ARTICOLO ORIGINALE

Tutori elasto-compressivi nella patologia linfatica

Carmela SIGARI¹, Marco CHISARI², Lorenza FLAVIANI³, Annarita DE VIVO⁴

¹ Medico Ricercatore. S.C. Cure Palliative, Terapia del Dolore, Riabilitazione. Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Nazionale dei Tumori. Milano.
² Fisioterapista. S.C. Cure Palliative, Terapia del Dolore, Riabilitazione. Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Nazionale dei Tumori. Milano.
³ Titolare Ortopedia Orthesys
⁴ Fisiatra. S.C. Cure Palliative, Terapia del Dolore, Riabilitazione. Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Nazionale dei Tumori. Milano.

La terapia del linfedema riconosce nel tutore elastico (bracciali e calze) il mezzo fondamentale “di mantenimento” dei risultati ottenuti con le terapie drenanti.

La compressione elastica non agisce sulla causa che ha prodotto il linfedema ma è un trattamento che ha l’obiettivo di migliorare i sintomi avvertiti dai pazienti come pesantezza e tensione dell’arto, e rallentare nel tempo l’evoluzione di questa malattia.

È importante per i medici prescrittori conoscere in quale modo la confezione del tutore influisca sul prodotto finito e come tale indumenti vengano classificati, in modo da poter prescrivere un presidio in grado di esercitare una compressione efficace, adattarsi bene all’arto interessato, essere confortevole e quindi tollerato dai pazienti anche per tempi prolungati.

Il tipo di indumento ed il livello di compressione prescritto dipendono da diversi fattori tra cui: sede, estensione, distribuzione, gravità dell’edema e capacità del paziente di gestire e tollerare la compressione, considerando le preferenze del paziente stesso.

È importante sapere, per chi prescrive, come vengano costruiti i tutori.

Il tessuto utilizzato per la realizzazione degli indumenti compressivi è prodotto lavorando insieme a maglia due tipi di filo:

a) La trama che determina la compressione del tessuto.

b) La maglia di fondo che determina lo spessore e la rigidità del tessuto lavorato.

Entrambi i tipi di filo sono prodotti avvolgendo un filamento di poliammide o di cotone intorno ad un filamento centrale elastico quale il lattice o l’elastane (Fig.1).

Figura 1

Il rivestimento esterno può essere regolato in modo da potere variare l’estensibilità e la forza del filo.

L’estensibilità rappresenta la misura di quanto un filo possa essere allungato.

La forza misura la facilità con la quale nel filo si determina l’allungamento.

Un filo molto forte pertanto esercita una pressione maggiore.

La realizzazione dei presidi, su misura e/o standard, può avvenire secondo due diversi tipi di lavorazioni: a maglia piatta e a maglia circolare.

Lavorazione a maglia piatta o piana. Il tessuto realizzato con maglia piatta è più ruvido di quella realizzato a maglia circolare poiché, per la sua lavorazione, viene utilizzato un filato più grosso che produce un tessuto più rigido e di maggiore spessore (Fig.2a e Fig.2b). Questo può risultare più idoneo per il trattamento dei linfedemi di maggiore entità ed ha minore probabilità di produrre un effetto laccio.

In alto: Fig. 1a, 2a
In basso: Fig. 1b, 2b

Lavorazione a maglia circolare. Questa tecnica produce un tessuto di spessore minore rispetto ai tutori realizzati con maglia piatta (Fig.3a – Fig.3b).

Fig.3a – Fig.3b

Entrambe le tecniche influiscono sulle proprietà del prodotto finito in particolare:

a) il livello di compressione che esso sarà in grado di applicare

b) la misura e la forma dell’arto al quale esso è destinato

c) al confort e alla sua accettabilità estetica

d) l’attività svolta di chi dovrà indossare l’indumento

I presidi compressivi medicali sono certificati dal marchio RAL.

Il marchio tedesco RAL garantisce una serie di norme per il controllo della qualità dei prodotti medicali quali calze e bracciali compressivi (Tab.1).

Tabella I.

I tutori, oltre al marchio RAL devono sempre riportare: nome del prodotto, classe di compressione, trama, taglia e modello.

Inoltre le calze devono garantire una compressione graduata.

Nella prescrizione di un tutore è possibile commettere errori di varia natura.

Gli errori più frequenti sono:

• Errori di misurazione (troppo lungo, corto, stretto)
• Errori di scelta della tessitura (trama piatta o circolare) e della classe di compressione
• Mancato follow-up da parte del medico prescrittore

I tutori standard possiedono le seguenti caratteristiche: ottima vestibilità e tollerabilità oltre che essere maggiormente accettati dai pazienti per il minor impatto estetico.

I tutori su misura, che meglio si adattano alle esigenze terapeutiche del singolo paziente sono confezionati per lo più in trama piatta e vengono proposti a:

• Pazienti obesi
• Pazienti pediatrici
• Pazienti con dismetrie e/o deformità degli arti superiori e inferiori
• Pazienti che necessitano di uno specifico gradiente pressorio in un particolare segmento dell’arto
• Pazienti con cicatrici ipertrofiche
• Pazienti con edemi a localizzazioni particolari (es. pube, scroto, mammella, volto)

I tutori su misura a trama piatta hanno le seguenti caratteristiche:

• Sono più costosi di quelli a trama circolare.
• Si adattano con maggiore precisione alle dimensioni dell’arto
• Permettono l’applicazione di differenti livelli di compressione su punti anatomici
• Possono prevedere l’applicazione di tasche e cerniere per specifiche esigenze
• Possono essere realizzati per parti anatomiche non disponibili nelle versioni standard (torace, capo, etc)
• Sono più difficili da indossare e da tollerare
• Sono adatti a pazienti con linfedema severo e complicato specialmente in presenza di deformazione dell’arto

In commercio si possono trovare una vasta gamma di modelli sia standard che su misura:

Per l’arto inferiore

• Gambaletto (Fig. 4)
• Autoreggente (Fig. 5)
• Monocollant (Fig. 6)
• Monocollant con mutanda (Fig. 7)
• Collant (Fig. 8)
• Calotta piede

Per l’arto superiore

• Bracciale con bretella (Fig. 9)
• Bracciale autoreggente (Fig. 10)
• Bracciale con guanto unito a dita complete (Fig. 11)
• Bracciale al metacarpo
• Guanto (Fig. 12)

Fig. 4 e 5

fig. 6, 7, 8

fig. 9 e 10

fig. 11

fig. 12

Dopo aver prescritto un supporto elastico o una calza elastica è opportuno rivedere la paziente dopo qualche settimana per verificare eventuali problematiche e/o benefici.

È importante raccogliere le osservazioni dei pazienti nell’uso dei tutori elastici per ottimizzare la compliance e gli effetti terapeutici.

Le criticità che i pazienti riferiscono sono: difficoltà nell’indossare i tutori, comparsa/peggioramento di edema delle estremità (dita), problematiche cutanee, problematiche estetiche.

Alcune di queste possono essere superate, ad esempio, consigliando di indossare il tutore con degli ausili (guanti, puntale in seta, estensore per le calze) e attraverso strategie per rendere meno evidente l’aspetto anti-estetico (es. sovrapposizione di una calza coprente) (Fig.13).

Fig. 13

Si ricorda che affinchè un tutore svolga la sua finalità terapeutica va rinnovato periodicamente, all’incirca ogni 6-8 mesi.

Oltre questo limite di tempo tendono infatti a perdere le proprie caratteristiche tenso-elastiche.

Per la cura del tutore elastico è consigliabile :

• usare guanti di gomma per infilarli, per evitare di tirare i fili
• accompagnare il tutore e non tirarlo troppo
• non usare unguenti o creme prima di indossare il tutore elastico
• lavare il tutore regolarmente in acqua tiepida, o in lavatrice a 30° ciclo delicato
• farlo asciugare su un tavolo o su un asciugamano piuttosto che steso su un filo

Da alcuni anni il Sistema Sanitario della regione Lombardia prende in carico l’acquisto dei tutori per i pazienti con linfedema ogni 8 mesi. Riteniamo che le esperienze nel campo linfologico siano determinanti per un uso corretto delle risorse regionali.

Tuttavia, è opportuno sottolineare che ci sono particolari condizioni come il linfedema evolutivo o maligno in cui la prescrizione di un tutore elastico potrebbe non essere indicata o risultare dannosa in quanto non è prevedibile la rapidità dell’evoluzione della malattia.

Bibliografia

• Clark M, Krinunel G (2006) Lymphoedema aiid the construction and classification of compression hosiery. Iti; Thnplate for Pracike: Compression f-iosiery in Lyniplwedeniii. MEF Ltd. London
• Libro Bianco sulla riabilitazione oncologica in Italia, Progetto H.O.C.U.R.A, autori vari, 2008
• The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3-19
• Mariani F: Compression. Consensus conference on compression therapy. 14-16;II Ed;2009, Torino, Ed.Minerva Medica
• Immagini tratte da archivio fotografico Jobst

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