RIABILITAZIONE PEDIATRICA

Valutazione neurofunzionale e intervento riabilitativo a partenza neonatale

Laura MESSINA, Odoardo PICCIOLINI, Matteo PORRO

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
U.O.S.D Medicina Fisica e Riabilitativa Pediatrica

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L’Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) di Medicina Fisica e Riabilitativa Pediatrica è stata istituita dalla Direzione strategica del Policlinico nel 2017 all’interno del Dipartimento della Donna, del Bambino e del Neonato della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.

Compito della UOSD è l’assistenza e la presa in carico ri/abilitativa del neonato e del bambino con disordini dello sviluppo neurologico, del sistema muscoloscheletrico o delle funzioni adattive (autonomiche, respiratorie e alimentari), secondarie o concomitanti a patologie pre-, peri- e post-natali croniche o invalidanti.

L’intervento è rivolto a tutti i soggetti, a rischio di disabilità, ricoverati presso le UUOO del Dipartimento materno-infantile della Fondazione (65% dei pazienti) con il fine di migliorare la prognosi di sviluppo attraverso interventi riabilitativi mirati, specifici e differenziati, sia durante la degenza sia nell’ambito del percorso di follow-up previsto per i pazienti dimessi. Il 15% dei pazienti è inviato direttamente da altri ospedali per presa in carico e follow-up; nel 20% dei casi la UOSD fornisce consulenza ai servizi territoriali di riabilitazione, alle neuropsichiatrie infantili e ai pediatri di libera scelta.

L’intervento è erogato secondo una metodologia multidisciplinare che vede coinvolte le figure di fisiatra, fisioterapista, neuropsicomotricista, logopedista, psicologo, infermiere ed assistente sociale, in condivisione con neonatologo/pediatra e in stretta collaborazione con le altre specialità mediche/chirurgiche. Fondamentale è la rete con i pediatri di libera scelta, con i servizi territoriali di riabilitazione e di neuropsichiatria infantile, con i servizi ADI e con altre strutture specialistiche di diagnosi e cura.

L’intervento è organizzato in moduli e prevede la definizione della diagnosi e della prognosi funzionale secondo l’ICF (International Classification of Functioning) e l’elaborazione del Progetto Riabilitativo Individuale secondo quanto stabilito dal Piano di Indirizzo sulla Riabilitazione del Ministero della Salute e dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).

Nel corso del 2021, la UOSD ha seguito 880 pazienti, di cui 530 hanno effettuato trattamenti riabilitativi in regime ambulatoriale; in particolare 90 bambini con storia clinica complessa hanno usufruito di trattamenti multiprofessionali comprendenti fisioterapia e/o psicomotricità e/o logopedia e/o gruppo mamma-bambino e/o interventi psicologici.

La valutazione neurofunzionale (VNF)

la Valutazione Neurofunzionale (VNF) rappresenta uno strumento di valutazione nel bambino a rischio mirato alla presa in carico del neonato e del bambino fragile, prestando attenzione ai criteri di normalità e alla modificabilità dei pattern emergenti in ogni età considerata. L’esame è costituito da schede età-specifiche, strutturate in pacchetti che esaminano: autoregolazione e funzioni adattive, orientamento e aspetti neurosensoriali, interazione e comportamento, repertorio motorio spontaneo e motricità evocata (automatismi innati, competenze antigravitarie e concatenamenti), misure degli angoli articolari e dei riflessi primitivi per bambini con paralisi cerebrale o alto rischio neurologico. La VNF ha il compito di identificare e definire tempestivamente le anomalie maggiori e minori nel neonato e nel bambino a rischio, consentendo di mettere in atto gli interventi precoci necessari, guidare i clinici nel comunicare la diagnosi ed orientare il supporto ai genitori, indirizzando i bambini a rischio di disabilità ai servizi di riabilitazione e condividendo con i pediatri i problemi incontrati e le soluzioni possibili. Essa rappresenta uno strumento utile per meglio comprendere la complessità delle traiettorie di sviluppo del bambino a rischio neurologico, consentendo di discriminare quadri funzionali non sempre strettamente neurologici.

Metodo della presa in carico

i bambini che presentano anomalie neuromotorie, patologie dell’apparato locomotore o ritardi di sviluppo sono seguiti con la seguente modalità di presa in carico:

1. valutazione neurofunzionale finalizzata alla identificazione precoce e alla prognosi di sviluppo delle anomalie riscontrate

2. valutazione del sistema muscoloscheletrico

3. definizione del progetto e stesura del programma riabilitativo

4. comunicazione ai genitori dei disordini rilevati e supporto alle competenze genitoriali

5. intervento abilitativo e riabilitativo

6. attività di verifica-sintesi con gli operatori del Servizio sulla gestione dei pazienti

7. invio a servizi di zona se necessario.

A seconda delle necessità sono utilizzati specifici sistemi di valutazione comprendenti:

Valutazione funzionale delle disabilità (patterns specifici, quali deambulazione e prensione)

Valutazioni neuropsicologiche con strumenti di valutazione cognitiva dinamica

Somministrazione di scale funzionali (Tardieu, Le Métayer, International Classification of Functioning, Gross Motor Functional Measure).

La presa in carico comprende, secondo i bisogni del paziente: verifica dei trattamenti, colloqui con i genitori, colloqui con gli insegnanti, riunioni con le équipe territoriali, reports clinici, relazioni ai medici e alle scuole, relazioni per domanda di invalidità.

Moduli di intervento

vengono considerati 6 MODULI di INTERVENTO:

1. Modulo bambino prematuro (Very Low Birth Weight e/o con età gestazionale < 33 settimane)

2. Modulo bambino con patologie neurologiche e paralisi cerebrale infantile

3. Modulo bambino con sindromi o patologie genetiche

4. Modulo bambino con patologie minori – patologie dell’apparato locomotore

5. Modulo bambino con disoralità e disturbi della deglutizione

6. Modulo di attività educazionali per i genitori

1. Modulo bambino prematuro

Nel corso del 2021 sono stati seguiti 129 bambini VLBW (Very Low Birth Weight, prematuri con peso alla nascita < 1500 g) e 29 con età gestazionale EG < 33 settimane.

Questa popolazione di bambini presenta:

– disabilità minori dello sviluppo (24% dei VLBW): anomalie posturali e motorie, problemi cognitivi, difficoltà comportamentali. Gli interventi iniziano già durante il ricovero del bambino in terapia intensiva e patologia neonatale tramite neurodevelopment care, fisioterapia (contenimento e stabilizzazione, facilitazioni posturali, stimolazioni orofacciali, stimolazioni sensitivo-sensoriali, esercizi respiratori, rieducazione visiva), handling, musicoterapia, massaggio e incontri di gruppo con i genitori;

– disabilità maggiori (10% dei VLBW): neurolesioni maggiori, in particolare paralisi cerebrali infantili, ritardi mentali gravi e deficit neurosensoriali. I bambini iniziano un programma riabilitativo, costituito da fisioterapia specifica (rieducazione neuromotoria), facilitazioni posturali, interventi di feeding e rieducazione oro-motoria, stimolazione cognitiva, valutazione, prescrizione e costruzione di ausili personalizzati, indicazioni di handling ai genitori.

2. Modulo bambino con paralisi cerebrale infantile

È attivo un modulo specifico per il trattamento di pazienti con Paralisi Cerebrale e lesioni neurologiche, motivato dalla presenza di un numero elevato di bambini prematuri con lesioni cerebrali (8-9% della casistica) e dalla richiesta di consulenza da parte dei Servizi di Riabilitazione e delle Associazioni.

Nel corso del 2021 sono stati seguiti 32 bambini, in parte ex prematuri o neurologici dimessi dalla TIN, in parte inviati per consulto dai Servizi territoriali di Riabilitazione o Neuropsichiatria Infantile.

Le principali forme cliniche sono diplegia spastica, tetraparesi ed emiplegia, secondarie a emorragia parenchimale, encefalopatia ipossico-ischemica, leucomalacia periventricolare, quadri di origine malformativa o infettiva.

Protocollo di intervento

1. Misurazioni cliniche e strumentali di: antiversione femorale, rotazione tibiale, diagramma delle anche, indice di Reimers, indice di Cobb

2. Valutazione della spasticità e delle lunghezze muscolari

3. Somministrazione di farmaci antispastici

4. Costruzione di ortesi personalizzate per bacino, rachide e arti inferiori in gesso

5. Costruzione di gessi chiusi funzionali

6. Prescrizione di ausili

7. Rete con le Associazioni che si occupano della Paralisi Cerebrale Infantile.

3. Modulo bambino con sindromi o patologie genetiche

Nel corso del 2021 sono stati seguiti 57 bambini inborn ed outborn con ritardo di sviluppo o anomalie scheletriche in sindromi cromosomiche e genetiche definite o con dismorfismi minori in attesa di inquadramento diagnostico meritevoli di monitoraggio ed eventuale trattamento riabilitativo neuromotorio, cognitivo o logopedico (delle funzioni alimentari o del linguaggio).

Numerosi sono i contatti e le collaborazioni con le Associazioni malattie rare e sindromi, in particolare Associazione Italiana Sindrome di Moebius, Associazione Italiana Acondroplasici, ecc.

4. Modulo bambino con patologie minori – patologie dell’apparato locomotore

Nel corso del 2021 sono stati seguiti 485 nuovi bambini inviati dai pediatri del territorio per consulto su anomalie minori, quali plagiocefalia, piede piatto, asimmetrie posturali, anomalie morfologiche dello scheletro, scoliosi, problemi articolari e posturali.

L’intervento riabilitativo in queste patologie prevede in alcuni casi semplici indicazioni di care posturale, in altri un intervento fisioterapico/osteopatico specifico, in altri ancora la prescrizione di ortesi/ausili.

5. Modulo bambino con disoralità e disturbi della deglutizione

Nel corso del 2021, 25 bambini sono stati sottoposti a valutazioni multidisciplinari e ad esame videofluoroscopico.

E’ presente nella nostra UOSD una équipe multidisciplinare che si occupa di disordini della suzione/deglutizione e ritardo nelle funzioni oro-alimentari con particolare riferimento ai gravi prematuri e ai bambini affetti da sindromi.

L’obiettivo è quello di fornire una presa in carico del bambino con disfagia e di impostare un programma riabilitativo teso al recupero e al miglioramento della capacità di deglutizione in relazione alla valutazione diagnostica, clinica (nutrizionale/neurofunzionale) e strumentale (fibroendoscopia/ videofluoroscopia).

6. Modulo di attività educazionale per i genitori

Il supporto attivo allo sviluppo delle competenze genitoriali ed il sostegno psicologico in forma di counseling risultano prioritari per favorire la crescita del neonato a rischio. Sono previsti: momenti di valutazione individuale del bambino in presenza della madre, gruppi di ascolto dei genitori che il fisiatra e le fisioterapiste tengono insieme agli altri operatori della U.O, gruppi in cui i terapisti forniscono indicazioni e suggerimenti ai genitori su come avvicinarsi al bambino osservandone i segnali di benessere e di stress con l’obiettivo di facilitare l’acquisizione di competenze per quanto riguarda l’handling e l’accudimento.

Attività di formazione e ricerca

La UOSD è coinvolta in attività di Formazione sul Campo ECM e discussione di casi clinici in progetti di ricerca con diverse UUOO interne alla Fondazione; organizza i seguenti corsi di formazione per operatori impegnati nell’ambito della riabilitazione pediatrica: “ La valutazione neurofunzionale nel bambino prematuro e a rischio neurologico – I e II livello (advanced)” e “La valutazione e il trattamento dei disordini muscolo-scheletrici nella paralisi cerebrale”.

Nel corso degli ultimi 5 anni sono stati pubblicati 20 articoli su riviste con IF.

Nel corso del 2020, in collaborazione con la Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP) della Regione Lombardia, ha pubblicato alcune schede di valutazione età-specifiche da utilizzare quali strumenti di screening per il monitoraggio dello sviluppo neurofunzionale e neuropsicomotorio del bambino nella fascia 0-3 anni.

Le schede di valutazione sono scaricabili gratuitamente al seguente link:

https://www.policlinico.mi.it/schede-sviluppo-neurofunzionale

Fonti scientifiche

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