ARTICOLO ORIGINALE

PMIC 2020
Protocollo di valutazione riabilitativa di Minima della persona con Ictus Cerebrale Versione 2020

   

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GRUPPO DI LAVORO

Mariangela TARICCO Coordinatore (AOU S. Orsola, Bologna); Francesca CECCHI (Università di Firenze, IRCCS Fondazione don Carlo Gnocchi, Firenze); Anna CASSIO (AUSL Piacenza); Susanna LAVEZZI (AOU Ferrara); Federico SCARPONI (USL Umbria 2, Foligno); Andrea MONTIS (Ospedale S Martino, Oristano); Giordano GATTA (SIMFER, Ravenna); Chiara BERNUCCI (AUSL Romagna, Rimini); Marco FRANCESCHINI (IRCCS San Raffaele Pisana, Roma); Stefano PAOLUCCI (IRCCS Fondazione S. Lucia, Roma); Stefano BARGELLESI (AULSS 2 Marca Trevigiana, Ospedale Ca’ Foncello, Treviso).

Introduzione

Nei paesi occidentali l’ictus ed in particolare le problematiche legate alle sue conseguenze, rappresentano sem­pre più una emergenza clinico-assistenziale.

Un recente rapporto del King’s College London per la Stroke Alliance for Europe (SAFE) ha previsto un aumento del 34% del numero totale di ictus nell’Unione Europea tra il 2015 e il 2035, con un passaggio da 613.148 casi nel 2015 a 819.771 nel 2035^[1]. Tale previsione è legata a diversi fattori. Infatti, malgrado la riduzione dell’incidenza, essenzialmente legata ad un migliore controllo dei fattori di rischio, si è osservato un aumento della prevalenza, sia per la maggiore longevità della popolazione, che per una minore mortalità nella fase acuta. I dati Italiani sono in linea con i dati europei. In Italia si è registrato infatti da una parte un calo dell’incidenza (standardizzata per età) dell’ictus ischemico, da 128/100.000 casi/anno del 1990 a 114/100.000/anno nel 2013, ma non dell’ictus emorragico, la cui incidenza invece è risultata stabile (53 vs 54 casi per 100.000 all’anno). Dall’altra parte si evidenzia un aumento della prevalenza, dovuto essenzialmente alla minore mortalità nella fase acuta, sia per l’ictus ischemico, passata dal 2,7% del 1990 al 4,9% del 2010, che per quello emorragico, passato dal 1,0% del 1990 a 1,9% del 2010 ^[1]. La mortalità globale per ictus (standardizzata per età) si è ridotta del 20% nell’ictus ischemico e del 25% nell’ictus emorragico^[1].

Un terzo circa dei sopravvissuti presenta una rilevante disabilità^[2;3] con necessità di uno specifico trattamento riabilitativo, spesso in regime di ricovero, nella fase acuta e post acuta. La riabilitazione della persona con ictus è rivolta non solo alla compromissione senso-motoria, ma deve affrontare tutte le problematiche che tale patologia comporta, quali dolore, depressione, difficoltà cognitive, di comunicazione, di linguaggio, di deglutizione, problematiche sfinteriche e respiratorie^[4;5]. Inoltre, l’aumento dell’età della popolazione condiziona un bisogno assistenziale/riabilitativo a lungo termine in relazione anche alle problematiche psicosociali nella fase di reintegro nella comunità.

Gli esiti disabilitanti dopo l’ictus sono un problema di particolare rilevanza sanitaria e sociale. Per la Medicina Riabilitativa la presa in carico e il trattamento del paziente e della famiglia rappresenta una sfida impegnativa non solo sul piano clinico, ma anche organizzativo.

La valutazione della persona con ictus costituisce un momento fondamentale ai fini della presa in carico riabilitativa e della messa a punto del Progetto Riabilitativo Individuale. Essa deve essere la più esaustiva possibile ed inglobare le varie problematiche che influiscono sullo stato di salute, ma essere anche facilmente applicabile nei diversi setting e condivisibile dal team riabilitativo per tutta la evoluzione del percorso.

Nel 2004 la SIMFER e l’IRCCS Fondazione S. Lucia costituirono un gruppo di lavoro per redigere la prima versione del protocollo di minima che potesse seguire la persona con ictus dalla fase acuta a quella territoriale. Nel 2008 il “Protocollo di minima per l’ictus – PMIC” ^[6], venne pubblicato e nell’applicazione pratica si rilevò sufficientemente esaustivo e veloce nella somministrazione, con un tempo medio di esecuzione 16.15±1.43 minuti ^[7]. Tuttavia, con il passare del tempo si sono evidenziate, nei vari reparti che hanno implementato il PMIC, alcune criticità nell’uso quotidiano che hanno indotto la SIMFER a costituire, attraverso la sua sezione di approfondimento dedicata all’ictus, un nuovo gruppo di lavoro per migliorarlo rendendolo più attuale e fattibile. Innanzitutto, ci si è resi conto che la presenza di 3 diverse schede per ognuna delle fasi del percorso di cura (fase acuta, di riabilitazione ospedaliera e territoriale) non era funzionale e che di fatto solo la scheda di riabilitazione ospedaliera veniva compilata con una certa regolarità. Inoltre, in linea con le innovazioni proposte dalla pratica clinica e dalla più recente letteratura, si rendeva necessario rivedere ed aggiornare alcuni strumenti di valutazione. Un esempio su tutti è dato dalla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)^[8], regolarmente oggi utilizzata sia nei reparti per acuti sia in quelli di Medicina Riabilitativa e che di fatto ha reso obsoleta la Canadian Neurological Scale.

Compito pertanto del nuovo gruppo di lavoro è stato quello di aggiornare il PMIC per renderlo più funzionale, anche nell’ottica indicata dalla stessa SAFE, là dove raccomanda che “la Commissione Europea e il Centro Comune di Ricerca (Joint Research Centre) dovrebbero sostenere e promuovere a livello europeo lo sviluppo di un set di strumenti per valutare le necessità di prevenzione e di cura, così come la qualità dell’assistenza lungo tutto il percorso dell’ictus”^[1].

Metodologia di lavoro

Sul piano metodologico il gruppo di revisione ha operato attraverso riunioni collegiali degli esperti e comunicazioni via mail con le seguenti tappe. È stata fatta dapprima una revisione critica del protocollo già esistente discutendone limiti e criticità, seguita da una condivisione degli obiettivi previsti per la nuova versione. Si è effettuata una ricognizione della letteratura nazionale e internazionale per valutare la validità degli strumenti utilizzati e la possibilità di inserire nuove modalità. Per ogni proposta avanzata, la discussione è stata collegiale cercando di raggiungere un consenso in caso di opinioni contrastanti. Sono state elaborate diverse bozze con proposte di modifica del PMIC 2020 condividendo la versione finale.

Infine, si è proceduto alla redazione del testo, comprensivo di Scheda di Valutazione e di una Appendice contenente gli strumenti di valutazione adottati e le istruzioni per la loro compilazione.

Obiettivo del PMIC 2020

Il PMIC 2020 si propone di fornire ad ogni fisiatra/Team Riabilitativo uno strumento uniforme per la valutazione della persona con ictus nelle diverse fasi di malattia, da quella acuta ospedaliera a quella di riabilitazione territoriale.

Il protocollo dovrà permettere la raccolta di una serie di variabili clinico-funzionali ritenute essenziali, in base all’esperienza clinica e ai dati di letteratura, a fini prognostici/valutativi finalizzati alla elaborazione del Progetto Riabilitativo Individuale ed alla sua verifica. Il protocollo costitui­sce una base di partenza comune, semplice e riproducibile che punta a facilitare la comunicazione tra centri.

Nella selezione delle variabili si è tenuto conto dei seguenti aspetti:

– necessità di avere un sufficiente valore informativo;

– necessità di mantenere un livello di minima, con possibilità di somministrazione in tutti i setting, da quello della degenza da parte del team multiprofessionale, a quello ambulatoriale dove il fisiatra può trovarsi anche da solo ad effettuare tutta la valutazione;

– possibilità di reperire effettivamente i dati nella maggior parte dei contesti;

– utilizzo di strumenti di valutazione possibilmente validati a livello internazionale e in lingua italiana.

Dopo condivisione collegiale, la prima modifica apportata al PMIC originale, è stata la sostituzione della Canadian Neurological Scale con la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)^[8]. Molti degli strumenti della versione precedente risultavano ancora validi e sono stati confermati. Sono stati poi esclusi dal PMIC 2020 alcuni strumenti valutativi come ad esempio la Oxford Cognitive Scale (OCS)^[9] e la Modified Ashworth Scale (MAS)^[10], utilizzabili comunque come approfondimento del dato descrittivo già rilevato nella scheda. Per quanto riguarda le funzioni cognitive il PMIC 2020 farà quindi riferimento, oltre agli Item della NIHSS, al MMSE già contenuto nella prima versione. Sia la OCS che la MAS rimangono comunque consigliate come eventuali strumenti di approfondimento, in ambito clinico e di ricerca. Per la valutazione del dolore, oltre alla scala verbale NRS, si è voluto inserire anche una scala non verbale. Dopo confronto collegiale si è concordato per l’utilizzo della “PAINAD” che è uno strumento validato e rapido ed è stato utilizzando anche nello stroke. Per la valutazione delle ADL primarie è stato inserito il Barthel Index Modificato (BIM) nella Versione a 100 punti con 5 livelli discriminanti, validato su un campione di soggetti con ictus; in Appendice viene comunque riportato anche il BI originale e la corrispondenza con il BIM.

Struttura del protocollo

Il PMIC 2020 fa riferimento alla classificazione ICF dell’OMS^[11] e alle linee guida più aggiornate^{[2, 12]}. I campi di valutazione sono stati organizzati al fine di elaborare il Progetto Riabilitativo Individuale orientato all’outcome^[13]. Sono state quindi seguite le differenti Aree di intervento: stabilità internistica, funzioni vitali di base, menomazioni comunicativo relazionali e cognitivo comportamentali, menomazioni senso motorie, mobilità e trasferimenti, autonomia nelle attività della vita quotidiana, adattamento e reinserimento sociale.

Rispetto alla precedente versione (costituita da 3 schede separate), il protocollo attuale è un unicum ed è costituito di due parti:

Nella prima parte sono contenute informazioni demografiche ed anamnestiche, da raccogliere necessariamente al momento del primo contatto con la persona con ictus, indipendentemente dal setting di valutazione.

La seconda parte è costituita da dati clinici relativi all’ictus e agli interventi effettuati in acuto (sede lesione, ischemico, emorragico, sindromi, trombolisi/trombectomia patologie associate/comorbilità). Segue poi la valutazione clinica, con strumenti di minima utilizzabili nelle diverse fasi del percorso di cura e nei diversi setting, ripetibili ogni volta lo si ritenga necessario per il monitoraggio del paziente.

Di seguito in sintesi ICF le aree di intervento esaminate nel PMIC 2020 e le relative valutazioni.

Strutture e Funzioni

– Nutrizione, Respirazione, Continenza

– NIHSS

– Spasticità

– Trunk Control Test

– Motricity Index

– Dolore:scala verbale NRS, scala non verbale PAINAD

– Mini Mental State Examination (MMSE)

– Tono dell’umore

Attività

– RANKIN Modificata Pre-morbosa e Attuale

– Short Physical Performance Battery (SPPB)

– Functional Ambulation Classification (FAC)

– Barthel Index Modificato/ Barthel Index

Partecipazione

– Modified Functional Walking Categories (MFWC)

– FAI (Frenchay Activities Index)

Bibliografia

1. King’s College London per la Stroke Alliance for Europe (SAFE): L’impatto dell’ictus in Europa. SAFE (Stroke Alliance For Europe); Osservatorio Ictus Italia; A.L.I.Ce; ARS Umbria; Neuromed, 2017.

2. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion: Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento. http://wwwiso-spread it/.

3. Veerbeek JM, Kwakkel G, van Wegen EE, Ket JC, Heymans MW: Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke 2011;42:1482-1488.

4. Van Wijck F, Bernhardt J, Billinger SA, Bird ML, Eng J, English C, Teixeira-Salmela LF, MacKay-Lyons M, Melifonwu R, Sunnerhagen KS, Solomon JM, Thilarajah S, Mead G: Improving life after stroke needs global efforts to implement evidence-based physical activity pathways. Int J Stroke 2019;14:457-459.

5. Skolarus LE, Burke JF, Brown DL, Freedman VA: Understanding stroke survivorship: expanding the concept of poststroke disability. Stroke 2014;45: 224-230.

6. Lenti G, Agosti M, Massucci M, Zampolini M, Paolucci S, Franceschini M: Developing a minimum data set for stroke patients assessment: the PMIC as a starting point towards an Italian stroke registry. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:263-269.

7. Pratesi L, Paolucci S, Albuzza M, Franceschini M: Exploring the use of ‘’Protocollo di Minima per l’ictus – PMIC’’: preliminary data in two Italian rehabilitation units. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:271-275.

8. Brott T, Adams HP, Jr., Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberle R, Hertzberg V, .: Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989;20:864-870.

9. Demeyre N, Riddoch MJ, Slevkova ED, Bickartov WL, Humphreys GW. The Oxford Cognitive Screen (OCS): Validation of a Stroke-Specific Short Cognitive Screen Tool. Psycological Assessment 2015 Sept;27(3): 883-94

10. Pandyan AD, Johnson GR, Price CI, Curless RH, Barnes MP, Rodgers H.A review of the properties and limitations of the Ashworth and modified Ashworth Scales as measures of spasticity. ClinRehabil. 1999 Oct;13(5):373-83.

11. World Health Organization: ICF. Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. ed Edizione Italiana, Spini di Gardolo – Trento, Erickson, 2002.

12. Winstein C.J., Stein C.J., Arena V.C.R, Bates B., Cherney L.R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and recovery From the American Heart Association/American Stroke Association StrokeStroke 2016; 47(6):e98-e169

13. Basaglia N., Progettare la riabilitazione. Il lavoro in team interprofessionale, Edi-Ermes Editore 2002

 

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PMIC 2020

In questa sezione viene presentata la scheda finale di valutazione del PMIC 2020 oltre ad alcune indicazioni per la sua compilazione. Per ogni strumento di valutazione adottato si riporta la relativa voce bibliografica di rifermento. Segue infine una Appendice che raccoglie tutti gli strumenti individuati, con le relative istruzioni di utilizzo.

Indicazioni d’uso del PMIC 2020:

La scheda deve essere compilata in ogni item

• Se una condizione viene barrata significa che essa è presente o attribuibile in quel caso clinico
• Non barrare una condizione significa che la stessa non è presente o attribuibile a quel paziente
• Data valutazione: corrisponde alla data in cui viene compilata la scheda (o la sua prima parte)
• Lato del corpo affetto nel caso di ictus bilaterale barrare sia destra (Dx) che sinistra (Sin)
• Ictus Ischemico, sindrome: si fa riferimento alla classificazione in sindromi cliniche dell’ictus ischemico elaborata dall’Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP): Total Anterior Cerebral Infarction (TACI), Partial Anterior Cerebral Infarction (PACI), Lacunar Cerebral Infarction (LACI) e Posterior Cerebral Infarction (POCI) e da Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, WarlowC^(1,2).
• Ictus Emorragico/lesione: il termine ESTESA indica una lesione sia sovratentoriale che sottotentoriale ⁽¹⁾
• Patologie associate/comorbilità
• Continenza sfinterica
• Disfagia: indicare semplicemente se presente nelle sedi specificate. Barrare questo item quando il paziente presenta disfagia secondo la classica valutazione clinica (test dell’acqua) o sulla base di criteri anamnestici e clinici. La scala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale) stabilisce, sulla base della gravità, la modalità di nutrizione ⁽³⁾
• Obesità/Malnutrizione: vedi BMI di riferimento. Malnutrizione: BMI <18,5; obesità: BMI ≥ 30^(4,5).
• Rankin pre-morbosa: si riferisce allo score della scala di Rankin Modificata attribuibile al paziente prima dell’evento indice (mediante indagine anamnestica) ⁽⁶⁾
• Rankin attuale: si riferisce allo score della scala di Rankin Modificata attribuibile al paziente attualmente ⁽⁶⁾
• NIHSS ⁽⁷⁾
• Dolore: Scala verbale NRS, scala non verbale PAINAD ^(8,9,10)
• Tono dell’umore: Adeguato / Defles­so/ Non valutabile
• Trunk Control Test ⁽¹¹⁾
• Motricity Index ⁽¹²⁾
• Short Physical Performance Battery (SPPB) ⁽¹³⁾
• Spasticità: indicare semplicemente se presente nelle sedi specificate. Se richiesto dal contesto quantificare il dato con la scala di Ashworth⁽¹⁴⁾
• FAC: Functional Ambulation Classification ⁽¹⁵⁾
• Barthel Index Modificato (BIM):ci si riferisce alla versione con punteggio 0-100, ma con 5 livelli discriminanti ^{(16, 17)}
• Barthel Index (BI): ci si riferisce alla versione originale con punteggio 0-100⁽¹⁸⁾
• MFWC: Modified Functional Walking Categories⁽¹⁹⁾
• MMSE: Mini Mental State Examination ^{(20, 21)}
• FAI: Frenchay Activity Index: Versione con punteggio totale 0-45 (score items 0-3)⁽²²⁾. La prima versione ha un punteggio totale 15- 60 (score items 0-4) ⁽²³⁾

Appendice

DEGLUTIZIONE: Procedura di screening, se c’è possibilità di rimanere seduto e vigile per 15 minuti. Posizionare le dita sopra la linea mediana sopra e sotto la laringe per sentire la deglutizione

Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)⁽³⁾

Scala Rankin modificata⁽⁶⁾

Livello 1 Assenza di disabilità di rilievo malgrado la presenza di sintomi; si mantiene la capacità di realizzare le attività abituali

– Aree dei sintomi fisico/cognitivi

• Difficoltà nell’ espressione verbale, nella lettura o nella scrittura

• Difficoltà nei movimenti, nelle sensazioni, visione o capacità di inghiottire

• Umore

– Il paziente è in grado di realizzare (portare avanti) le sue precedenti attività lavorative, sociali o hobbies

– Si considerano attività abituali quelle che si compiono con frequenza almeno mensile

Livello 2 Non riesce più di svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana

– Incapacità di realizzare alcune delle attività abituali prima dell’Ictus

• Guidare un veicolo, ballare, leggere o lavorare

– Comunque in grado di prendersi cura di se senza assistenza quotidiana

• Vestirsi, muoversi nell’abitazione, nutrirsi, igiene personale, preparare pasti semplici, fare spese o fare viaggi brevi

– Non è richiesta supervisione. Il paziente può essere lasciato da solo in casa, per periodi anche superiori ad una settimana, senza preoccupazione

Livello 3 Richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza

– È in grado di muoversi da solo

• Con ausilio di bastone, stampella o “girello”

– È in grado di vestirsi da solo, provvedere alla propria igiene personale e ad alimentarsi

– Necessita di aiuto per le attività più complesse

• Fare acquisti, cucinare o fare le pulizie

• Richiede di essere assistito più frequentemente di una volta la settimana

• Richiede di essere consigliato. Necessita di supervisione

Livello 4 Non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali

– Non è in grado di muoversi da solo

– Necessita di aiuto per alcune attività quotidiane

• Camminare, vestire, nutrirsi o seguire l’igiene personale

• Necessita di visite perlomeno quo- tidiane o deve vivere in prossimità di qualcuno che lo aiuti

– Il paziente può essere lasciato solo con regolarità per brevi periodi durante la giornata

Livello 5 Costretto/a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione costante

– Presenza di qualcuno che sia costantemente disponibile durante il giorno ed eventualmente durante la notte; non necessariamente un infermiere professionale, può trattarsi di un “badante”

 

Criteri di classificazione

La scala è di tipo gerarchico. In caso di dubbio affidarsi ai principali criteri discriminanti

In caso di ulteriori dubbi fare riferimento al livello più grave.

NIH Stroke Scale⁽⁷⁾

Scala per l’ictus del National Institute of Health

 

 

Descrizione della figura (allegato ITEM 9)

 

TU SAI COME

GIÙ PER TERRA

SONO TORNATO A CASA DAL LAVORO

VICINO AL TAVOLO NELLA SALA DA PRANZO

LO HANNO SENTITO PARLARE ALLA RADIO IERI SERA

Lettura (allegato ITEM 9)

 

Denominazione (allegato ITEM 9)

MAMMA

TIP – TAP

FIFTY – FIFTY

GRAZIE

OCCHI BELLI

BISBIGLIARE

Lettura o ripetizione (allegato ITEM 10)

 

DOLORE: Scala verbale

NRS: NUMERICAL RATING SCALE ^(8,9)

La “Numerical Rating Scale – NRS” (Downie, 1978; Grossi, 1983) è una scala numerica unidimensionale quantitativa di valutazione del dolore in 11 punti; la scala prevede che l’operatore chieda al malato di selezionare il numero che meglio descriva l’intensità del suo dolore, da 0 a 10, in quel preciso momento.

 

DOLORE: Scala non verbale

PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) ⁽¹⁰⁾

Trunk Control Test (TCT)⁽¹¹⁾

Punteggio

0 il paziente necessita dell’aiuto di un assistente (anche minimo con contatto fisico) per eseguire quanto richiesto

12 il paziente è in grado di effettuare il movimento richiesto soltanto aggrappandosi a sponde, trapezi, persone

25 il paziente effettua il movimento in maniera normale

Punteggio del tronco:

(1) + (2) + (3) + (4)

Trunk control test – indicazioni

Sono testati quattro movimenti, con il paziente disteso sul letto.

Girarsi sul lato patologico

Dalla posizione supina il paziente deve girarsi sul lato patologico. Può tirarsi/spingersi con l’arto sano (in tal caso il punteggio è 12)

Girarsi sul lato sano

Dalla posizione supina il paziente deve girarsi sul lato sano. Punteggio = 12 se il paziente si aiuta con gli arti sani

Passaggio dalla posizione supina a quella seduta

Il paziente deve sedersi partendo dalla posizione supina. Può spingersi/tirarsi con gli arti superiori

Punteggio = 12 se il paziente si aggrappa a sponde, trapezi, persone

Equilibrio da seduto

Seduto sul bordo del letto, piedi non appoggiati a terra, deve rimanere seduto in equilibrio per 30 secondi

Punteggio = 12 se il soggetto deve sostenersi con le mani; punteggio = 0 se non è in grado di rimanere in equilibrio per 30 secondi

Motricity Index (MI) ⁽¹²⁾

Modalità di attribuzione del punteggio

Presa a pinza:	Tutti gli altri items:
0 nessun movimento	0 nessun movimento
11 inizio di prensione, qualche movimento di pollice o indice	9 contrazione palpabile del muscolo ma senza movimento apprezzabile
19 presa possibile ma non contro gravità	14 movimento visibile ma non per l’intero range articolare o contro gravità
22 presa possibile contro gravità ma non contro resistenza	19 movimento possibile per l’intero range articolare contro gravità ma non contro resistenza
26 presa possibile contro resistenza ma più debole della controlaterale	25 movimento possibile contro resistenza ma più debole del controlaterale
33 presa normale	33 movimento eseguito con forza normale

Istruzioni per l’uso del Motricity Index

Sono testati sei movimenti degli arti del lato o dei lati affetti. Il paziente è seduto su una sedia o sul bordo del letto

Se necessario può essere testato anche da sdraiato

AGGIUNGERE 1 alla somma dei punteggi attribuiti per riportare il totale a 100

Presa. Viene chiesto al paziente di afferrare un cubo di 2.5 cm di lato tra il pollice e l’indice. L’oggetto deve essere posto su una superficie piana. Controllare i muscoli dell’avambraccio ed i piccoli muscoli della mano

19 = l’oggetto cade quando viene sollevato (l’esaminatore potrebbe dover sostenere il polso)

22 = l’oggetto può essere sollevato ma può essere rimosso con facilità

Flessione gomito. Gomito flesso a 90, avambraccio orizzontale e braccio verticale. Viene chiesto al paziente di piegare il gomito in modo che la mano tocchi la spalla. L’esaminatore oppone resistenza con la mano sul polso. Monitorare il bicipite

14 = non è visibile alcun movimento, ma il gomito resta flesso a 90°

Abduzione spalla. A gomito completamente flesso e contro il petto, viene chiesto al paziente di abdurre il braccio. Monitorare il deltoide. Il movimento del cingolo scapolare non è da considerare, si deve evidenziare il movimento dell’omero rispetto alla scapola

19 = abduce più di 90°, oltre l’orizzontale

Dorsiflessione caviglia. Piedi rilassati in posizione di flessione plantare, viene richiesta la dorsiflessione del piede. Monitorare il tibiale anteriore

14 = meno dell’intero range articolare della dorsiflessione

Estensione ginocchio. Piedi non appoggiati, ginocchi a 90°, viene richiesta la completa estensione del ginocchio. Monitorare il quadricipite

14 = meno dell’estensione completa

19 = ginocchio esteso completamente ma può essere spinto giù facilmente

Flessione anca. Paziente seduto con anche flesse a 90°, viene chiesto di sollevare il ginocchio verso il mento. Verificare i movimenti “trucco” associati di propulsione indietro del tronco, ponendo una mano sulla schiena del paziente e chiedendogli di non inclinarsi indietro. Monitorare l’ileopsoas

14 = meno del range completo della flessione (controllare il movimento passivo)

19 = flessione completa ma può essere facilmente spinta giù

Short Physical Performance Battery (SPPB)⁽¹³⁾

PUNTEGGIO TOTALE: ___________________________________

Istruzioni SPPB

Usare un cronometro. Il punteggio totale si ottiene sommando i punteggi ottenuti in tre test di performance: equilibrio, alzarsi da una sedia e deambulazione.

EQUILIBRIO: si valuta la capacità di mantenere la stazione eretta con base stretta (con le scarpe); per assumere la posizione di esame il soggetto può sostenersi con le mani ad un appoggio; quando è stabilizzato e lascia l’appoggio si inizia a contare il tempo.

PUNTEGGIO:

4. Capace di mantenere la posizione di tandem per 10”

3. Capace di mantenere la posizione di tandem per 3-9”

2. Capace di mantenere la posizione di tandem per 0-2”

1. Capace di mantenere la posizione di semi-tandem per 0-9”

0. Capace di mantenere la posizione con i piedi paralleli per un tempo inferiore a 10”

ALZARSI DA UNA SEDIA: si utilizza il test Repeated Chair Stand che consiste nel chiedere al soggetto di alzarsi per 5 volte di seguito da una sedia di altezza normale (senza braccioli con altezza della seduta a 45 cm da terra), con le braccia conserte. Il soggetto è istruito ad iniziare il test al via dell’esaminatore e a completare la serie di 5 alzate dalla sedia, raggiungendo ogni volta la stazione completamente eretta, nel minor tempo possibile. L’esaminatore fa partire il cronometro nell’istante in cui dà il segnale di via e stoppa il tempo quando il soggetto ha raggiunto la posizione eretta per la quinta volta.

PUNTEGGIO:

4. Tempo inferiore a sec 11.2

3. Tempo compreso fra sec. 11.2 e 13.6”

2. Tempo compreso fra sec. 13.7” e 16.5”

1. Tempo superiore a 16.5”

0. Incapace a compiere la prova

VELOCITÀ CAMMINO: si misura il tempo impiegato a percorrere 4 metri (partenza da fermo). Il soggetto è in piedi all’inizio del percorso ed è istruito a camminare in linea retta a velocità libera al via dell’esaminatore. L’esaminatore fa partire il cronometro nell’istante in cui dà il segnale di via e stoppa il tempo quando il tronco del soggetto oltrepassa la linea dei 4 metri.

PUNTEGGIO:

4. Tempo inferiore a sec 4.0

3. Tempo compreso fra 4.0 e 5.4”

2. Tempo compreso fra sec. 5.5 e 7.5”

1. Tempo superiore a 7.5”

0. Incapace di completare il percorso senza assistenza

Functional Ambulation Classification, (FAC)⁽¹⁴⁾

Abilità di cammino per pazienti ospedalizzati

(Massachusetts General Hospital Functional Classification)

0 – Deambulazione non funzionale

Il paziente non è in grado di camminare. Oppure vi riesce tra le parallele e richiede una supervisione o assistenza fisica di più di una persona per farlo al di fuori delle parallele (Cammino terapeutico).

1 – Deambulazione dipendente da assistenza fisica (L-II)

Il paziente richiede il contatto manuale di una persona durante la deambulazione al fine di prevenire la caduta. Il contatto manuale è continuo, è necessario supportare il peso del corpo e mantenere il bilanciamento e la coordinazione.

2 – Deambulazione dipendente da assistenza fisica (L-I)

Il paziente richiede il contatto manuale di una persona durante la deambulazione al fine di prevenire la caduta. Il contatto manuale consiste in un continuo o intermittente tocco leggero per assistere il bilanciamento e la coordinazione.

3 – Deambulazione dipendente da supervisore

Il paziente può deambulare su superfici piane senza contatto manuale di altre persone ma richiede un supervisore a causa di problemi neuropsicologici, cardiaci o sono necessari richiami verbali per completare il compito.

4 – Deambulazione dipendente dalla superficie

Il paziente può deambulare su diverse superfici ma richiede supervisione o assistenza fisica per eseguire scale, superfici inclinate o irregolari.

5 – Deambulazione indipendente

Il paziente deambula indipendentemente su superfici piane, irregolari e su piani inclinati ed esegue autonomamente le scale.

Barthel Index Modificato sec. Shah (BIM)^(15,16)

BARTHEL INDEX MODIFICATO [BIM] Vs BARTHEL INDEX [BI]

Linee guida per la Scala di Barthel

• Deve essere registrato quello che il paziente “fa”, non quello che il paziente “sarebbe in grado” di fare

• Lo scopo principale è quello di stabilire il grado di indipendenza da ogni aiuto esterno fisico o verbale per quanto modesto tale aiuto sia o qualunque ne sia la ragione

• La necessità di supervisione fa sì che il paziente non possa essere classificato indipendente

• La performance del paziente deve essere stabilita nel modo più affidabile. Benché sia possibile basarsi su quanto riferito dai famigliari o da infermieri, è sempre meglio una osservazione diretta della prestazione

• Le categorie di punteggio medio implicano che il paziente fa solo il 50% dell’attività

• L’uso di ausili per compiere le attività è permesso

Note aggiuntive

Per la prova trasferimento carrozzina-letto-carrozzina: alla prima valutazione va richiesto al paziente di fare esattamente quanto indicato nella scheda (corrispondente al punteggio 4) e successivamente assegnato il punteggio in base alle prestazioni del paziente. Questo permette ad un paziente che non ha confidenza con l’ausilio di acquisire le informazioni necessarie per eseguire la prova. Alla seconda valutazione si può invece chiedere al paziente di eseguire il trasferimento e giudicare complessivamente la sicurezza e il bisogno di aiuto come da indicazioni. Se il paziente non usa la carrozzina va richiesto il trasferimento dal letto ad una sedia posta al lato del letto con passaggio in postura eretta.

Nel caso di disturbi della comunicazione, in particolare in presenza di afasia con compromissione della comprensione, l’operatore dovrà utilizzare ogni forma di comunicazione non verbale (escludendo la scrittura che può anch’essa essere compromessa) in modo da assicurarsi che il paziente abbia compreso ciò che deve fare.

Nel caso invece di disturbi di attenzione, negligenza spaziale unilaterale, aprassia, le indicazioni che vengono date al paziente (ad esempio per esplorare la parte negletta del corpo ecc.) devono essere tenute in conto nell’assegnazione del punteggio come una forma di aiuto.

Barthel Index (BI)⁽¹⁷⁾

PUNTEGGIO TOTALE: ______/100

L’indice di Barthel ha lo scopo di stabilire il grado di indipendenza del paziente nelle ADL (Activities of Daily Living). Il punteggio massimo è assegnato solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di personale di assistenza. Il valore medio indica che il paziente fornisca almeno il 50% dello sforzo. Il punteggio massimo è 100 che indica l’indipendenza in tutte le attività di base della vita quotidiana.

Modified Functional Walking Categories⁽¹⁸⁾

Lo strumento non è somministrabile nel pz non deambulante

Cammino fisiologico 1

Deambula come esercizio solo in casa o tra barre parallele durante la fisioterapia 1A

Utilizza la carrozzina per la mobilità sia in bagno che in camera da letto 1B

Cammino con limitazioni in ambiente domestico 2

Utilizza il cammino in qualche misura per le attività in ambiente domestico 2A

Richiede assistenza per il cammino per svolgere alcune attività; per altre attività, utilizza una carrozzina, oppure
non è in grado di svolgerle 2B

Necessita della carrozzina per la mobilità o in camera da letto oppure in bagno, mentre l’altra attività può
essere svolta con la sola supervisione 2C

Cammino senza limitazioni in ambiente domestico 3

È in grado di utilizzare il cammino per tutte le attività domestiche, senza dover utilizzare una carrozzina 3A

Riesce a gestire la mobilità in bagno senza assistenza (potrebbe essere necessaria una supervisione) 3B

Necessita di supervisione per la mobilità sia in camera da letto che in bagno, ma riesce ad entrare in/uscire
da casa senza carrozzina 3C

Incontra difficoltà con le scale e i terreni irregolari 3D

Necessita almeno di supervisione sia per l’ingresso in/uscita da casa che per gestire cordoli/marciapiedi 3E

Cammino in comunità con marcate limitazioni 4

Indipendente (senza supervisione) nell’ingresso in/uscita da casa oppure nel gestire cordoli/marciapiedi 4A

È capace di gestire senza assistenza l’ingresso in/uscita da casa e i cordoli/marciapiedi 4B

Richiede assistenza sia nei negozi di quartiere che nei centri commerciali non affollati 4C

Cammino in comunità con minime limitazioni 5

È capace di svolgere tutte le attività della comunità di impegno moderato senza l’utilizzo della carrozzina 5A

Necessita di assistenza almeno parziale in un centro commerciale affollato 5B

Riesce a svolgere senza assistenza (ma potrebbe essere necessaria una supervisione) in una delle seguenti
situazioni: negozi di quartiere o centri commerciali non affollati 5C

Cammino in comunità 6

Indipendente in tutte le attività in ambiente domestico e in attività della comunità di impegno moderato 6A

È capace di gestire terreni irregolari 6B

È in grado di affrontare un centro commerciale affollato con la sola supervisione 6C

Mini Mental State Evaluation (MMSE)^(19,20)

Cognome__________________________________ Nome________________________________ Data__________________

Punteggio

Orientamento

Anno, stagione, mese, giorno del mese, giorno della settimana ______/5

Stato, regione, città, luogo, piano ______/5

Memoria

Il medico pronuncia ad alta voce il nome di 3 oggetti: CASA, PANE, GATTO. Il paziente deve ripeterli
una prima volta. La prima ripetizione dà il punteggio. ______/3

Far ripetere la sequenza delle 3 parole nuovamente al soggetto finché non la abbia imparate,
massimo sei volte.

Calcolo

Sottrazione seriale di 7 da 100 per 5 volte (93-86-79-72-65) ______/5

Se non completa la prova far scandire lettera per lettera all’indietro la parola “MONDO” (ODNOM)

Richiamare i nomi dei 3 oggetti precedentemente imparati ______/5

Linguaggio

Indicando una MATITA e un OROLOGIO farne dire il nome ______/2

Ripetizione di una frase: TIGRE CONTRO TIGRE ______/1

Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi a metà, lo butti sul pavimento ______/3

Presentare al paziente un foglio con la scritta: “Chiuda gli occhi” ______/1

Il paziente deve obbedire all’ordine

Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo ______/1

Copia il disegno (pentagoni intrecciati) ______/1

Punteggio totale: _______/30

Copiare

Eseguire quanto scritto

CHIUDA

GLI

OCCHI

Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età ed educazione nella popolazione italiana

• 24-30 assenza di decadimento cognitivo
• 18-23 decadimento cognitivo da lieve a moderato
• 0-17 decadimento cognitivo grave

Frenchay Activity Index (FAI)^(21,22)

Negli ultimi 3 mesi con quale frequenza ha svolto le seguenti attività:

Negli ultimi 6 mesi quante volte ha effettuato:

TOTALE_____________ (SOTTOSCALA 1____________ + SOTTOSCALA 2_____________)

 

Linee guida per l’utilizzo del Frenchay Activity Index

L’obiettivo è quello di registrare le attività che richiedono qualche iniziativa da parte del paziente. È importante concentrarsi sulla frequenza con cui il paziente ha svolto le attività nel periodo recente, non nel lontano passato o sulle prestazioni potenziali. Un’attività può dare un solo punteggio per il relativo item.

Informazioni su voci specifiche:

1. Deve svolgere un ruolo specifico nell’organizzazione, nella preparazione e nella cottura del pasto principale, non solo preparare spuntini o riscaldare cibo preparato
2. Deve fare tutto o condividere equamente, ad esempio lavare o asciugare e mettere via, non solo risciacquare un oggetto occasionale
3. Organizzazione del lavaggio e dell’asciugatura degli indumenti, sia in lavatrice che a mano o in lavanderia, suddividere e partecipare ad ogni parte del compito, ad esempio caricare e scaricare la lavatrice, appendere, piegare
4. Spolverare, lucidare, stirare, riordinare piccoli oggetti o biancheria da letto. Tutto ciò che è più pesante è incluso nel punto 5
5. Tutti i lavori domestici più pesanti, compreso cambiare i letti, pulire i pavimenti, fornelli e finestre, usare l’aspirapolvere, spostare le sedie etc.
6. Deve svolgere un ruolo sostanziale nell’organizzazione e nell’acquisto di generi alimentari, sia in piccole o grandi quantità. Deve andare al negozio, non solo spingere un carrello. Può includere la riscossione della pensione o il recarsi all’Ufficio Postale
7. Andare in associazioni, in chiesa, al cinema, teatro, a bere un aperitivo, a cena con gli amici etc. Può essere trasportato sul luogo, ma una volta presente deve partecipare attivamente. Include attività sociali a domicilio, promosse dal paziente
8. Camminare per almeno 15 minuti (brevi soste per prendere fiato), per circa 1 milio (1 km e 600 metri). Può includere il passeggiare per fare shopping purché la distanza sia adeguata
9. Deve richiedere un po’ di partecipazione e pensiero attivo, ad esem­pio riprodurre o curare le piante d’appartamento, lavorare a maglia, dipingere, fare giochi da tavolo, praticare uno sport (non solo guardare lo sport in televisione). Possono essere attività mentali, ad esempio leggere riviste, gestire titoli ed azioni, andare per vetrine dei negozi per divertimento
10. Deve guidare un’auto (non solo essere un passeggero), o arrivare ad un autobus/pullman e viaggiare in autobus/pullman indipendentemente
11. Viaggi in pullman o in treno o giri in macchina in qualche luogo per piacere. Non per un’uscita di routine (shopping, visita ad amici locali). Deve comportare un po’ di organizzazione o di scelte da parte del paziente. Esclude i viaggi organizzati passivamente da istituzioni, a meno che il paziente eserciti una scelta sulla sua partecipazione. Il fattore comune è viaggiare per piacere. Le vacanze in sei mesi sono divise in giorni per mese, ad esempio 7 giorni equivalgono a 1 o 2 giorni per mese
12. Giardinaggio all’esterno:
    • Leggero = occasionale diserbo o spazzatura dei sentieri
    • Moderato = rasare il prato regolarmente, rastrellamento, potatura, ecc.
    • Pesante = tutto il lavoro necessario, compreso lo scavo in profondità
13. Manutenzione domestica:
    • Leggera =riparazione di piccoli oggetti, sostituzione lampadina o spina
    • Moderata = pulizie di primavera, appendere un quadro, manutenzione di routine dell’auto
    • Pesante = imbiancatura/decorazione, ogni attività di manutenzione necessaria per la casa o l’auto
14. Devono essere libri completi, non periodici, riviste o giornali. Potrebbero essere audiolibri
15. Lavoro per cui il paziente è retribuito, non lavoro di volontariato. Il tempo di lavoro dovrebbe essere calcolato come media su sei mesi. Per esempio, un mese di lavoro per 18 ore settimanali su un periodo di sei mesi deve essere considerato come “fino a 10 ore settimana”

Bibliografia strumenti

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