LE TESI DI TESIO

Trattamento focale e outcome sulla persona: causa-effetto o soltanto associazione?

Luigi TESIO

Direttore, Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative, Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano

E-mail: l.tesio@auxologico.it

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Medicina e Fisiatria: brutti anatroccoli al seguito delle “vere” scienze?

Come ho già scritto molte volte la Medicina Fisica e Riabilitativa o Fisiatria ha le sue radici nelle bio-medicina e i suoi frutti nella relazione persona-ambiente. “Persona” implica indivisibilità e unicità dell’individuo umano e quindi una grande imprevedibilità. Queste caratteristiche sono presenti anche in un individuo animale (sto pensando al mio gatto). Dunque c’è di più. Rispetto ai suoi cugini Primati il Sapiens ha certamente peculiarità fisiche (poche) e cognitive (molte). Tuttavia la peculiarità più marcata è il suo essere creatore e portatore di valori (bene e male, giusto e ingiusto, utile e superfluo, troppo e abbastanza, normale e patologico [1] ecc.). Questi valori sono soggettivi e variabili nello spazio storico e geografico. Come è noto essi influenzano notevolmente la conoscenza (quindi la scienza, che alla conoscenza mira). Si pensi soltanto alla importanza che vengono dati oggi ad aspetti etici e metodi statistici rispetto a quanto richiedeva la sperimentazione medica soltanto pochi decenni fa.

Il mito della oggettività assoluta

La scienza sperimentale contemporanea è ossessionata dalla “oggettività” presa come surrogato della verità anche se essa sa bene che non si può sfuggire veramente a una quota di soggettività [2]. In Medicina il problema è acuito dal fatto che non soltanto il ricercatore ma anche l’oggetto di studio sono portatori di valori soggettivi, spesso ereditati storicamente e imposti socialmente, dai quali deriva una inevitabile quota di relativismo. All’apice delle discipline “soggettive” sta forse proprio la Medicina Fisica e Riabilitativa. I suoi risultati, infatti, si sviluppano nel “mondo del pressappoco” [3], una nota definizione che qui si applica all’incerto mondo della relazione fra persona e ambiente e all’ancor più incerto mondo di ciò che può essere o non essere definito “dis”-abilità. I prefissi “dis” e “eu” già di per sé tradiscono un evidente giudizio di valore, a differenza dei prefissi “ipo” e “iper” che promettono una quantificazione oggettiva [1]. Tutta la Medicina, con al traino la Fisiatria, cerca ingenuamente di salire sul carro delle discipline più “oggettive”, quelle di parti della persona, ovvero quelle biologiche e ingegneristiche. Aumenta il divario fra scienza e assistenza [4].

La “bio”-medicina sembra quasi vergognarsi della sua ragion d’essere clinica: laddove per clinica, in adesione all’etimologia greca, si intende qui il “chinarsi” del singolo medico sul singolo paziente. Questa eccessiva deriva biologica è un errore scientifico e non è soltanto l’effetto della rinuncia ad una forte identità etica. Una “vera scienza” clinica, se si adottano metodi appropriati, è assolutamente possibile: ma questo è un altro discorso [5].

Le parti e il tutto: una catena causale molto intricata

Cercherò di evidenziare un macro-errore metodologico poco considerato dalla metodologia della ricerca e che la Fisiatria commette quando rinuncia ad una propria identità scientifica in quanto disciplina relazionale o, per dirla in Inglese, “human sciencea. Come si vedrà, l’errore consiste nel non gestire adeguatamente l’inferenza causale fra trattamenti “focali”, “biologici” o “segmentari” che dir si voglia (su parti della persona: cellule, organi, apparati o specifiche funzioni cognitive), e variazione di proprietà della persona unitaria e unica nelle sue interazioni con il mondo esterno (outcome).

Variazione, outcome e risultato: attenzione alle parole

La dimostrazione di un rapporto causa-effetto fra due variabili si basa sulla osservazione che la variazione nella prima avviene in parallelo (non per forza nello stesso tempo) ad una variazione nella seconda (si parla di “associazione”). Applicare o no una certa terapia (o modificarne il dosaggio) dovrebbe associarsi alla variazione di un parametro biologico (output o variazione tout-court) oppure di una proprietà della persona (autosufficienza, dolore, equilibrio, continenza, capacità cognitive, tono dell’umore ecc.). In questo ultimo caso la variazione è definita “outcome”. Soltanto se si ritiene sufficientemente provata la causalità (si veda sotto) le associazioni-covariazioni si possono definire “risultati”.

Statistica e disegno sperimentale: non sono la stessa cosa

La statistica (mi scuso per la ipersemplificazione) sostanzialmente mira a capire se le associazioni osservate possano essere del tutto casuali. Come si vedrà oltre la ripetibilità delle osservazioni ne è un cardine (un’osservazione casuale raramente si ripeterà tale e quale). Un altro cardine è costituto dall’aggiustare i conti considerando l’effetto di variabili note che potrebbero interferire con l’associazione oggetto di studio (co-variate, fattori di confondimento): ma si potrebbe continuare molto a lungo. Anche se l’interferenza di variabili confondenti è tenuta sotto controllo e la totale casualità viene ragionevolmente esclusa rimane ancora aperto il problema di definire se la associazione (o co-variazione che dir si voglia) derivi da un certo rapporto causa-effetto b. Rimangono infinite variabili ignote che potrebbero avere un ruolo causale. Questo è un tema molto complesso della filosofia della scienza ed è l’ingrato compito del disegno sperimentale il quale cerca di “controllare” l’invadenza di variabili potenzialmente causali ma ignote al modello sperimentale c. Poiché la certezza non è di questo mondo si parla sempre di “inferenza causale”. Si consideri che il metodo di “controllo” più comune (adottato nel primo dei due studi che commenterò di seguito) è quello di confrontare gli outcome in gruppi distinti di soggetti: il gruppo “trattato” che riceve il trattamento ritenuto “causale” e il gruppo “di controllo” che riceve altri trattamenti (incluso, a volte, nessun trattamento). In questo caso non interessano né l’outcome né il “risultato” nel gruppo trattato ma la differenza di outcome rispetto a quello osservato nel gruppo di controllo. Se tutte le interferenze possibili giocano lo stesso ruolo nei due gruppi una differenza favorevole al gruppo trattato -purché non attribuibile soltanto al caso d– concede al trattamento un ruolo causale. Come vedremo, questo metodo può essere poco adatto alla ricerca in Fisiatria.

Due esempi dalla letteratura: solo apparentemente disconnessi

Per scendere dalla metodologia sul più prosaico terreno della sperimentazione fisiatrica propongo ai lettori due miei articoli di critica ciascuno relativo a un diverso studio comparso su prestigiose riviste internazionali. Gli articoli mi sono stati commissionati dall’American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation per la rubrica “Physiatry Reviews for Evidence in Practice- PREP”. Gli articoli PREP analizzano un articolo già pubblicato al fine di portare a conoscenza dei lettori contenuti di rilievo comparsi su altre Riviste ma anche al fine di stimolare riflessioni critiche. Il primo dei miei due articoli [6] analizza uno studio norvegese sull’efficacia di un programma fisioterapico domiciliare nell’emiparesi post-ictale [7]. Il secondo [8] dei miei due articoli PREP analizza uno studio statunitense [9] che evidenzia come soggetti con tetra- o paraplegia cronica anche completa, non deambulanti, possano recuperare il movimento locomotorio volontario degli arti inferiori ed un cammino volontario a pavimento con doppio sostegno seguendo un intenso programma fisioterapico: purché questo sia associato a un sofisticato programma di stimolazione elettrica midollare.

Efficacia di “coaching” fisioterapico personalizzato a domicilio

Il primo dei due studi è stato pubblicato sulla rivista Stroke [7] e ha incluso 380 pazienti con emiparesi post-ictale insorta 10-16 settimane prima. I criteri di inclusione erano assai laschi (da qui la cosmetica definizione di “pragmatic” attribuita al disegno sperimentale). I pazienti erano tutti rientrati al domicilio e sono stati seguiti per 18 mesi. Ciascun paziente è stato assegnato a caso a un gruppo di “controllo” che ha seguito “standard care” oppure ad un gruppo “trattato” che ha seguito un programma regolare di esercizio prescritto e monitorato da un fisioterapista (“individualized coaching on physical activity”). Il programma di controllo consisteva in monitoraggio ambulatoriale trimestrale e in un trattamento fisioterapico “di moderata intensità” per 45 minuti alla settimana, sia territoriale sia durante eventuali ricoveri (immagino per altri motivi), per non oltre sei mesi in tutto. Il secondo programma aggiungeva a quello “standard” una sessione mensile personalizzata di “coaching” per 18 mesi. Il programma teneva conto di “preferenze e obiettivi” definiti dal paziente. In oltre la metà degli incontri successivi al sesto il “coaching” si poteva svolgere per telefono. La prescrizione doveva prevedere attività quotidiane sette giorni su sette per 45-60 minuti dei quali 30 dovevano essere costituiti da attività fisica. Queste attività dovevano includere 2-3 periodi di “attività vigorosa” (punteggio 15-17 sulla scala 0-20 di Borg) una volta la settimana. Veniva richiesto un accurato diario delle attività. L’“outcome” primario era costituito dal punteggio sulla “Motor Assessment Scale- MAS”. La MAS comprendeva 8 attività motorie che spaziano dal girarsi sul fianco da supino, al cammino, fino ad attività manuali e. Gli “outcome” secondari comprendevano misure di autosufficienza e di equilibrio, di faticabilità, di ansia/depressione, nonché diversi indicatori cognitivi e di caregiver stress.

Gli outcome: nessuna differenza fra i gruppi, quindi nessun risultato

Risultato? Nessun outcome è risultato significativamente diverso fra i due gruppi. Gli autori non forniscono alcuna sostanziale interpretazione di questo clamoroso flop.

Lascio alla lettura dell’articolo originale la disamina dei dettagli sperimentali e lascio alla lettura del mio articolo PREP le numerose critiche metodologiche. Il punto essenziale, come già anticipato, è l’ingenuità con cui si è tentato di costruire un’inferenza causale fra i singoli interventi “assemblati” caso per caso e l’outcome.

Stimolazione midollare e cammino: non proprio un miracolo

Il secondo articolo è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine [9]. Esso descrive una serie di quattro casi di lesione traumatica midollare, occorsa fra 30 e 40 mesi prima, in giovani fra i 22 e i 32 anni. Due pazienti avevano riportato lesione a livello T4 completa dal punto di vista sia motorio sia sensitivo (classificazione ASIA A). Altri due pazienti avevano riportato una lesione a livello, rispettivamente, C5 e T1 di tipo motorio completo e sensitivo incompleto (ASIA B). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un programma di esercizio motorio molto intensivo di lunga durata e adattato alla evoluzione del singolo caso.

Gli obiettivi progressivi del programma erano cammino su “treadmill” (o nastro trasportatore, o “tapis roulant” che dir si voglia), stazione eretta, cammino a pavimento. Si associavano esercizi di forza e coordinazione del tronco e degli arti inferiori (“core exercises”). Il cammino su treadmill era eseguito in sospensione parziale con scarico del peso corporeo e con facilitazione manuale dei movimenti degli arti inferiori. Se si otteneva un cammino su treadmill si passava all’assistenza alla stazione eretta con eventuale blocco manuale di anca e ginocchio.

Si tentava poi il cammino a pavimento. I soggetti potevano usare un deambulatore e anche sfruttare due barre parallele sostenute agli estremi da due operatori posti uno davanti e uno dietro al paziente.

Il disegno sperimentale prevedeva un periodo “basale” di 8 settimane nel corso del quale i pazienti svolgevano soltanto l’intenso programma di esercizio (1 o 2 ore al giorno per cinque giorni la settimana). Successivamente, durante gli esercizi praticati per 1 ora al giorno, veniva aggiunta una stimolazione elettrica radicolo-midollare epidurale. Le sedute con elettrostimolazione sono state assai numerose: per i due pazienti con lesione completa dorsale, rispettivamente 375 sedute in 52 settimane e 290 sedute in 41 settimane (il primo paziente, però, è stato fermo un anno per frattura femorale nel corso del trattamento “basale”). Il paziente con livello lesionale C5 ha seguito 290 sessioni in 41 settimane e il paziente con livello lesionale T1 ha seguito 81 sessioni in 15 settimane.

Il piatto forte del programma era la stimolazione radicolo-midollare lombosacrale. Dopo il periodo basale (soltanto esercizio) ai pazienti sono stati impiantati uno stimolatore sotto la cute addominale ed un “array” di 16 elettrodi epidurali collocati fra i livelli midollari L1 e S1-S2.

Lo stimolatore era controllato a distanza attraverso un programma su PC. La collocazione ideale degli elettrodi veniva ottenuta combinando le più varie coppie catodo-anodo così da provocare una minima attività elettromiografica in diversi muscoli degli arti inferiori (frequenza di stimolazione 2 Hz) in sequenza ritmica simile a quella fisiologica per la stazione eretta o per il cammino. Durante gli esercizi i parametri di stimolazione venivano modificati per ottenere le prestazioni migliori. I video e gli altri supplementi allegati all’articolo danno un’idea vivace della tecnologia impiegata, dei programmi di esercizio e dei risultati.

L’outcome: promettente o deludente?

Al termine del programma i due pazienti con paraplegia completa hanno potuto raggiungere “soltanto alcune componenti del cammino” e soltanto su treadmill. Il paziente con lesione C5 (ASIA B) riusciva a camminare continuativamente per 90.5 m a 0.19 m s-1 “mentre usa due barre orizzontali per l’equilibrio [tenute da due operatori agli estremi, NdT] o stringendo le mani di due operatori (uno per lato)”. Il paziente era anche in grado di stare in piedi usando un deambulatore e di stare seduto autonomamente per 5 minuti. Il paziente con lesione T1 (ASIA B), unica donna del gruppo, era in grado di camminare con deambulatore (non viene precisata su quale distanza), stare in piedi senza supporto per 7-10 secondi o per 50 minuti aiutata da una fascia elastica che manteneva estese le anche ed era tenuta in tensione da un operatore posto davanti alla paziente stessa. Un particolare molto importante: le prestazioni motorie sopra descritte potevano essere ottenute soltanto quando la stimolazione si associava alla intenzione di mantenere la statica o di camminare. Quindi “il cammino non avrebbe potuto essere ottenuto con il solo allenamento locomotorio con sgravio del peso ed era possibile soltanto con lo stimolatore acceso e se il paziente voleva camminare”. Interpretazione degli Autori: “attraverso la tecnica che noi descriviamo si genera un’ampia eccitazione segmentaria e soprasegmentaria di circuiti spinali per camminare dopo lesione midollare”.

Elettrostimolazione “neuroprotesica”: come funziona?

Lo studio mirava dimostrare la possibilità di riacquisire il cammino volontario attraverso elettrostimolazione midollare: dunque anche un solo caso di successo poteva aprire una strada terapeutica nuova e interessante. Non sorprende che vi siano diverse linee di ricerca attive che dichiarano entusiasmanti risultati e che puntano a generare cammino volontario con elettrostimolazione midollare: o diretta come nello studio in esame [10] o addirittura attraverso “interfaccia cervello-midollo” [11]. è facile immaginare quale interesse e quali speranze questi studi generino nei pazienti e anche quali interessi commerciali girino intorno a queste proposte di soluzione tecnologica (si veda per esempio https://epiduralstimulationnow.com/ – accesso in data 8 Settembre 2023). Tutto questo considerato, lascio riflettere i lettori sulla rilevanza funzionale degli outcome osservati nello studio americano, tenuto conto dell’investimento umano, tecnologico ed economico che esso ha richiesto.

Il meccanismo di azione della stimolazione midollare: una ipotesi attraente (forse troppo?)

Interessa qui l’interpretazione che gli Autori danno del meccanismo di azione della stimolazione. Gli Autori sostengono l’ipotesi che la stimolazione midollare attivi circuiti spinali locomotori: i famosi “Central Pattern Generators – CPG” midollari decritti da Sten Grillner nel Gatto fin dal 1969 (per una rassegna recente si veda in [12]). Si tratterebbe di un meccanismo di azione molto più fisiologico rispetto a quello di una stimolazione muscolare indotta passivamente da stimolazione in sequenza di radici motorie, nervi periferici o muscoli degli arti inferiori (Functional Electrical Stimulation – FES), eventualmente associata ad esoscheletri [13]. Anche in caso di paraplegia motoria clinicamente completa i CPG midollari – sopravvissuti al di sotto della lesione ma dormienti – se risvegliati potrebbero riprendere ad attivare in sequenza i muscoli coinvolti nel cammino. Il risveglio richiederebbe la concomitanza di una facilitazione periferica (attraverso la stimolazione delle radici lombosacrali sensitive o del midollo lombosacrale) e di una facilitazione centrale, ovvero di un comando volontario trasmesso attraverso vie corticospinali residue. La ripresa di cammino soltanto in pazienti con sensibilità conservata e la possibilità di cammino soltanto se alla stimolazione si associa l’intenzione di camminare sembrano compatibili con questa interpretazione. Dunque lo studio vuole dimostrare la possibilità che l’interruzione midollare motoria non sia completa come suggerisce la clinica e che si possa recuperare il controllo volontario dei CPG: i quali pensano poi loro a governare le necessarie contrazioni muscolari. Ma siamo sicuri che non ci siano altre interpretazioni? Un meccanismo possibile non è necessariamente quello vero.

Manca un ponte fra causa ed effetto

A questo punto il lettore si chiederà che cosa abbiano in comune i due studi da me recensiti.

Essi hanno in comune un pericoloso errore metodologico non raro nella ricerca in Fisiatria (e non solo). Gli studi non riescono a sostenere in modo convincente l’inferenza causale fra interventi focali e outcome (autosufficienza nel primo studio e locomozione attiva benché semi-autonoma nel secondo studio).

Lo studio su pazienti post-ictali

Nel primo studio il “cocktail” di interventi è stato personalizzato sommariamente anche sulla base di preferenze dei soggetti. Tuttavia il trattamento restava comunque alquanto generico. Non è raro, nella ricerca riabilitativa, che il programma di trattamento sia molto focalizzato su singole menomazioni in fase acuta e divenga meno specifico (per esempio, centrato su allenamento aerobico) in fase cronica: una semplificazione, quest’ultima, che non condivido. Sta di fatto che il programma non prevedeva una vera personalizzazione sulla base di specifiche menomazioni identificate grazie ad una precisa diagnosi neuromotoria. Per esempio che cosa dovrebbe farci credere che un esercizio aerobico possa incidere su un deficit di equilibrio in emisindrome da ictus tronco-encefalico? O che un esercizio di rinforzo generale possa ridurre la spasticità di un arto inferiore?

Lo studio su pazienti paraplegici

Ho avanzato diverse critiche a questo lavoro ma mi soffermo su quella principale. Gli Autori potrebbero anche avere avanzato un’interpretazione corretta ma il disegno sperimentale non consente di escludere che i movimenti locomotori fossero l’effetto di stiramento di muscoli degli arti inferiori (quindi, di contrazione riflessa, magari facilitata da spasticità) ottenuta attraverso la trasmissione di forze opportune dagli arti superiori. è ben noto come giovani paraplegici possano divenire alquanto acrobatici nell’utilizzo degli arti superiori. D’altro canto come si può ignorare questa possibilità? Nel testo non troviamo una descrizione dell’eventuale spasticità di questi pazienti; non abbiamo evidenza della persistenza di una qualche connessione cortico-spinale motoria; non abbiamo evidenza dell’attività elettromiografica e meccanica degli arti superiori né abbiamo evidenza delle potenze articolari degli arti inferiori durante il cammino.

Come troppo spesso accade in studi di “neuro”-riabilitazione abbiamo una neurofisiologia senza la meccanica che ne è lo scopo e che potrebbe spiegarla. Dunque ci ritroviamo con due casi aneddotici per i quali si rispolvera l’antica e insidiosa inferenza “post hoc, ergo propter hoc”.

“Surrogate endpoints”: una bussola di ragionevolezza nel mare nebbioso delle associazioni

In entrambi gli studi manca qualsiasi variazione interpretabile come risultato intermedio. “Risultato intermedio” per me è una traduzione accettabile del termine inglese “surrogate endpoints”. In Inglese “surrogate” non ha una connotazione dispregiativa come la sua traduzione letterale in Italiano. Nella ricerca medica l’aggettivo indica un risultato biologico al quale si attribuisce un ruolo in una catena causale che può essere assai lunga e ramificata e che conduce a un esito comportamentale sulla persona nel suo complesso. Per esempio la forza quadricipitale è associata all’autosufficienza nella attività della vita quotidiana in grandi anziani [14]. Questo non significa che il rinforzo quadricipitale possa contribuire a produrre maggiore autosufficienza se questa è ridotta, per esempio, a causa di decadimento cognitivo. Tuttavia se si applica un programma comportamentale (per esempio, di terapia occupazionale che stimoli autonomia nelle attività della vita quotidiana) e nel frattempo si osserva anche un aumento di forza quadricipitale forse il programma va nella direzione giusta; forse il rinforzo quadricipitale può avere un ruolo se viene associato ad altri interventi. In sostanza il risultato intermedio (che è sempre biologico-focale) guida o rinforza l’inferenza causale rispetto all’outcome, senza sostituirlo e senza sostituirne la misura: che comunque può e deve essere ottenuta direttamente su questionari appropriati.

Take-home message metodologico

Cercare conferme intermedie che indichino la strada

Quando si mira ad un risultato comportamentale l’inferenza causa-effetto applicata ad uno o più interventi segmentari è sempre molto insidiosa. Mille altre cause possono determinare le co-variazioni osservate: peculiarità individuali, motivazione, contesto sociale ecc. Minimizzare (o più in generale “controllare”) un ragionevole numero di fattori di confondimento (“no third variable explanation”) è il compito ingrato del disegno sperimentale: un compito spesso troppo ambizioso nella ricerca in riabilitazione. Tuttavia ci si dimentica spesso che in molti casi esistono pre-conoscenze consolidate di tipo fisiopatologico che possono confermare ipotesi causali “intermedie”, vere e proprie pietre miliari che marcano un percorso causa-effetto verso l’outcome. Nel lavoro norvegese sull’ictus non esisteva un solido razionale per pensare che il miscuglio di interventi applicato potesse agire, al termine di una catena causale, sull’autosufficienza né sui molti altri outcome inseriti a strascico nel disegno sperimentale. Per esempio non vi era una verifica che l’equilibrio fosse migliorato proprio in pazienti con deficit di equilibrio e con un’autosufficienza minata dal rischio di caduta. Anche nel lavoro americano manca qualsiasi risultato intermedio: come si è già detto, neurofisiologico, di imaging o biomeccanico. Vi è soltanto un corto circuito associativo pre-post. La credibilità dello studio sembra affidata all’abbagliante complessità ingegneristica del metodo a fronte di povertà concettuale del disegno sperimentale.

In sintesi è ben vero che nessun risultato intermedio (o surrogato che dir si voglia) garantisce totalmente il rapporto causale fra intervento e outcome (trasformando questo ultimo in un risultato a sua volta). Nello stesso tempo, però, nessun risultato comportamentale può dimostrare l’efficacia di un intervento focale senza dare almeno qualche evidenza di variazioni focali lungo una catena fisiopatologica che abbia già un suo solido razionale. Associazioni forti su gruppi numerosi di pazienti omogenei sono già indizi di causalità ma sono difficili da ottenere in Fisiatria: al contrario, la fisiopatologia del controllo motorio di solito poggia, in qualsiasi soggetto, su basi molto solide.

Repetita iuvant

Provo a riassumere questi concetti piuttosto ostici.

1. In nessun caso la semplice associazione trattamento-outcome è sufficiente a dare certezza di un rapporto causale e men che meno, secondo la grande lezione di Austin Bradford-Hill, di un rapporto causale esclusivo [15, 16]. La ripetibilità che generi significatività statistica, almeno, è un indizio (mai una prova regina) che quell’associazione non sia del tutto casuale.

2. La ripetizione è un indizio più forte di causalità se si trovano ripetute conferme di co-variazioni fra diverse variabili biologiche, secondo le attese di un modello fisiopatologico prestabilito: ovvero, se il percorso è marcato da veri risultati intermedi. C’è sempre almeno una catena causale biologica permissiva di un certo comportamento [17]. è molto azzardato considerare soltanto l’associazione diretta fra trattamento focale e outcome. Non ci si può fidare ciecamente della significatività statistica favorita da grandi numeri (il disegno dello studio norvegese) né si deve restare abbagliati dalla luce riflessa dalla tecnologia (lo studio americano). Si corre il rischio di imboccare false strade senza scorgere risultati nascosti nella nebbia oppure scambiando lucciole per lanterne.

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14. Wearing J, Stokes M, De Bruin ED. Qua- driceps muscle strength is a discrimi- nant predictor of dependence in daily activities in nursing home residents. PLoS One. 2019; 14(9).

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19. Tesio L, Buzzoni M. The illness-disease dichotomy and the biological-clinical splitting of medicine. Med Humanit. 2021; 47(4):507-512.


a L’aggettivo “human” non va inteso come “umanitario, filantropico” ma come indicativo della specificità dell’Uomo come oggetto di osservazione scientifica. Le proprietà “soggettive” (per esempio, valori etici, preferenze,
credenze e conoscenze e in generale la sua psicologia) fanno parte dell’oggetto di studio che quindi non può essere ridotto alla sua componente biologica, ignorandone queste peculiarità. Il problema, ovviamente, è identificare paradigmi di ricerca specifici che consentano lo studio scientifico di questo particolare tipo di oggetto
[18, 19].

b Un noto esempio didattico spiega che vi è un’associazione statisticamente significativa (ovvero: non soltanto casuale) fra cancro polmonare e consumo di caramelle alla menta.

è difficile pensare che le caramelle siano causa del cancro. Infatti entrambe le osservazioni sono associate al fumo di sigarette: un candidato ben più credibile al ruolo di causa.

c Tecniche sperimentali come la randomizzazione fra gruppi, il doppio-cieco, i protocolli
“intention-to-treat” ecc. mirano ad escludere che variabili esterne, note o ignote ma comunque diverse da quelle candidate dal ricercatore ad un ruolo causale, abbiano anch’esse (o soltanto loro) un ruolo causale (c.d. principio del “no third variable explanation”).

d Il concetto di “significatività statistica” corrisponde al concetto di un’associazione non interamente attribuibile al caso. La familiare e dogmatica soglia di significatività p<0.05 indica semplicemente che su 100 ripetizioni dell’osservazione soltanto meno di 5 potrebbero essere attribuite interamente al caso.

e La scala MAS originale risale al 1985 e prevede in realtà 9 items motori graduati su diversi livelli in parte in base alla prestazione e in parte in base all’assistenza richiesta.

Ne esiste una versione validata con 7 item. Posso solo presumere che gli Autori, nell’utilizzare 8 item, abbiano rimosso quello relativo al tono muscolare

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