La Disfagia

Tecnologie e strategie innovative nel trattamento della disfagia

Sofia FALETTI1, Roberto ANTENUCCI2, Anna CASSIO3, Chiara STRACQUADANIO4, Lia RUSCA5
1 Fisiatra UO Riabilitazione Specialistica ASST Spedali Civili Brescia
2 Fisiatra UOC Medicina Riabilitativa di integrazione Percorsi Ospedale Territorio Dipartimento di Medicina Riabilitativa, AUSL Piacenza
3 Fisiatra UO Neuroriabilitazione e Medicina Riabilitativa Intensiva-Unità Spinale. Dipartimento di Medicina Riabilitativa, Ospedale di Fiorenzuola d’Arda, AUSL Piacenza
4 Logopedista presso Presidio Ospedaliero San Carlo, ASST Santi Paolo e Carlo, Milano e Commissario CdA Logopedisti TSRM-PSTRP Milano e province
5 Fisiatra SC Medicina Riabilitativa ASL Biella

Scarica in PDF

Gli studi più recenti sulla riabilitazione della disfagia si focalizzano sulle nuove strategie riabilitative che si avvalgono sempre di più di dispositivi tecnologici di supporto all’esercizio, rappresentando l’ambito di maggior interesse ed entusiasmo in questo settore. In tali lavori si ipotizza che attraverso la proposta di attività interattive, talora con componente ludica, i pazienti siano maggiormente coinvolti nel programma riabilitativo e che le tecniche di biofeedback e di stimolazione centrale permettano di ottenere migliori risultati in termini di funzionalità deglutitoria. Inoltre con l’introduzione delle nuove tecnologie e in particolare con la teleriabilitazione si prevede una migliore aderenza dei pazienti ai trattamenti proposti.

È stata effettuata una revisione sistematica della letteratura scientifica degli ultimi cinque anni consultando le seguenti banche dati: Medline, Embase, Cochrane Library. Sono state utilizzate le seguenti key words: dysphagia, swallowing disorders, biofeedback, telerehabilitation, virtual reality, transcranial direct current stimulation, telehealth. Gli articoli identificati sono stati successivamente raggruppati in cinque principali aree tematiche: 1) Biofeedback, 2) Realtà virtuale, 3) Tecniche di neurostimolazione, 4) Teleriabilitazione, 5) Tecnologie ‘mobile health’. Gli articoli sono stati poi suddivisi in base alla forza delle loro evidenze scientifiche in: 8 revisioni sistematiche, 2 trial randomizzati controllati, 5 studi osservazionali, 2 case report, 1 mechanism-based reasoning.

1) Riabilitazione della disfagia con biofeedback

La riabilitazione della disfagia con biofeedback si basa sull’utilizzo di tecniche che si associano al trattamento logopedico in cui vengono somministrati stimoli visivi o uditivi che permettono al paziente di modificare meccanismi volontari o involontari coinvolti nell’atto deglutitorio e determinano un miglioramento funzionale. La metodica si basa sulla capacità di apprendimento dalla consapevolezza dell’errore attraverso diverse misure cinematiche.

La tecnica di biofeedback più comunemente utilizzata è l’elettromiografia di superficie (sEMG), in cui due elettrodi vengono posizionati sulla muscolatura sottomentoniera in modo da misurare le caratteristiche temporali e la forza della contrazione muscolare, che vengono riportate graficamente su uno schermo.

Un’altra tecnica si basa sull’utilizzo di un accelerometro posizionato sulla cartilagine tiroidea che misura le vibrazioni epidermiche causate da suoni e vibrazioni interne date dal movimento superiore/inferiore e antero/posteriore dell’osso ioide e della laringe durante la deglutizione. Le vibrazioni sono convertite in un segnale che il paziente visualizza come feedback visivo e che facilita il training riabilitativo.

Il biofeedback con manometria della lingua utilizza un sensore di pressione costituito da un bulbo riempito d’aria posizionato nel cavo orale. Il paziente esercita una pressione con la lingua spingendo il bulbo sul palato duro e il segnale registrato viene visualizzato graficamente su uno schermo, consentendo un feedback visivo durante gli esercizi di rinforzo (figura 1).

Figura 1 A) Dispositivo per manometria orale con biofeedback Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). B) Posizione intraorale del dispositivo IOPI durante la valutazione del paziente.

 

Una recente revisione sistematica e metanalisi di Benfield analizza i risultati di 23 studi (448 partecipanti) che hanno utilizzato biofeedback per il riabilitazione della disfagia. Oltre alle modalità già descritte (sEMG, accelerometro, manometria orale), vengono riportate la videoendoscopia, che permette al paziente di visualizzare direttamente le alterazioni fisiopatologiche e l’efficacia delle strategie riabilitative e dei compensi posturali durante l’esame strumentale, e la pletismografia respiratoria con l’utilizzo di un dispositivo che registra il pattern respiratorio con l’obiettivo di migliorare la coordinazione tra respirazione e deglutizione. Gli studi analizzati presentano eterogeneità nella tipologia di pazienti e variabilità per quanto riguarda la frequenza delle sedute, la durata dei trattamenti e gli esercizi combinati alle tecniche di biofeedback.

Benfield (1) riporta una metanalisi su 5 studi che hanno utilizzato biofeedback con sEMG o con accelerometro ed è risultato che la riabilitazione con biofeedback migliora l’escursione dei movimenti dell’osso ioide, ma non è dimostrata una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda i punteggi della scala ‘Functional oral intake scale’ (FOIS) e la rimozione del sondino nasograstrico.

La review di Jones (2) riporta che le tecniche di biofeedback oltre a determinare risultati a breve termine, se effettuate con training adeguato, rendono il paziente in grado di generalizzare il comportamento appreso e replicarlo anche senza feedback.

Il recente trial randomizzato controllato di Nordio (3) ha coinvolto 17 pazienti con disfagia post-ictus. 9 pazienti sono stati trattati con tecniche di biofeedback sEMG associate al training logopedico, mentre i pazienti del gruppo di controllo hanno effettuato training logopedico senza biofeedback. I risultati riportano per il gruppo trattato con biofeedback un miglioramento del punteggio della scala Functional oral intake scale (FOIS), con riduzione dei residui faringei e miglioramento della sicurezza nella deglutizione valutate con fibrolaringoscopia. È stato riportato un mantenimento dei risultati anche al follow up dopo 2 mesi. L’applicazione del biofeedback con sEMG è risultata una tecnica efficace che riduce il rischio di aspirazione e malnutrizione.

L’applicazione di biofeedback sEMG nel trattamento della disfagia è stato descritto anche per altre patologie, in particolare per i pazienti con malattia di Parkinson (1,4,5).

In generale gli studi analizzati riportano che il biofeedback sensoriale dato da segnali visivi o uditivi che corrispondono al meccanismo fisiologico durante le fasi della deglutizione fornisce un input aggiuntivo al miglioramento del controllo della abilità deglutitoria nei pazienti con disfagia. Il mantenimento dei risultati a distanza può essere considerato un possibile segno di neuroplasticità acquisita e potenziata.

2) Realtà virtuale

Recenti studi utilizzano tecniche di biofeedback basate sul gioco e sulla realtà virtuale.

Nel lavoro di Li (6) sono stati coinvolti 20 pazienti post-ictus: 10 pazienti (gruppo sperimentale) hanno effettuato esercizi volti all’elevazione laringea combinati a ‘game-based biofeedback’ in cui i segnali dati da un accelerometro posto sulla cartilagine tiroidea venivano convertiti in un videogioco animato.

Rispetto al gruppo di controllo è risultato che il biofeedback migliora i movimenti dell’osso ioide e i punteggi della scala FOIS.

Lo studio di Park (7) ha confrontato i risultati della riabilitazione della disfagia post-ictus su 37 pazienti distinti in gruppo sperimentale, in cui venivano effettuati esercizi basati sul videogioco (figura 2), e gruppo di controllo trattati con esercizi di rinforzo della flessione del capo. Per quanto riguarda le scale di valutazione specifiche della disfagia (FOIS, PAS, VDS) non sono state ottenute differenze statisticamente significative, ma i pazienti del gruppo sperimentale sono risultati soggettivamente più motivati e coinvolti nel trattamento e hanno riportato sensazione di minore sforzo fisico e fatica muscolare (figura 3).

Figura 2 Esercizi per il rinforzo contro resistenza della muscolatura flessoria del capo basata sul videogioco. Da: Park JS, Lee G, Jung YJ. Effects of game-based chin tuck against resistance exercise vs head-lift exercise in patients with dysphagia after stroke: An assessor-blind, randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2019 Oct 29;51(10):749-754

 

Figura 3 Risultati dei punteggi ottenuti con le scale soggettive di autovalutazione dei pazienti ‘Numerical rating self-report’ (NRS) riguardanti la motivazione, il coinvolgimento, lo sforzo fisico e la fatica muscolare durante riabilitazione con biofeedback visivo basato sul videogioco (gruppo sperimentale) e durante riabilitazione con esercizi di rinforzo muscolare tradizionale (gruppo di controllo). †p < 0.001. Da: Park JS, Lee G, Jung YJ. Effects of game-based chin tuck against resistance exercise vs head-lift exercise in patients with dysphagia after stroke: An assessor-blind, randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2019 Oct 29;51(10):749-754

 

Recenti studi utilizzano dispositivi collegati a videogiochi anche per il rinforzo della muscolatura della lingua (8, 9).

L’utilizzo della realtà virtuale in riabilitazione è riportato in letteratura come un potenziale supplemento ai trattamenti convenzionali anche in età pediatrica. In particolare lo studio di Niki (10) riporta l’effetto della realtà virtuale immersiva sulla percezione del gusto per facilitare la somministrazione di farmaci in pazienti pediatrici.

3) Tecniche di neuro stimolazione

Nella recente review di Jones (2) vengono analizzate le diverse tecniche di neurostimolazione centrale o periferica che hanno lo scopo di favorire la riorganizzazione corticale per accelerare il recupero post-stroke.

Tecniche di stimolazione periferica

Tra le tecniche di stimolazione periferica vengono descritte: l’elettrostimolazione faringea ‘pharingeal electrical stimulation’ (PES) e l’elettrostimolazione neuromuscolare ‘neuromuscular eleactrical stimulation’ (NMES).

La stimolazione elettrica transcutanea neuromuscolare (NMES) è stata approvata dalla Food and Drug Administration nel 2001 (11). La NMES è indicata per il trattamento della muscolatura striata: muscoli paretici o paralitici innervati, quindi con integrità del nervo e della giunzione neuromuscolare. La NMES si è rivelata utile in alcune forme di disfagia orofaringea neurogena centrale ed in esiti tumorali cronici. Il target della stimolazione elettrica sono le terminazioni nervose ed i muscoli striati orofaringei coinvolti nella deglutizione. Lo scopo della NMES è favorire il rinforzo muscolare e prevenire l’artofia mediante la contrazione muscolare. Inoltre è stata dimostrata un’azione sulla neuroplasticità cerebrale attraverso la via sensoriale e la riorganizzazione della corteccia motoria.

Dall’analisi della letteratura scientifica con “NMES and dysphagia”, finalizzata alla ricerca di evidenze di efficacia della NMES nel trattamento della disfagia oro-faringea, sono emersi risultati omogenei di efficacia per alcune popolazioni di pazienti. Nei pazienti affetti da stroke, Morbo di Parkinson, Malattia di Alzheimer, da disfagia di lunga durata per causa neurologica e per esiti chirurgici di patologia tumorale il trattamento con la NMES risulta efficace ed inoltre, quando associato al trattamento tradizionale, risulta significativamente più efficace rispetto al trattamento logopedico esclusivo (12-19). Gli studi utilizzano varie misure di valutazione e di outcome: Penetration Aspiration Scale (PAS), Videfluoroscopic Dysphagia Scale (VDS), Functional Oral Intake Scale (FOIS), Functional Dysphagia Scale (FDS), Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS), Mini Nutritional Assessment (MNA), Fiperoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES), Videofluoroscopia (VFS), EMG di superficie (sEMG), Iowa Oral Performance Instrument (IOPI), Muscolar Lip Strenght (MLS), Muscolar Cheek Strenght (MCS), tipo di dieta per os, test dell’acqua, limitazione dei compensi posturali, qualità della vita, destinazione alla dimissione, frequenza e decorso della polmonite ab ingestis.

La corrente alternata bifasica rettangolare si è rivelata la più efficace e tollerata. I dispositivi per la NMES erogano questo tipo di corrente. Le fibre più rappresentate sono quelle di tipo II rapide ed i parametri di stimolazione utili sono: 70-80 Hz per la frequenza, 700 µs per la durata dell’impulso (300 µs ognuna delle due fasi, 100 µs l’interfase). L’intensità corrisponde alla reobase, ossia all’intensità minima per ottenere il potenziale soglia e d’azione, ed è di circa 3-3.5 mA, in base alla tolleranza della sensazione percepita dal paziente di vibrazione, puntura di spillo o contrazione. In letteratura e nella pratica clinica sono riportate e sperimentate intensità anche più elevate, sino a 25 mA, che comportano tensioni muscolari maggiori in assenza di evidenza di maggiore efficacia in quanto lo stimolo, anche se a bassa intensità, raggiunge le fibre muscolari più profonde. Quando si riduce la durata di fase a 100- 200 µs si ottiene una stimolazione prevalente delle fibre sensitive. La stimolazione sensoriale è compresa tra quelle erogabili in quanto facilita il riflesso della deglutizione (20-21).

I muscoli coinvolti nella deglutizione sono quelli dell’articolazione temporo-mandibolare (massetere, temporale, pterigoideo interno ed esterno), i muscoli innervati dal VII nervo cranico (orbicolare della bocca, buccinatore, risorio), i muscoli intrinseci ed estrinseci della lingua, i muscoli del velo del palato e dell’ugola, i muscoli costrittori della faringe, i muscoli sopra e sottoioidei.

Gli elettrodi possono essere posizionati in senso orizzontale (figura 4) o verticale (figura 5).

Figura 4 Posizionamento orizzontale degli elet- trodi durante elettrostimolazione della musco- latura deglutitoria (NMES).

Figura 5 Posizionamento orizzontale degli elet- trodi durante elettrostimolazione della musco- latura deglutitoria (NMES).

 

Il posizionamento orizzontale degli elettrodi sulla cute della regione sopra e sottoioidea in uno studio RCT è risultato il più efficace. I dispositivi prevedono una serie di posizionamenti degli elettrodi per la stimolazione dei muscoli sopra e sottoiodidei che vanno scelti in base alle caratteristiche del deficit deglutitorio (22). La NMES si può applicare anche a livello facciale. La stimolazione transcutanea del muscolo massetere, anche simultanea a quella dei muscoli sopraioidei, si è dimostrata efficace per il miglioramento della fase orale, con un effetto terapeutico aggiuntivo (23-25). La NMES applicata al muscolo orbicolare della bocca, buccinatore e risorio, nei pazienti con esiti di stroke con paralisi del VII nervo cranico di tipo centrale, provoca un significativo incremento della forza delle guance e delle labbra, con miglioramento della fase orale della deglutizione, evidenziato sia con i parametri orali della VDS che con l’incremento di forza misurata con lo IOPI. La durata di ogni singolo trattamento (figura 6) con la NMES varia da 20-30 sino a 60 minuti. Vengono programmate in media 5 sessioni settimanali da 2 a 12 settimane.

Il posizionamento degli elettrodi concomitante in regione sopra e infraioidea è controverso, per il timore che vengano stimolati movimenti opposti dell’osso ioide: elevazione ed abbassamento. In relazione a questa osservazione è stato sviluppato un protocollo di trattamento che prevede la stimolazione esclusiva dei muscoli sopraioidei. Un approccio più recente è stato quello di confrontare la NMES convenzionale con 2 canali con la NMES a 4 canali, basata sulla sequenza in cui interviene la contrazione muscolare nella deglutizione. Durante la deglutizione i muscoli sopraioidei vengono attivati circa 150-350 msec prima rispetto agli infraioidei. Questa contrazione sequenziale indurrebbe un movimento fisiologico dell’osso ioide in avanti in alto ed indietro in basso, mentre la contrazione simultanea dei muscoli sopra ed infraioidei potrebbe ridurre l’effetto positivo. Il device a 4 canali utilizza 4 paia di elettrodi. La stimolazione parte dai primi 2 canali, mentre lo stimolo del 3° e 4° canale inizia rispettivamente 150 e 250 msec più tardi. I parametri di stimolazione non variano, per durata, frequenza, interfase ed intensità, rispetto a quelli della NMES a 2 canali. Con la NMES a 4 canali, uno studio RCT preliminare di confronto a quella a 2 canali, effettuato in pazienti con disfagia in postumi di ictus cerebrale, ha ottenuto risultati significativi della VDS, PAS e FOIS (26).

L’esperienza con la NMES nei reparti di Medicina Riabilitativa dell’ASST Spedali Civili di Brescia e dell’Azienda USL di Piacenza è iniziata almeno 10 anni fa. I trattamenti sono preceduti dalla valutazione clinica dei nervi cranici e della deglutizione, dalla valutazione strumentale (FEES) e dalla definizione della gravità della disfagia con la scala DOSS dall’impiego dello IOPI sia per la valutazione della forza viene per il trattamento. Il posizionamento degli elettrodi con la NMES standard a 2 canali è quello orizzontale in sede sopra e sottoioidea, talora verticale nelle stesse 2 sedi, o verticale in sede sottoioidea. I parametri di stimolazione impiegati prevalentemente sono quelli del protocollo standard (300 µs, 80 Hz, 3+/5 mA) ed inoltre viene associato alla NMES il trattamento logopedico tradizionale (27-31).

Tecniche di neurostimolazione centrale 

Tra le tecniche di neurostimolazione centrale vengono riportate: ‘ripetitive transcranial magnetic stimulation’ (r TMS), ‘transcranial direct current stimulation’ (t DCS), le tecniche di biofeedback e le tecniche combinate di stimolazione periferica e centrale ‘paired associateive stimulation’ (PAS). Per quanto riguarda gli studi che utilizzano tDCS applicata ai pazienti con disfagia post ictus gli outcome valutati mostrano una tendenza al miglioramento, tuttavia le evidenze riportate sono modeste.

La revisione Cochrane (32) sul trattamento riabilitativo della disfagia riporta che non sono state ottenute differenze nei diversi sottogruppi (terapia tradizionale, elettrostimolazioni, PES, t DCS, TMS) sugli outcome riabilitativi come mortalità, disabilità, abilità deglutito ria, polmonite da aspirazione.

Lo studio di Marchina (33) mostra una metanalisi di 7 RCT (217 pazienti) e riporta una differenza statisticamente significativa per il sottogruppo di pazienti sottoposti a stimolazione a bassa intensità.

4) Teleriabilitazione

La ricerca attuale suggerisce che la gestione delle malattie neurologiche, sia negli adulti sia nei bambini, richiede un impegno sempre maggiore di risorse per il sistema sanitario nazionale. A causa dell’invecchiamento della popolazione, dell’aumento delle patologie croniche e di aree isolate nel territorio italiano, la salute ha bisogno di essere supportata da tecnologie innovative. La telemedicina è un metodo per fornire servizi sanitari a distanza, collegando in remoto operatori sanitari e pazienti. In Italia la telemedicina è in fase di sviluppo e il SSN non ha ancora sfruttato e sviluppato autonomamente tutte le possibilità che la telemedicina offre.

L’utilizzo della teleriabilitazione per la gestione della disfagia ha come presupposto il superamento dei limiti del trattamento convenzionale attraverso la somministrazione di servizi riabilitativi da remoto con tecnologie comunicative consentono la valutazione, il trattamento e il follow up.

Tutto ciò rappresenta un valido supporto durante il percorso riabilitativo domiciliare. La teleriabilitazione è uno strumento sanitario promettente, in quanto garantisce la continuità delle cure nel tempo (dopo la dimissione) e nello spazio (dall’ospedale al domicilio del paziente). Inoltre, consente di aumentare la frequenza e l’intensità dei programmi riabilitativi, fornire trattamenti riabilitativi individualizzati in un ambiente confortevole e familiare per il paziente, monitorare e valutare i bisogni e i progressi dei pazienti, stimolare la motivazione del paziente e ottenere una migliore soddisfazione del paziente, verificare i risultati raggiunti dal pazienti e potenzialmente ridurre i costi del servizio (34-38).

In sintesi consente di superare le distanze per pazienti che abitano lontano da centri riabilitativi, ottimizzare i tempi, ridurre i costi e promuovere l’autonomia del paziente incoraggiando la gestione da parte dei caregiver e favorendo, quando possibile, l’autocura nell’ambiente domestico.

Durante la pandemia da Covid 19, in Italia si sono moltiplicate le esperienze di telemedicina per i pazienti ambulatoriali attraverso colloqui e counselling gestiti da remoto. La teleriabilitazione avviene in diverse modalità:

• Sincrona: i servizi sono condotti con connessione audio e/o video in tempo reale per creare un’esperienza simile a quella ottenuta in un incontro tradizionale di persona. I servizi sincroni possono includere, ad esempio, il collegamento di un utente con un medico, oppure possono includere la consultazione tra specialisti. Le visite di telemedicina, i check-in virtuali, le visite elettroniche o le consultazioni virtuali sono esempi di servizi sincroni.

• Asincroni: informazioni, immagini, video o dati vengono salvati e trasmessi per la visualizzazione o l’interpretazione in un secondo momento. Gli esempi includono la trasmissione di clip vocali, i risultati dei test audiologici e i materiali educativi. Le interazioni store-and-forward o basate su chat sono esempi di servizi asincroni.

• Ibrida: viene implementata una combinazione di monitoraggio del paziente in modalità sincrona, asincrona e remota (ad es. sensori indossabili, app mobili) e/o servizi di persona per soddisfare le esigenze del singolo utente.

Gli studi più recenti riportano l’utilità della teleriabilitazione, tuttavia una recente revisione sistematica di Nordio (34) non dimostra la superiorità della teleriabilitazione rispetto alla terapia face-to-face per il miglioramento dei disturbi deglutitori e della qualità di vita.

Un altro studio di Soldatova (39) mostra che vi è concordanza nell’accuratezza valutativa della disfagia di persona rispetto agli incontri virtuali fintanto che la disfagia del paziente non è grave.

Dalla recentissima review sistematica di Reverberi (35) emerge che la teleriabilitazione è vantaggiosa per i pazienti con disfagia neurogena. In particolare è risultato che la valutazione clinica della disfagia è valida ed efficace, se confrontata con le modalità standard. Medici e pazienti sono risultati soddisfatti da questa modalità. Sulla base dei risultati di questa revisione sistematica e dell’analisi qualitativa, gli autori hanno sviluppato raccomandazioni pratiche per la gestione delle sessioni di teleriabilitazione per i pazienti con disfagia neurogena.

Le modalità comunemente utilizzate sono caratterizzate dall’interazione in tempo reale di terapisti e pazienti, ma talvolta vengono registrate le sedute riabilitative per poter effettuare teleconsulti con colleghi o altri specialisti.

Sfortunatamente, quasi tutti gli studi di neuroriabilitazione sono caratterizzati da piccoli campioni e un’ampia variabilità dei risultati e trarrebbero vantaggio da procedure, obiettivi e target standardizzati. I futuri studi di teleriabilitazione dovrebbero includere l’analisi costo-efficacia associata ai risultati clinici per valutare meglio la validità di questo strumento promettente (37).

5) Tecnologie ‘mobile health’ (mHealth)

Un altro ambito in via di sviluppo descritto da recenti studi è quello delle app e tecnologie ‘mobile health’ che hanno l’obiettivo di migliorare la compliance del paziente disfagico durante la vita quotidiana.

Dispositivi elettronici e app migliorano l’aderenza alla terapia poichè sviluppati per favorire il coinvolgimento del paziente a breve e a lungo termine. Un recente studio descrive i concetti basilari che devono essere considerati nella progettazione di app e dispositivi basati sul gioco per la riabilitazione della disfagia (40). L’esperienza durante l’attività deve essere ottimale per il paziente e deve essere stimolata la perseveranza nel raggiungere un obiettivo. Per raggiungere tali scopi l’esercizio terapeutico basato sul gioco deve essere considerato come una sfida e le attività devono essere coinvolgenti in modo da favorire la routine quotidiana. Compiti difficili devono essere strutturati come gioco e successivamente gli elementi caratteristici di quel gioco devono essere riscontrati in contesti differenti.

Alcune app utilizzano sensori esterni (41) per monitorare l’aderenza del paziente alle raccomandazioni fornite durante il trattamento (figura 6), altre app propongono invece l’interazione tra pazienti. Tuttavia la compliance al trattamento riabilitativo dipende soprattutto dall’aderenza al dispositivo e dalla costanza nel suo utilizzo da parte del paziente e dei caregiver (42-46).

Figura 6 Illustrazione schematica (a sinistra) e fotografia (a destra) del sensore sEMG connesso con un’unità portatile fissata alla maglia del paziente per la trasmissione dei dati da remoto. Da: Kim MK, Kantarcigil C, Kim B, Baruah RK, Maity S, Park Y, Kim K, Lee S, Malandraki JB, Avlani S, Smith A, Sen S, Alam MA, Malandraki G, Lee CH. Flexible submental sensor patch with remote monitoring controls for management of oropharyngeal swal- lowing disorders. Sci Adv. 2019 Dec 13;5(12):eaay3210.

 

L’app “mangiare bene e in sicurezza”

L’app MANGIARE BENE E IN SICUREZZA, a sostegno di una maggiore diffusione di strumenti di telemedicina, si pone come obiettivo la prevenzione delle complicanze, talora fatali, legate a una deglutizione disfunzionale.

L’obiettivo principale è quello di far conoscere le dimensioni del problema e far acquisire informazioni di base per valutare e riconoscere segni e sintomi della disfagia in modo da intervenire in modo precoce ed efficace evitando frequenti e gravi conseguenze quali la malnutrizione, le polmoniti ab ingestis e l’isolamento sociale.

Vi è la necessità di promuovere programmi di prevenzione dell’isolamento sociale partendo proprio dal pasto, un momento fondamentale di ritrovo e condivisione. Talvolta dopo la dimissione il paziente può presentare difficoltà al rientro in ambiente domestico e al ritorno alla quotidianità. (Figura 7)

Figura 7 APP Mangiare Bene e in Sicurezza

Le attività svolte tramite l’app sono:

1. Mettere in connessione il caregiver (familiari, assistenti) con gli specialisti che aderiscono al programma.

2. Fornire un supporto indiretto ai percorsi riabilitativi successivi al ricovero ospedaliero.

3. Informare e formare il caregiver e l’utente stesso rendendoli piú autonomi nella gestione in sicurezza del pasto.

4. Mappare i ristoranti del territorio che forniscono pasti ad hoc e fornire ricette gustose da provare al proprio domicilio.

L’app prevede una forma base con diverse sezioni informative, video tutorial e consigli generali.

Inoltre, vi sono:

– una pagina in collegamento con le realtà del territorio che si occupano di consulenza specialistica e di fornitura di pasti ad hoc.

– una pagina con indirizzi e numeri di telefono dei centri riabilitativi che si occupano di riabilitazione della disfagia.

Gli obiettivi sono

• Diffondere la conoscenza delle difficoltà di alimentazione

• Offrire supporto al caregiver che assiste la persona con disfagia

• Evitare l’isolamento sociale del paziente

• Diminuire il tasso di mortalità legato alle complicanze della disfagia

• Arginare il rischio di cronicizzazione

• Incentivare la motivazione del paziente nel completare e proseguire il trattamento riabilitativo

Conclusioni

L’analisi della letteratura recente riflette l’interesse evidenziatosi negli ultimi anni per lo sviluppo di nuove tecnologie per la riabilitazione della disfagia. Essendo un campo nuovo, viene sottolineata la necessità di ulteriori ricerche ed approfondimenti. Aspetti critici comuni agli studi pubblicati sono la carenza di trial randomizzati controllati, la scarsa numerosità campionaria ed eterogeneità della casistica, la variabilità degli strumenti di misura e dei protocolli di training. Tra le note positive possiamo citare l’ampio numero di studi pubblicati negli ultimi anni, l’approccio ludico dei pazienti al training riabilitativo che li motiva e li stimola a migliorare le loro performance e la sostanziale assenza di effetti collaterali.

Bibliografia

1. Jacqueline K Benfield, Lisa F Everton, Philip M Bath, Timothy J England Does therapy with biofeedback improve swallowing in adults with dysphagia? A sistematic review and metà-analysis, Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(3):551-561.

2. Corinne A Jones, Christina M Colletti, Ming-Chieh Ding Post-stroke disphagia: recent insight and unanswered questions, Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(12):61.

3. Sara Nordio, Giorgio Arcara, Giulia Berta, Angela Dellai, Camilla Brisotto, Isabella Koch, Diego Cazzador, Marta Aspidistria, Laura Ventura, Andrea Turolla, Daniela D’Imperio, Irene Battel Biofeedback as an Adjunctive Treatment for Post-stroke Dysphagia: A Pilot-Randomized Controlled Trial, Dysphagia. 2022 Oct;37(5):1207-1216.

4. Lucas C Aragão Albuquerque, Leandro Pernambuco, Camila M da Silva, Marina Moura Chateaubriand, Hilton Justino da Silva Effects of electromyographic biofeedback as an adjunctive therapy in the treatment of swallowing disorders: a systematic review of the literature, Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Apr;276(4):927-938.

5. Irene Battel, Irene Calvo, Margaret Walshe Interventions Involving Biofeedback to Improve Swallowing in People With Parkinson Disease and Dysphagia: A Systematic Review, Arch Phys Med Rehabil. 2021 Feb;102(2):314-322.

6. Chih-Ming Li, Tyng-Guey Wang, Hsiao-Yu Lee, Hsueh-Pei Wang, Shang-Heng Hsieh, Michelle Chou, Jia-Jin Jason Chen Swallowing Training Combined With Game-Based Biofeedback in Poststroke Dysphagia, PM R. 2016 Aug;8(8):773-9.

7. Ji-Su Park, Gihyoun Lee, Young-Jin Jung Effects of game-based chin tuck against resistance exercise vs head-lift exercise in patients with dysphagia after stroke: An assessor-blind, randomized controlled trial, J Rehabil Med. 2019 Oct 29;51(10):749-754.

8. Renata Maria Moreira Moraes Furlan, Guilherme André Santana, Walter F Bischof, Andréa Rodrigues Motta, Estevam Barbosa de Las Casas A new method for tongue rehabilitation with computer games: Pilot study, J Oral Rehabil. 2019 Jun;46(6):518-525.

9. Takashi Iida, Yoshihiro Komoda, Mohit Kothari, Satoshi Sekihata, Osamu Komiyama, Barry Sessle, Peter Svensson Combination of jaw and tongue movement training influences neuroplasticity of corticomotor pathways in humans, Exp Brain Res. 2019 Oct;237(10):2559-2571.

10. Kazuyuki Niki, Maki Yasui, Maika Iguchi, Tomomi Isono, Hiroto Kageyama, Mikiko Ueda A Pilot Study to Develop a New Method of Assisting Children in Taking Their Medication by Using Immersive Virtual Reality, Biol Pharm Bull. 2021;44(2):279-282.

11. Sue Pownall, Pam Enderby, and Lise Sproson Electrical stimulation for the treatment of dysphagia, Chapter 6 in book: Electroceuticals. Springer International Publishing. 2017.

12. Yi-Wen Chen, Kwang-Hwa Chang, Hung-Chou Chen, Wen-Miin Liang, Ya-Hui Wang and Yen-Nung Lin The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2015.

13. Elif Tarihci Cakmak, Ekin Ilke Sen, Can Doruk, Comert Sen, Selim Sezikli, Ayse Yaliman. The Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation on Swallowing Functions in Post-stroke Dysphagia: A Randomized Controlled Trial. Dysphagia. 2022 Aug 20. doi: 10.1007/s00455-022-10512-7

14. Abayneh Alamer, Haimanot Melese, Fetene Nigussie Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systematic review of randomized controlled trials, Clin Interv Aging. 2020 Sep 3;15:1521-1531.

15. Remedios López-Liria, Jennifer Parra-Egeda, Francisco A. Vega-Ramírez, José Manuel Aguilar-Parra, Rubén Trigueros-Ramos, María José Morales-Gázquez and Patricia Rocamora-Pérezet Treatment of Dysphagia in Parkinson’s disease: a systematic review, Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun 9;17(11):4104.

16. Yi Tang, Xiang Lin, Xiao-juan Lin, Wei Zheng, Zhi-kai Zheng, Zhao-min Lin, Jian-hao Chen Therapeutic efficacy of neuromuscular electrical stimulation and electromyographic biofeedback on Alzheimer’s disease patients with dysphagia, Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(36):e8008.

17. Jo Frost, H. Fiona Robinson, Judi Hibberd A comparison of neuromuscular electrical stimulation and traditional therapy, versus traditional therapy in patients with longstanding dysphagia, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Jun;26(3):167-173.

18. Li L. Li Y. Huang R. Yin J. Shen Y. Shi J. The value of adding transcutaneous neuromuscular electrical stimulation (Vitalstim) to traditional therapy for post-stroke dysphagia: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Feb;51(1):71-8.

19. Giselle D. Carnaby, Lisa LaGorio, Scott Silliman, Michael Crary Exercise based swallowing intervention (McNeil Dysphagia Therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: a double blind placebo-controlled trial, J Oral Rehabil. 2020 Apr;47(4):501-510.

20. Isabel Diéguez-Pérez and Raquel Leirós-Rodríguez Effectiveness of different Application parameters of Neuromuscolar Electrical Stimulation for the treatment of dysphagia after a stroke: a systematic review, J Clin Med. 2020 Aug 12;9(8):2618.

21. Marziyeh Poorjavad, Saeed Talebian Moghadam, Noureddin Nakhostin Ansari and Mostafa Daemi. Surface Electrical Stimulation for treating swallowing disorders after stroke: a review of the stimulation intensity and the electrode placements. Stroke research and treatment 2014:918057.

22. Jae-Won Huh, Eunhee Park, Yu-Sun Min, Ae Ryoung, Won-Jong Yang, Hyun-Min Oh, Tae-Woo Nam, Tae-Du Jung Optimal placement of electrodes for treatment of post-stroke dysphagia by neuromuscular electrical stimulation combined with effortful swallowing, Singapore Med J. 2020 Sep;61(9):487-491.

23. Kyeong Woo Lee, Sang Beom Kim, Jong Hwa Lee, Sook Joung Lee, Jin Gee Park, Kyung Won Jang Effects of neuromuscular electrical stimulation for masseter muscle on oral dysfunction after stroke Ann Rehabil Med. 2019 Feb;43(1):11-18.

24. Jong-Bae Choi Effect of neuromuscular electrical stimulation on facial muscle strength and oral function in stroke patients with facial palsy, J Phys Ther Sci. 2016 Sep;28(9):2541-2543.

25. Dong-Hwan Oh, Ji-Su Park, Won-Jin Kim Effects of neuromuscular electrical stimulation on lip strenght and closure function in patients with dysphagia after stroke, J Phys Ther Sci. 2017 Nov;29(11):1974-1975.

26. Seo KH, Jang J, Jang EG, Park Y, Lee SY, Kim BR, Park D, Park S, Hwang H, Kim NH, Oh BM, Seo HG, Lee JC, Ryu JS. Clinical effectiveness of the sequential 4-channel NMES compared with that of the conventional 2-channel NMES for the treatment of dysphagia in a prospective double -blind randomized controlled study. J Neuroeng Rehabil. 2021 May 31;18(1):90.

27. Sofia Faletti, Giovanna Berghi, Michela Baldon, Gianna Santus. ‘Elettrostimolazione neuromuscolare e rieducazione della disfagia di origine neurologica”. Atti del Congresso Nazionale SIMFER 2014, Torino. Giornale Italiano Medicina Riabilitativa 2014, 28, 1(2), p 88.

28. Sofia Faletti, Paolo Gamba, Michela Baldon, Giovanna Berghi, Ugo Moz, Gianna Santus. ‘Rieducazione della disfagia di origine neurologica ed elettrostimolazione neuromuscolare nei pazienti anziani”. Giornale di Gerontologia, 2015: LXIII, Supplemento 2 al Numero 4. Atti del 60° Congresso Nazionale di Società Italiana di Gerontologia e Geriatria. Napoli, 25-28 Novembre 2015

29. Alberto Grammatica, Cesare Piazza, Nausica Montalto, Francesca Del Bon, Barbara Frittoli, Monica Mazza, Alberto Paderno, Davide Lancini, Milena Fior, Alberto Deganello, Davide Lombardi, Piero Nicolai. Compartmental Surgery for Oral Tongue Cancer: Objective and Subjective Functional Evaluation.Laryngoscope. 2021 Jan;131(1):E176-E183.

30. Rossella Raggi, Roberto Antenucci, Michela Benvenuti, Giampiero Ferrari, Domenico Cuda Disfagia grave nella Sindrome di Wallenberg: recupero della deglutizione mediante utilizzo combinato di terapia logopedica convenzionale”, Elettrostimolazione e Iopi – 44° Congresso Nazionale SIMFER: “La Medicina Riabilitativa: Dall’ospedale al territorio – Il dolore nelle disabilità – Tecnologie e metodiche a confronto” – Bari 23-26/10/2016 Pubblicato su Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa Abstract Book, Vol.30, N. 2-3, 2016, pagg. 221-2.

31. Rossella Raggi, Roberto Antenucci, Michela Benvenuti, Giampiero Ferrari, Domenico Cuda Recovery of swallowing in two patients in post-acute phase with severe dysphagia from Wallenberg Syndrome by combined use of conventional therapy, Electro stimulator and Iopi device – 6 ESSD CONGRESS: Deglutology: from science to clinical practice – Milano 14-15/10/2016 Poster Pubblicato su Abstract Book pag. 98.

32. Philip M Bath, Han Sean Lee, Lisa F Everton Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke, Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 30;10(10):CD000323.

33. Sarah Marchina, Jessica M Pisegna, Joseph M Massaro, Susan E Langmore, Courtney McVey, Jeffrey Wang, Sandeep Kumar Transcranial direct current stimulation for post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, J Neurol. 2021 Jan;268(1):293-304.

34. Sara Nordio, Tiziano Innocenti, Michela Agostini, Francesca Meneghello, Irene Battel. The efficacy of telerehabilitation in dysphagic patients: a systematic review, Acta Otorhinolaringologica Italica. 2018; 38:79-85.

35. Cristina Reverberi, Giorgia Gottardo, Irene Battel, Elena Castagnetti The neurogenic dysphagia management via telemedicine: a systematic review Eur J Phys Rehabil Med. 2022 Apr;58(2):179-189.

35. Clare L BurnsElizabeth C WardAnne J HillSanjeewa KularatnaJoshua ByrnesLizbeth M Kenny Randomized controlled trial of a multisite speech pathology telepractice service providing swallowing and communication intervention to patients with head and neck cancer: Evaluation of service outcomes, Head Neck. 2017 May;39(5):932-939.

36. Cristina ReverberiGiorgia GottardoIrene BattelElena Castagnetti The neurogenic dysphagia management via telemedicine: a systematic review, Eur J Phys Rehabil Med. 2022 Apr;58(2):179-189

37. Giuseppa MarescaMaria Grazia MaggioRosaria De LucaAlfredo ManuliPaolo ToninLoris PignoloRocco Salvatore Calabrò Tele-Neuro-Rehabilitation in Italy: State of the Art and Future Perspectives, Front Neurol. 2020 Sep 30;11:563375.

38. Fred S SarfoUladzislau UlasavetsOhene K Opare-SemBruce Ovbiagele Tele-Rehabilitation after Stroke: An Updated Systematic Review of the Literature, J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Sep;27(9):2306-2318.

39. Liuba Soldatova, Colleen Williams, Gregory N Postma, Gary W Falk, Natasha Mirza Virtual dysphagia evaluation: Practical Guidelines for Dysphagia Management in the Context of Covid 19 Pandemic Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Sep;163(3):455-458.

40. Gabriela Constantinescu, Jana Rieger, Kerry Mummery, William Hodgetts Flow and Grit by Design Exploring Gamification in Facilitating Adherence to Swallowing Therapy Am J Speech Lang Pathol. 2017 Nov 8;26(4):1296-1303.

41. Kim MK, Kantarcigil C, Kim B, Baruah RK, Maity S, Park Y, Kim K, Lee S, Malandraki JB, Avlani S, Smith A, Sen S, Alam MA, Malandraki G, Lee CH. Flexible submental sensor patch with remote monitoring controls for management of oropharyngeal swallowing disorders. Sci Adv. 2019 Dec 13;5(12):eaay3210.

42. HyangHee KimSang-Ho LeeNam-Bin ChoHeecheon YouTeukgyu ChoiJinwon Kim User-Dependent Usability and Feasibility of a Swallowing Training mHealth App for Older Adults: Mixed Methods Pilot Study, JMIR Mhealth Uhealth. 2020 Jul 27;8(7):e19585.

43. HyangHee KimNam-Bin ChoJinwon KimKyung Min KimMinji KangYounggeun ChoiMinjae KimHeecheon YouSeok In NamSoyeon Shin Implementation of a Home-Based mHealth App Intervention Program With Human Mediation for Swallowing Tongue Pressure Strengthening Exercises in Older Adults: Longitudinal Observational Study, JMIR Mhealth Uhealth. 2020 Oct 16;8(10):e22080.

44. Heather M StarmerRina AbramsKimberly WebsterJennifer KiznerBeth BeadleF Christopher HolsingerHarry QuonJeremy Richmon Feasibility of a Mobile Application to Enhance Swallowing Therapy for Patients Undergoing Radiation-Based Treatment for Head and Neck Cancer Dysphagia. 2018 Apr;33(2):227-233.

45. Rebecca S BartlettAlicia M CarpenterLeia K Chapman A Systematic Review of Adherence Strategies for Adult Populations in Speech-Language Pathology Treatment, Am J Speech Lang Pathol. 2022 May 10;31(3):1501-1516.

46. Gabriela Constantinescu, Irene Loewen, Ben King, Chris Brodt, William Hodgetts, Jana Rieger Designing a Mobile Health App for Patients With Dysphagia Following Head and Neck Cancer: A Qualitative Study, JMIR Rehabil Assist Technol. 2017 Mar 24;4(1):e3.

 

image001
Si precisa che gli articoli non sono riproducibili senza l’approvazione dell’editore: per qualsiasi riutilizzo con scopi commerciali o promozionali, è necessario richiedere opportuna quotazione scrivendo a shcmilan@springer.com Gli articoli pubblicati sul sito sono fruibili in base all’attribuzione CCBY NC ND. Visualizza il testo completo della licenza

© 2024 Springer Healthcare Italia s.r.l.