ARTICOLI ORIGINALI

Validazione di una nuova scala per la misurazione temporale del recupero funzionale in pazienti sottoposti a trattamento riabilitativo ambulatoriale per inabilità temporanea assoluta da infortunio sul lavoro

Fabrizio BOLOGNA1, Enzo PEZZUTO2, Francesco DONATO3, Veronica SFERRA4, Annalisa TALERICO4,
Matilde BONZANI5, Francesca CAPPELLINI5, Monica BOLLA6, Raimondo CASINI7

1Medico Fisiatra, A.S.O. di Alessandria convenzionato INAIL Asti

2 Dirigente medico I livello INAIL Sovrintendenza Sanitaria Regionale Emilia Romagna

3 Professore I fascia di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Brescia

4 Fisioterapista INAIL Asti

5 Ricercatrice presso Università di Brescia

6 Medico Neurologo, Ospedale civile di Brescia

7 Dirigente medico II livello INAIL Alessandria-Asti-Casale Monferrato

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Abstract

Introduzione: Nella valutazione del recupero funzionale globale, molteplici determinanti di differente natura (biologico, personale, familiare, lavorativo, sociale) sono stati considerati come rilevanti nei modelli di valutazione. Tale approccio bio-psico-sociale, per cui è stato preso come modello di riferimento l’ICF, è importante nell’ambito di un percorso sanitario/riabilitativo o ancora al termine dello stesso al fine di implementare la tutela globale ed integrata in ambito sociale e lavorativo. In tale contesto è divenuta necessaria l’esigenza di definire e validare un nuovo e agile strumento di valutazione del funzionamento e della disabilità.

Scopo: Scopo di questo studio è quello di confrontare statisticamente i dati relativi a due diversi sistemi di valutazione della disabilità vale a dire la nota scala di Rankin modificata (mRankin) e la nuova metodologia di valutazione, da noi strutturata, denominata Scala Temporale del Recupero Funzionale (STRF).

Materiali e metodi: Presso la sede Inail di Asti sono stati gestiti 127 pazienti di cui 80 maschi e 47 femmine. Nella popolazione in esame sono stati valutati sesso, età, sede di lesione e media dei giorni di inabilità temporanea assoluta al lavoro per distretto anatomico trattato (arto superiore, inferiore e rachide).

Risultati: La concordanza statistica della scala mRankin e della scala STFR ad inizio trattamento fisioterapico è risultata pari al 99% e a fine trattamento pari al 94,5%.

Conclusioni: La scala mRankin può essere considerata efficiente ed affidabile, inoltre se integrata con altre scale è utile per fotografare il paziente soprattutto in fase acuta; la scala STRF al contrario si propone come sensibile e agevole strumento di valutazione e monitoraggio nel tempo del danno funzionale globale, oltre la patologia scatenante.

Dall’analisi statistica sono emersi inoltre elementi inaspettati:

  • l’evento “infortunio sul lavoro” è più frequente nei maschi rispetto alle donne lavoratrici con maggiore rappresentazione percentuale in tutti e tre i distretti anatomici considerati.
  • i giorni di inabilità al lavoro presentano una mediana maggiore per lesioni a carico dell’arto inferiore
  • nei lavoratori con meno di 48 anni risultano maggioritari gli infortuni a carico del rachide mentre nei lavoratori più anziani prevalgono gli infortuni soprattutto a carico dell’arto superiore; il rachide è sensibilmente risparmiato.

Un futuro approfondimento scientifico sulla possibile relazione tra età, sesso e distretti anatomici maggiormente a rischio di noxae occupazionali potrebbe avere una importante valenza in termini di medicina preventiva e medicina legale, aiutando a pianificare e gestire sempre meglio il lavoro ed i lavoratori.

Introduzione

È ampia la letteratura scientifica inerente la valutazione del paziente con disabilità [1-3].

Molteplici sono le scale per la definizione del rischio clinico e del deficit funzionale acquisito in seguito a specifiche situazioni patologiche acute [4, 5] o cronico-degenerative [6, 7]; in pazienti con esiti ictali [8, 9], geriatrici [10], cardio e pneumopatici [11], Parkinson [12], demenze [13] etc; così come varie sono le scale presenti in letteratura per la misurazione complessiva delle disabilità e delle autonomie residue [14, 15] tra le più note FIM [16] e Barthel [17]. Queste ultime però sacrificano spesso la loro sensibilità alla non praticità per un utilizzo routinario. Richiedono molto tempo per la somministrazione, spesso necessitano di formazione specifica per l’esaminatore e possono essere accompagnati da questionari per il paziente o il suo care giver [18].

In letteratura invece non sembrano esserci rilevanti evidenze di metodologie di valutazione e monitoraggio del “profilo di funzionamento” applicabili con facilità alla persona malata durante il suo percorso di recupero secondo un approccio riabilitativo multi dimensionale e multi disciplinare come richiesto dal sempre più pressante approccio bio-psico-socilae al malato [19-21], dalle esigenze di politica sanitaria, di appropriatezza delle cure e di stretta coerenza con l’ICF [22-24].

Infatti nell’applicazione della classificazione ICF e nel tentativo di delineare e semplificare l’approccio clinico al malato, l’OMS ha reso fruibili manuali d’uso per l’applicazione di Core Set (checklist che descrivono specifiche condizioni di salute) [25].

Anche in questo caso, però, i risultati sono stati la produzione di svariate nuove scale di valutazione mirate a specifici pazienti target e/o valide in specifiche aree territoriali oppure ancora proposte di specifici modelli clinici di classificazione e gestione dei pazienti. Esempi sono: in materia di reinserimento lavorativo del disabile Inail la scheda di analisi del gesto lavorativo nella componente statica e dinamica ai fini dell’accomodamento ragionevole [26], la scheda di valutazione “AGED” (Assessment of Geriatric Disability) in ambito geriatrico, utilizzata dalle ASL della regione Liguria [27] oppure il “modello clinico ICD-ICF” proposto dal IRCCS Maugeri [28].

In tale contesto culturale e metodologico, nella quotidiana gestione ambulatoriale di pazienti di interesse fisiatrico con patologie a varia etiologia non trovando adeguati corrispettivi in letteratura [15, 24, 29] è nato il bisogno di una scala NON patologia specifica con la caratteristica di essere utilizzabile agevolmente nella quotidiana pratica clinica, intuitiva, versatile, di rapida somministrazione e con il vantaggio di:

  • integrare sensibilmente danno anatomico e danno funzionale
  • monitorare l’evoluzione nel tempo del recupero funzionale
  • far dialogare le varie figure dell’equipe riabilitativa
  • supportare le decisioni terapeutiche e prognostiche sintetizzate nel PRI (Percorso Riabilitativo Individuale).

Scopo di questo studio è confrontare statisticamente i dati relativi a due diversi sistemi di valutazione della disabilità vale a dire la nota scala di Rankin modificata (mRankin) [30-32] e la nuova metodologia di valutazione, da noi strutturata, denominata Scala Temporale del Recupero Funzionale (STRF).

Materiali e metodi

Lo studio in oggetto osservazionale, retrospettivo, caso controllo e no profit, è stato condotto presso il Centro Medico Legale (CML) INAIL di Asti su pazienti interni trattati ambulatorialmente tra Marzo 2020 e Giugno 2022.

Il protocollo di studio è stato condotto in conformità ai principi della dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico Interaziendale Cuneo-Asti, Presidente Ciravegna Dr Giovanni, in data 01/06/2022 con numero di protocollo: 111-2022.

I pazienti sono stati adeguatamente informati prima di accettare l’arruolamento allo studio.

Criteri di inclusione sono stati:

– invalidità temporanea in seguito a infortunio sul lavoro a varia etiologia, in fase sub acuta:

  • richiesta di valutazione fisiatrica da parte del medico legale della sede
  • realizzazione di un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) di tipo ambulatoriale da eseguirsi presso le palestre interne al Centro Medico Legale (CML) INAIL, sede di Asti.
  • accettazione del percorso riabilitativo proposto firmando in sede di visita fisiatrica l’apposito consenso informato.

L’ allegato 1 esplicita il sistema di lavoro attuato presso in nostro centro riabilitativo. Alla prima visita ed ai successivi controlli fisiatrici la valutazione medica e la stesura del PRI è supportata da un parametro il più possibile oggettivabile che nasce da considerazioni multidimensionali sui diversi aspetti della sfera funzionale del paziente ed è rappresentato dal punteggio STRF.

Allegato 1 Diagramma decisionale integrato con la scala STRF

In casi clinici particolari in cui il punteggio STRF sia eccessivamente stazionario o addirittura peggiorativo è possibile avviare una discussione collegiale tra le diverse figure professionali del team riabilitativo con la finalità di approfondire le dinamiche funzionali e, se possibile, porvi rimedio per raggiungere il massimo recupero psicomotorio ottenibile. A quadro funzionale e con punteggio STRF stabilizzato, concluse le fisiocure, il paziente sarà gestito e definito eventualmente anche in termini di postumi relativi al danno biologico dal medico legale di sede.

Per tutto il periodo di osservazione i parametri di rilevazione e archiviazione dei dati non sono mai cambiati.

Criteri di esclusione sono stati:

  • Pazienti per cui non è stato redatto PRI
  • Pazienti che non hanno accettato il percorso riabilitativo proposto, firmando in sede di visita fisiatrica l’apposito form di dissenso
  • Pazienti che per vari motivi non hanno concluso il ciclo di fisiocure prescritto.
  • La non completa compilazione della cartella clinica con la conseguente impossibilità di recuperare tutti i dati necessari per il corretto campionamento
  • Pazienti che hanno seguito un percorso riabilitativo redatto e monitorato con vista fisiatrica interna, ma condotto presso altro centro esterno.

Pertanto di 135 pazienti candidabili allo studio, 127 hanno effettivamente partecipato, 4 hanno rifiutato e 4 sono stati scartati per dati mancanti o incompleti.

Sono stati analizzati i dati presenti nelle cartelle cliniche informatizzate schedate presso il CML INAIL, sede di Asti – Ambulatorio di fisioterapia – nel periodo indicato in modo da poter avere una casistica ampia, non stagionale, varia in termini di pazienti arruolati e di patologie trattate. I pazienti sono stati pseudo anonimizzati secondo un codice alfa-numerico. La chiave di lettura della pseudo anonimizzazione è conservata in un file dedicato.

Scala di riferimento (mRankin)

All’inizio e alla fine di ogni ciclo riabilitativo individuale la fisioterapista di riferimento, preventivamente istruita, valuta il livello di disabilità del paziente mediante somministrazione della Scala di Rankin modificata (mRankin) strutturata secondo 6 items organizzati in una scala di punteggio di disabilità crescente da 0 a 5 come riportato nella Tabella I.

Tabella I. Items Scala di Rankin modificata (mRankin)

0

Nessun sintomo

1

Nessuna inabilità significativa, pur manifestando sintomi: svolge ogni funzione e attività usuali

2

Leggera inabilità: incapace di svolgere tutte le attività precedenti, ma capace di occuparsi di sè senza assistenza

3

Inabilità moderata: richiede aiuto, ma svolge la funzione richiesta senza assistenza

4

Inabilità moderatamente severa: svolge la funzione con assistenza e necessita di assistenza per i bisogni primari

5

Inabilità severa: assenza di funzione, allettamento, totalmente dipendente in tutte le ADL

La scala Rankin modificata a cui si fa riferimento è quella validata dalla Regione Emila-Romagna e si differenzia dalla originaria scala di Rankin per l’assenza del settimo item caratterizzato dalla condizione: “morte” qui non presente [30, 31].

Nuova metodologia di valutazione proposta (STRF)

Da oltre 2 anni presso il nostro CML tutti i pazienti ad ogni valutazione fisiatrica iniziale, in itinere e conclusiva ricevono un punteggio di disabilità funzionale complessivo secondo un sistema di valutazione interno denominato STRF: Scala Temporale del Recupero Funzionale.

Con riferimento ai concetti espressi nell’ICF di “funzione”, “attività” e “partecipazione” la nostra scala considera la persona nella sua condizione di malattia come il risultato di un sistema di tre variabili congiunte che sono: l’ampiezza del movimento residuo al danno del distretto anatomico interessato, la conseguente abilità funzionale residua ed il rimanente livello di indipendenza nelle ADL e in ambito sociale.

Come rappresentato in Tabella II il sistema è strutturato su 6 items (da 0 a 5) disposti secondo una scala di recupero funzionale crescente rispetto alla disabilità iniziale.

Tabella II. Items Scala STRF

STRF PUNTEGGIO 0 se:

mancanza di movimento (rigidità, gesso, fissatori o altro che impedisca la mobilizzazione passiva del distretto in esame)

totale impotenza funzionale (totale incapacità di compiere un’attività nel modo e nel tempo considerati normali, condizionante profondo stato di frustrazione e isolamento sociale della persona)

totale dipendenza nelle ADL (completa dipendenza da caregiver)

STRF PUNTEGGIO 1 se:

minimi movimenti articolari (ROM entro il primo terzo)

non funzionali (accenna a compiere un’attività, ma senza riuscirci in modo efficace con stato di frustrazione e isolamento sociale potenzialmente grave per la persona)

dipendenza pressochè totale nelle ADL (intenso supporto del caregiver al paziente)

STRF PUNTEGGIO 2 se:

motilità articolare limitata ai gradi intermedi (ROM limitato a ½ rispetto al normale)

parziale reclutamento funzionale (capacità di compiere un’attività secondo modalità e tempi personali che potrebbero non essere compatibili con la vita sociale e di relazione considerata normale, condizionando o potendo condizionare disagio psico-sociale di grado medio-alto)

parziale dipendenza nelle ADL (assistenza diretta del caregiver al paziente)

STRF PUNTEGGIO 3 se:

motilità articolare limitata agli ultimi gradi (ROM limitato all’ultimo terzo)

reclutamento funzionale possibile (con compensi e/o ausili e buona possibilità di reinserimento socio lavorativo e relazionale)

parziale indipendenza nelle ADL (assistenza indiretta del caregiver)

STRF PUNTEGGIO 4 se:

articolarità libera o limitata agli ultimissimi gradi

funzione sostanzialmente conservata ma esauribile, dolente e/o imprecisa che il paziente può vivere con disagio, presenta comunque risorse emotive e sociali adeguate a superarlo

indipendenza nelle ADL primarie (caregiver di supporto per attività più complesse, prolungate e multifattoriali)

STRF PUNTEGGIO 5 se:

articolarità libera secondo il normale ROM

funzione conservata (capacità di compiere un’attività nel modo e nel tempo considerati normali per un essere umano con ottime potenzialità di ripresa socio-lavorativa e relazionale)

indipendenza nelle ADL e IADL

Come per la Rankin, anche la scala STRF è strutturata secondo un criterio gerarchico, in caso di dubbio va attribuito il punteggio di disabilità più alto.

Il parallelismo tra gli items (anche se in ordine numerico inverso come descrizione dell’evoluzione della disabilità) ha reso la scala di Rankin modificata preferibile rispetto ad altre per questo match.

Per poter monitorare l’evoluzione della disabilità e avere un quadro sintetico dell’andamento degli indici funzionali nel tempo, è utile costruire un grafico come quello riportato nella Figura 1. Si riporta a titolo di esempio il caso di un paziente trattato mediante fisiocure per quasi tre mesi presso il nostro ambulatorio (tra Gennaio e Marzo 2021) e sottoposto a visite fisiatriche seriate: iniziale, di controllo tra primo e secondo ciclo di FKT e conclusiva. Il punteggio di abilità in questo caso è costantemente in crescita, indice di progressivo recupero funzionale da parte del paziente che, infatti, dopo il secondo ciclo è stato considerato “guarito senza postumi” dal Dirigente Medico della sede.


Figura 1 Rappresentazione grafica Scala STRF (esempio di compilazione)Sull’asse delle ascisse il tempo, sull’asse delle ordinate la variabilità funzionale.

Per ogni paziente arruolato sono stati raccolti e analizzati i seguenti parametri:

  1. ETÀ
  2. SESSO
  3. SCOLARITÀ
  4. DISTRETTO ANATOMICO INTERESSATO DA LESIONE
  5. GIORNI DI INABILITÀ TEMPORANEA AL LAVORO
  6. VALORE STRF T0 (inizio trattamento)
  7. VALORE mRANKIN T0 (inizio trattamento)
  8. VALORE STRF T1 (fine trattamento)
  9. VALORE mRANKIN T1 (fine trattamento)

Analisi statistica

Per validare la nuova scala proposta, è stato effettuato un confronto tra i dati di inizio e fine trattamento per gli stessi soggetti testati sia mediante STRF sia con la scala mRankin, considerata come gold standard. A tal fine per poter effettuare una valutazione del grado di concordanza tra le scale mRankin e STRF sono state attribuite delle etichette ordinali ai valori delle due scale che descrivono il grado di disabilità del paziente come descritto in Tabella III.

Tabella III. Etichette assegnate alle scale per valutazione concodanza

STRF

RANKIN

ETICHETTA

0: mancanza di movimento, totale impotenza funzionale, totale dipendenza nelle ADL

5: Inabilità severa: assenza di funzione, allettamento, totalmente dipendente in tutte le ADL

Disabilità severa

1: minimi movimenti (ROM entro il primo terzo), non funzionali, dipendenza pressochè totale nelle ADL

4: Inabilità moderatamente severa: svolge la funzione con assistenza e necessita di assistenza per i bisogni primari

Disabilità piuttosto severa

2: motilità articolare limitata a 1/2, parziale reclutamento funzionale, parziale dipendenza nelle ADL

3: Inabilità moderata: richiede aiuto, ma svolge la funzione richiesta senza assistenza

Disabilità moderata

3: motilità articolare limitata agli ultimi gradi (ROM limitato all’ultimo terzo), reclutamento funzionale possibile con compensi e/o ausili, parziale indipendenza nelle ADL

2: Leggera inabilità: incapace di svolgere tutte le attività precedenti, ma capace di occuparsi di sè senza assistenza

Disabilità lieve

4: articolarità libera o limitata agli ultimissimi gradi, funzione sostanzialmente conservata ma esauribile, dolente e/o imprecisa, indipendenza nelle ADL primarie

1: Nessuna inabilità significativa, pur manifestando sintomi: svolge ogni funzione e attività usuali

Disabilità molto lieve

5: articolarità libera, funzione conservata, indipendenza nelle ADL e IADL

0: Nessun sintomo

Nessuna disabilità

Dopo aver costruito la tabella di contingenza, avendo entrambe le scale valori ordinali, il grado di concordanza è stato valutato con la statistica Kappa di Cohen ponderata, al fine di attribuire un peso minore a scostamenti minori. Il valore di K è stato interpretato come suggerito da Landis JR e Koch GG [33].

Volendo investigare eventuali differenze di concordanza tra sottogruppi si è proceduto a stratificare i pazienti per:

  • età (< o >= di 48 anni)
  • sesso (maschi o femmine)
  • distretto anatomico sede di lesione (arto superiore / inferiore o rachide)
  • giorni di inabilità al lavoro (valutando minimo, massimo e mediana dei giorni di infortunio per ogni distretto anatomico interessato).

Risultati

Sono stati analizzati i dati relativi a 127 pazienti (80 Maschi, 47 Femmine); le caratteristiche di questi pazienti sono riportati nella Tabella IV. Questi pazienti presentavano lesioni in vari distretti anatomici: 53 agli arti superiori (25 mano, 6 gomito, 22 spalla), 53 agli arti inferiori (26 piede, 22 ginocchio, 5 anca) e 21 al rachide (10 cervicale, 11 lombosacrale).

Tabella IV. Dati del campione in esame

DISTRETTO ANATOMICO – LESIONE

ARTO SUPERIORE

ARTO INFERIORE

RACHIDE

Totale in valore assoluto

53

53

21

DISTRIBUZIONE PER SESSO

M (totale in valore assoluto: 80) di cui:

(36) 67,9%

(30) 56,6%

(14) 66,7%

F (totale in valore assoluto: 47) di cui:

(17) 32,1%

(23) 43,4%

(7) 33,3%

DISTRIBUZIONE PER ETà

<48 (totale in valore assoluto: 60) di cui:

(21) 39,6%

(24) 45,3%

(15) 71,4%

≥48 (totale in valore assoluto: 60) di cui:

(32) 60,4%

(29) 54,7%

(6) 28,6%

GIORNI DI INABILITà

Min-Max

42-260

43-539

27-199

Mediana

113,92

120,55

103,1

La tabella IV mostra i risultati della stratificazione dei pazienti effettuata secondo i criteri enunciati in precedenza:

  • l’evento “infortunio sul lavoro” è più frequente nei maschi (circa il doppio in valore assoluto) rispetto alle donne lavoratrici (80 casi vs 47) con maggiore rappresentazione percentuale in tutti e tre i distretti anatomici considerati. In particolare nei soggetti lavoratori di genere maschile le lesioni a carico dell’arto superiore e del rachide risultano essere percentualmente oltre il doppio rispetto alle femmine; mentre nel sesso femminile sono prevalenti gli infortuni a carico degli arti inferiori.
  • con riferimento ai distretti anatomici esaminati i giorni di inabilità al lavoro presentano una mediana maggiore per lesioni a carico dell’arto inferiore con una maggiore variabilità tra i dati.
  • nei lavoratori con meno di 48 anni risultano maggioritari gli infortuni a carico del rachide mentre nei lavoratori più anziani prevalgono in generale gli infortuni agli arti e soprattutto a carico dell’arto superiore, mentre il rachide è sensibilmente risparmiato.

La Tabella V riporta le valutazioni delle due scale sui pazienti all’inizio del trattamento; è possibile osservare un alto grado di accordo, circa del 99%. Si nota infatti che c’è disaccordo su 1 sola osservazione. In particolare il paziente mostra una disabilità molto lieve per la scala Rankin e una disabilità lieve per la scala STRF; si tratta di una differenza modesta in quanto le etichette corrispondono a nessuna inabilità significativa per la scala Rankin e parziale indipendenza nelle attività quotidiane per la scala STRF. La concordanza tra le due scale è risultata essere quasi perfetta con K=0.99 (IC 95% 0.97-1.00; p < 0.0001).

Tabella V. Tabella di contingenza scala Rankin vs. scala STRF – Inizio trattamento

SCALA RANKIN

SCALA STRF

Nessuna disabilità

Disabilità molto lieve

Disabilità lieve

Disabilità moderata

Disabilità piuttosto severa

Disabilità severa

Nessuna disabilità

0

0

0

0

0

0

Disabilità molto lieve

0

23

0

0

0

0

Disabilità lieve

0

1

51

0

0

0

Disabilità moderata

0

0

0

30

0

0

Disabilità piuttosto severa

0

0

0

0

20

0

Disabilità severa

0

0

0

0

0

2

La Tabella VI riporta le valutazioni delle due scale sui pazienti alla fine del trattamento; anche in questo caso si osserva un alto grado di accordo del 94%. Come si può notare in tabella si osserva un disaccordo su 6 osservazioni: 1 paziente risulta avere una disabilità molto lieve per la scala Rankin (che corrisponde ad un paziente che manifesta sintomi ma ha una inabilità non significativa) e nessuna disabilità per la scala STRF (che corrisponde ad un paziente con articolarità libera e funzione conservata); 5 pazienti vengono classificati come aventi disabilità lieve per la scala Rankin (con leggera inabilità) e disabilità molto lieve dalla scala STRF (funzione conservata ma dolente o imprecisa). Anche per i valori alla fine del trattamento, la concordanza tra le due scale è risultata essere quasi perfetta con K=0.95 (IC 95% 0.90-0.99; p < 0.0001).

Tabella VI. Tabella di contingenza scala Rankin vs. scala STRF – Fine trattamento

SCALA RANKIN

SCALA STRF

Nessuna disabilità

Disabilità molto lieve

Disabilità lieve

Disabilità moderata

Disabilità piuttosto severa

Disabilità severa

Nessuna disabilità

42

1

0

0

0

0

Disabilità molto lieve

0

49

5

0

0

0

Disabilità lieve

0

0

14

0

0

0

Disabilità moderata

0

0

0

13

0

0

Disabilità piuttosto severa

0

0

0

0

3

0

Disabilità severa

0

0

0

0

0

0

Nella Tabella VII sono riportati i risultati dell’analisi di concordanza tra le due scale per sesso, classi di età e distretto anatomico; si nota che la concordanza tra le scale risulta essere quasi perfetta con un valore di K > 0.80 (p < 0.0001) in tutti i sottogruppi. La concordanza tra le due scale è stata valutata sia all’inizio che alla fine del trattamento, i due istanti temporali sono indicati in tabella come t0 (inizio trattamento) e t1 (fine trattamento).

Tabella VII. Analisi concordanza scala STRF vs. Rankin stratificato per sesso, classe di età e distretto anatomico – Stima Kappa di Cohen

VARIABILE

CATEGORIA

TEMPO

KAPPA

IC 95%

Pr (>|z|)

Sesso

M

t0

0.95

0.91-0.99

<0.0001

t1

0.94

0.89-0.99

<0.0001

F

t0

0.97

0.92-1.00

<0.0001

t1

0.87

0.76-0.98

<0.0001

Classi di età

<48

t0

0.93

0.86-0.99

<0.0001

t1

0.91

0.83-0.98

<0.0001

≥48

t0

0.98

0.96-1.00

<0.0001

t1

0.94

0.88-0.99

<0.0001

Distretto anatomico

Arto superiore

t0

1.00

1.00-1.00

<0.0001

t1

0.92

0.85-0.99

<0.0001

Arto inferiore

t0

0.95

0.89-1.00

<0.0001

t1

0.89

0.79-0.99

<0.0001

Rachide

t0

0.81

0.59-1.00

<0.0001

t1

0.94

0.83-1.00

<0.0001

Discussione

Obiettivo del presente studio è stato quello di raccogliere e confrontare statisticamente i dati relativi a due diversi sistemi di valutazione della disabilità: la nota scala di Rankin modificata VS quella da noi sviluppata e presentata in questo articolo denominata Scala Temporale del Recupero Funzionale (STRF).

I risultati riportati nelle Tabelle V e VI rafforzati dalle analisi di concordanza per alcuni sottogruppi tra cui età, sesso e distretto anatomico interessato dalla lesione (riportato in Tabella VII) dimostrano la validità del sistema STRF come scala a doppia variabile (deficit funzionale/tempo), non patologia specifica e applicabile significativamente nella descrizione e monitoraggio del percorso di recupero funzionale seguito dal paziente motuleso in ambito ambulatoriale.

Avere a disposizione un sistema di valutazione di facile ed immediata somministrazione, sensibile e non dipendente dalla noxa patogena iniziale permette per ogni persona in cura di rilevare e monitorare nel tempo l’evoluzione del suo deficit funzionale inteso secondo i paradigmi dell’ICF, superando l’antico, rigido dualismo menomazione-handicap, permettendo invece all’equipe riabilitativa e multidisciplinare di monitorare in modo razionale e dinamico l’evoluzione clinico-funzionale del paziente nella fase post acuta ed eventualmente cronica della propria storia di malattia.

Ogni singolo paziente può presentare varie e specifiche dinamiche temporali e di evoluzione della propria disabilità che la rappresentazione grafica (Figura 1) riesce sensibilmente a rilevare; pertanto potremo avere pazienti che recuperano bene e subito, altri più lentamente (avendo bisogno di più cicli di fisiocure), altri ancora con peggioramenti dopo una iniziale fase di recupero o ancora altri che si assestano su valori intermedi di recupero funzionale non più modificabili nel breve-medio termine. La scala STRF aiuta a monitorare l’evoluzione e supporta le conseguenti decisioni fisiatriche e medico legali.

Pertanto nel rispetto dei parametri propri dell’ICF e al fine di favorire l’attuazione del PRI, la scala STRF diventa:

  • valido strumento per un costante dialogo aperto tra aspettative ed esigenze del paziente ed equipe riabilitativa,
  • parametro (step della Evidence Based Practice, EBP) che misura nel tempo e dimostra il livello di raggiungimento degli obiettivi,
  • indicatore di esito in grado di sostenere in modo oggettivo la scelta medica di sospendere il trattamento intensivo perché ottenuto pieno recupero o perché raggiunta la stabilizzazione del quadro funzionale,
  • riferimento obbligato per ogni eventuale ulteriore intervento nei diversi ambiti sociali (casa, lavoro, socialità, sport, tempo libero) con l’attivazione dell’equipe multidisciplinare.

La scala di Rankin modificata per sua struttura oltre che per la sua riconosciuta efficienza e affidabilità è risultata un ottimo strumento di confronto; tuttavia anche questa è una scala patologia dipendente, impiegata prevalentemente nel valutare l’inabilità post ictus in fase acuta, post critica e post trombolisi.

Spesso nei reparti di degenza neurologica-geriatrica viene integrata da altre scale come la GCS (Glasgow Coma Scale) e la MMSE (Mini-Mental State Examination).

Quindi la Rankin si presenta come una scala molto utile per “fotografare” il paziente neurologico acuto, mentre mostra minore attitudine a descrivere e seguire in modo sostanziale le ricadute dirette del danno d’organo sulle diverse attività umane alla base della vita individuale e di relazione (danno funzionale).

La scala STRF al contrario si propone come agevole strumento di valutazione e monitoraggio nel tempo del danno funzionale globale, oltre la patologia scatenante.

Conclusione

La scala STRF di nuova presentazione e la nota scala di Rankin modificata presentano una elevata concordanza; questo se da una verso supporta la validità della nuova scala come strumento di misura, dall’altro ci porta a ritenere che la nuova scala STRF potrebbe risultare utile anche nel monitorare e gestire l’outcome clinico-funzionale di pazienti non solo ambulatoriali, ma a complessità maggiore, ricoverati in reparti per acuti o nelle riabilitazioni intensive.

Un futuro approfondimento scientifico sulla possibile relazione tra età, sesso e distretti anatomici maggiormente a rischio di patologie professionali potrebbe avere una importante valenza in termini di medicina preventiva e medico legale, aiutando a pianificare e gestire sempre meglio il lavoro ed i lavoratori.

Tutti questi potrebbero essere interessanti argomenti per futuri studi di ricerca a valenza multicentrica.

Bibliografia

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