UNIVERSITÀ

Riabilitazione del pavimento pelvico con modalità a distanza ai tempi del Covid

Margherita TALENTI¹, Mirella DEFILIPPI², Alessandro MANELLI³

¹ Fisioterapista libera professionista
² Fisioterapista libera professionista. Ex docente del corso “Riabilitazione delle funzioni viscerali” presso l’Università di Genova
³ MD Responsabile SSD Gestione Attività Riabilitative, Dipartimento di Cure Primarie, ASL1 Imperiese

Correspondig author:
Talenti Margherita
Viale Angeli 21, Cuneo, 12100
Mail: marghi.talenti@gmail.com

Abstract

Scopo: Proporre un programma a distanza di attivazione pelvica, valutarne l’efficacia su eventuali disfunzioni pelviche, sul dolore vertebrale e sulla salute fisica, emotiva e sociale, quantificarne l’aderenza ed individuare la correlazione tra la frequenza nello svolgimento degli esercizi e i risultati ottenuti.

Metodi: Abbiamo realizzato un video-corso, diviso in sei moduli, per la presa di coscienza del proprio pavimento pelvico durante esercizi di respirazione, di stabilità posturale e, successivamente, durante azioni che riproducevano la quotidianità. È stato coinvolto un gruppo eterogeneo di 64 soggetti, a cui è stato consegnato un video alla settimana per due mesi. Abbiamo adottato una versione abbreviata di alcuni questionari validati, quali The King’s Health Questionnaire; Incontinence Severity Index e The Quebec Pain Disability Scala VAS, che sono stati consegnati prima dell’inizio del trattamento, alla fine e a distanza di tre mesi.

Risultati: La prevalenza dell’incontinenza urinaria (in tutte le sue forme) nel campione supera l’84% e i disturbi urinari influiscono sulla qualità della vita nel 37,5% dei volontari. È stata rilevata una riduzione della frequenza degli episodi di incontinenza urinaria dopo il programma, soprattutto nelle forme con manifestazione più critica (il 78% dei soggetti con incontinenza da sforzo moderata ha riferito una diminuzione del sintomo) e una diminuzione dell’entità delle perdite di urine (riduzione delle perdite moderate del 58% e delle perdite di gocce del 13%). La ripetizione giornaliera degli esercizi nei soggetti con IUS corrisponde ad un decremento del 25% della problematica a fronte del 13% per frazioni inferiori. Il 65% dei soggetti affetti da algia al rachide ne ha riferito una riduzione. A distanza di tre mesi dalla fine del corso sono stati rilevati mediamente ulteriori benefici, soprattutto per quanto riguarda la frequenza degli episodi di IUS (25% del miglioramento complessivo) e la diminuzione del volume delle perdite di urina (36% del miglioramento complessivo). Il 40% ha continuato ad attivare spesso il pavimento pelvico durante la quotidianità.

Conclusioni: L’incontinenza urinaria nelle forme da stress, da urgenza e mista è molto diffusa nella popolazione e si ripercuote sul proprio benessere bio-psico-sociale. Questo lavoro ci ha permesso di avventurarci in una nuova opzione terapeutica a distanza e di constatarne piacevolmente l’efficacia sulle problematiche urinarie e sul dolore vertebrale da un punto di vista bio-spico-sociale. Il trattamento di gruppo virtuale si è inoltre dimostrato un efficace strumento di condivisione e di supporto nel periodo di pandemia mondiale.

Parole chiave: pavimento pelvico, incontinenza urinaria, donne, riabilitazione a distanza.

Introduzione

La riduzione di attività medica ed anche riabilitativa avuta durante la prima ondata della pandemia da SARS-COV2 ha portato alla realizzazione di molteplici protocolli volti ad una autogestione di diverse patologie tramite opuscoli o video-corsi [1].

Alla base di questo lavoro vi è la realizzazione di un video-corso, mirato alla presa di coscienza del pavimento pelvico, alla sua eventuale riattivazione ed alla sua partecipazione durante l’esecuzione di diversi esercizi di stabilità posturale, fondati su una corretta e fisiologica respirazione. Il percorso, che segue un ordine progressivo in termini di complessità e di intensità, è costituito da sei video, ognuno dei quali è il risultato di un collage di diverse auto-riprese, alle quali è stata aggiunta, in un secondo momento, la voce che accompagna gli esercizi, le musiche, le immagini e le frasi guida. È stata inserita la versione semplificata di determinati esercizi [QR CODE].

Il percorso comprende una prima parte di inquadramento generale dei principali aspetti anatomici e patologici legati al pavimento pelvico ed una seconda parte di presa di coscienza della propria respirazione, del rapporto di quest’ultima con il resto del corpo, in particolare con il pavimento pelvico [2] e con il muscolo trasverso dell’addome [3].

Sono stati proposti esercizi rivolti all’acquisizione della respirazione diaframmatica ed alla coordinazione di quest’ultima con la contrazione e rilasciamento del pavimento pelvico. Per facilitare l’acquisizione di questo meccanismo, che è alla base di tutto il percorso proposto, i partecipanti sono stati invitati ad avvertire palpatorialmente i cambiamenti indotti dal ciclo respiratorio sui tessuti addominali e perineali.

Successivamente sono stati proposti esercizi posturali e di coordinazione, di equilibrio statico e dinamico e di controllo e rinforzo dei muscoli addominali, evitando l’aumento di pressione endoaddominale, la quale sembra ripercuotersi sugli organi, sulle strutture pelviche e sui dischi intervertebrali [4].

Gli ultimi minuti di ogni modulo sono dedicati al rilassamento della regione lombo-pelvica.

Metodologia

Il corso è stato proposto sia a scopo preventivo che terapeutico.

Per questo progetto si è coinvolto un gruppo eterogeneo in termini di sesso, età, severità di eventuali disfunzioni, attività lavorativa, gravidanze. Hanno aderito al percorso 64 soggetti, di cui il 95% donne con età media di 52 anni, dai 22 ai 79 anni (DS 14,2).

I criteri di esclusione sono stati: patologie tumorali, ernie discali espulse, osteoporosi, importanti deformità a livello del rachide, deficit neurologici severi, disturbi visivi rilevanti, dolore pelvico importante, stipsi severa.

Dopo l’accettazione del consenso informato, è stato creato un gruppo whatsapp, in modo da poter seguire ed incentivare i componenti con continuità e maggior precisione. Coloro che soffrivano di stipsi e/o prolasso e/o dolore pelvico importante sono stati valutati o contattati, prima dell’inizio del programma, per ricevere indicazioni e modalità personalizzate relative all’esecuzione di determinati esercizi. Abbiamo consegnato un video alla settimana, chiedendo ai pazienti di ripetere gli esercizi un minimo di due volte la settimana.

Il questionario formulato al fine di seguire i pazienti è strutturato in una prima parte volta all’inquadramento generale del paziente e ricercando i principali fattori di rischio, come la gravidanza, il parto naturale ed eventuali complicazioni, quali il sovrappeso, l’abitudine tabagica, la stipsi, lo stile di vita sedentario [5]. Nella parte centrale si indaga la presenza di incontinenza urinaria da sforzo e/o da urgenza ed eventuali conseguenti disagi emotivi e sociali [6]. Nella parte terminale, le ultime domande sono dedicate al dolore pelvico ed al dolore vertebrale. Per la realizzazione del questionario abbiamo attinto dalle principali domande riportate nel The King’s Health Questionnaire e nel Incontinence Severity Index per quanto riguarda la parte dedicata all’incontinenza urinaria, e quelle presenti nel The Quebec Pain Disability Scale e Scala VAS per quanto concerne il dolore al rachide, nel contesto di attività funzionali [Allegati 1; 2; 3]

Abbiamo consegnato il questionario prima dell’inizio del trattamento, alla fine ed a distanza di tre mesi.

ALLEGATO 1

Allegato 1: questionario a T0

ALLEGATO 2

Allegato 2 (1 su 2): questionario a T1

Allegato 2 (2 su 2): questionario A T1

ALLEGATO 3

Allegato 3: questionario A T2

Risultati principali

Sulla base dei dati estrapolati dai questionari di inizio e fine percorso abbiamo adottato l’utilizzo di tabelle e grafici per rendere chiara ed esplicita la visualizzazione dei risultati.

Tabella I: mostra il quadro sintomatologico generale dei volontari e la suddivisione percentuale delle diverse forme di IU nei soggetti con disfunzione vescicale, rispetto al campione totale e rispetto al campione con IU, prima del corso. La maggioranza dei partecipanti, pari all’84,3%, presenta tale disturbo, con presentazione sintomatologica e severità differenti.

Tabella I. IU nelle sue diverse forme, mista, da sforzo e da urgenza a T0

Tabella II: mostra il grado di severità delle diverse forme di IU, valutato su una scala da 1 a 4 in cui 1 corrisponde a “mai” e 4 a “sempre”, prima del corso. I casi di maggior severità appartengono alla IU mista, in cui il 20% di essi riferisce perdite di urina da sforzo e da urgenza, in un range compreso tra 3 e 3,5.

Tabella II. Severità IU a T0.

Legenda conversione numerica :1=mai 2=talvolta 3=spesso 4=sempre

Tabella III: mette a confronto la frequenza con cui si manifestano perdite di urina inseguito ad uno sforzo (IUS), prima e dopo il corso. Si nota una risoluzione del sintomo nel 18,4% dei soggetti, con IUS leggera e una riduzione della frequenza delle fughe urinarie da stress nel quasi 78% dei volontari con IUS moderata.

Tabella III. Confronto IUS lieve, moderata e severa, a T0 e T1

Tabella IV: mette a confronto la frequenza con cui si manifestano i sintomi di urgenza urinaria prima e dopo il corso. Si nota una cessazione dell’urgenza urinaria nel 30 % dei soggetti con IUU leggera, una riduzione della frequenza degli episodi di urgenza, da spesso a talvolta, nel 25% dei casi e una diminuzione della frequenza del sintomo nei due volontari con IUU grave.

Tabella IV. Confronto IUU lieve, moderata e severa a T0 e T1

Tabella V: mette a confronto l’entità volumetrica delle perdite di urina prima e dopo il corso a partire dalla suddivisione delle risposte iniziali. Il 50% dei soggetti che lamentano perdite urinarie moderate, ha ridotto il volume di queste ultime (da moderate a gocce) e l’8,3 % non riporta alcuna perdita dopo il corso. Per quanto riguarda il gruppo che lamenta perdite espresse in gocce di urina, si nota una riduzione totale delle fughe urinarie nel 13,5 % dei soggetti.

Tabella V. Confronto perdite di urina prima e dopo il corso

Tabella VI: Suddivide i soggetti in base alla presenza o meno di dolore alla schiena (presente nel 76,5 %), di cui viene fornita una classificazione dell’intensità e la rispettiva percentuale. Dai dati riportati emerge che il dolore al rachide si presenta nella maggior dei casi (quasi 40%) in un range di dolore compreso tra 4 e 6. Si noti che il 14,2% dei soggetti affetti da mal di schiena (circa 11% del campione totale), accusa un dolore elevato compreso tra 7-9.

Tabella VI. Ripartizione percentuale dei soggetti affetti o meno dal dolore alla schiena e suddivisione di quest’ultimo in base all’intensità percepita.

Tabella VII: definisce l’andamento del dolore alla schiena, sulla base delle risposte ai questionari di inizio e fine corso. Si osserva che il 65,4% del campione affetto da dolore alla schiena, ha riscontrato miglioramenti, espressi in percentuali diverse a seconda dell’intensità del beneficio. La tabella suggerisce che nel 50% dei soggetti analizzati, l’intensità del dolore si è ridotta del 50 fino al 71,4 %. È interessante notare che il 12,5% riporta riduzione dell’algia fino a 85,7% rispetto all’inizio del percorso. Infine calcolando Il valore medio di equazione, esso subisce una diminuzione in seguito al periodo di esercizi passando da 3,7 a 2,6.

Tabella VII. Rappresentazione schematica dell’andamento del dolore alla schiena e dei miglioramenti percepiti

GL.1: Tramite il grafico lineare possiamo individuare la percentuale di miglioramento in funzione della frequenza. La linea di tendenza suggerisce una correlazione con la: ad una frequenza di una volta a settimana si ha un decremento della problematica del 5 % circa, mentre non ci sono sostanziali differenze in termini di risultati tra una frequenza settimanale di 2, 3, 4 o 5 volte. Il decremento di perdita di urina è circa del 12-13%. Infine, pur essendo pochi i campioni che hanno eseguito gli esercizi 6-7 volte alla settimana, si nota un decremento del 25 % della problematica.

GL.1 Delta Percentuale del miglioramento IUS in funzione della frequenza di applicazione settimanale.

GT.1: mostra la ripartizione percentuale della continuazione degli esercizi nei tre mesi successivi alla fine del corso. Si osserva che la maggioranza dei volontari (57,4%) ha continuato ad esercitarsi occasionalmente e solo il 13,2 % dei soggetti ha abbandonato l’esercizio pelvico.

GT.1 Ripartizione percentuale della continuazione degli esercizi a T2.

GT.2: mostra la ripartizione percentuale dell’attivazione del pavimento pelvico durante le attività quotidiane nei tre mesi successivi al corso. Si nota che il 40 % del campione ha indicato di mettere spesso in atto i meccanismi di protezione perineale; il 51,5% qualche volta; il 6 % sempre e solo il 3%, non coinvolge mai il pavimento pelvico durante gli sforzi abituali.

GT.2 Ripartizione percentuale dell’attivazione del pavimento pelvico durante le attività quotidiane a T2.

IG.1: mette a confronto l’indice medio dell’incontinenza urinaria totale, calcolata sulla media dei dati relativi alle perdite da sforzo e dagli episodi di urgenza; dell’incontinenza urinaria da sforzo e dell’incontinenza urinaria da urgenza; del volume delle perdite urinarie, del dolore vertebrale, prima dopo e a distanza di tre mesi dal corso. Si osserva che i benefici maggiori si sono ottenuti nell’immediato post-corso in tutte le componenti analizzate; tuttavia, nella IUS, la percentuale dei benefici a distanza dei tre mesi è maggiore (25%) rispetto alla IUU, in cui il miglioramento sembra essere associato totalmente al periodo di durata del corso, oltre il quale si verifica un mantenimento medio dei risultati ottenuti.

IG.1 Confronto dell’indice medio della IU, IUS, del volume delle perdite urinarie, del dolore vertebrale, prima dopo e a distanza di tre mesi dal corso.

Infine, prendendo in riferimento l’entità delle perdite di urina relative all’incontinenza urinaria, indipendentemente dalla forma, si osserva che la distanza di un arco temporale di tre mesi ha contribuito del 33,3% ai miglioramenti espressi in diminuzione volumetrica delle fughe urinarie.

Discussione

La prevalenza dell’incontinenza urinaria, in un campione eterogeneo, in termini anagrafici e disfunzionali, prevalentemente femminile, non selezionato sulla base di criteri inclusivi, raggiunge percentuali di oltre l’84%, considerando le forme di incontinenza mista da sforzo e da urgenza. La tipologia di IU maggiormente diffusa tra i soggetti campionati risulta essere quella mista (58%) e, a seguire, quella da sforzo (20%). L’urgenza urinaria come condizione sintomatologica isolata è piuttosto rara tra il campione (7%). In relazione alle problematiche vescicali riportate, si può constatare l’efficacia di un programma di esercizi di attivazione pelvica, sia nella IUS che nella IUU in particolare nelle forme con manifestazione più critica, in cui la riduzione dei soggetti che presentavano spesso/sempre perdite urinarie abbondanti raggiunge anche il 78% (IUS moderata). Il miglioramento complessivo si denota, oltre che dalla riduzione della frequenza del sintomo, anche dalla diminuzione dell’entità delle perdite urinarie in alcuni casi e da un aumento della scomparsa delle stesse in altri soggetti (riduzione delle perdite urinarie moderate del 58% e delle perdite di gocce del 13%). La frequenza settimanale di svolgimento degli esercizi sembra giocare un ruolo fondamentale nell’efficacia del programma proposto per quanto concerne la IUS; a tal proposito si può considerare ottimale la ripetizione giornaliera degli esercizi, in quanto, per frazioni inferiori, l’efficacia risulta dimezzata (13% circa a fronte del 25%).

I risultati benefici sulle problematiche urinarie hanno influito positivamente sul disagio vissuto dai partecipanti, proporzionalmente all’entità del disturbo e coloro i quali riferivano un disagio moderato nella maggioranza dei casi subivano un peggioramento della qualità della vita (37,5% del campione), legato all’ attività fisica, alle attività quotidiane e domestiche, alla vita sociale e all’attività lavorativa.

I dati riportati suggeriscono, oltre ai benefici strettamente legati alle disfunzioni vescicali, anche miglioramenti globali a livello della funzionalità pelvica, quali la defecazione e la sessualità e l’assetto posturale globale o di determinati distretti corporei come la schiena, l’addome e le gambe. In assenza di un gruppo di controllo non è stato possibile stabilire eventuali correlazioni tra esercizi pelvici e miglioramento della stabilizzazione e controllo posturale, pertanto si considerino i due risultati (miglioramento della funzionalità pelvica e della postura) come eventi indipendenti. I miglioramenti riferiti al dolore alla schiena, classificato sulla base dell’intensità percepita, risultano essere molto significativi; infatti più del 65% dei soggetti affetti da algia al rachide ne ha riferito una riduzione, indipendentemente dalla frequenza di applicazione settimanale. Ciò conferma l’importanza dell’acquisizione dei meccanismi di controllo del sistema stabilizzatore attivo (cilindro muscolare) ed il suo rinforzo, nella protezione e cura del rachide [7].

A distanza di tre mesi dalla fine del corso sono stati rilevati, tramite questionario, nuovi dati relativi all’IU e al dolore vertebrale, allo scopo di valutare la continuazione autogestita dell’esecuzione degli esercizi ed eventuali ulteriori miglioramenti. Dalla nuova statistica sono emersi dati rilevanti; infatti si è visto che il 40% dei soggetti ha continuato a coinvolgere spesso il pavimento pelvico durante le attività quotidiane, il 51,5% qualche volta, il 6% sempre e solo il 3% del campione non attiva mai il perineo durante gli sforzi. Questi dati sono indice di acquisizione di consapevolezza di questa parte del corpo, intesa come componente di un sistema. Sono stati inoltre rilevati mediamente ulteriori miglioramenti dopo i tre mesi, soprattutto per quanto riguarda la frequenza degli episodi di IUS (25% beneficio complessivo) e la diminuzione del volume delle perdite di urina (36% del miglioramento complessivo).

Conclusioni

Un programma a distanza e autogestito, mirato alla conoscenza, consapevolezza, percezione del pavimento pelvico, del corpo nella sua globalità e all’acquisizione degli automatismi di attivazione perineale durante gli sforzi quotidiani, apporta benefici in termini di riduzione della frequenza dei sintomi urinari, dell’entità volumetrica delle perdite di urina, dell’intensità del dolore vertebrale e della diminuzione del disagio percepito. Bisogna sicuramente considerare che l’ero­gazione del programma tramite video implica l’impossibilità di avvalersi di una valutazione funzionale individuale di inizio e di fine percorso e di supervisionare la modalità di esecuzione degli esercizi, motivo per cui si è cercato di rendere i questionari valutativi completi ed oggettivi e di fornire disponibilità ai partecipanti per qualsivoglia chiarimento, informazione o consultazione specialistica. Ciò non toglie l’efficacia del trattamento di gruppo [8], a scopo preventivo, di mantenimento o terapeutico (previa valutazione individuale) a cui si associa un alto indice di gradimento dei componenti, che trovano nella condivisione e nel confronto e nell’accessibilità economica, l’opportunità per riscoprire il piacere di muoversi in libertà.

Bibliogafia

[1] Moulson N. et Al, Cardiac Rehabilitation During the COVID-19 Era: Guidance on Implementing Virtual Care. Can J Cardiol, 2020.

[2] P W Hodges et Al, Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurology and Urodynamics, 2007.

[3] Elz:bieta Szczygieł et Al, The Impact of Deep Muscle Training on the Quality of Posture and Breathing. Journal of motor behavior, 2018.

[4] Giovanni Bersi, La vera prevenzione del mal di schiena. Il ruolo attivo del paziente e il superamento del paradosso del XX e XXI secolo, volume 1. Savona, L.Editrice, 2013.

[5] Padmanabhan P. et Al, Urinary incontinence in women: a comprehensive review of the pathophysiology, diagnosis and treatment. Minerva Ginecol. 2014.

[6] Amy J Sinclair, The psychosocial impact of urinary incontinence in women. Tog: the obstetrician and gyneacology, 2011.

[7] Giovanni Bersi, La vera prevenzione del mal di schiena. Il ruolo attivo del paziente e il superamento del paradosso del XX e XXI secolo, volume 3. Savona, L.Editrice, 2013.

[8] Luciano Contrino et Al, Rieducazione del pavimento pelvico: self management. Il Fisioterapista, 2017.

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