NOVITÀ DAL CONSIGLIO DI PRESIDENZA

SDO-R: indicatori funzionali

Rodolfo BRIANTI¹, Carlo DAMIANI²

¹ Struttura complessa di Medicina Riabilitativa, Dipartimento Geriatrico Riabilitativo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
² Istituto di Ricovero e Cura a carattere Scientifico San Raffaele Roma

Il tracciato record della SDO oggi a disposizione, nonostante le integrazioni introdotte dal D.M. 261/2016, non è in grado di fornire una descrizione adeguata del ricovero riabilitativo e di rappresentarne il prodotto assistenziale anche in termini di esito.

Questo comporta grosse difficoltà in ordine alla possibilità di una puntuale descrizione e corretta valutazione epidemiologica della casistica ospedaliera di riabilitazione e nei processi di valutazione della qualità e dell’appropriatezza dei ricoveri erogati.

Nella valutazione del percorso riabilitativo, in qualsiasi setting di cura si voglia considerare, sembra assolutamente necessario comprendere quali sono i bisogni assistenziali dei pazienti, quale lo stato di disabilità, e quale l’impatto del nostro intervento in termini di efficacia valutando l’outcome al termine del percorso intrapreso. L’introduzione delle scale di valutazione nella SDO-R da parte del Gruppo di lavoro Ministeriale insieme alle Società Scientifiche, si propone di rispondere nella maniera più esaustiva possibile a tale bisogno

Una linea di lavoro del Gruppo Ministeriale è stata specificamente dedicata alla individuazione degli indicatori funzionali di disabilità e complessità più adatti alla definizione del fabbisogno riabilitativo nelle varie discipline con i seguenti obiettivi:

• SEMPLIFICARE quanto più possibile la rilevazione dei dati,

• adottare SCALE INTERNAZIONALI VALIDATE anche in Italia ampiamente riconosciute e utilizzate nella pratica clinica

Si è scelto di “optare per scale di valutazione non patologia dipendente” e di “rendere agile e possibile il lavoro di compilazione della SDO, senza appesantimenti eccessivi”.

Sono state così individuate nella SDO-R delle scale di valutazione, da intendersi come debito informativo obbligatorio, per il Cod.56, 28, 75., alcune di queste sono comuni a tutti i setting assistenziali, mentre altre specifiche per ogni setting.

Per tutti i livelli assistenziali 56, 28, 75

Le principali lacune informative individuate sono:

Tutte le Scale di Valutazione indicate sono largamente conosciute e somministrate nella gran parte di Reparti Ospedalieri di riabilitazione italiani. Meno conosciuta è la RCS di cui si farà in seguito una relazione più dettagliata. La scelta è ricaduta su quelle più largamente utilizzate e riconosciute dalla comunità scientifica Internazionale. Occorre ricordare che il Decreto che introduce la sperimentazione sulla SDO-R , e quindi su necessità di compilazione delle scale di valutazione sopra citate, non si applica ai ricoveri per minori di 18 anni, e per MDC diversi dall’1-4-5-8.

RCS-E v13 (Rehabilitation Complexity Scale)

Gli indicatori di funzionalità pre-morbosa e di disabilità riportati sono in uso da molto tempo nelle strutture di riabilitazione nazionali mentre la Rehabilitation Complexity Scale extended versione 13 (RCS-E v13) è di recente introduzione nella realtà italiana. Le dedichiamo un breve approfondimento per favorirne la comprensione e l’utilizzo.

La scala nasce in Inghilterra come strumento per valutare il livello di complessità del paziente ricoverato in riabilitazione, attraverso la quantificazione del consumo di risorse. L’obiettivo è di quantificare il costo a carico del sistema sanitario mediante l’inserimento dei punteggi nel database Inglese UKROC (UK Rehabilitation Outcomes Collaborative). Inizialmente proposta soprattutto per il paziente neurologico, ha visto con il tempo un utilizzo anche in casistiche più ampie.

In una prima versione, proposta nel 2007 la scala indagava 4 domini: i bisogni di Cura, quelli infermieristici (i cui costi si differenziano in relazione al grado di specializzazione dell’operatore), l’intensità (cioè il tempo da dedicare) dei trattamenti riabilitativi necessari e i bisogni medici.

L’utilizzo dello strumento ha fatto emergere alcune considerazioni fondamentali legate alla complessità dei pazienti, alle caratteristiche degli interventi necessari e dei conseguenti costi, che hanno portato, nel tempo, ad una serie di revisioni migliorative. La versione RCS-E v13, introduce la possibilità di considerare gli aspetti cognitivi e comportamentali dei pazienti, i conseguenti interventi di carattere psico-riabilitativo e prevede che anche gli ausili possano essere elementi di valutazione.

La versione inglese dello strumento (v13), oggetto di validazione italiana prevede quindi 5 domini: i 4 precedenti (implementati) a cui si aggiunge il sotto-dominio “Rischio” ed il Dominio “Ausili”

Caratteristiche Generali della Scala

La scala si compone di 33 items, distribuiti nei 5 Domini di cui sopra. Ogni Dominio indaga differenti livelli di bisogno del paziente.

Di seguito, in Tabella I sono riportati i domini della RCS E_v13, il numero di item che compongono ciascun dominio ed il punteggio ad essi attribuibile.

Tabella I.

La somministrazione della scala quindi fornisce un punteggio totale compreso tra 0 e 22 che è dato dalla somma dei punteggi dei singoli domini. Il punteggio più basso rappresenta il paziente non complesso, mentre il punteggio 22 esprime i bisogni del paziente a più alta complessità.

Per una corretta caratterizzazione del bisogno del paziente e quindi per una attendibile valutazione della sua complessità, l’attribuzione del punteggio deve rappresentare il bisogno reale cioè quello osservabile al momento della somministrazione prescindendo dalle possibilità di offerta della struttura.

I Domini della Scala

Tutti i domini della scala presentano un layout in tre differenti colorazioni, che hanno la finalità di guidarne la somministrazione e l’attribuzione del punteggio:

• in NERO è espressa la descrizione del contenuto degli item

• in BLU sono riportate le istruzioni per la compilazione

• in ROSSO sono indicati i suggerimenti proposti per aiutare la compilazione

Dominio Cura o Rischio (C-R)

Il Dominio Cura o Rischio (C-R) si compone di 2 Sotto-Domini, il sotto-dominio Cura (C) e quello di Rischio (R).

C indaga il bisogno di cure di base e di sostegno ed esprime, attraverso un punteggio compreso tra 0 e 4, il livello di assistenza necessaria al paziente per la cura personale.

Con un punteggio compreso tra 0 e 4 R permette di valutare il livello di assistenza necessaria al paziente per mantenere un’adeguata sicurezza personale e rappresenta la valutazione dei bisogni cognitivo-comportamentali.

Bisogni Infermieristici Specializzati (N)

Il Dominio valuta il livello di complessità dell’intervento infermieristico necessario al paziente ricoverato in riabilitazione. Il punteggio attribuibile a questo dominio è compreso tra 0, che indica la mancanza di bisogno assistenziale infermieristico e 4, che rappresenta una intensa complessità assistenziale. Lo Score aumenta all’aumentare della complessità del bisogno assistenziale e quindi della expertise richiesta alla figura professionale infermieristica. Le istruzioni scritte in blu esplicitano, con alcuni esempi, cosa si intende per infermiere competente, esperto in riabilitazione e/o altamente specializzato, facilitando l’assegnazione del punteggio ai bisogni del paziente. Le discipline infermieristiche, elencate in rosso nel riquadro a destra della Tabella rappresentano dei suggerimenti che, se necessario, possono essere presi in considerazione per l’attribuzione di punteggio durante la somministrazione del strumento. Non è tuttavia obbligatorio spuntarle per attribuire il punteggio al dominio “Bisogni Infermieristici”. Il termine “Addestrato in
”, nelle discipline in oggetto, vuole descrivere una competenza già acquisita in seguito ad un periodo di almeno 1 anno di esperienza in reparto. Periodo considerato sufficiente nell’affinare le conoscenze di base e acquisire quelle specifiche che consentano all’infermiere di interfacciarsi e collaborare in team con gli altri professionisti della riabilitazione quali il medico specialista di Medicina fisica e riabilitativa, il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, lo psicologo etc.

Bisogni di Cure Mediche (M)

Il Dominio restituisce indicazioni del Livello di cure mediche richieste per la gestione di interventi medico-chirurgici. E’ composto da 5 Item con un punteggio compreso tra 0-4. Come nel Dominio N, anche in questo caso, i suggerimenti in rosso (“spuntare gli interventi medici richiesti”) rappresentano solo un aiuto nell’attribuzione dei punteggi al bisogno di cure mediche, senza obbligatorio di compilazione.

Bisogni Terapeutici (T)

Il Dominio “Bisogni Terapeutici” (T) si compone di 2 Sotto-Domini, il sotto-dominio “Discipline Terapeutiche” ( TD ) e “Intensità Terapeutica” (TI).

TD indaga il numero di “discipline riabilitative” necessarie al paziente. Il suo punteggio è compreso tra 0 e 4.

TI restituisce informazioni riguardanti invece l’Intensità del trattamento, e come TD ha un punteggio compreso tra 0 e 4.

L’attribuzione del punteggio deve considerare il Bisogno del Paziente e non la disponibilità della struttura. Come in precedenti Domini le discipline di trattamento, elencate in rosso, rappresentano dei suggerimenti che, se necessario, possono essere presi in considerazione per la somministrazione della scala. Non è tuttavia obbligatorio spuntarle per attribuire il punteggio al dominio “Bisogni Terapeutici” (TD)

Il Punteggio Totale del Dominio “Bisogni Terapeutici” prevede la Somma del punteggio attribuito a TD (0-4) e quello di TI (0-4).

Necessità di Ausili (E)

Il Dominio “Necessità di Ausili” (E) descrive il bisogno di ausilio del paziente riabilitativo. Il punteggio del dominio, composto da 3 item, è compreso tra 0 e 2.

Gli elenchi di Ausili di Base (punteggio 1) e Personalizzati (punteggio 2), riportati in rosso nella scala, rappresentano dei suggerimenti che, se necessario, possono essere presi in considerazione per la somministrazione. Non è tuttavia obbligatorio spuntare le singole voci per attribuire il punteggio al dominio “Necessità di Ausili”

La somministrazione della scala è facilitata da un manuale corredato di esempi per alcune delle fattispecie più frequenti nell’applicazione.

La scala si caratterizza per semplicità e rapida somministrazione (10 min. max.). La sua validazione italiana, conseguente ad un processo di adattamento cross-culturale, ha evidenziato come questo strumento di valutazione della complessità possa divenire elemento proponibile al sistema Sanitario Nazionale per confermare il reale fabbisogno di prestazioni clinico-riabilitative nel setting più appropriato ed è attualmente uno degli indicatori facoltativi presenti nelle SDO riabilitative della Regione Emilia Romagna.

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