LE TESI DI TESIO

Star male e aver male. Superare la dicotomia per fare buona fisiatria

Luigi TESIO

Direttore, Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative, Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano

E-mail: l.tesio@auxologico.it

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Sono grato alla SIMFER e al Direttore di MR, l’amico Stefano Respizzi, per avermi proposto una rubrica dedicata ad argomenti di riflessione sulla nostra Disciplina. Chiamare la rubrica “le tesi di Tesio” ha stuzzicato la mia vanità ma inizialmente mi è parso un poco eccessivo: poi ho capito che questa trovata è funzionale ad una vivace comunicazione giornalistica. Finché MR e i lettori mi sopporteranno (e finché avrò il necessario fiato) proverò dunque da bravo “columnist” a proporre ad ogni numero un tema di discussione critica. La discussione poggerà su materiale pubblicato ed accessibile: di regola ma non necessariamente materiale di mia produzione. Quando ho pubblicato in area metodologica è perché ho ritenuto che ne valesse la pena. Scrivendo si impara e ho ritenuto che valga la pena di trasmettere in modo più divulgativo quanto ho imparato scrivendo.

Il tema: patologia sine materia

Veniamo dunque alla prima proposta. Essa attiene ad un tema alquanto filosofico ma con ricadute dirette sul lavoro del fisiatra: le patologie cosiddette sine materia ovvero quelle in cui “non si trova niente che possa spiegare il problema” anche se il paziente sta (o dice di stare) male. Esempi ben noti sono fibromialgia, fatica cronica, tutte le patologie psichiatriche primitive e, punto meno intuitivo, la disabilità. In nessuna di queste condizioni si trovano evidenze biologiche (spesso definite “organiche”) che diano pienamente conto della condizione del paziente.

La disabilità: in sé sine materia

Nel caso della disabilità sono sì presenti patologie o menomazioni (per usare il gergo dell’OMS) ma le cosiddette “conseguenze funzionali” che albergano sotto il termine-ombrello di disabilità (menomazioni/malfunzionamento d’apparato o segmentarie, limitazione di attività della persona o restrizioni nella partecipazione sociale, secondo il linguaggio dell’OMS) di per sé sono intangibili e poco prevedibili: non a caso in psicometria si parla di variabili “latenti”. Infatti si tratta di capacità cognitive e comportamenti motori attribuibili soltanto ad una persona nel suo complesso e privi, in quanto tali, di una “causa” biologica diretta e sufficiente (o almeno: diretta e sufficiente quanto possono esserlo una grave infezione batterica per una polmonite e un trauma per una frattura). Una stessa claudicazione può sottendere le più varie forme di patologia locale o sistemica e una stessa patologia può determinare le più varie forme di disabilità (si pensi a trombosi cerebrale, sclerosi multipla, reumopatie autoimmuni). Il rapporto molto lasco fra patologia e disabilità non dipende soltanto da tipo, gravità e localizzazione della patologia (o delle patologie) ma anche dal fatto che il comportamento “conseguente” è modificabile a seconda di motivazione, apprendimento, paura, tolleranza al dolore, ruolo sociale, ecc. Il caso estremo e paradigmatico è rappresentato dai disturbi “neuro-funzionali” (ex-isteria, ex-conversione, ex-disturbi somatoformi …). In questi casi (si parla di almeno il 15% di quelli afferenti ad un ambulatorio di Neurologia) la disabilità sembra germinare spontaneamente da un nulla biologico, nella “mente” del paziente senza che il suo “cervello” presenti alterazioni rilevabili, nemmeno con le più sofisticate tecniche strumentali.

Il vecchio bivio: mente o cervello

La Medicina clinica contemporanea, molto riduzionista (l’insieme è apparenza, le parti – organi, cellule o molecole – sono la vera realtà) ormai è trascinata da una rapida deriva verso la biologia e quindi non riesce a prendere una linea condivisa su inquadramento e terapia delle condizioni “sine materia” (inclusa la intangibile disabilità).

La Medicina si trova al bivio del classico dualismo cartesiano che potremmo qui semplificare come “o mente o cervello”. Per cervello intenderemo qui anche il “corpo fisico” in generale (non a caso la dicotomia è spesso citata come mind-body problem). Se mi schiero interamente dalla parte della “mente” crederò che la condizione del paziente sia reale, una patologia autentica e tenderò a privilegiare diagnosi basate su interpretazioni relazionali delle cause (condizionamenti ambientali, traumi psicologici); come terapia privilegerò interventi relazionali (psicoterapia o anche esercizio riabilitativo finalizzato all’apprendimento di nuovi comportamenti). Avrò una certa apertura verso medicine “olistico-complementari” e comunque verso approcci multidisciplinari e psico-somatici.

Se mi schiero interamente dalla parte del cervello (una posizione definibile meccanicista o “fisicalista”) penserò che il problema sia sostanzialmente fasullo, che in fondo il paziente sia – magari non del tutto consapevolmente – un noioso simulatore e che il suo star male sia una pseudo-patologia indegna di interesse scientifico in senso proprio. Riterrò “vere cure” soltanto quelle biologiche (chirurgia, farmaci psicotropi, stimolazione cerebrale non invasiva): più focali e mirate sono, meglio sarà.

Le posizioni intermedie, assunte di volta in volta di fronte a casi singoli, saranno sempre vissute come forzati compromessi empirici fra due ideologie incompatibili, non come un vero superamento concettuale della dicotomia.

Da una a mille dicotomie

Per i fisicalisti la dicotomia sopra descritta implica una gerarchia di nobiltà scientifica. Essa prevede nobiltà decrescente fra interventi “curativi” e “palliativi”, fra trattamenti “modificatori di malattia” (disease modifying) e trattamenti sintomatici (symptom modifying) e in ultima analisi fra medicina biologica e interventi relazionali sulla persona nel suo complesso: poco importa se interventi motori hands-on, o psico-cognitivi words-on. Questa Medicina-Cenerentola sarà meglio definibile come pura assistenza: utile, magari ingegnosa, eticamente lodevole, ma di rango inferiore. Quale rango spetti alla medicina fisica e riabilitativa, che cura quasi tutti, ma non guarisce quasi nessuno, è facile immaginare

Una identità divisa, quindi debole

Come ho scritto altrove i medici “relazionali”, ovvero psichiatri e fisiatri, in primo luogo, restano in un limbo nevrotizzante. La “vera scienza” li considera una Cenerentola (per ora senza principe azzurro) nel mentre essi non si sentono affatto “alternativi/complementari”. Il dilemma affligge soprattutto i Fisiatri che, a differenza degli Psichiatri che puntano alla mente, sono alle prese con condizioni di sofferenza prevalentemente associate alle più varie patologie tangibili delle quali, però, devono trattare l’intangibile impatto relazionale, ovvero la disabilità. Avere le radici nella biologia li rassicura ma il non avere una singola patologia né un singolo organo di riferimento ne annacqua l’identità specialistica (percezione falsa, come ho cercato di dimostrare altrove, ma pur sempre dolorosa). Produrre frutti nella intangibile relazione li fa sentire troppo “sociali”, quindi assai periferici rispetto alla “vera” scienza biologica. Dunque, il fisiatra per primo percepisce la propria identità come compromissoria e debole, né carne né pesce, che preclude loro l’ingresso nel salotto buono della Medicina.

Esiste una terza via?

I due lavori che propongo ai lettori sostengono non un compromesso ma una terza via che consenta di ricucire almeno in parte lo strappo fra mente e cervello, se non filosoficamente almeno pragmaticamente e almeno per quanto attiene la Medicina. Il primo lavoro [1] affronta la domanda: come considerare le sofferenze “sine materia” dal punto di vista scientifico e clinico?

La fatica cronica: sta nella mente o nel cervello?

Lo spunto è nato dalla lettura di una vivace polemica fra due gruppi di autori di lingua inglese, ciascuno schierato verso una delle alternative poste dall’eterno dilemma “mente o cervello”. La condizione che è oggetto del contendere è la fatica cronica, così frequente in molte condizioni di patologia biologico-organica (dalla sclerosi multipla, a molte reumopatie, a molte neoplasie) e che a tutt’oggi non sembra avere un correlato biologico.

Star male e aver male: illness e disease

La lingua inglese è più incisiva di quella italiana (e non solo) nel distinguere lo “star male” della persona nel suo complesso dall’“aver male” da qualche parte. Nel caso del dolore, per esempio, essa distingue fra ache (il quale esprime la pervasività della condizione di dolore, che in italiano diviene “mal di …”) e pain (dolore). Il “mal di denti” e il “mal di testa” si traducono toothache e headache (si noti che si tratta di parole composte ma uniche); un dolore al ginocchio si traduce knee pain – parole distinte). Più in generale la lingua inglese distingue fra illness (io, la persona, sto male) e disease (una condizione patologica localizzabile). Quanto un illness possa esistere senza un disease e viceversa è tema non nuovo e alquanto dibattuto nell’epistemologia contemporanea ma in questo dibattito esso assume una nitidezza particolare. Il primo gruppo di autori sosteneva la possibilità di esistenza di illness senza disease mentre il secondo la escludeva e vi riconosceva un doppio pericolo: quello di colpevolizzare il paziente (che comunque soffre per davvero) e di intralciare la ricerca di “vere cause” organiche.

Lascio alla lettura di questo primo lavoro (e magari dei due articoli che lo hanno generato) la scoperta dei dettagli di questa interessante polemica ed anche i dettagli della mia proposta di reconciliation.

Più che mia, proposta nostra: non sarei stato in grado di proporre una soluzione di un livello epistemologico dignitoso senza il contributo dell’amico e co-autore Marco Buzzoni, professore di filosofia della scienza presso l’università di Macerata.

La madre di tutte le dicotomie: 
fenomeno e realtà

Il prof. Buzzoni ha poi preso la guida di un nostro secondo lavoro (un capitolo su libro) [2] cui si è aggiunto come autore un suo allievo canadese, Mike Stuart, anch’egli filosofo della scienza. Perché scrivere un secondo lavoro, molto più ponderoso e più esplicitamente filosofico? Perché il prof. Buzzoni ed io ci siamo resi conto di avere scoperchiato il classico vaso di Pandora. La dicotomia illness/disease rimanda al “dualismo epistemologico”, un problema della conoscenza umana molto più generale: in sostanza il significato di “oggettivo”, “reale” e – il passo è breve – “vero”. Ci basta essere d’accordo per decidere che una cosa esiste? E che una certa teoria è “vera”? Se crediamo all’etimologia greca, “fenomeno” è “ciò che si manifesta, ciò che appare”. Fenomeno per un fisiatra potrebbe essere la signora Rosina depressa, chiacchierona, piena di dolori e claudicante per un pregresso ictus cerebrale. Errore, io penso, sarebbe credere che lei, il suo “star male”, non sia “reale” bensì ingannevole apparenza “dietro” o “sotto” la quale (il dualismo fa capolino già nel lessico) si cela la realtà: rintracciabile soltanto nei suoi esami strumentali o addirittura nel quasi infinitamente piccolo delle sue molecole. L’errore è credere che soltanto lì si nasconda la “vera” causa. 
Il dialogo con la paziente è tempo perso; risonanza magnetica, prelievi ematici e farmaci analgesici sono la vera soluzione. Quale atteggiamento teorico muove dunque la relazione medico-paziente? Gli oggetti immateriali, intangibili, mentali, le “variabili latenti” della psicometria come per esempio idee, percezioni, sentimenti, valori, comportamenti, non esistono realmente (e allora sarebbero meritevoli di attenzione scientifica). Questi fenomeni sono immagini, fantasmi, dietro o sotto i quali va cercata la “vera causa” costituita da processi chimico-fisici, primi fra tutti i processi elettrochimici cerebrali.

La ricerca della causa ultima: verso il mitico El Dorado

Per rispondere bisogna pensare a che cosa sia una “causa. È qualcosa che sta “nelle cose” (out there) o è un attributo (aiuto! un altro oggetto intangibile) che l’Uomo dà ad un particolare fenomeno all’interno di un suo modello teorico? L’assegnazione del ruolo di “causa” prevede un processo lineare unidirezionale da causante a causato o è un punto di vista umano che può cambiare orientamento? Sono obeso perché sono depresso o sono depresso perché sono obeso? Ti curo con antidepressivi, con dieta ed esercizio, o con entrambi? Il paziente soffre di una paralisi “neuro-funzionale” apparentemente sine materia: ti curo con farmaci psicotropi, psicoterapia o – all’opposto – con esercizi riabilitativi “come se”? Da dove si inizia?

Cinque semplici tesi di Tesio

I due lavori sostengono alla fine alcune tesi fondamentali e correlate (ma spero che i lettori vogliano leggere i lavori per intero, perché qui devo semplificare molto):

I fenomeni “mentali” sono assolutamente reali. Intangibile non vuol dire irreale e men che meno significa per definizione “finto”, “ingannevole”.

I fenomeni mentali (assolutamente reali) hanno sicuramente un correlato nella elettrologia e nella chimica cerebrale o anche quando non siamo in grado di vedere questo correlato. Evito il termine “substrato” implicitamente diminutivo del “fenomeno”. Se credo di essere Napoleone o penso che alcuni ominidi marziani vogliano rapirmi sicuramente avrò qualche circuito encefalico alterato: ma se anche vedessi l’alterazione la direzione del rapporto causa-effetto fra mente e cervello resterebbe da determinare.

La causalità è un processo circolare/spiraliforme: volta per volta, essa dipende dalla prospettiva da cui si guardano i fenomeni (si pensi all’esempio obesità/depressione).

Tutto è fenomeno e tutto può essere causa. La cosiddetta causa ultima non è tema di ricerca scientifica (forse lo è in ambito filosofico o teologico).

Oggetto di ricerca medica – e di necessaria sperimentazione – è individuare l’anello della spirale sul quale conviene intervenire per risolvere il problema, tenuto conto dei mezzi a disposizione nel nostro contesto storico e sociale. Su una frattura di femore da caduta di regola conviene intervenire in urgenza con sintesi o protesi metalliche. Ma a proposito di “cause”, ci siamo chiesti perché il paziente è caduto? E perché, cadendo, si è fratturato? Su una grave depressione forse conviene intervenire con farmaci, forse con psicoterapia, forse con stimolazione magnetica cerebrale, forse con tutte le tre terapie insieme. Va bene considerare “causa” una deplezione di serotonina ma ci siamo chiesti se ci sono altre cause “organiche” (magari disidratazione o un meningioma frontale?). Ci siamo chiesti se ci sono cause relazionali-sociali (dal bullismo al mobbing, a un lutto non elaborato)? Su una emiplegia post-ictale con depressione reattiva e alterazione del linguaggio forse conviene procedere in parallelo o in sequenza con farmaci psicotropi, esercizio terapeutico motorio, esercizio cognitivo e psicoterapia e magari anche con stimolazione magnetica o elettrica cerebrale non invasive. La sperimentazione, non l’ideologia, deve consigliare come procedere.

Take-home message

Il take home message è quello di non cercare di risolvere la dicotomia con scelte aprioristiche, annullandone o svilendone una delle alternative, o cercando per principio un compromesso. Occorre applicare empiricamente il nostro insostituibile metodo sperimentale per scoprire da dove cominciare. Quando la signora Rosina ci chiede aiuto, a priori non c’è capo, non c’è coda; non c’è danno organico e non c’è danno mentale; non ci sono approccio curativo e approccio palliativo; non si deve optare fra scienze dure o scienze molli (altra e insopportabile dicotomia). Per un medico ci sono soltanto scoperta del punto di attacco migliore (o dei cento punti di attacco migliori) per far stare meglio il paziente e c’è l’invenzione dello strumento e del metodo più adatti. Pensare che la ricerca “vera” sia soltanto quella biomedica e non anche quella relazionale (psicologica e sociale) è un errore. L’errore speculare è pensare che la scienza sperimentale sia di per sé inadatta alle scienze “umane”. La medicina (il secondo lavoro lo spiega bene) è “scienza umana” non perché è umanitaria (non serve laurearsi per amare il prossimo) ma perché si occupa di un fenomeno unico sul nostro pianeta, ovvero la persona, l’Homo sapiens. La persona è un primate dotato di non molte peculiarità biologiche ma di moltissime peculiarità mentali che derivano anche da una evoluzione culturale e comprendono la generazione di norme e valori (inclusi quelli etici) storicamente ancorati. Se si fa il medico umano non si può pensare che la persona umana sia un Primate come gli altri: per motivi scientifici, molto prima che etici.

La parola alla critica

I due autorevoli discussants, entrambi con lunga esperienza sia clinica di ricerca anche se in ambiti diversi potranno portare importanti contributi critici. Spero che possa nascerne una discussione più vasta e spero soprattutto che la riflessione metodologica emerga come componente intrinseca e non come uno svago intellettuale per chiunque faccia il medico “clinico” ovvero, come dice l’etimologia, “si chini” ogni giorno sul concretissimo letto di un concretissimo malato la cui sofferenza è intangibile per noi, ma tangibilissima per lui e reale quanto la tastiera su cui sto scrivendo.

Bibliografia

1. Tesio L, Buzzoni M. The illness-disease dichotomy and the clinical splitting of medicine. Med Humanit. 2021; 47(4):507–12. (free download)

2. Buzzoni M, Tesio L, Stuart MT. Holism and Reductionism in the Illness / Disease Debate. In: Wuppuluri S, Stewart I, editors. From electrons to Elephants and Elections [Internet]. Springer International Publishing; 2022. p. 743–78. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-92192-7_39

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