MR(2019) 33:15-21
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Analisi delle alterazioni funzionali dell’arto superiore e dell’attività muscolare mediante EMGs in pazienti con sclerosi multipla: uno studio “cross-sectional”

Gandolfi M1,2, Valè N1,2, Dimitrova E1,2, Mazzoleni S10, Battini E10, Benedetti MD4,Gajofatto A1,4, Ferraro F5, Castelli M6, Camin M6, Filippetti M7, De Paoli C7, Chemello E7, Waldner A8,9, Saltuari L9,10, Picelli A1,2, Smania N1,2

1 Dipartimento di Neuroscienze, Biomedicina e Scienze del Movimento, Università di Verona, Verona, Italia.
2UOC Neuroriabilitazione, AOUI Verona, Italia.
3Istituto di Biorobotica, Scuola Superiore Sant’Anna, Polo Sant’Anna Valdera, Pontedera, Italia.
4UOC Neurologia dU, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona, Italia.
5Sezione di Riabilitazione Neuromotoria, Dipartimento di Neuroscienze, ASST Carlo Poma, Mantova, Italia.
6Centro di riabilitazione Franca Martini – ATSM ONLUS, Trento, Italia.
7Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università di Verona, Verona, Italia.
8Dipartimento per la Ricerca in Neuroriabilitazione, Sud Tirolo, Bolzano, Italia.
9Dipartimento di Riabilitazione Neurologica, Ospedale Villa Melitta, Bolzano, Italia.
10Dipartimento di Neurologia, Hochzirl Hospital, Zirl, Austria.
Corresponding author:
Prof. Marialuisa Gandolfi, Dipartimento di Neuroscienze, Biomedicina e Movimento, Università degli studi di Verona, Italia.
E-mail: marialuisa.gandolfi@univr.it
Telefono: 0458124329
Indirizzo: Piazzale L.A. Scuro, 10, 37134 Verona VR, Italy.


Riassunto

Introduzione. Il 66% dei pazienti con Sclerosi Multipla (SM) presenta disfunzioni sensorimotorie dell’arto superiore (AS) con ripercussioni negative sulla funzione, attività e partecipazione. Tuttavia poco si conosce riguardo ai disturbi dell’AS nei diversi stadi di gravità neurologica. Obiettivi: esplorare i deficit sensorimotori dell’AS in una coorte di pazienti con SM stratificati secondo gravità neurologica mediante un protocollo di valutazione clinico-strumentale.

Materiali e metodi. 27 pazienti con SM (età 47.6310.43 anni; EDSS 2-8) e deficit di destrezza manuale sono stati stratificati in 3 gruppi: (1) “lievi-moderati” (EDSS 2-4; n=9); (2) “severi deambulanti” (EDSS 4.5-6; n=10); (3) “severi non deambulanti” (EDSS 6.5-8; n=8). Outcome primario: Nine-Hole Peg Test (NHPT). Outcome secondari: Action Research Arm test (ARAT); Motricity Index; Fugl-Meyer Assessment; Motor Activity Log (MAL); Visual Analogue Scale-fatigue; Assessment of Life Habits (LIFE-H); Multiple Sclerosis Quality of Life-54; EMGs durante il task di reaching (“grasp section”, ARAT).

Risultati. I gruppi differivano in modo significativo per età (p=0.006), destrezza manuale (p=0.040), e “uso” nella vita quotidiana (p=0.013 quantità; p=0.004 qualità). Al confronto post-hoc il gruppo 3 mostrava al NHPT, MAL e LIFE-H una performance significativamente peggiore rispetto al gruppo 1, e al MAL e LIFE-H rispetto al gruppo 2. L’analisi preliminare del segnale elettromiografico ha evidenziato una progressiva perdita di modularità dell’attività muscolare all’aumentare del punteggio EDSS soprattutto per i muscoli distali dell’AS.

Conclusioni. Il non-uso dell’AS limiterebbe le capacità funzionali nelle ADL già nelle prime fasi di malattia potendo comprometterne il recupero. È importante sviluppare strategie riabilitative specifiche per livello di gravità neurologica.

Introduzione

La Sclerosi Multipla (SM) è la causa non traumatica più comune di disabilità neurologica nei giovani adulti. I sintomi, come debolezza, fatica, tremore e atassia alterano la mobilità e le capacità funzionali dell’AS [1]. Si stima che circa il 66% dei pazienti con SM soffrano di deficit sensorimotori dell’AS nel primo anno di malattia [2-4]. L’AS svolge un ruolo essenziale nelle ADL e influenza fortemente la qualità della vita [2] avendo ripercussioni negative nei differenti domini ICF [5]. Nonostante ciò, la ricerca dedicata alla comprensione dei meccanismi patofisiologici alla base del deficit funzionale dell’AS in questi pazienti è limitata [2,5]. La riabilitazione riveste un ruolo cruciale nel migliorare la mobilità e qualità di vita in questi pazienti [6-8]. La letteratura, sulla riabilitazione dell’AS è limitata sebbene specifici interventi riabilitativi possano promuovere il recupero funzionale dell’AS in pazienti con SM [5]. Ad oggi, aspetti cruciali come il corretto dosaggio, l’intensità e frequenza del trattamento in relazione al livello di disabilità dell’AS non sono stati ancora chiariti [5]. 

Un recente studio trasversale di Bertoni et al. (2015) ha evidenziato come i deficit sensorimotori dell’AS possano presentarsi sia mono che bilaterali coinvolgendo i diversi livelli ICF e aumentando all’aumentare della disabilità complessiva [9]. Su un totale di 105 pazienti con SM reclutati in due centri riabilitativi e successivamente stratificati in base al punteggio EDSS in quattro gruppi a compromissione neurologica progressiva (lieve, moderata, grave ambulante e grave non-ambulante) si dimostrava una progressiva riduzione della funzione sensoriale, della forza muscolare e della destrezza manuale oltre ad un più frequente un coinvolgimento bilaterale dell’AS in quei pazienti che presentavano un punteggio EDSS>5.5 [9]. Dal confronto dei deficit dell’AS tra i gruppi, i deficit sensoriali non peggioravano all’aumentare dell’EDSS diversamente da quanto accadeva per il deficit stenico e la destrezza manuale [9]. Il gruppo con maggior gravità alla EDSS presentava una maggiore ipostenia a livello dei muscoli abduttori della spalla valutata alla scala ARAT. Il fatto che il reclutamento fosse avvenuto presso centri di riabilitazione può costituire una fonte di bias con una sovrastima di tali deficit. La mancanza, inoltre, di misure atte a valutare il non-uso dell’AS durante attività della vita quotidiana e la valutazione quantitativa del deficit stenico prossimo-distale possono essere considerati come limiti dello studio. Ad oggi, solo uno studio ha mostrato risultati preliminari interessanti a tal riguardo. Pellegrino e collaboratori [10] ha indagato alcuni disturbi sensorimotori dell’AS e l’attività muscolare dell’AS in 7 pazienti con SM (EDSS 2-4), di cui 5 con livello di compromissione lieve e 2 con compromissione moderata. I risultati sono stati confrontati con 7 soggetti sani. Tutti i soggetti (n=14) sono stati valutati con EMGs durante  un movimento di reaching e grasping di un oggetto articolato in tre fasi (afferrare oggetto, portarlo alla bocca, ritorno alla posizione iniziale). I 2 pazienti con maggior compromissione hanno riportato una riduzione significativa della fluidità del movimento e in particolare della modularità dell’attività muscolare. La ridotta numerosità del campione e la mancanza di pazienti con grave compromissione neurologica impediscono, tuttavia, di trarre conclusioni definitive.

Lo scopo di questo studio è stato quello di esplorare i deficit sensorimotori dell’AS in una coorte di pazienti con SM stratificati secondo gravità neurologica mediante un protocollo di valutazione clinico-strumentale.

 

Materiali e metodi

È stato condotto uno studio osservazionale trasversale (“cross-sectional”) in accordo con la Dichiarazione di Helsinki ed approvato dal Comitato Etico dell’AOUI di Verona (prog. 230 CESC). Sono stati coinvolti, in collaborazione con il Centro Regionale delle Malattie Demielinizzanti (AOUI di Verona), 27 pazienti con SM, afferenti alla UOC di Neuroriabilitazione (AOUI Verona). I criteri di inclusione erano: età tra i 18 e 65 anni; forma recidivante remittente o progressiva, secondariamente o primariamente progressiva; EDSS 8; Mini Mental State Examination (MMSE) [11] >24/30; Tremor Severity Scale (TSS) <2 [12]; Modified Ashworth Scale (MAS) [13] <2/4 valutato a gomito, polso e dita; Nine-Hole Peg Test (NHPT) [14] compreso tra 30 e 300 secondi. I criteri di esclusione comprendevano: ricadute durante i tre mesi precedenti al reclutamento; terapia medica non ben definita; disturbi muscoloscheletrici o dolore severo (NRS>7/10) in qualsiasi distretto muscolo-scheletrico che potesse interferire con lo svolgimento del protocollo valutativo; gravi deficit visivi; trattamenti riabilitativi nel mese precedente al reclutamento; altre patologie concomitanti di tipo ortopedico o neurologico dell’AS limitanti la funzione dell’arto superiore. Tutti i pazienti sono quindi stati valutati prima dell’arruolamento al fine di soddisfare i criteri di inclusione ed esclusione. I dati clinico-demografici (età, sesso, peso, altezza, BMI, terapia farmacologica, età di esordio, la forma clinica, l’arto dominante e l’arto maggiormente colpito) sono riportati in tabella I. Successivamente i pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi sulla base della gravità neurologica secondo la scala EDSS [15]: (1) “lievi-moderati” (EDSS 2-4, n=9); (2) “severi deambulanti” (EDSS 4.5-6, n=10); (3) “severi non deambulanti” (EDSS 6.5-8, n=8). Tutti i pazienti sono stati valutati con un protocollo di valutazione clinico-strumentale atto a esplorare i diversi deficit in accordo con i domini ICF in un ottica multidisciplinare. 

Tabella I. Dati clinico demografici

Gruppi P value
Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3
Totale

(n=27)

Lievi – Moderati

EDSS (2.0-4.0)

(n=9)

Severi deambulanti

EDSS (4.5-6.0)

(n=10)

Severi non deambulanti

EDSS (6.5-8.0)

(n=8)

Sesso (F/M) 14/13 6/3 5/5 3/5 n.s.
Età (anni) 47.63±10.43 39.89 ± 11.00 48.70 ± 5,41 55.00 ± 9.35   0.006*
EDSS 6.00 (4.00-6.00) 3.55 (3.25-4.00) 5.50 (5.00-6.00) 7.12 (6.50-7.87) <0.001*
Mano dominante (D/S) 36/5 6/3 8/2 8/0 n.s.
Durata della malattia (anni) 13.07±9.01 8.44±7.44 9.82±3.10 7.77±2.75 n.s.
Tipo di SM (PP/RP/RR/SP) 0/1/15/11 0/1/5/3 0/0/8/2 0/0/2/6 n.s.
TSS riposo 0.00 (0.00;0.00) 0.00 (0.00;0.00) 0.00 (0.00;0.00) 0.00 (0.00;0.00) n.s.
TSS posturale 0.00 (0.00;1.00) 0.00 (0.00;1.00) 0.00 (0.00;1.00) 0.00 (0.00;1.00) n.s.
TSS cinetico 0.00 (0.00;1.00) 0.00 (0.00;1.00) 0.00 (0.00;1.00) 1.00 (0.25;4.25) n.s.

F: femmina; M: maschio; EDSS: Expanded Disability Status Scale; D: destra; S: sinistra; SM: Sclerosi multipla; RR: Recidivante Remittente; SP: Secondariamente Progressiva; PP: Primariamente Progressiva; RP: Recidivante Progressiva; TSS: Tremor Severity Scale. I dati sono rappresentati come media±DS o mediana (Q1-Q3) dove appropriato; n.s.: non significativo. *significatività p£0.05.

 

Scale di funzione. Fugl-Meyer assessment sezione “arto superiore” (FMA) che valuta la funzione dell’AS esplorando tre domini (range del punteggio: 0-66; a punteggio maggiore corrisponde miglior performance) [16]. Motricity Index (MI) che misura la forza muscolare in abduzione di spalla, flessione di gomito e della presa a pinza (range del punteggio: 0-100; a punteggio maggiore corrisponde miglior performance) [17]. Modified Ashworth Scale (MAS) valuta la spasticità a livello degli adduttori di spalla e flessori di gomito e polso (range del punteggio: 0-5; a punteggio maggiore corrisponde performance peggiore) [13]. Tremor Severity scale valuta il tremore a riposo, posturale, d’azione e intenzionale (range del punteggio: 0-10; a punteggio maggiore corrisponde maggior tremore) [12]. Visual Analogue Scale (VAS) per la stanchezza/fatica (range del punteggio: 0-100; a punteggio maggiore corrisponde performance peggiore) [18].

Scale di attività. Nine Hole Peg Test esplora la destrezza manuale espresso nel nostro caso in pioli/secondo. Ai pazienti che non erano in grado di posizionare neanche un piolo in 300 secondi veniva dato un punteggio di 0 pioli/secondo. [19,20]. Action Research Arm test (ARAT) misura le capacità dell’AS mediante 19 task motori categorizzati in quattro sezioni: “grasp”, “grip”, “pinch”, “gross” (range del punteggio: 0-57; a punteggio maggiore corrisponde performance migliore) [21]. Motor Activity Log (MAL) valuta la qualità e la quantità dell’uso nel realizzare 30 attività quotidiane (range del punteggio: 0-168; a punteggio maggiore corrisponde performance migliore) [22].

Scale di partecipazione. Multiple Sclerosis Quality of Life–54 (MSQoL-54) mediante un indice fisico e uno mentale valuta la qualità della vita indagando domini generici e patologia specifici (range del punteggio: 0-168; a punteggio maggiore corrisponde performance migliore) [23]. Life Habits assessment – general short form (Life-H) è un questionario costituito da 2 scale, focalizzato sulla percezione di difficoltà nell’eseguire un gesto con la necessità di assistenza per svolgerlo e la soddisfazione provata nell’eseguire quel gesto. Vengono considerati il grado di difficoltà e il tipo di assistenza necessaria in 77 elementi suddivisi in 12 domini (range del punteggio: 0-9; a punteggio maggiore corrisponde performance migliore) [24].

Quale misura di outcome strumentale è stata adottata la poli-elettromiografia di superficie utilizzando l’elettromiografo BTS Freeming 300 (BTS spa, Milano, Italia). Sono stati indagati 6 distretti muscolari dell’AS: deltoide anteriore/posteriore; bicipite/tricipite brachiale; flessore/estensore radiale del carpo. L’attività muscolare è stata registrata in 3 diverse condizioni: a riposo, durante una contrazione isometrica massimale volontaria selettiva per ciascun muscolo e durante il task motorio standardizzato del reaching (“grasp section”, scala ARAT) [21] suddivisibile in tre fasi: “afferrare il cubo”, “riporre il cubo” e “ritorno” (figura 2).

Figura 2. Attività muscolare registrata all’EMGs del muscolo estensore radiale del carpo

E’ stato considerato outcome primario il Nine-Hole Peg Test. Sono stati considerati outcome secondary l’Action Research Arm test (ARAT); Motricity Index; Fugl-Meyer Assessment; Motor Activity Log; Visual Analogue Scale-fatigue; Assessment of Life Habits; Multiple Sclerosis Quality of Life-54, e la valutazione EMGs. 

Analisi statistica. La statistica descrittiva è stata espressa come mediana (primo; terzo quartile) per le variabili ordinali e come media±DS per le variabili scalari. Le variabili distribuite secondo normalità  sono state analizzate con test parametrici (SPSS ver.23). L’analisi della Varianza (ANOVA) è stata utilizzata per confrontare gli outcome primari e secondari tra i gruppi. Per i confronti multipli post-hoc è stata applicata la correzione Tukey (p 0.016). Il segnale EMGs è stato processato mediante routine sviluppate in ambiente Matlab (Mathworks Inc USA) e normalizzato rispetto al segnale EMG rilevato in condizioni di riposo e di MCV per ogni distretto muscolare esaminato. 

 

Risultati

Sono stati arruolati in totale 27 pazienti stratificati per gravità in “lievi-moderati” (n=9), “severi deambulanti” (n=10) e “severi non deambulanti” (n=8). I tre gruppi differivano tra loro in modo statisticamente significativo per quanto riguarda età (p=0.006), destrezza manuale (p=0.040) misurata al NHPT (pioli/secondo), percezione nell’eseguire task motori della vita quotidiana in termini di difficoltà (p=0.005) misurata al LIFE-H ed infine nella quantità (p=0.013) e qualità (p=0.004) d’uso misurate con il MAL (tabella I).  Non si sono registrate differenze statisticamente significative per le rimanenti misure di outcome (ARAT, FMA, LIFE-H soddisfazione, MI, VAS-F, MSQoL-54 mh e ph) come evidenziato in tabella II. Il confronto post-hoc tra i gruppi, come mostrato in figura 1, ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi “lievi-moderati” vs “severi non deambulanti” per quanto riguarda l’età (p=0.005), la destrezza manuale valutata al NHPT (pioli/secondo) (p=0.033), nell’uso dell’arto superiore sia in termini di qualità (p=0.003) che di quantità d’uso (p=0.015) valutate al MAL e per il LIFE-H (p=0.004). Differenze statisticamente significative emergevano nel confronto fra il gruppo “severi deambulanti” vs “severi non deambulanti” al MAL quantità (p=0.046) e al LIFE-H (p=0.033).

Figura 1. Misure di Outcome cliniche

NHPT: nine hole peg test; Life-H: Life-Habits; MAL: motor activity log. * p£0.05

 

Tabella II. Misure di outcome cliniche e statistica interferenziale

Gruppo 1
Lievi-moderati
(EDSS 2.0-4.0)
(n=9)
Gruppo 2
Severi deambulanti
(EDSS 4.5-6.0)
(n=10)
Gruppo 3
Severi non deambulanti
(EDSS 6.5-8.0)
(n=8)
p value Post-hoc
p value gruppi 1vs2 p value gruppi 1vs3 p value gruppi 2vs3
Età (anni) 39.89 ± 11.00 48.70 ± 5,41 55.00 ± 9.35 0.006* 0.094 0.005§ 0.302
NHPT (pioli/s) 0.25 ± 0.03 0.22 ± 0.06 0.17 ± 0.07 0.040* 0.618 0.033§ 0.180
ARAT 50.33 ± 4.84 49.90 ± 4,14 45.75 ± 8,51 0.239 0.986 0.271 0.323
FMA 60.78 ± 7.71 59.90 ± 6.99 52.88 ± 9.84 0.115 0.970 0.135 0.186
MAL quantità 129.05 ± 21.87 121.60 ± 22.93 89.00 ± 35.93 0.013* 0.822 0.015§ 0.046§
MAL qualità 126.72 ± 17.19 112.35 ± 19.55 87.57 ± 26.07 0.004* 0.305 0.003§ 0.059
LIFE-H 8.62 ± 1,18 8.01 ± 1.52 6.29 ± 1.27 0.005* 0.589 0.004§ 0.033§
LIFE-H
soddisfazione
4.51 ± 0.91 4.22 ± 0.81 3.66 ± 0.58 0.104 0.704 0.090 0.317
MI 88.38 ± 11.18 88.10 ± 12.04 82.00± 13.42 0.499 0.999 0.559 0.553
VAS-F 6.11 ± 2.36 6.60 ± 1.89 6.50 ± 1.51 0.853 0.236 0.913 0.180
MSQoL-54 mh 61.09 ± 22.65 52.39 ± 22.56 45.74 ± 17.54 0.361 0.447 0.152 0.763
MSQoL-54 ph 54.37 ± 23.29 43.44 ± 18.22 37.19 ± 8.17 0.170 0.691 0.331 0.804

EDSS: Expanded Disability Status Scale; ARAT: Action Research Arm Test; NHPT: Nine Hole Peg Test;FMA: Fugl Meyer Assessment; MAL: Motor Activity Log; Life-H: Life-Habits; VAS-F: Visual Analogue Scale-Fatigue; MSQoL-54: Multiple Sclerosis Quality of Life – 54; mh: mental health; ph: physical health.  I dati sono rappresentati come media±DS. *significatività p£0.05; §significatività p£0.05 corretto per Tukey.

L’analisi strumentale EMGs ha evidenziato rispetto ai valori normativi raccolti in soggetti sani (n=14), una progressiva riduzione della modularità dell’attività muscolare, in particolare per quanto riguarda l’estensore radiale del carpo come evidenziato dalla media degli inviluppi mostrata in figura 2.

 

Discussione

Questo studio conferma, in accordo con la letteratura (Bertoni R. et al., 2015; Pellegrino L. et al., 2015) [9-10], che i disturbi della destrezza manuale presentano un andamento progressivo che correla con l’accumulo della disabilità quantificata secondo scala EDSS. Tali disturbi si renderebbero rilevanti in pazienti con gravità neurologica superiore a EDSS di 6.5 con tuttavia il coinvolgimento di specifici domini già nelle fasi iniziali di malattia. Ad oggi non risulta disponibile in letteratura, e quindi applicabile nella pratica clinica, una scala validata per l’AS in questi pazienti che permetta di quantificare il grado di limitazione funzionale nei differenti domini ICF e di stratificare il paziente analogamente alla scala EDSS. Basandosi su una recente revisione della letteratura (Lamers et al., 2014) [25] è emerso come il NHPT sia la misura di outcome più affidabile e frequentemente utilizzata negli studi sperimentali per valutare la destrezza manuale in questi pazienti a tal punto da essere indicato, da alcuni autori (Feys et al., 2017; Hervault et al., 2017) [19, 26] quale misura gold standard. I deficit di destrezza manuale, come suggerito da Tomassini V. et al., 2012 [27], potrebbero influenzare negativamente i meccanismi di plasticità e unitamente al “non uso” contribuire al mantenimento ed evoluzione dei disturbi funzionali dell’arto superiore.

Dai dati ottenuti si nota come al confronto tra i 3 gruppi non sia stata riscontrata una significatività statistica nella scala ARAT a differenza di quanto avvenuto per il NHPT dove si è riscontrata una differenza significativa tra il gruppo “lievi-moderati” vs “severi non deambulanti”. Questo dato, concordemente con la letteratura (Carpinella et al., 2014; Bertoni et al., 2015) [9,28], può far supporre come nella SM l’accumulo di disabilità all’AS determini un deficit che si estrinseca clinicamente prima e in misura maggiore nella componente distale rispetto alla componente prossimale.

L’analisi dei dati ottenuti dalla EMGs di superficie consente una maggiore comprensione dell’attività muscolare in questi pazienti e di valutare le alterazioni funzionali dell’AS con l’avanzare del livello di gravità neurologica. È bene quindi puntualizzare che l’analisi effettuata in questo lavoro si limita ad un confronto qualitativo degli inviluppi delle attività muscolari in funzione della percentuale di movimento svolto. I risultati del presente lavoro sono in linea con quelli ottenuti da Pellegrino et al., 2015 [10] tuttavia il confronto dei risultati ottenuti da Pellegrino et al. non sono completamente confrontabili con i dati ottenuti nel nostro studio a causa di alcune differenze metodologiche. In particolare, l’analisi preliminare dei dati ottenuti dalla nostra coorte di pazienti, ha messo in evidenza una progressiva alterazione della modularità del segnale corrispondente all’attività del muscolo estensore radiale del carpo consensuale all’accumulo di disabilità. I dati elettromiografici sembrano dunque confermare la presenza di deficit sensorimotori dell’arto superiore in pazienti con SM in distretti distali.

Un aspetto innovativo di questo studio è stata la stratificazione dei pazienti in 3 gruppi a gravità neurologica progressiva secondo la scala EDSS, e il confronto fra di loro al fine di comprendere come vari la funzionalità dell’arto superiore rispetto allo score EDSS. Inoltre, utilizzando diverse misure di outcome, si è cercato di stabilire la correlazione tra la disabilità dell’AS in nei vari domini dell’ICF (funzione, attività e partecipazione) e la gravità neurologica valutata mediante la scala EDSS.

Tra i limiti del presente studio si possono considerare la ridotta numerosità campionaria e la mancanza di valutazione in pazienti senza disturbi di destrezza manuale. 

 

Conclusioni

I disturbi sensorimotori dell’AS rappresentano uno delle sfide maggiori in ambito clinico e di ricerca nella SM. E’ fondamentale approfondire le conoscenze dei meccanismi fisiopatologici che sottendono a tali deficit al fine di sviluppare specifici approcci riabilitativi. La tendenza al “non-uso” sembra manifestarsi nelle prime fasi di malattia limitando le capacità funzionali nelle ADL e  compromettendo le potenzialità di recupero funzionale per l’instaurarsi di un meccanismo di apprendimento maladattativo. La riabilitazione potrebbe in tal senso avere un ruolo fondamentale nel limitare tale circolo vizioso, favorendo il recupero funzionale e migliorando la qualità della vita.  La valutazione strumentale dei deficit dell’AS potrebbe migliorare le conoscenze sulla fisiopatologia dei disturbi e favorire lo sviluppo di specifici protocolli riabilitativi.  

 

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