ARTICOLI ORIGINALI

Percorso riabilitativo individuale e in gruppo per pazienti anziani ai tempi del COVID: l’esperienza di un centro ambulatoriale

Giuditta FELLIN1, Eliana PETTENELLO2, Patrizia SCARSO3

1Medico fisiatra, Centro Medico di Fisioterapia, Padova
2Terapista della riabilitazione, Centro Medico di Fisioterapia, Padova-Tencarola
3 Psicologa psicoterapeuta, Centro Medico di Fisioterapia, Padova-Tencarola

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Abstract

Le restrizioni imposte durante il periodo pandemico hanno, di fatto, limitato l’accesso ad alcuni servizi sanitari, compresi quelli riabilitativi, esponendo molti pazienti, in particolare quelli anziani, al rischio di un deterioramento funzionale ed un aggravamento del loro stato di cronicità. Il trattamento di questi pazienti richiede un approccio che sia multimodale e contemporaneamente versatile e poliedrico, al fine di rispondere in modo adeguato ai bisogni fisici, cognitivi e relazionali della persona. Viene presentato un modello riabilitativo ambulatoriale elaborato dal Centro Medico di Fisioterapia di Padova dove, attraverso una sinergia collaborativa tra i curanti, i trattamenti vengono svolti in modo diversificato, al fine di adattarsi alle diverse caratteristiche cliniche della persona ed al loro modificarsi nel tempo con l’obiettivo di raggiungere e mantenere il più alto livello di autonomia funzionale possibile.

Introduzione

Numerose ricerche hanno evidenziato come la pandemia Covid-19 abbia impattato negativamente sulla salute fisica e mentale della popolazione anziana [1-5]. In una revisione narrativa del 2020 Sepulveda Loyola e collab riferiscono che “il distanziamento sociale a causa della pandemia di COVID-19 potrebbe portare a conseguenze negative per la salute fisica degli anziani”. Questo sembra essere in relazione alla diminuzione dei livelli di attività conseguenti alla restrizione totale o parziale della partecipazione ai gruppi comunitari, alle attività familiari ed alla costrizione dello “spazio vitale” inteso come gli ambienti (ad esempio, casa, quartiere, città, ecc.) che una persona frequenta [4]. Esortati a stare a casa, gli anziani si sono ritrovati improvvisamente a dover ridurre i propri spazi di autonomia personale, a dipendere dagli altri per le usuali incombenze, a rinunciare a molte attività, spesso lontani dalla propria rete familiare e dai luoghi di socialità per loro significativi. Gli studi hanno anche evidenziato come questo “isolamento affettivo e relazionale” [2, 4, 5] abbia influito negativamente sulle performance fisiche e cognitive della popolazione anziana [1]. L’improvviso isolamento sociale a causa delle politiche pubbliche di protezione e delle preoccupazioni personali di essere esposti al virus, potrebbe aver favorito una progressiva limitazione del movimento con un calo nelle prestazioni motorie e cognitive [3]. Tale condizione determina conseguenze più gravi negli anziani con patologie neurologiche pregresse, che durante la pandemia, hanno visto ridursi in modo ancor più drammatico il loro “spazio vitale” già limitato dalla patologia e dalla tendenza all’auto isolamento, con un peggioramento della loro qualità di vita.

Materiali e Metodi

Il Centro Medico di Fisioterapia Srl di Padova, via Scrovegni 2/A, è una struttura dedicata al trattamento riabilitativo a livello ortopedico, neurologico, logopedico e cognitivo in regime ambulatoriale. Si rivolge sia a pazienti con patologia ortopedica postoperatoria e cronica, sia a pazienti con patologia neurologica post acuta e degenerativa. Opera in quattro diverse sedi operative ubicate in: Padova, Padova – Tencarola, Castelfranco Veneto (TV), Bassano del Grappa (VI). La struttura è convenzionata con il S.S.N. dal 1980. In ambito neurologico il 60% dei pazienti ha più di 65 anni. La presa in carico avviene attraverso un’equipe multidisciplinare (fisiatra, psicologo, logopedista, fisioterapista) coordinata dal fisiatra, che durante la visita iniziale stabilisce il percorso riabilitativo individuale più idoneo al paziente e gli obiettivi da raggiungere. Può richiedere inoltre una valutazione neuropsicologica e/o logopedica. È ormai consolidato infatti, il concetto secondo cui l’invecchiamento è associato a modificazioni fisiche e cognitive che influiscono sul grado di indipendenza e qualità di vita delle persone anziane [6]. In letteratura sempre maggiori evidenze scientifiche dimostrano come singoli deficit cognitivi (per es. disfunzioni attentive ed esecutive) possano condizionare processi di apprendimento degli schemi motori e come l’intervento combinato cognitivo-motorio (cognitive-motor intervention) [7], porti a migliori risultati funzionali per pazienti con danno neurologico [8, 9].

Accanto quindi ad un percorso di riabilitazione motoria, su indicazione della neuropsicologa, viene svolto un percorso di riabilitazione cognitiva, con attività per l’allenamento delle abilità cognitive residue e l’apprendimento di strategie compensatorie. Ciò al fine di contenere l’impatto dei deficit cognitivi sulle ADL.

Alla base di tutti gli interventi c’è la cartella riabilitativa individuale in formato digitale, utilizzata come strumento di lavoro e di comunicazione tra i vari componenti dell’equipe. 
La cartella contiene il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) ed è composta da varie sezioni, ognuna compilata e costantemente aggiornata da ciascun professionista.

Nel 2021 e 2022 l’equipe curante, in risposta alle restrizioni imposte dalla pandemia Covid-19, ha ricalibrato la proposta riabilitativa ed ha perfezionato un “ventaglio” di opportunità terapeutico-riabilitative che comprende 5 percorsi motorio-cognitivi diversificati in base al grado di autonomia del paziente:

  • Un trattamento motorio individuale;
  • Un trattamento motorio individuale integrato ad attività cognitiva individuale;
  • Un trattamento motorio individuale associato ad un trattamento cognitivo in gruppo denominato GSC;
  • Un trattamento motorio in gruppo per il mantenimento delle autonomie raggiunte denominato MAR;
  • Un trattamento motorio in gruppo associato ad un trattamento cognitivo in gruppo (MAR e GSC).

Ogni trattamento ha la durata di un’ora e si prevedono 3 cicli continuativi di 10 sedute ciascuno con frequenza bi-trisettimanale.

Ciascun percorso viene rimodulato periodicamente da parte dell’equipe al fine di facilitare l’apprendimento di strategie compensatorie rispetto al deficit, aumentare il senso di auto-efficacia, favorire la socialità ed aiutare il paziente a sviluppare una adeguata consapevolezza delle proprie difficoltà e delle proprie risorse.

I pazienti che accedono a tali percorsi presentano patologie neurologiche di tipo degenerativo quali Parkinson, esiti di eventi emorragici o ischemici, rallentamenti psicomotori derivanti da trauma cranico, idrocefalo, ematoma cerebrale operato, ischemia cerebrale cronica, decadimento cognitivo, cardiopatie grave, malattie psichiatriche, allettamento da numerose cause.

Valutazione Fisiatrica

Nella prima visita fisiatrica viene raccolta l’anamnesi patologica prossima, remota e farmacologica del paziente, ponendo attenzione alla situazione lavorativa, familiare, abitativa eventualmente con il supporto del caregiver.

Successivamente si procede con l’esame obiettivo e la valutazione del livello di autonomia nelle ADL/IADL utilizzando l’indice di Barthel modificato. In base ai dati anamnestici raccolti durante la visita il fisiatra formula la diagnosi funzionale e tenendo conto inoltre delle risorse del paziente e del grado di aiuto del contesto familiare in termini di assistenza il medico fisiatra stabilisce il PRI e ne definisce gli obiettivi a medio ed a lungo termine. L’inserimento nel percorso più adeguato viene deciso in base a tali criteri:

  • Grado di autonomia motorio. Valutato in base al punteggio ottenuto dall’item “deambulazione” dell’indice di Barthel con cut off ≥12-15 (indicato il percorso MAR);
  • Capacità di eseguire i trasferimenti. Valutata in base al punteggio ottenuto all’item “trasferimenti letto-carrozzina” con cut off ≥12-15 (idoneo al percorso MAR);
  • Equilibrio. Valutato clinicamente attraverso il test di Romberg normale e sensibilizzato;
  • Rischio di caduta. Valutato attraverso un’indagine di tipo anamnestico: pregresse cadute, frequenza delle cadute, luoghi in cui si verificano le cadute. Terapia farmacologica (alcuni farmaci ad es. le benzodiazepine ed una terapia con più di cinque farmaci correlano maggiormente con rischio di caduta). Viene poi valutata l’integrità anatomica e funzionale degli arti, soprattutto inferiori, l’utilizzo o meno di ausili e con quale competenza e la possibilità dell’utilizzo degli arti superiori nell’alzarsi da seduto (se presente infatti si correla con minore rischio di caduta);
  • Presenza di deficit sensoriali quali ipovisus o importante ipoacusia;
  • Presenza di comorbidità evidenziate durante la valutazione anamnestica.
  • Per iniziare il trattamento riabilitativo, la situazione internistica sia per la/le patologie di inclusione che per altre comorbidità deve essere stabilizzata. Inoltre, viene richiesta una valutazione neuropsicologica per evidenziare la presenza di disordini neuro-cognitivi.

Il percorso motorio individuale viene riservato ai pazienti con ADL (abilità di vita quotidiana) ridotte, difficoltà nei trasferimenti, instabilità posturale in stazione seduta, eretta e durante il cammino, elevato rischio di caduta, importanti deficit neuro-cognitivi, sensoriali, visivi o uditivi che compromettono la partecipazione ad attività in gruppo.

Il percorso motorio di gruppo viene invece riservato ai pazienti che presentino una discreta autonomia nei passaggi posturali e nel cammino (con o senza ausili), minimi deficit di equilibrio, basso rischio di caduta e che manifestino una adeguata compliance terapeutica, comprensione delle consegne e adeguato comportamento relazionale in gruppo.

Valutazione neuropsicologica

Accanto alla valutazione fisiatrica viene eseguita una valutazione neuropsicologica che risponde ad un duplice quesito diagnostico/descrittivo, rilevando “quale sia il problema cognitivo del paziente e come esso si esprima”. Questo al fine di evidenziare i deficit, ma soprattutto le risorse cognitive residuali e contribuire alla pianificazione e programmazione dell’intervento riabilitativo motorio e cognitivo. È prevista una valutazione iniziale ed una di follow up alla fine dei cicli di trattamento. La batteria di test utilizzata prevede un test per il funzionamento cognitivo globale, il Mini Mental State Examination (MMSE) ed una batteria standardizzata di test specifici per singole funzioni cognitive: attenzione, memoria a breve e lungo termine, abilità visuo-spaziali, ragionamento e funzioni esecutive.

I percorsi riabilitativi motorio-cognitivi

  1. Trattamento Motorio Individuale
  2. Trattamento Motorio individuale + Trattamento cognitivo individuale
  3. Trattamento Motorio individuale + Trattamento cognitivo in Gruppo (GSC)
  4. Trattamento Motorio Gruppo (MAR)
  5. Trattamento Motorio Gruppo (MAR) + Trattamento cognitivo Gruppo (GSC)

Frequenza: due/tre sedute la settimana

Durata del trattamento: un ora.

Percorso motorio individuale

Il programma riabilitativo è multifocale con esercizi per la mobilità articolare, la stabilità posturale, l’equilibrio e la coordinazione. L’obiettivo è favorire una maggior consapevolezza e percezione della propria funzionalità fisica e far riacquistare fiducia nelle proprie capacità. Ogni attività fisica proposta è finalizzata al recupero/mantenimento articolare, al rinforzo muscolare, al recupero del maggior grado di autonomia possibile nelle attività di vita quotidiana, alla facilitazione nei passaggi posturali e nella deambulazione. La seduta inizia sempre con un momento di incontro e di dialogo fra il paziente ed il terapista e ciò permette una prima “osservazione-valutazione”. Tale modalità interattiva relazionale viene frequentemente stimolata durante l’intera seduta.

La seduta procede (Tabella I) con un primo step svolto generalmente con paziente supino a lettino, dove il terapista esegue una mobilizzazione passiva dei distretti articolari col duplice scopo sia di verificarne articolarità/mobilità, che di far percepire al paziente quel contatto fisico non possibile da tanto tempo. A lettino vengono eseguiti esercizi di mobilizzazione attiva o passiva-assistita per stimolare in sicurezza l’aumento dell’articolarità generale, lo svincolo dei cingoli ed il corretto uso del mantice respiratorio.

Tabella I. Programma riabilitativo individuale

TIPO DI ESERCIZI
Rieducazione neuromotoria
Stabilità posturale
Equilibrio
Coordinazione
ARTICOLAZIONE DELLA SEDUTA
Accoglienza:

1° step – mobilizzazione passiva dei distretti

articolari

2° step – esercizi attivi da seduto con attrezzi

3° step – deambulazione

4° step – attività a tavolino per la coordinazione

oculo manuale e la manualità fine

 

Un secondo step prevede esercizi attivi da seduto, con bastoni, palle di varie dimensioni, traiettorie e pesetti, focalizzati ad aumentare le capacità residue di movimento e rinforzare la massa muscolare degli arti inferiori, degli anti-gravitari della colonna e degli stabilizzatori del bacino. Vengono inoltre proposti semplici esercizi di equilibrio del tronco e coordinazione degli arti. Ogni esercizio è finalizzato al recupero anche parziale delle abilità ridotte (vestirsi, svestirsi, alzarsi da una sedia).

Un terzo step si focalizza sulla deambulazione, prima tra le parallele e poi libero in palestra, con particolare attenzione alle varie fasi del cammino. Vengono utilizzati anche ostacoli, percorsi accidentati, scale, pedaliera, con lo scopo di completare la stimolazione ed il rinforzo globale della deambulazione. Questa fase è particolarmente importante perché il fisioterapista valuta con il medico-fisiatra l’introduzione di eventuali ausili con lo scopo di aumentare/mantenere le abilità, la sicurezza del paziente e favorire il processo di autonomia.

Infine, un quarto step prevede delle attività a tavolino per la coordinazione oculo-manuale e la manualità fine per il miglioramento delle capacità di presa. In alcuni casi, quando indicato dalla psicologa, viene svolto un trattamento cognitivo individuale utilizzando strumenti computerizzati e/o cartacei, al fine di stimolare le funzioni di attenzione, le abilità visuo-spaziali e mnemoniche. In ogni step del trattamento motorio individuale, vengono comunque forniti degli stimoli cognitivi diretti a sollecitare le capacità residue.

Percorso motorio in gruppo “MAR”

MAR (Mantenimento Autonomie Raggiunte) è un acronimo che definisce il nostro scopo: mantenere e se possibile potenziare le proprie abilità. I gruppi sono composti da massimo 6 pazienti e sono condotti sempre da 2 Terapisti adeguatamente formati. Ogni seduta ha la durata di un’ora ed è divisa in 2 fasi ben distinte (Tabella II): riscaldamento ed attività a circuito di circa 25-30 minuti ciascuna.

Tabella II. Programma riabilitativo in gruppo MAR

RISCALDAMENTO (25-30 minuti)
Mobilità articolare
Stabilità posturale
Controllo tronco
Respirazione
FASE A CIRCUITO (25-30 min)
Stazioni:

– stimolare motricità globale

– aumentare coordinazione

– stimolare posture anti-gravitarie

– stimolare equilibrio

Nella fase di RISCALDAMENTO i pazienti vengono fatti accomodare e successivamente vengono proposti degli esercizi di Core stability associati a ginnastica respiratoria e reazioni di equilibrio.

Una volta appresi gli esercizi base, si utilizzano attrezzi come bastoni, palle, cerchi e piccoli pesi al fine di favorire la creazione di nuove strategie motorie.

I Terapisti mostrano gli esercizi e ne controllano la corretta esecuzione in base alle abilità residue di ogni paziente e il proprio habitus corporeo.

Successivamente si passa alla fase del lavoro a CIRCUITO.

Sono state create stazioni diverse con lo scopo di:

  • Stimolare la motricità globale;
  • Aumentare la coordinazione;
  • Stimolare le posture anti-gravitarie;
  • Rinforzare più distretti muscolari possibili.

Le stazioni sono definite e strutturate come attrezzi e collocazione e sono disposte a cerchio in modo da favorire la supervisioni dei terapisti:

  • Pedaliera;
  • Bosu modificato;
  • Lettino;
  • Parallele;
  • Colonna di statica;
  • Wii con balance board.

In ogni stazione il paziente esegue una serie di esercizi classici ed una serie di esercizi modificati ed adattati al singolo paziente, creati nel tempo dai Terapisti.

Alla fine della fase di riscaldamento ogni paziente viene accompagnato ad una delle stazioni, il Terapista osserverà e darà indicazioni sul passaggio posturale per renderlo sempre più agile e sicuro.

Nella stazione di lavoro scelta l’esercizio viene proposto e calibrato in base alle caratteristiche del paziente, il Terapista ne personalizza così l’allenamento sia sulla patologia che sulla situazione quotidiana.

Nella MAR è stato introdotto recentemente un dispositivo tecnologico, la lavagna multimediale, che attraverso un display interattivo permette di semplificare alcuni esercizi per renderli più stimolanti e partecipativi. Permette inoltre di proporre attività motorie cognitive integrate.

Un particolare attenzione è stata data alla “socialità”, cercando di creare uno spazio di cura accogliente e di continua interazione tra Terapisti e pazienti, ma anche tra pazienti/utenti che condividono la seduta riabilitativa.

Trattamento cognitivo in gruppo “GSC”

Il percorso denominato GSC, stimolazione cognitiva in gruppo, consiste in un training cognitivo: un’attività guidata su compiti cognitivi specifici svolta all’interno di un piccolo gruppo composto al massimo di cinque persone.

Gli esercizi somministrati in modalità cartacea e/o computerizzata, sono divisi in 5 aree funzionali: attenzione, memoria a breve termine, memoria a lungo termine, visuo-spazialità, funzioni esecutive e vengono raggruppati in 3 livelli di difficoltà crescente. Questo permette di calibrare e personalizzare l’esercizio ed adattarlo in base alle risorse e difficoltà cognitive del singolo paziente. Tale trattamento mira ad allenare le abilità cognitive residue del paziente, minimizzare l’impatto dei deficit cognitivi sulle ADL ed ottenere un miglioramento funzionale in attività rilevanti della vita quotidiana.

Risultati

Nel nostro Centro le patologie di accesso più frequenti dei nostri pazienti over 65 anni sono:

  • emi-sindrome dx /sx in esiti di ictus ischemico o emorragico;
  • malattia di Parkinson;
  • rallentamento psicomotorio relato a: encefalopatia ischemica diffusa, esiti di ematoma cerebrale operato, idrocefalo, trauma cranico, decadimento cognitivo, patologie psichiatriche, esiti di interventi ortopedici, cardiopatia grave.

Nel 2020 per gli effetti del lock-down vi è stato un calo degli accessi a tutti i percorsi riabilitativi. Nel 2021 rispetto al 2019 abbiamo registrato un aumento complessivo del 38% degli accessi totali nel settore neurologico dei pazienti over 65 (età media 79 anni). 
Gli accessi al settore MAR (autonomie raggiunte) sono aumentati del 15,1%, mentre gli accessi al settore riabilitativo individuale sono aumentati del 48% rispetto al 2019. Tale dato è rappresentato non solo da nuovi invii, ma anche da pazienti che nel 2019 avevano raggiunto un certo grado di autonomia e nel 2021 non presentavano più i requisiti per il percorso MAR ed hanno avuto necessità di essere incanalati nel trattamento motorio individuale, ciò ha comunque permesso loro di proseguire il percorso di cura senza sentirsi “abbandonati”. Tale trend si è mantenuto anche nel 2022.

In questo periodo post-covid abbiamo cercato di offrire un modello di riabilitazione in grado di modularsi in base alla variabilità dello stato motorio e cognitivo del paziente e di rispondere anche ai suoi aumentati bisogni relazionali. Caratteristica fondamentale di tale organizzazione a ventaglio è la flessibilità e duttilità che permette al paziente, qualora ne cambino le condizioni cliniche in itinere, di passare tempestivamente da un percorso all’altro, previa valutazione del team professionale, al fine di mantenere un adeguato livello di indipendenza, salute mentale e benessere. Questo è possibile grazie a quattro elementi: una attenta valutazione iniziale, un’integrazione delle informazioni tra i curanti, una proposta riabilitativa adeguata, una continua attività di formazione e ricerca che coinvolga le varie figure professionali.

Conclusione

Questo particolare momento storico contrassegnato dalla pandemia Covid-19 ha suscitato alcune riflessioni rispetto alla presa in carico riabilitativa delle persone anziane spingendoci a rimodulare i percorsi riabilitativi allo scopo di renderli sempre più specifici e flessibili al variare delle fragilità del paziente e di orientarli alla prevenzione della disabilità ed al mantenimento dell’autonomia. Questo anche in un’ottica di prevenzione o rinvio nel tempo di un maggior carico assistenziale ed economico non solo per la rete familiare, ma anche per il Sistema Sanitario Nazionale.

Sotto il profilo organizzativo sarà necessario dotarci per questi pazienti di strumenti di valutazione multidimensionali e sviluppare ed affinare protocolli riabilitativi neuromotori all’interno di un approccio bio-psico-sociale, che tenga in considerazione la globalità del paziente nei suoi aspetti motori e cognitivi.

Il percorso di riabilitazione cognitiva, attraverso la somministrazione di esercizi strutturati individualizzati, permette di allenare funzioni cognitive residue e sviluppare strategie cognitive di compenso utili supportare e rendere più funzionale l’atto motorio. 
La prospettiva futura è di una riabilitazione neuromotoria integrata, ed è proprio in quest’ottica che abbiamo iniziato ad utilizzare nuovi dispositivi tecnologici quali Exoband/Moveo, VIK 16 e un ausilio informatizzati denominato Evolve.

Exoband è un tutore costituito da una cintura e due cosciali, ideato per rendere il cammino più funzionale, migliorando la stabilità del tronco, rendendo più facile la flessione dell’anca, riducendo il rischio di cadute e favorendo un maggiore equilibrio.

VIKTOR16 è una workstation avanzata di elettrostimolazione funzionale adattiva (AFESK) che agisce sul sistema neuromuscolare grazie ai 16 canali di elettrostimolazione.

I programmi di movimento e di elettrostimolazione attivano sia le componenti del controllo motorio che quelle del controllo sensitivo. Solo questo tipo di combinazione è recepita dal sistema nervoso centrale che stimola il processo di riattivazione delle capacità funzionali perdute in pazienti che presentano una patologia neurologica centrale o periferica.

Durante la seduta con metodo Viktor l’esecuzione dell’esercizio richiesto si ottiene sia con il contributo dell’elettrostimolazione da parte della macchina, sia con la attivazione volontaria del movimento da parte del paziente sia con l’aiuto al movimento stesso da parte del terapista.

Evolve utilizza la realtà virtuale per supportare il paziente nell’esecuzione degli esercizi e il terapista nella creazione di programmi personalizzati, consentendo un coinvolgimento attivo del paziente, sostenendone la partecipazione e la motivazione al trattamento.

Tutto ciò richiederà una rimodulazione dei percorsi terapeutici attuali e la creazione di nuovi percorsi.

Questo lavoro è stato presentato al Congresso di Psicogeriatria a Firenze 23-26 maggio 2022 nella sezione “comunicazioni libere”

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