 DM 1° livello INAIL Asti
2 Fisioterapista INAIL Asti
3 DM 2° livello INAIL Asti
4 Fisiatra (A.S.O. di Alessandria) convenzionato INAIL Asti
Abstract
Introduzione
L’INAIL eroga a proprio carico prestazioni di riabilitazione non ospedaliera, sia in forma diretta, tramite i propri centri (11 ambulatori fisioterapici tra i quali Asti e Alessandria, il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra e il Centro protesi di Vigorso di Budrio e le sue filiali), sia in forma indiretta, avvalendosi di strutture sanitarie pubbliche e private accreditate convenzionate.
L’emergenza Covid-19 ha costretto al distanziamento sociale e ha modificato il normale rapporto medico-paziente in tutte le fasi del processo decisionale di cura: lo scambio di informazioni, la riflessione sulle opzioni terapeutiche, l’accordo sul trattamento. Le possibilità tecnologiche offerte dalla telemedicina sono sempre più numerose. Grazie al miglioramento della velocità delle comunicazioni si sono moltiplicate le opzioni per la gestione sanitaria. Il controllo a distanza delle apparecchiature mediche, il teleconsulto e le videochiamate sono oggi strumenti aggiuntivi importanti.
Materiali e Metodi
Nel rispetto delle direttive governative per il contenimento della diffusione del virus SARS-CoV-2 la videocall è stato lo strumento pratico e sostenibile (a costo zero) che presso il nostro Centro Medico Legale (CML), INAIL sede di Asti, abbiamo utilizzato per continuare ad erogare ai pazienti infortunati sul lavoro le necessarie cure riabilitative che senza questo tipo di approccio si sarebbero dovute interrompere.
Ove indicato, il trattamento riabilitativo è stato integrato con la fornitura domiciliare di apparecchi per la mobilizzazione passiva (Kinetec per arto superiore e per arto inferiore) e di apparecchi di terapia fisica (CEMP in primis).
Risultati “in progress”
Descritta in questo lavoro la metodologia, il nostro prossimo interesse sarà quello di cercare di definire, con un approccio empirico, strumenti di misura validi, sensibili e precisi che permettano di monitorare da remoto il paziente lungo il suo percorso di recupero. Dopo l’emergenza Covid-19, infatti, tutti i casi trattati verranno stratificati e catalogati per distretto anatomico interessato, tipologia e durata del trattamento effettuato, risultati ottenuti e outcome socio-familiare e lavorativo.
Ad emergenza conclusa, per la stessa durata temporale si procederà alla presa in carico dei futuri pazienti (gruppo di controllo) che verranno trattati presso la palestra del nostro CML, INAIL sede di Asti, secondo il consueto trattamento individuale già in uso prima dell’epidemia.
Discussioni e Conclusioni “future”
La valutazione e la comparazione statistica dei risultati consentiranno di poter elaborare considerazioni razionali e oggettive su eventuali differenze in termini di efficacia ed efficienza tra le diverse modalità di presa in carico riabilitativa, oltre ad evidenziare eventuali significative differenze sulla percezione e aderenza terapeutica del paziente alle cure proposte e sulla possibile effettiva valenza della telemedicina riabilitativa in ambito infortunistico.
Introduzione
L’INAIL ha sempre avuto e continua ad avere una particolare attenzione oltre che un ruolo sociale importante nei confronti della Riabilitazione di pazienti infortunati sul lavoro.
I più salienti interventi normativi promulgati nel tempo dal TU 1124/65, al D.Lgs. 38/2000 (che focalizza l’attenzione sul danno alla persona), al D.Lgs. 81/2008 (prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle tecnopatie) fino alla Legge 122/2010 (istitutiva del Polo Salute e Sicurezza) hanno assegnato all’Istituto sempre maggiori competenze permettendo la costituzione di un nuovo modello integrato di cui parte rilevante sono le cure fisiche e riabilitative per facilitare il recupero dell’integrità psico-fisica del lavoratore infortunato e per un suo più rapido reinserimento nel contesto socio-lavorativo.
La mission dell’INAIL è dunque integralmente orientata alla concreta realizzazione della presa in carico dell’infortunato con una tutela globale ed integrata, nei suoi aspetti assicurativi, curativi, riabilitativi e preventivi a tutela della salute in quanto bene primario sancito all’art. 32 della nostra Costituzione.
Nell’ambito delle peculiarità che contraddistinguono la suddetta mission, il passaggio dalla nota tecnica del 12 marzo 2020 della Sovrintendenza Sanitaria Centrale a una prassi operativa si è potuto concretizzare mettendo in campo le competenze di tutte le figure coinvolte nel percorso riabilitativo le cui azioni sono state rappresentate graficamente nel diagramma di flusso di seguito riportato (Allegato 1).
Allegato I. Diagramma di flusso: metodologia della gestione del lavoratore infortunato
Materiali e Metodi
Lo schema di lavoro esposto in Allegato 1 parte da un approccio multi-disciplinare fra attività medico legale e riabilitativa che interagiscono di continuo. Il lavoro è stato portato avanti con varie riunioni allargate. È stata estesamente utilizzata la comunicazione informatica in rete per lo scambio di documenti. Come prima azione sono stati definiti i criteri del progetto secondo quanto richiesto e definito nella sopracitata nota tecnica del 12 marzo 2020, successivamente si sono cercati gli strumenti di lavoro e di misura da applicare mettendo a punto quelli validati disponibili in letteratura e provando a crearne di nuovi maggiormente aderenti alle attuali necessità di monitoraggio temporale del processo di recupero funzionale.
Il Medico Legale (ML) dopo valutazione telefonica del lavoratore infortunato e disamina della documentazione agli atti provvede alla richiesta di consulto fisiatrico mediante la Cartella Clinica elettronica (CarCliweb) in uso all’Istituto, informando preventivamente il lavoratore che le eventuali cure proposte dal fisiatra saranno erogate solo in remoto con esecuzione degli esercizi a domicilio previa acquisizione di un consenso informato comprensivo della tutela alla privacy. L’INAIL è stato Ente antesignano della rivoluzione digitale del dato sanitario informatizzando la cartella clinica sin dalla fine degli anni novanta con un sistema diffuso nelle Sedi territoriali e, quindi, su tutto il territorio nazionale.
Il fisiatra ricevuta la richiesta dematerializzata di video-consulto, sulla scorta della documentazione medica in possesso, valuta se avviare la videochiamata o se rinviarla richiedendo ulteriori approfondimenti clinico-strumentali (es. RX, visita Ortopedica, Neurochirurgica, ecc.). Se opportuno avvia la videochiamata e avvalendosi anche dello scambio di informazioni col paziente procede a obiettivare il danno funzionale e a definire il PRI (Progetto Riabilitativo Individuale) coinvolgendo l’infortunato in tutte le fasi del processo decisionale di valutazione e cura in modo che l’accordo sul trattamento sia condiviso anche riguardo alla necessità di contrastare, attraverso la riduzione degli spostamenti, la diffusione di SARS-CoV2. Data la rilevante e delicata ricaduta della teleconsulenza sul profilo etico si è cercato di assicurare il legame fiduciario fisiatra/fisioterapista-paziente anche in tale nuovo contesto cercando di amplificare la capacità di ascolto dell’altrui fragilità.
Se il paziente non aderisce al “Contratto terapeutico” (“C” in Allegato 1), redatto e approvato dal nostro CML, l’alleanza terapeutica non risulta possibile e il paziente viene escluso dalla lista d’attesa come paziente rinunciatario. L’acquisizione del consenso è documentata da una foto, effettuata e inviata con “Whatsapp”, di una breve dichiarazione (contratto) firmata in calce dal lavoratore con apposto documento di identità. (Allegato 2, fac simile di “Contratto Terapeutico”).
Allegato II. Contratto terapeutico (fac simile) per l’acquisizione del consenso da remoto
Contratto Terapeutico
(FAC SIMILE)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………… dichiara di accettare il trattamento riabilitativo a domicilio proposto in emergenza Coronavirus e la valutazione dei risultati riabilitativi ottenuti sui quali il medico Fisiatra si baserà per le proprie successive considerazioni in merito alla opportunità di proseguire o sospendere il trattamento.
Accetta che i propri dati sanitari vengano trattati in via telematica in ogni loro forma (foto, video, chat…) e che saranno sottoposti alla vigente normativa sulla privacy e gestiti esclusivamente da personale sanitario tenuto al segreto professionale.
Allego documento di riconoscimento
Data …………………………
Firma ……………………….
In Sede non si è potuta utilizzare la preferibile piattaforma Care Connect by KRY, dedicata ai medici, lanciata a livello europeo dal maggiore fornitore europeo di servizi sanitari digitali per contrastare la diffusione del Covid-19, perché il portale Inail a collegamento effettuato non restituiva l’audio-video del paziente. Pertanto, lo smartphone di servizio in dotazione è lo strumento prescelto per contattare telefonicamente o in videochiamata il lavoratore; per le videochiamate si adopera l’applicazione “Whatsapp” sia perché in uso da una larga scala di utenti della telefonia mobile (un’indagine dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità, del Politecnico di Milano, rileva che il 42% dei medici utilizza WhatsApp per comunicare con i propri assistiti) sia perché messaggi, conversazioni e video sono crittografati con crittografia end-to-end.
All’acquisizione del consenso, la fisioterapista di riferimento procede in videochiamata ad una prima valutazione funzionale e del dolore mediante la somministrazione della validata scala del dolore “Numerical Rating Scale – NRS” integrata dalla “Scheda di Monitoraggio Fisioterapico – SMF” organizzata per items, redatta e in fase di validazione presso il nostro centro medico.
Inoltre, invia ed illustra al lavoratore preso in carico le schede riabilitative con gli esercizi specifici per il distretto anatomico da riabilitare, redatte previa consultazione di alcuni dei più accreditati siti internazionali di fisioterapia (Physiopedia, PEDro) e avvia un monitoraggio cadenzato atto a valutare:
– la compliance ed i feedback del paziente rispetto al piano terapeutico domiciliare;
– la corretta esecuzione degli esercizi assegnati e, se necessario, variandoli in base all’avanzamento migliorativo o peggiorativo (ri-modulazione B1-B2 in Allegato 1);
– l’andamento della percezione del dolore e l’evoluzione in itinere delle capacità funzionali con periodiche somministrazioni delle scale precedentemente citate.
Durante le videochiamate, su Carcliweb in “NOTE Fisioterapiche” vengono riportati i risultati dei vari items della SMF, le posture ed i compensi messi in atto dal paziente nonché i consigli forniti per migliorare la gestione ed esecuzione degli esercizi assegnati al domicilio in autogestione.
Ai pazienti presi in carico da remoto mediante tale procedura operativa è anche stato fornito un numero telefonico sempre attivo in orario di lavoro al quale potersi riferire in caso di necessità, dubbi o problematiche clinico-funzionali di nuova insorgenza al fine di poter attivare tempestivamente una nuova valutazione da parte dello specialista di riferimento a seconda della criticità riferita.
Dopo l’ultima seduta che conclude il ciclo prescritto nel PRI:
la fisioterapista provvede a somministrare telefonicamente al paziente un questionario di gradimento, strutturato su quattro aree tematiche, redatto e approvato dal nostro centro medico legale al fine di intercettare la propria soggettiva opinione in merito al procedimento applicato e ai risultati ottenuti. Tale questionario è in fase di validazione.
il fisiatra, tenendo conto dell’eventuale nuova documentazione prodotta dal paziente e delle “NOTE Fisioterapiche” inserite su Carcliweb, procede ad un nuovo video-consulto, valutando se interrompere o proseguire il trattamento riabilitativo alla luce dei risultati ottenuti e delle eventuali ulteriori possibilità individuali di recupero.
Risultati in progress
La metodologia di lavoro descritta è stata applicata nel nostro centro medico a partire dal 18 marzo 2020. Al 25 maggio, dopo circa 70 giorni di teleriabilitazione a distanza, sono stati presi in carico 44 infortunati di cui 34 già definiti (Tabella I) e 10 ancora in corso di trattamento riabilitativo (Tabella II).
Considerazioni in itinere
Il nostro attuale intento è presentare una metodologia di lavoro nata in una fase emergenziale. Dal punto di vista pratico, uno dei primi ostacoli da affrontare è stato quello di sensibilizzare e motivare il paziente a questo nuovo approccio che, peraltro, ha permesso una contemporanea crescita di tutti gli operatori in termini di capacità comunicative ed empatiche con i pazienti e di vera relazione d’equipe con condivisione delle informazioni, proposte migliorative e segnalazione delle criticità.
La videocall (effettuata tramite smartphone o col PC in smartworking) è stata occasione di dialogo allargato e pressoché quotidiano tra paziente, caregiver, fisioterapista e medico fisiatra che ha permesso la continua interazione con l’infortunato in un periodo in cui il rischio maggiore per un disabile è quello di sentirsi solo e abbandonato nella sua condizione di malattia.
Pertanto, al dialogo “oltre il buio” della malattia e di questo difficile periodo storico hanno potuto partecipare anche i familiari e le persone che assistono il paziente, portando le loro esigenze e le loro osservazioni.
Il monitoraggio periodico del trattamento riabilitativo erogato, ha consentito di modulare la frequenza della stimolazione e di potenziare o modificare gli interventi lungo l’intero percorso. Per la presentazione dei risultati, delle scale e schede utilizzate e loro discussioni si rimanda al prossimo articolo.
Riferimenti e Sitografia
- Nota tecnica 3 della SSC Inail – Emergenza coronavirus: istruzioni per l’appropriata erogazione delle prestazioni medico-legali, di prime cure e di riabilitazione nonché per la gestione delle strutture sanitarie Inail -.
- Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali 2012 –.
- Rapporto ISS COVID-19 n. 12/2020 – Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID19 -.
- Banche dati delle evidenze in Fisioterapia “Physiopedia, PEDro”.
- Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità: La Sanità digitale secondo i Medici di Medicina Generale e i Medici di Medicina Interna (Ricerca 2017).
- Https://www.kry.care/it/connect/ – piattaforma per favorire gli operatori sanitari nel contrasto della diffusione del Covid19 -.
Contatti
Enzo Pezzuto, c/o INAIL Asti, Vicolo Goito n. 2, 14100 Asti, Italy, Tel. 0141 380617, Fax 0141 380650, Email: e.pezzuto@inail.it
Tabella I.
Tabella II.
